PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

PERNYATAAN PEMENUHAN STANDAR TEKNIS BANGUNAN GEDUNG

Nomor : SPPST-720407-24072023-000(**: No. SPPST terbentuk otomatis setelah divalidasi Kepala Dinas)
Lampiran : 1 (satu) berkas
Kepada Yth.
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
di-
tempat

Perihal : Pernyataan Pemenuhan Standar Teknis Bangunan Gedung

Dengan hormat,
Berdasarkan hasil pemeriksaan kesesuaian dokumen rencana teknis yang disampaikan dengan nomor
permohonan PBG-720407-21072023-01 pada tanggal 24 Juli 2023( **:sesuai tanggal validasi), dan dengan
memperhatikan berita acara konsultansi oleh TPA/TPT, bersama ini kami nyatakan bahwa dokumen
rencana teknis Saudara telah memenuhi standar teknis dengan data sebagai berikut:

Nama Pemilik : SAHARBI

Lokasi Bangunan Gedung : JL. S.Panggesar, Kel/Desa Panasakan, Kec. Baolan,
Kab. Toli Toli, Prov Sulawesi Tengah
Fungsi Bangunan Gedung : Fungsi Campuran
Sub Fungsi : Hunian dan Usaha
Nama Bangunan Gedung : Rumah dan Tempat Usaha
Luas Bangunan Gedung : Total Luas : 93,00 m2
Luas Lantai : 93,00 m2
Luas Basemen : 0,00 m2
Jumlah Lantai/Tinggi Bangunan : 2 Lantai / 8.00 Meter
Hak atas tanah : Sertifikat
Luas tanah : 81.00 m2
Pemilik Tanah : SAHARBI

Dengan demikian permohonan PBG dapat dilakukan dan dapat diterbitkan segera.

Demikian surat pernyataan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerja sama Saudara, kami ucapkan
terima kasih.

DITETAPKAN DI : KAB. TOLI TOLI

PADA TANGGAL : 24-07-2023( **:sesuai tanggal validasi)
ATAS NAMA BUPATI TOLI TOLI
KEPALA DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN
RUANG KABUPATEN TOLITOLI

Ir.Fadjar Suko Syuhadha,MT

NIP. 196506021992031009