PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK)

DINAS CIPTA KARYA, TATA RUANG DAN PERTANAHAN PROVINSI DKI JAKARTA
Jl. Taman Jatibaru No. 1 Telp. 3441763, 3857093, 3857092 Fax. 3441763, 3452275

BERITA ACARA REVIU LAPORAN HASIL PEMILIHAN PENYEDIA

Nomor : 103/PPK-BGP/B/I/2024

Pada hari ini, Senin, tanggal Lima bulan Februari tahun Dua Ribu Dua Puluh Empat (05-02-2024),
berdasarkan Undangan Pejabat Pembuat Komitmen Paket Pekerjaan Jasa Konsultansi Pengawas
Pembangunan Gedung PMI DKI Jakarta (Jalan Kramat Raya) Nomor 97/PPK-BGP/B/I/2024
Tanggal 25 Januari 2024 Hal Undangan Rapat Reviu Hasil Pemilihan Penyedia, bertempat di
Ruang Rapat Lantai 6, Bidang Gedung Pemerintah Daerah, Dinas Cipta Karya, Tata Ruang dan
Pertanahan Provinsi DKI Jakarta, telah diadakan Reviu Laporan Hasil Pemilihan Penyedia untuk:

Program : 1.03.08 Program Penataan Bangunan Gedung

Kegiatan : 1.03.08.1.01 Penetapan Dan Penyelenggaraan Bangunan Gedung
untuk Kepentingan Strategis Daerah
Sub Kegiatan : 1.03.08.1.01.0019 Pembangunan, Pemanfaatan, Pelestarian dan
Pembongkaran Bangunan Gedung untuk Kepentingan Strategis
Daerah Provinsi
Rincian Aktivitas : Pembangunan Gedung PMI DKI Jakarta
Nama Paket Pekerjaan : Jasa Konsultansi Pengawas Pembangunan Gedung PMI DKI Jakarta
Kode Rekening : 5.2.03.01.01.0001 Belanja Modal Bangunan Gedung Kantor
Lokasi : Jl. Kramat Raya No. 47, Kelurahan Kramat, Kecamatan Senen, Kota
Administrasi Jakarta Pusat
Tahun Anggaran : 2024
Nama Penyedia Jasa : PT. TOTAL CAKRA ALAM

Dengan hasil sebagai berikut:

1. Persyaratan Penyedia Jasa

A. Syarat Kualifikasi Administrasi/Legalitas
Dokumen Kualifikasi
No. Persyaratan Nama Kesesuaian
Nomor/ Tanggal/ Masa Berlaku
Dokumen
1. Izin Usaha di NIB 9120305672567 / 27 Juni 2019 Sesuai
Bidang Jasa
Konstruksi
2. Sertifikat Badan Sertifikat 912030567256700100002 / 16 Agustus Sesuai
Usaha (SBU) Badan 2022 / 15 Agustus 2025
dengan Kualifikasi Usaha Jasa
Usaha Besar, Konstruksi
serta disyaratkan (RK 001 –
Klasifikasi Jasa
Pengawasan Rekayasa
Rekayasa dengan Konstruksi
subklasifikasi Bangunan
Jasa Gedung
Pengawasan Hunian dan
Pekerjaan Non Hunian)
Kontruksi
Bangunan
Gedung (RE201)
atau subklasifikasi
 Dokumen Kualifikasi
No. Persyaratan Nama Kesesuaian
Nomor/ Tanggal/ Masa Berlaku
Dokumen
Jasa Rekayasa
Kontruksi
Bangunan Hunian
dan Non Hunian
(RK001)
3. Status Valid NPWP 01.558.607.6-013.000 Sesuai
Keterangan Wajib
Pajak
berdasarkan Hasil
Konfirmasi Status
Wajib Pajak
4. Nomor Induk NIB 8120110070329 / 02 Oktober 2018 Sesuai
Berusaha
5. Akta Pendirian Akta NOMOR 18 / 30 Oktober 2010 Sesuai
Perusahaan Pendirian SK MENTRI HUKUM DAN HAM NO C-
dan/atau Perusahaan 733.HT.03.01-Th.2004 / 31 Desember
perubahannya; 2004
Akta
Perubahan

AHU-0059913.AH.01.11.Tahun 2022 / 26
Maret 2022
6. Surat Kuasa serta Surat Kuasa - / 30 Januari 2024 Sesuai
Bukti Bahwa yang (tidak ada
diberikan kuasa nomor
merupakan surat)
pegawai tetap
(apabila
dikuasakan)
7. Kartu Tanda KTP 3174062603870001 (Indra Maulana) Sesuai
Penduduk 3174042310520003 (Ir. Aman Santoso)

