PEMERINTAH

REPUBLIK INDONESIA

PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO

NOMOR INDUK BERUSAHA: 0222010243404

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2023 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2
Tahun 2022 tentang Cipta Kerja Menjadi Undang-Undang, Pemerintah Republik Indonesia menerbitkan Nomor Induk Berusaha
(NIB) kepada:

1. Nama Pelaku Usaha : PT TUNAS BAHAGIA

2. Alamat Kantor : JL. PENGONOSAN 1, Kel. PASANGGRAHAN, Kec. KWANYAR, , Kab.
Bangkalan, Provinsi Jawa Timur,
Kode Pos: 69164
No. Telepon : 081330952222
Email : pttunasbahagia2022@gmail.com
3. Status Penanaman Modal : PMDN
4. Kode Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia : Lihat Lampiran
(KBLI)
5. Skala Usaha : Usaha Kecil

NIB ini berlaku di seluruh wilayah Republik Indonesia selama menjalankan kegiatan usaha dan berlaku sebagai hak akses
kepabeanan, pendaftaran kepesertaan jaminan sosial kesehatan dan jaminan sosial ketenagakerjaan, serta bukti pemenuhan
laporan pertama Wajib Lapor Ketenagakerjaan di Perusahaan (WLKP).

Pelaku Usaha dengan NIB tersebut di atas dapat melaksanakan kegiatan berusaha sebagaimana terlampir dengan tetap
memperhatikan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Khusus untuk KBLI dengan klasifikasi risiko rendah sebagaimana terlampir, NIB merupakan perizinan tunggal yang berlaku sebagai
sertifikasi jaminan produk halal berdasarkan pernyataan mandiri pelaku usaha dan setelah memperoleh pembinaan dan/atau
pendampingan Proses Produk Halal (PPH) dari Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Diterbitkan di Jakarta, tanggal: 30 Desember 2020

Perubahan ke-4, tanggal: 25 Juli 2023

Menteri Investasi/
Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal,

Ditandatangani secara elektronik

Dicetak tanggal: 25 Juli 2023

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab
Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.
4. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO

LAMPIRAN
NOMOR INDUK BERUSAHA: 0222010243404

Lampiran berikut ini memuat daftar bidang usaha untuk:

A.Tabel Kegiatan Usaha yang Memiliki Perizinan Berusaha yang Berlaku Efektif sebelum implementasi Undang-Undang Nomor
Tahun 2020 tentang Cipta Kerja

No. Kode KBLI Judul KBLI Lokasi Usaha Perizinan Berusaha

JALAN RAYA KWANYAR, Desa/Kelurahan

PERDAGANGAN
1 47772 Pesanggrahan, Kec. Kwanyar, Kab. Bangkalan, Izin Usaha
ECERAN GAS ELPIJI
Provinsi Jawa Timur

B.Tabel Kegiatan Usaha Perizinan Berusaha Berbasis Risiko

B.1. Tabel Kegiatan Usaha Skala UMK KBLI Risiko Rendah Perizinan Tunggal
Perizinan Nomo
Klasifikasi Berusaha SNI
No. Kode KBLI Judul KBLI Lokasi Usaha Jenis Produksi
Risiko dan/ata
Jenis Legalitas
SH*
1 47111 Perdagangan Eceran Berbagai JALAN RAYA Rendah NIB Untuk Sertifika
(Pendukung) Macam Barang Yang Utamanya KWANYAR , persiapan, jaminan
Perdagangan Eceran
Makanan, Minuman Atau Desa/Kelurahan operasional, produk
Berbagai Macam Barang
Tembakau Di Pesanggrahan, dan/atau halal
Yang Utamanya Makanan,
Minimarket/Supermarket/Hyperma Kec. Kwanyar, komersial difasilita
Minuman Atau Tembakau
rket Kab. Bangkalan, kegiatan BPJPH
Di
Provinsi Jawa usaha
Minimarket/Supermarket/H
Timur
ypermarket
Kode Pos:
69163
2 47112 Perdagangan Eceran Berbagai JALAN RAYA Rendah NIB Untuk Sertifika
(Pendukung) Macam Barang Yang Utamanya KWANYAR , persiapan, jaminan
Perdagangan Eceran
Makanan, Minuman Atau Desa/Kelurahan operasional, produk
Berbagai Macam Barang
Tembakau Bukan Di Pesanggrahan, dan/atau halal
Yang Utamanya Makanan,
Minimarket/Supermarket/Hyperma Kec. Kwanyar, komersial difasilita
Minuman Atau Tembakau
rket (Tradisional) Kab. Bangkalan, kegiatan BPJPH
Bukan Di
Provinsi Jawa usaha
Minimarket/Supermarket/H
Timur
ypermarket (Tradisional)
Kode Pos:
69163
* SNI: Standar Nasional Indonesia, SH: Sertifikat Halal

