FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT

BERDASARAKAN PEDOMAN TEKNIS PENILAIAN RUMAH SEHAT

(DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, 2002)

Nama KK : .................................................................................
Amalat KK : .................................................................................
Desa : .................................................................................
Kecamatan : .................................................................................
Kabupaten : .................................................................................
Provinsi : .................................................................................
Tanggal Kunjungan : .................................................................................

Hasil
No Aspek Penilaian Kriteria Nilai Bobot
Penilaian
A. Komponen Rumah 31
1 Langit-langit a. Tidak ada 0
b. Ada, kotor, sulit dibersihkan dan rawan 1
kecelakaan
c. Ada, bersih, dan tidak rawan kecelakaan 2
2 Dinding a. Bukan tembok (terbuat dari anyaman 1
bambu/ilalang)
b. Semi permanen/setengah 2
tembok/pasangan bata atau batu yang
tidak diplester/papan tidak kedap air
c. Permanen (tembok/pasangan batu bata 3
yang diplester), papan kedap air
3 Lantai a. Tanah 0
b. Papan/anyaman bambu dekat dengan 1
tanah/plesteran yang retak dan berdebu
c. Diplester/ubin/keramik/pap an (rumah 2
panggung)
4 Jendela kamar tidur a. Tidak ada 0
b. Ada 1
5 Jendela ruang keluarga a. Tdak ada 0
b. Ada 1
6 Ventilasi a. Tidak ada 0
b. Ada, luas ventilasi permanen < 10% dari 1
luas lantai
c. Ada, luas ventilasi permanen > 10% dari 2
luas lantai
7 Lubang Asap Dapur a. Tidak ada 0
b. Ada, lubang ventilasi dapur < 10% dari luas 1
lantai
c. Ada, lubang ventilasi dapur > 10% dari luas 2
lantai dapur (asap keluar dengan
sempurna) atau ada exhaust fan/ada
peralatan lain yang sejenis
8 Pencahayaan a. Tidak terang (tidak dapat digunakan untuk 0
membaca)
b. Kurang terang sehingga kurang jelas untuk 1
dipergunakan membaca dengan normal

c. Terang dan tidak silau sehingga dapat 2

dipergunakan untuk membaca dengan
normal
B. Sarana Sanitasi 25
1 Sarana air bersih a. Tidak ada 0
(SGL/SPT/PP/KU/PAH) b. Ada, bukan milik sendiri dan tidak 1
memenuhi syarat kesehatan
c. Ada, milik sendiri dan tidak memenuhi 2
syarat kesehatan
d. Ada, bukan milik sendiri dan memenuhi 3
syarat kesehatan
e. Ada, milik sendiri 4
2 Jamban (sarana a. Tidak ada 0
pembuangan kotoran b. Ada, bukan leher angsa, tidak ada tutup, 1
disalurkan ke sungai/kolam
c. Ada, bukan leher angsa ada ditutup (leher 2
angsa), disalurkan ke sungai/ kolam
d. Ada, bukan leher angsa ada tutup, 3
septictank
e. Ada, leher angsa, septictank 4
 Hasil
No Aspek Penilaian Kriteria Nilai Bobot
Penilaian
3 Sarana pembuangan air a. Tidak ada, sehingga tergenang tidak teratur 0
limbah (SPAL) di halaman rumah
b. Ada, diresapkan tetapi mencemari sumber 1
air (jarak dengan sumber air < 10 m)

c. Ada, dialirkan ke selokan terbuka 2

d. Ada, diresapkan dan tidak 3
mencemarisumber air (jarak dengan sumer
air > 10m)
e. Ada, disalurkan ke selokan tertutup (saluran 4
kota) untuk diolah lebih lanjut
4 Sarana pembuangan a. Tidak ada 0
sampah (tempat sampah) b. Ada, tapi kedap air dan tidak ada tutup 1
c. Ada, kedap air dan tidak bertutup 2
d. Ada, kedap air dan bertutup 3
C. Perilaku Penghuni 44
1 Membuka jendela kamar a. Tidak pernah dibuka 0
b. Kadang-kadang 1
c. Setiap hari dibuka 2
2 Membuka jendela ruang a. Tidak pernah dibuka 0
keluarga b. Kadang-kadang 1
c. Setiap hari dibuka 2
3 Membersihkan halaman a. Tidak pernah 0
rumah b. Kadang-kadang 1
c. Setiap hari 2
4 Membuang tinja bayi dan a. Dibuang ke sungai/ kebun/ kolam/ semba 0
balita ke jamban rangan
b. Kadang-kadang ke jamban 1
c. Setiap hari ke jamban 2
5 Membuang sampah ket a. Dibuang ke sungai/ kebun/ kolam/ 0
tempat sampah sembarangan
b. Kadang-kadang di buang ke tempat 1
sampah
c. Setiap hari dibuang ke tempat sampah 2
Total Hasil Penilaian

Petugas Inspeksi Sanitasi Responden

...................................................... .......................................