8. Tempat Surat - / 02 Januari 2018 / 5 Tahun Sesuai

Usaha/Kantor Perjanjian (masa
Alamat: Jl. Ciputat Sewa berlaku
Raya No. 7 habis)
RT/RW 006/008
Kelurahan
Kebayoran Lama
Utara Kec.
Kebayoran Lama,
Jakarta Selatan

Milik Sendiri/
Sewa: Sewa
9. Pakta Integritas Pakta 04 Desember 2023 Sesuai
Integritas
10. Surat Pernyataan Surat 04 Desember 2023 Sesuai
Pernyataan
11. Perjanjian - - -
Kemitraan (jika
ada)
 B. Syarat Kualifikasi Teknis
Dokumen Kualifikasi
No. Persyaratan Nomor/ Tanggal/ Kesesuaian
Nama Dokumen
Masa Berlaku
1. Pengalaman paling kurang SPK Manajemen PJKP-17002491 Sesuai
satu (1) pekerjaan Jasa Konstruksi Tanggal 28 Agustus
Konsultansi Konstruksi Yogyakarta 2017 s.d 25 Oktober
dalam kurun waktu 4 (empat) International Airport 2021
tahun terakhir, baik di
lingkungan pemerintah
maupun swasta termasuk
pengalaman subkontrak
2. Pengalaman pekerjaan SPK Manajemen 3760 Tahun 2013 Sesuai
sejenis, yaitu Perencanaan Konstruksi Tanggal 25
atau Perancangan Gedung Pembangunan November 2013 s.d
sesuai berdasarkan Rumah Sakit Umum 15 Janunari 2016
Subklasifikasi AR102 – Jasa Daerah Pasar
Desain Arsitektural atau Minggu, Jakarta
AR001 – Jasa Arsitektural Selatan
Bangunan Gedung Hunian
dan Non Hunian atau Jasa
Rekayasa Konstruksi
Bangunan Gedung Hunian
dan Non Hunian atau RK001
– Jasa Rekayasa Konstruksi
Bangunan Gedung Hunian
dan Nonhunian