B.2. Tabel Kegiatan Usaha Skala UMK KBLI Selain Perizinan Tunggal

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab
Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.
4. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
 No. Kode KBLI Judul KBLI Lokasi Usaha Tingkat Risiko Perizinan Berusaha
Jenis Status Keterangan
1 45202 Pencucian JALAN RAYA KWANYAR , Rendah NIB Terbit -
(Pendukung) Dan Salon Desa/Kelurahan Pesanggrahan,
Mobil Kec. Kwanyar, Kab. Bangkalan,
Provinsi Jawa Timur
Kode Pos: 69163
2 47230 Perdagangan JALAN RAYA KWANYAR , Rendah NIB Terbit -
(Pendukung) Eceran Desa/Kelurahan Pesanggrahan,
Khusus Kec. Kwanyar, Kab. Bangkalan,
Rokok dan Provinsi Jawa Timur
Tembakau di Kode Pos: 69163
Toko
3 47303 Perdagangan JALAN RAYA KWANYAR , Rendah NIB Terbit -
(Pendukung) Eceran Desa/Kelurahan Pesanggrahan,
Minyak Kec. Kwanyar, Kab. Bangkalan,
Pelumas Di Provinsi Jawa Timur
Toko Kode Pos: 69163
4 47892 Perdagangan JALAN RAYA KWANYAR , Rendah NIB Terbit -
(Pendukung) Eceran Kaki Desa/Kelurahan Pesanggrahan,
Lima Dan Kec. Kwanyar, Kab. Bangkalan,
Los Pasar Provinsi Jawa Timur
Bahan Bakar Kode Pos: 69163
Minyak, Gas,
Minyak
Pelumas Dan
Bahan Bakar
Lainnya
5 47996 Perdagangan JALAN RAYA KWANYAR , Rendah NIB Terbit -
(Pendukung) Eceran Desa/Kelurahan Pesanggrahan,
Keliling Kec. Kwanyar, Kab. Bangkalan,
Bahan Bakar Provinsi Jawa Timur
Dan Minyak Kode Pos: 69163
Pelumas
6 45201 Reparasi JALAN RAYA KWANYAR, Menengah Rendah NIB Terbit -
(Pendukung) Mobil Desa/Kelurahan Pesanggrahan, Sertifikat Terbit -
Kec. Kwanyar, Kab. Bangkalan, Standar
Provinsi Jawa Timur
Kode Pos: 69163
7 47301 Perdagangan JALAN RAYA KWANYAR , Menengah Rendah NIB Terbit -
(Pendukung) Eceran Desa/Kelurahan Pesanggrahan, Sertifikat Terbit -
Bahan Bakar Kec. Kwanyar, Kab. Bangkalan, Standar
Minyak, Provinsi Jawa Timur
Bahan Bakar Kode Pos: 69163
Gas (BBG),
dan Liquefied
Petroleum
Gas (LPG) di
Sarana
Pengisian
Bahan Bakar
Transportasi
Darat, Laut,
dan Udara
8 47302 Perdagangan JALAN RAYA KWANYAR , Menengah Rendah NIB Terbit -
(Pendukung) Eceran Desa/Kelurahan Pesanggrahan, Sertifikat Terbit -
Bahan Bakar Kec. Kwanyar, Kab. Bangkalan, Standar
Minyak, Provinsi Jawa Timur
Bahan Bakar Kode Pos: 69163
Gas (BBG),
dan Liquefied
Petroleum
Gas (LPG)

