SURAT PERNYATAAN

Nama :
Alamat :
Pekerjaan :

Dengan ini menyatakan bahwa reklame :

Jenis : ....................................... Bersinar /Tidak Bersinar)
Naskah, : ........................................................................................................................................................
Ukuran: : ........................................................................................................................................................
Ketinggian Reklame : .........................................................................................................................................................
Kontruksi : (TiangPancang/ Menempel)
Lokasi Pemasangan : .........................................................................................................................................................

Menyatakan bahwa dengan ini :

1. Data data yang saya isi diatas adalah benar dan bila tidak sesuai dengan kondisi
yang ada dilapangan maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan
yang berlaku dan segala akibat dari pada keberadaan reklame tersebut, yang
mengakibatkan kerugian pihak ketiga menjadi tanggung jawab pemilik reklame;
2. Bahwa struktur/kontruksi yang dibangun baik spesifikasi maupun volumenya telah
sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku;
3. Bersedia memperpanjang kembali masa sewa lahan sesuai dengan masa berlaku
izin reklame;
4. Membayar Retribusi Persetujuan Penggunaan Tanah untuk Reklame (PPTR) bagi
penyelenggara reklame didalam sarana dan prasarana kota;
5. Membayar retribusi I M B / PBG Bangunan Reklame dengan ukuran >6 m2 (enam meter
persegi untuk reklame tiang pancang) atau >12 m2 (dua belas meter persegi untuk
reklame menempel);
6. Materi reklame yang diajukan adalah betul nama milik/produk sendiri;
7. Membayar Pajak reklame;
8. Membayar Jaminan Bongkar untuk reklame tiang pancang yang berada dilahan
pemerintah (Nasional, Provinsi, Kota/BUMD)
9. Jika pembayaran pajak Reklame tidak dilaksanakan dalam jangka waktu 30 (tiga
puluh) hari sejak IPR diterbitkan, maka saya bersedia IPR yang telah diterbitkan
dinyatakan Batal.
Demikian Surat Pemyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari
pihak manapun dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bogor,
Yang Membuat Pernyataan,

Materai 10.000

( Nama yang jelas dan lengkap )

 PEMERINTAH DAERAH KOTA BOGOR
DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
Jl. Kapten Muslihat No. 21 Telp/Fax (0251) 8321075 ext.240 BOGOR - 16121
Email : perizinan@kotabogor.go.id website : http://perizinan.kotabogor.go.id

KEPUTUSAN KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KOTA BOGOR

Nomor : 503-0145-IPR TAHUN 2022

TENTANG
IZIN PENYELENGGARAAN REKLAME

Menimbang : a. bahwa saudara IMELDA ARISHANTY NURSALIM yang bertindak untuk dan atas nama
PT. SURGANYA MOTOR INDONESIA telah mengajukan permohonan Perpanjangan Izin
Penyelenggaraan Reklame (IPR) dengan Nomor Pendaftaran: 220202.IPR.00351 tanggal 2
Februari 2022 perihal Permohonan Izin Penyelenggaraan Reklame (IPR);
b. bahwa atas permohonan sebagaimana dimaksud pada huruf a, setelah dilakukan
pemeriksaan secara teknis dan administrasi, permohonan tersebut dapat dikabulkan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan huruf b,perlu
menetapkan Keputusan Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu
Pintu Kota Bogor.

Mengingat : 1. Peraturan Daerah Kota Bogor Nomor 7 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan
SusunanPerangkat Daerah Kota Bogor (Lembaran Daerah Kota Bogor Tahun 2016 Nomor
7 Seri D);
2. Peraturan Daerah Kota Bogor Nomor 1 Tahun 2015 tentang Penyelenggaraan Reklame
(Lembaran Daerah Kota Bogor Tahun 2015 Nomor 2 Seri E);
3. Peraturan Wali Kota Bogor Nomor 139 Tahun 2020 tentang Perubahan Kedua atas
Peraturan Wali Kota Bogor Nomor 72 Tahun 2018 tentang Penyelenggaraan Sistem
Elektronik dalam Perizinan dan Non Perizinan di Lingkungan Dinas Penanaman Modal
Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Bogor (Berita Daerah Kota Bogor Tahun 2020
Nomor 121 Seri E).
4. Peraturan Wali Kota Bogor Nomor 19 Tahun 2022 tentang Perubahan Atas Peraturan Wali
Kota Bogor Nomor 93 Tahun 2019 tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Kota Bogor
Nomor 1 Tahun 2015 tentang Penyelenggaran Reklame (Berita Daerah Kota Bogor Tahun 2022
Nomor 19);
5. Peraturan Wali Kota Bogor Nomor 7 Tahun 2023 Tentang Pendelegasian Kewenangan
Perizinan Dan Non Perizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu Kota Bogor (Berita Daerah Kota Bogor Tahun 2023 Nomor 7);
6. Keputusan Wali Kota Bogor Nomor 503/Kep.25-DPMPTSP/2023 tentang Tata Cara
Perizinan dan Non Perizinan Melalui Sistem SMART Pada Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Bogor.