2. Persyaratan Personel
Persyaratan
No. Pendidikan dan Dokumen Kualifikasi Kesesuaian
Pengalaman
Sertifikasi
1. MANEGER PELAKSANAAN / PROYEK
- S1 Teknik Sipil - 2015-2023 Nama: Yatno, S,T. Sesuai
- SKA / SKK Ahli - Memiliki Pendidikan: S1 – Teknik Sipil Sesuai
Madya / Jenjang 8 pengalaman Sertifikasi: SKK Ahli Teknik Bangunan
Ahli Teknik Bangunan Gedung - Utama Sesuai
Bangunan Gedung Gedung (1.2.201.1.184.09.1889440) (Masa
(SKA 201) berlaku
30 November 2021 – 29 akan
Tanggal/ November 2024 segera
Masa habis)
Berlaku:
Pengalaman -
(Surat
Sesuai
Keterangan
Kerja):
Ijazah: No. Seri : 01.269.97
Institut Teknologi Adhi Tama Sesuai
Surabaya
CV: Ada Sesuai
Tahun 2015 - 2023
 Persyaratan
No. Pendidikan dan Dokumen Kualifikasi Kesesuaian
Pengalaman
Sertifikasi
KTP: 3578042011730005 Sesuai
NPWP: 08.631.103.2-609.000 Sesuai
2. Ahli K3 Konstruksi / Ahli Keselamatan Konstruksi
- S1 Teknik Sipil - 2015 - 2023 Nama: Nurul Fajrin Syam, S.T. Sesuai
- SKA / SKK Ahli - Memiliki Pendidikan: S1 – Teknik Sipil Sesuai
Madya / Jenjang 8 pengalaman Sertifikasi: SKK Ahli Madya K3 Konstruksi
K3 Konstruksi (SKA di Bidang (74321 2263.02 8 00019618
603) K3 2023) Sesuai
Konstruksi Tanggal/ Sesuai
Masa Berlaku 15 Desember 2023 – 14
: Desember 2028
Pengalaman -
(Surat
Sesuai
Keterangan
Kerja):
Ijazah: No. Seri:
37262/ITS-99/FTSP.1/S1-Lintas-
Jalur/2009 Sesuai
Institut Teknologi Sepuluh
Nopember Surabaya
CV: Ada
Sesuai
Tahun 2015 - 2023
KTP: 3516151610830005 Sesuai
NPWP: 97.077.595.3-602.000 Sesuai
3. Manager Teknik / Ahli Struktur
- S1 Teknik Sipil - 2016 - 2023 Nama: Febry Ardiansyah, S.T. Sesuai
- SKA / SKK Ahli - Memiliki Pendidikan: S1 – Teknik Sipil Sesuai
Madya / Jenjang 8 pengalaman Sertifikasi: SKK Ahli Teknik Bangunan Sesuai
Ahli Teknik Bangunan Gedung - Madya (Masa
Bangunan Gedung Gedung (1.2.201.2.150.04.1166385) berlaku
(SKA 201) Bidang akan
Struktur Tanggal/ 29 November 2021 – 28 segera
Masa November 2024 habis)
Berlaku:
Pengalaman - Sesuai
(Surat
Keterangan
Kerja):
Ijazah: No. Seri: Sesuai
50331/ITS-110/FTSP.1/S1Lintas
Jalur/2014
Institut Teknologi Sepuluh
Nopember
CV: Ada Sesuai
Tahun 2016 - 2023
KTP: 3515152602900002 Sesuai
NPWP: 74.338.757.3-643.000 Sesuai
4. Manager Teknik / Ahli Arsitektur
- S1 Arsitek - 2015 - 2023 Nama: Diana Susanti, S.T. Sesuai
- SKA / SKK Ahli - Memiliki Pendidikan: S1 – Teknik Arsitektur Sesuai
Madya Teknik pengalaman Sertifikasi: ARSITEK - MADYA
(Masa
Arsitektur (SKA Bangunan No. Registrasi :
berlaku
101) atau STRA Gedung 1.1.101.2.027.20.1067260
akan
Bidang Tanggal/
segera
Arsitek Masa 03 Desember 2021 – 02
habis)
Berlaku: Desember 2024
Pengalaman - Sesuai
(Surat
 Persyaratan
No. Pendidikan dan Dokumen Kualifikasi Kesesuaian
Pengalaman
Sertifikasi
Keterangan
Kerja):
Ijazah: No. Seri : 076/T.A/S.1/II’99
Institut Teknologi Nasional Sesuai
Malang
CV: Ada
Sesuai
Tahun 2015 - 2023
KTP: 3578106609720001 Sesuai
NPWP: 66.459.618.6-619.000 Sesuai
5. Manager Teknik / Ahli Mekanikal
- S1 Teknik Mesin - 2014 - 2023 Nama: Rahmat Haryanto, S.T. Sesuai
- SKA / SKK Ahli - Memiliki Pendidikan: S1 – Teknik Mesin Sesuai
Madya Teknik pengalaman Sertifikasi: SKK Ahli Madya Mekanikal Sesuai
Mekanikal Eletrikal Bangunan Konstruksi Bangunan Gedung
Plambing (SKA 401) Gedung Jenjang 8
atau SKK yang Bidang Tanggal/ (74321 2144.01 8 00002216
dikeluarkan oleh Mekanikal Masa 2023)
Kementerian ESDM Berlaku:
10 Juni 2023 – 09 Juni 2028
Pengalaman - Sesuai
(Surat
Keterangan
Kerja):
Ijazah: No. Seri: 4782/UNJANI/II/01.02 Sesuai
Universitas Jenderal Achmad
Yani
CV: Ada Sesuai
Tahun 2014 - 2023
KTP: 3205222301770001 Sesuai
NPWP: 81.509.121.0-443.000 Sesuai
6. Manajer Keuangan
- S1 Ekonomi - 2015-2023 Nama: Aida Puspa Ayu, S.T. Sesuai
Akuntansi Memiliki
pengalaman
Mengelola Pendidikan: S1 – Ekonomi Akuntansi Sesuai
administrasi Sertifikasi: Sesuai
dan
keuangan
pada proyek
bangunan Tanggal/
gedung Masa
Berlaku:
Pengalaman - Sesuai
(Surat
Keterangan
Kerja):
Ijazah: No. Seri: Sesuai
1079/20103/UMSIDA/VIII/2014
Universitas Muhammadiyah
Sidoarjo
CV: Ada Sesuai
Tahun 2015 - 2023
KTP: 3573014403900001 Sesuai
NPWP: 46.919.363.5-652.000 Sesuai
Keterangan Tambahan:

Demikian Berita Acara Reviu Laporan Hasil Pemilihan Penyedia ini dibuat dan digunakan
sebagaimana semestinya.

Kepala Bidang Gedung Pemerintah Daerah Penyedia Jasa

Dinas Cipta Karya, Tata Ruang dan Pertanahan PT. Total Cakra Alam
Provinsi DKI Jakarta
Selaku
Pejabat Pembuat Komitmen

Kelik Indriyanto Setyo Rusdiono

NIP.197409301998031004 Kuasa Cabang