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab
Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.
4. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
 Gas (LPG)
Selain Di
Sarana
Pengisian
Bahan Bakar
Transportasi
Darat, Laut,
dan Udara
9 49212 Angkutan JALAN RAYA KWANYAR , Menengah Tinggi NIB Terbit
(Pendukung) Bus Desa/Kelurahan Pesanggrahan, Sertifikat - Belum Lakukan
Perbatasan Kec. Kwanyar, Kab. Bangkalan, Standar Terverifikasi pemenuhan stand
Provinsi Jawa Timur - Lakukan melalui oss.go.id
Kode Pos: 69163 pemenuhan paling lambat 90
persyaratan (sembilan puluh)
melalui hari kerja sebelum
oss.go.id waktu perkiraan
mulai
beroperasi/produ
10 49211 Angkutan bus JALAN RAYA KWANYAR , Menengah Tinggi NIB Terbit
(Pendukung) Antarkota Desa/Kelurahan Pesanggrahan, Sertifikat - Belum Lakukan
Antarprovinsi Kec. Kwanyar, Kab. Bangkalan, Standar Terverifikasi pemenuhan stand
(AKAP) Provinsi Jawa Timur - Lakukan melalui oss.go.id
Kode Pos: 69163 pemenuhan paling lambat 90
persyaratan (sembilan puluh)
melalui hari kerja sebelum
oss.go.id waktu perkiraan
mulai
beroperasi/produ
11 49213 Angkutan bus JALAN RAYA KWANYAR , Menengah Tinggi NIB Terbit
(Pendukung) Antarkota Desa/Kelurahan Pesanggrahan, Sertifikat - Belum Lakukan
Dalam Kec. Kwanyar, Kab. Bangkalan, Standar Terverifikasi pemenuhan stand
Provinsi Provinsi Jawa Timur - Lakukan melalui oss.go.id
(AKDP) Kode Pos: 69163 pemenuhan paling lambat 90
persyaratan (sembilan puluh)
melalui hari kerja sebelum
oss.go.id waktu perkiraan
mulai
beroperasi/produ
12 49214 Angkutan JALAN RAYA KWANYAR , Menengah Tinggi NIB Terbit
(Pendukung) Bus Kota Desa/Kelurahan Pesanggrahan, Sertifikat - Belum Lakukan
Kec. Kwanyar, Kab. Bangkalan, Standar Terverifikasi pemenuhan stand
Provinsi Jawa Timur - Lakukan melalui oss.go.id
Kode Pos: 69163 pemenuhan paling lambat 90
persyaratan (sembilan puluh)
melalui hari kerja sebelum
oss.go.id waktu perkiraan
mulai
beroperasi/produ
13 49219 Angkutan JALAN RAYA KWANYAR , Menengah Tinggi NIB Terbit
(Pendukung) Bus Dalam Desa/Kelurahan Pesanggrahan, Sertifikat - Belum Lakukan
Trayek Kec. Kwanyar, Kab. Bangkalan, Standar Terverifikasi pemenuhan stand
Lainnya Provinsi Jawa Timur - Lakukan melalui oss.go.id
Kode Pos: 69163 pemenuhan paling lambat 90
persyaratan (sembilan puluh)
melalui hari kerja sebelum
oss.go.id waktu perkiraan
mulai
beroperasi/produ
14 49221 Angkutan JALAN RAYA KWANYAR , Menengah Tinggi NIB Terbit
(Pendukung) Bus Desa/Kelurahan Pesanggrahan, Sertifikat - Belum Lakukan
Pariwisata Kec. Kwanyar, Kab. Bangkalan, Standar Terverifikasi pemenuhan stand
Provinsi Jawa Timur - Lakukan melalui oss.go.id
Kode Pos: 69163 pemenuhan paling lambat 90

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab
Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.
4. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
 persyaratan (sembilan puluh)
melalui hari kerja sebelum
oss.go.id waktu perkiraan
mulai
beroperasi/produ
15 49431 Angkutan Jalan Raya Kwanyar, Menengah Tinggi NIB Terbit
(Pendukung) Bermotor Desa/Kelurahan Pesanggrahan, Sertifikat - Belum Lakukan
untuk Barang Kec. Kwanyar, Kab. Bangkalan, Standar Terverifikasi pemenuhan stand
Umum Provinsi Jawa Timur - Lakukan melalui oss.go.id
Kode Pos: 69116 pemenuhan paling lambat 90
persyaratan (sembilan puluh)
Usaha Kecil berjalan sejak: Juli melalui hari kerja sebelum
2023 oss.go.id waktu perkiraan
mulai
beroperasi/produ

