PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TENGAHTANI
Jl. Ki Agengtapa Desa Astapada ,Telp.(0231) 8801826
email: puskesmastengahtani@gmail.com
Tengahtani - 45153

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pejabat Yang Memberi Perintah : Kepala UPTD Puskesmas Tengahtani

Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan yang

2. : Rosmiyati/ 19780423 199803 2 001
mengadakan perjalanan
a. Pangkat dan Golongan : Penata TK I / III d
Bendahara Penerimaan pembantu BLUD UPTD Puskesmas
b. Jabatan / Instansi : Tengahtani
3. c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : a. Tingkat A
b. Tingkat B
c. Tingkat C

4. Maksud Perjalanan Dinas : Rekon Pelaporan Keuangan dan aset bulan Juni 2023

5. Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Umum

a. Tempat Berangkat : UPTD Puskesmas Tengahtani

6. b. Tempat Tujuan : Aula II Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon

7. a. Lama perjalanan dinas : 1 (satu) Hari

b. Tanggal berangkat : 04 Juli 2023
c. Tanggal harus kembali : 04 Juli 2023

Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1 Rosmiyati
8. 2.
3.
Pembebanan Anggaran
a. Instansi :
9.
b. Akun :

10. Keterang lain-lain :

Cirebon, 04 Juli 2023

Kepala UPTD Puskesmas Tengahtani
 drg. EVI NILAWATI
NIP. 19651220 199403 2 008

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

UPTD PUSKESMAS TENGAHTANI
DINAS KESEHATAN
Jalan Ki Agengtapa Desa Astapada, Tlp (0231) 8801826
Email: puskesmtengahtani@gmail.com
Tengahtani 45153

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pejabat Yang Memberi Perintah : Kepala UPTD Puskesmas Tengahtani

Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan yang

2. : Susanto / 19820202 201406 1 004
mengadakan perjalanan
a. Pangkat dan Golongan : Penata muda / Golongan IIIa
b. Jabatan / Instansi : Perawat di UPTD Puskesmas Tengahtani
3. c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : a. Tingkat A
b. Tingkat B
c. Tingkat C

4. Maksud Perjalanan Dinas : Setoran STS Mingguan

5. Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Umum

a. Tempat Berangkat : UPTD Puskesmas Tengahtani

6. b. Tempat Tujuan : Dinas Kesehatn

7. a. Lama perjalanan dinas : 4 ( Empat ) Hari

b. Tanggal berangkat : 07, 14, 21 dan 28 Juni 2021
c. Tanggal harus kembali : 07, 14, 21 dan 28 Juni 2021

Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.
8.
8. 2.
3.

Pembebanan Anggaran
9. a. Instansi :
b. Akun :

10. Keterang lain-lain :

Dikeluarkan di : Cirebon
Pada Tanggal : 02 Juni 2021

Kepala UPTD Puskesmas Tengahtani

drg. Evi Nilawati

NIP. 19651220 199403 2 008
 SPPD No. :
I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Tengahtani
(tempat kedudukan)
pada tanggal : 04 Juli 2023
ke : Aula II Dinkes Kabupaten Cirebon
Kabupaten Cirebon

Kepala UPTD Puskesmas Tengahtani

drg. EVI NILAWATI

NIP. 19651220 199403 2 008

: Aula II Dinas Kesehatan kabupaten Berangkat dari Aula II Dinas Kesehatan kabupaten
Tiba di :
Cirebon
Pada tanggal : Cirebon
04 Juli 2023 pada tanggal : 04 Juli 2023

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : pada tanggal :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : pada tanggal :
Kepala : Kepala :

VI. Tiba kembali di : UPTD Puskesmas Tengahtani Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar
(Tempat kedudukan) dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pada tanggal : 04 Juli 2023 dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala UPTD Puskesmas Tengahtani

 drg. EVI NILAWATI
NIP. 19651220 199403 2 008

VII. CATATAN LAIN-LAIN

VIII. Perhatian :
PPK yang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas. Para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara
pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalaha, kelalaian dan
kealpaannya
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
1. Dasar Pelaksanaan Kegiatan : Surat Tugas dari Kepala Puskesmas No 800 / / PKM-TT, Tanggal 28
Juni 2021 untuk melaksanakan perjalanan dinas dalam daerah dalam
rangka Rekon spj retribusi ( Pengeluaran )

2. Maksud dan Tujuan : perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka Rekon spj retribusi
( Pengeluaran )

3. Waktu Pelaksanaan : Hari Senin , 28 Juni 2021

4. Nama (Pegawai yang diberi perintah) : Pegawai yang diberi Perintah

1. Nama : Roheni Octoriani
NIP. : 19801005 200801 2 011
Pangkat/Gol : III b
Jabatan : Perawat

2. Nama :
NIP. :
Pangkat/Gol :
Jabatan :

3. Nama :
NIP. :
Pangkat/Gol :
Jabatan :

5. : Dinas Kesehatan
Daerah Tujuan / Instansi yang dikunjungi

6. Lain - lain : Laporan hasil kegiatan ...............................

Tengahtani,
yang melapor

Roheni Octoriani
Nip 19801005 200801 2 011