FORM PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

A. Identitas klien /keluarga:

Nama: _________________________ C. Struktur Keluarga
Umur: _________________________ Pola Komunikasi : Baik Disfungsional
Jenis Kelamin: _________________________ Peran Dlm Keluarga : Tdk Ada Masalah
Suku : _________________________ Ada Masalah
Alamat: _________________________ Nilai/Norma KLg : Tdk ada konflik nilai
No. Telp _________________________ Ada Konflik
B. Riwayat Perkembangan Keluarga D. Fungsi Keluarga
Tahap Perkembangan Klg Saat Ini Fungsi Afektif : Berfungsi Tdk Berfungsi
________________________________________ Fungsi Sosial : Berfungsi Tdk Berfungsi
Tugas Perkembangan Keluarga: Fungsi Ekonomi : Baik Kurang Baik
Dapat dijalankan Tdk Dpt Dijalankan Fungsi Perawatan Kesehatan :
Bila Tdk dijalankan, sebutkan : - Pengetahuan tentang Masalah Kes : Baik/ Tdk
- Pencegahan penyakit : Baik/ Tdk
- Perawatan penyakit : Baik/Tdk
- Pemanfaatan layanan Kesehatan : Baik/Tdk
E. Pola Koping Keluarga :
Efektif Tidak Efektif
Stressor yg dihadapi keluarga :

________________________________________

No Nama (Inisial) Umur Gender Hubungan Pendidikan Pekerjaan Status

(L/P ) Dg KK Kesehatan
1

Tipe Keluarga : H. Spiritual:

Keluarga Inti Taat beribadah Ya /Tdk
Keluarga Besar Kepercayaan yg berlawanan
Single Parent dengan kesehatan Ya /Tdk
Distress Spiritual Ya /Tdk
F. Pola Aktifitas sehari-hari: I. Psikososial:
1 2 3 4 5 Keadaan emosi pada saat ini:
Pola Makan  Marah Ya / Tidak
Pola Minum  Sedih Ya / Tidak
Istirahat  Ketakutan Ya / Tidak
Pola BAK  Putus asa Ya / Tidak
Pola BAB  Stres Ya / Tidak
 Pola Kebersihan diri Kurang interaksi dg orang lain Ya / Tidak
Olahraga Menarik diri dg lingkungan Ya / Tidak
Konflik dengan keluarga Ya / Tidak
G. Perilaku Tidak sehat: Penurunan harga diri Ya / Tidak
Merokok Ya / Tidak Gangguan gambaran diri Ya / Tidak
Minum kopi Ya / Tidak J. Faktor resiko masalah kesehatan:
Mengkonsumsi garam berlebih Ya / Tidak Tidak pernah/jarang periksa kes. Ya/Tidak
Mengkonsumsi gula berlebih Ya / Tidak Sosial ekonomi kurang Ya /Tidak
Minuman beralkohol/obat Ya / Tidak Rumah/lingkungan tdk sehat Ya /Tidak
dan zat adiktif Hubungan klg tidak harmonis Ya / Tidak
Obesitas Ya / Tidak
Sarana Kesehatan Yang Status gizi kurang Ya / Tidak
digunakan: __________________________
Keluhan utama yang dirasakan:

______________________________________
Adakah penyakit keturunan : Ada/Tdk

K. PEMERIKSAAN FISIK

Tanda vital 1 2 3 4 5
TD Pemeriksaan
1 2 3 4 5
Nadi Stat Sistem Laboratorium
RR us kardiov GDP/2JPP/acak
BB dan TBment askuler Asam Urat
al: Cholesterol
Suhu
Bing Aritmia Hb
ung
Cem Nyeri
as dada
Diso Distens
rient i vena
asi jugulari
s
Depr Jantung
esi berdeba
r
Men
arik
diri

Nyeri spesifik: 1 2 3 4 5 Sistem Pernafasan 1 2 3 4 5

Lokasi Stridor
Tipe Wheezing
Durasi Ronchi
Intensitas Akumulasi sputum

Sistem 1 2 3 4 5 Sistem perkemihan: 1 2 3 4 5

integumen:
Cianosis Disuria
Akral Dingin Hematuria
Diaporesis Frekuensi
Jaundice Retensi
Luka Inkontinensia
 Mukosa mulut
Kapiler refil
time lebih 2
detik

Sistem 1 2 3 4 5 Sistem pencernaan: 1 2 3 4 5

muskuloskeletal
Tonus otot Intake cairan
kurang kurang
Paralisis Mual/muntah
Hemiparesis Nyeri perut
ROM kurang Muntah darah
Gangg.Keseimb Flatus
Distensi abdomen
Sistem 1 2 3 4 5 Colostomy
persyarafan:
Nyeri kepala Diare
Pusing Konstipasi
Tremor Bising usus
Reflek pupil Terpasang Sonde
anisokor

Paralisis :
Lengan kiri/
Lengan kanan/ Riwayat
Kaki kiri/ pengobatan 1 2 3 4 5
Kaki kanan
Anestesi daerah Alergi Obat
perifer
Jenis obat yang
dikonsumsi

L. PENGKAJIAN LINGKUNGAN :
1. Ventilasi : (1) < 10 % luas lantai (2) 10 % luas lantai
2. Pencahayaan : (1) Baik (2) Kurang
3. Lantai : (1) Semen (2) Tegel (3) Keramik (4) Tanah (5) lainnya,
…………
4. Kebersihan rumah : (1) Baik (2) Kurang
5. Jenis bangunan : (1) Permanen (2) Semi permanen (3) Tidak permanen

M. Tingkat Kemndirian Keluarga : KM I / KM II / KM III / KM IV

Perawat yang mengkaji

Kunjungan Pertama (K-1) : Perawat : Kunjungan Keempat (K-4) : Perawat :

Kunjungan Kedua (K-2) : Perawat : Kunjungan Kelima (K-5) : Perawat :
Kunjungan Ketiga (K-3) : Perawat : Kunjungan Keenam (K-6) : Perawat :

CATATAN KEPERAWATAN
Tgl Data Dx. Tindakan Keperawatan Evaluasi
Keperawatan