1. Dengan ketentuan bahwa NIB tersebut hanya berlaku untuk Kode dan Judul KBLI yang tercantum dalam lampiran ini.
2. Pelaku Usaha wajib memenuhi persyaratan dan/atau kewajiban sesuai Norma, Standar, Prosedur, dan Kriteria (NSP
Kementerian/Lembaga (K/L).
3. Verifikasi dan/atau pengawasan pemenuhan persyaratan dan/atau kewajiban Pelaku Usaha dilakukan o
Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah terkait.
4. Lampiran ini merupakan bagian tidak terpisahkan dari dokumen NIB tersebut.

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab
Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.
4. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN
DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Badan Usaha : PT TUNAS BAHAGIA

Nomor Induk Berusaha (NIB) : 0222010243404
Nama Penanggung Jawab : RICKY SETIAWAN
Jabatan :
Alamat : JL. PENGONOSAN 1, Kel. PASANGGRAHAN, Kec.
KWANYAR, , Kab. Bangkalan, Provinsi Jawa Timur
No. Telepon : 081330952222
Kode
No Bidang Usaha / Kegiatan Lokasi Usaha
KBLI
Perdagangan Eceran Berbagai Macam Barang
Yang Utamanya Makanan, Minuman Atau
JALAN RAYA KWANYAR
1 47112 Tembakau Bukan Di
Jawa Timur Kwanyar Pesanggrahan
Minimarket/Supermarket/Hypermarket
(Tradisional)
JALAN RAYA KWANYAR
2 45201 Reparasi Mobil
Jawa Timur Kwanyar Pesanggrahan
Perdagangan Eceran Bahan Bakar Minyak,
Bahan Bakar Gas (BBG), dan Liquefied
JALAN RAYA KWANYAR
3 47302 Petroleum Gas (LPG) Selain Di Sarana
Jawa Timur Kwanyar Pesanggrahan
Pengisian Bahan Bakar Transportasi Darat,
Laut, dan Udara
Perdagangan Eceran Berbagai Macam Barang
Yang Utamanya Makanan, Minuman Atau JALAN RAYA KWANYAR
4 47111
Tembakau Di Jawa Timur Kwanyar Pesanggrahan
Minimarket/Supermarket/Hypermarket
JALAN RAYA KWANYAR
5 49211 Angkutan bus Antarkota Antarprovinsi (AKAP)
Jawa Timur Kwanyar Pesanggrahan
JALAN RAYA KWANYAR
6 49212 Angkutan Bus Perbatasan
Jawa Timur Kwanyar Pesanggrahan
JALAN RAYA KWANYAR
7 49221 Angkutan Bus Pariwisata
Jawa Timur Kwanyar Pesanggrahan
JALAN RAYA KWANYAR
8 47303 Perdagangan Eceran Minyak Pelumas Di Toko
Jawa Timur Kwanyar Pesanggrahan
Angkutan bus Antarkota Dalam Provinsi JALAN RAYA KWANYAR
9 49213
(AKDP) Jawa Timur Kwanyar Pesanggrahan
Perdagangan Eceran Kaki Lima Dan Los Pasar
JALAN RAYA KWANYAR
10 47892 Bahan Bakar Minyak, Gas, Minyak Pelumas
Jawa Timur Kwanyar Pesanggrahan
Dan Bahan Bakar Lainnya
Perdagangan Eceran Keliling Bahan Bakar JALAN RAYA KWANYAR
11 47996
Dan Minyak Pelumas Jawa Timur Kwanyar Pesanggrahan
Perdagangan Eceran Khusus Rokok dan JALAN RAYA KWANYAR
12 47230
Tembakau di Toko Jawa Timur Kwanyar Pesanggrahan
JALAN RAYA KWANYAR
13 45202 Pencucian Dan Salon Mobil
Jawa Timur Kwanyar Pesanggrahan
JALAN RAYA KWANYAR
14 49219 Angkutan Bus Dalam Trayek Lainnya
Jawa Timur Kwanyar Pesanggrahan
 Perdagangan Eceran Bahan Bakar Minyak,
Bahan Bakar Gas (BBG), dan Liquefied JALAN RAYA KWANYAR
15 47301 Petroleum Gas (LPG) di Sarana Pengisian Jawa Timur Kwanyar Pesanggrahan
Bahan Bakar Transportasi Darat, Laut, dan
Udara
JALAN RAYA KWANYAR
16 49214 Angkutan Bus Kota
Jawa Timur Kwanyar Pesanggrahan
Jalan Raya Kwanyar
17 49431 Angkutan Bermotor untuk Barang Umum
Jawa Timur Kwanyar Pesanggrahan