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Memberikan Perpanjangan Izin Penyelenggaraan Reklame (IPR) pada:
Nama : IMELDA ARISHANTY NURSALIM atas nama PT. SURGANYA
MOTOR INDONESIA
Alamat : TAMAN WISMA ASRI JL. MANGGA II BLOK A3 NO. 1 RT.
003 RW. 014, Kel. Mulyodadi, Kota Bekasi, Prov. Jawa Barat
N.P.W.P.D :
Sebanyak : 2 (Dua) unit selama: 1 (Satu) Tahun
Terhitung mulai tanggal : 15 Januari 2022 s/d 14 Januari 2023
Dengan uraian sebagai berikut :

No Naskah Reklame Jenis Reklame Ukuran Lokasi Pemasangan

1. TERLAMPIR TERLAMPIR TERLAMPIR TERLAMPIR

KEDUA : Izin Penyelenggaraan Reklame (IPR) sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU diberikan
dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut:
 1. Memelihara konstruksi dan naskah reklame yang bersangkutan dengan sebaik-baiknya;
2. Bangunan Reklame yang didirikan harus memperhatikan estetika, keserasian bangunan,
lingkungan ekologis sekitar, rencana tata ruang, dan ketentuan teknis lalu lintas, jalan,
serta konstruksi jalan;
3. Selama masa izin dilarang merubah bentuk, naskah, ukuran, jenis dan lokasi
reklame;
4. Bagi Reklame yang akan diperpanjang harus mengajukan permohonan izin untuk
penyelenggaraan reklame yang bersangkutan selambat-lambatnya satu bulan menjelang
berakhirnya masa izin yang telah diberikan;
5. Bila telah lewat 7 x 24 jam setelah masa jatuh tempo tidak diperpanjang, reklame tersebut
akan dibongkar dan menjadi aset Pemerintah Daerah;
6. Membayar retribusi Persetujuan Penggunaan Tanah untuk Reklame (PPTR) bagi
penyelenggaraan reklame didalam sarana dan prasarana kota, membayar retribusi IMB
bangunan reklame dengan ukuran > 6 (enam) meter (untuk konstruksi tiang pancang) atau
> 12 (dua belas) meter (untuk reklame menempel), serta membayar pajak reklame sesuai
dengan ketentuan yang berlaku dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari sejak IPR
diterbitkan, jika pembayaraan tidak dilaksanakan dalam jangka waktu tersebut maka IPR
dinyatakan batal;
7. Untuk Penyelenggaran Reklame yang lokasinya di dalam sarana prasarana jalan nasional,
melakukan perjanjian sewa menyewa dengan Kementerian Pekerjaan Umum dan
Perumahan Rakyat Direktorat Jenderal Bina Marga Balai Besar Pelaksanaan Jalan Nasional
VI.
8. Dilarang memindahtangankan izin kepada pihak lain tanpa sepengetahuan dari Wali Kota
Bogor Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Bogor;
9. Mentaati segala Kententuan Peraturan yang telah ditetapkan.
KETIGA : Izin Penyelenggaraan Reklame (IPR) sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU mulai
berlaku pada tanggal ditetapkan, dan apabila syarat dan ketentuan sebagaimana dimaksud
dalam Diktum KEDUA tidak dipenuhi, maka Izin Penyelenggaraan Reklame (IPR)
dinyatakan batal dan tidak berlaku lagi.

Ditetapkan di Bogor
Pada Tanggal 4 Februari 2022

Kepala,

ATEP BUDIMAN, S.STP., MM.

Pembina Utama Muda
19781029 199711 1 002

Tembusan :
1. Wali Kota Bogor;
2. Kepala Badan Pendapatan Daerah Kota Bogor.
LAMPIRAN SK :503-0145-IPR TAHUN 2022

DAFTAR LOKASI PEMASANGAN DAN UKURAN

IZIN REKLAME

No NASKAH REKLAME JENIS REKLAME UKURAN/JUMLAH LOKASI PEMASANGAN

1 PLANET BAN Tiang Pancang Tidak 2.00 m x 3.00 m x JL.PAJAJARAN RUKO
Bersinar 2 muka x 1 unit WR.JAMBU Kel. Bantarjati
DI HALAMAN Ketinggian : 6.00 m Kec. Bogor Utara
GEDUNG / RUMAH
2 PLANET BAN Menempel Tidak 1.50 m x 0.70 m x JL.PAJAJARAN RUKO
Bersinar 1 muka x 1 unit WR.JAMBU Kel. Bantarjati
MPBLR Ketinggian : 0.00 m Kec. Bogor Utara

Ditetapkan di Bogor
Pada Tanggal 4 Februari 2022

Kepala,

ATEP BUDIMAN, S.STP., MM.

Pembina Utama Muda
19781029 199711 1 002