Menyatakan kesanggupan:
1. Mematuhi dan melaksanakan usaha dan/atau kegiatan pada lokasi yang sesuai dengan peruntukan
rencana tata ruang;
2. Mematuhi dan melaksanakan usaha dan/atau kegiatan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan di bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup;
3. Mematuhi ketentuan persyaratan pemenuhan parameter baku mutu lingkungan sesuai dengan
kegiatan yang dilakukan serta limbah yang dihasilkan;
4. Mematuhi ketentuan dan menyediakan fasilitas penyimpanan limbah sementara dan sampah domestik
sesuai dengan kegiatan serta limbah dan sampah yang dihasilkan;
5. Mematuhi ketentuan dan menyediakan fasilitas pengelolaan limbah cair untuk usaha dan/atau kegiatan
yang dilakukan sesuai dengan jumlah limbah yang dihasilkan dan jumlah tenaga kerjanya;
6. Bersedia untuk memenuhi pengaturan dan pengelolaan dampak usaha dan/atau kegiatan terhadap
aspek transportasi;
7. Bersedia dilakukan pemeriksaan/pengawasan terhadap usaha dan/atau kegiatan yang dilakukan untuk
memastikan pemenuhan persyaratan lingkungan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan di
bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup;
8. Bersedia memproses persetujuan lingkungan dalam hal akan menyediakan sarana dan prasarana
dengan menyusun dokumen lingkungan sesuai dengan kewajiban dalam peraturan yang mengatur
daftar usaha dan/atau kegiatan wajib Amdal, UKL-UPL dan SPPL; dan
9. Bersedia dihentikan usaha dan/atau kegiatannya dan diproses hukum sesuai degan peraturan
perundang-undangan apabila melanggar atau tidak memenuhi ketentuan persyaratan yang telah
ditetapkan sebagaimana butir 1 sampai 8.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan
ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima konsekuensi sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Bangkalan, 25 Juli 2023

Penanggung Jawab,
ttd.
(RICKY SETIAWAN)

Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari
Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.
 SURAT PERNYATAAN USAHA MIKRO ATAU USAHA KECIL TERKAIT TATA RUANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Penanggung Jawab : RICKY SETIAWAN
Tempat, Tanggal Lahir : Bangkalan 19 Februari 1989
No. Identitas (KTP/Paspor) : 3526111902890003
No. Telepon : 81999955393
Email : pttunasbahagia2022@gmail.com
Alamat : JL. PENGONOSAN 1, Kel. PASANGGRAHAN, Kec.
KWANYAR, , Kab. Bangkalan, Provinsi Jawa Timur
Jabatan :
Nama Pelaku Usaha : PT TUNAS BAHAGIA
Lokasi Usaha : Lihat Lampiran
Kegiatan Usaha : Lihat Lampiran

Dalam rangka pemeriksaan kesesuaian kegiatan pemanfaatan ruang untuk Perizinan Berusaha berbasis
risiko, dengan ini menyatakan bahwa:
1. Kegiatan usaha dan lokasi usaha kami telah sesuai dengan rencana tata ruang; dan
2. Skala usaha kami adalah Usaha Mikro atau Usaha Kecil sesuai dengan jumlah isian total modal usaha
yang tidak lebih dari Rp5.000.000.000,00 (lima miliar rupiah), tidak termasuk tanah dan bangunan
tempat usaha, serta sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 2021.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima
konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Bangkalan, 25 Juli 2023

Penanggung Jawab,
ttd.
(RICKY SETIAWAN)

Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari
Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.
 LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN

Tabel Kegiatan Usaha

Kode
No Lokasi Usaha Luas Judul KBLI
KBLI

JALAN RAYA KWANYAR,

Desa/Kelurahan Pesanggrahan, 50
1 45201 Reparasi Mobil
Kec. Kwanyar, Kab. Bangkalan, M²
Provinsi Jawa Timur

JALAN RAYA KWANYAR ,

Desa/Kelurahan Pesanggrahan, 50
2 45202 Pencucian Dan Salon Mobil
Kec. Kwanyar, Kab. Bangkalan, M²
Provinsi Jawa Timur

JALAN RAYA KWANYAR , Perdagangan Eceran Berbagai Macam Barang

Desa/Kelurahan Pesanggrahan, 50 Yang Utamanya Makanan, Minuman Atau
3 47111
Kec. Kwanyar, Kab. Bangkalan, M² Tembakau Di
Provinsi Jawa Timur Minimarket/Supermarket/Hypermarket

Perdagangan Eceran Berbagai Macam Barang

JALAN RAYA KWANYAR ,
Yang Utamanya Makanan, Minuman Atau
Desa/Kelurahan Pesanggrahan, 50
4 47112 Tembakau Bukan Di
Kec. Kwanyar, Kab. Bangkalan, M²
Minimarket/Supermarket/Hypermarket
Provinsi Jawa Timur
(Tradisional)

JALAN RAYA KWANYAR ,

Desa/Kelurahan Pesanggrahan, 50 Perdagangan Eceran Khusus Rokok dan
5 47230
Kec. Kwanyar, Kab. Bangkalan, M² Tembakau di Toko
Provinsi Jawa Timur

Perdagangan Eceran Bahan Bakar Minyak,

JALAN RAYA KWANYAR ,
Bahan Bakar Gas (BBG), dan Liquefied
Desa/Kelurahan Pesanggrahan, 50
6 47301 Petroleum Gas (LPG) di Sarana Pengisian
Kec. Kwanyar, Kab. Bangkalan, M²
Bahan Bakar Transportasi Darat, Laut, dan
Provinsi Jawa Timur
Udara

Perdagangan Eceran Bahan Bakar Minyak,

JALAN RAYA KWANYAR ,
Bahan Bakar Gas (BBG), dan Liquefied
Desa/Kelurahan Pesanggrahan, 50
7 47302 Petroleum Gas (LPG) Selain Di Sarana
Kec. Kwanyar, Kab. Bangkalan, M²
Pengisian Bahan Bakar Transportasi Darat,
Provinsi Jawa Timur
Laut, dan Udara

JALAN RAYA KWANYAR ,

Desa/Kelurahan Pesanggrahan, 50
8 47303 Perdagangan Eceran Minyak Pelumas Di Toko
Kec. Kwanyar, Kab. Bangkalan, M²
Provinsi Jawa Timur

JALAN RAYA KWANYAR ,

Perdagangan Eceran Kaki Lima Dan Los Pasar
Desa/Kelurahan Pesanggrahan, 50
9 47892 Bahan Bakar Minyak, Gas, Minyak Pelumas
Kec. Kwanyar, Kab. Bangkalan, M²
Dan Bahan Bakar Lainnya
Provinsi Jawa Timur

JALAN RAYA KWANYAR ,

Desa/Kelurahan Pesanggrahan, 50 Perdagangan Eceran Keliling Bahan Bakar
10 47996
Kec. Kwanyar, Kab. Bangkalan, M² Dan Minyak Pelumas
Provinsi Jawa Timur
 JALAN RAYA KWANYAR ,
Desa/Kelurahan Pesanggrahan, 50
11 49212 Angkutan Bus Perbatasan
Kec. Kwanyar, Kab. Bangkalan, M²
Provinsi Jawa Timur

JALAN RAYA KWANYAR ,

Desa/Kelurahan Pesanggrahan, 50
12 49211 Angkutan bus Antarkota Antarprovinsi (AKAP)
Kec. Kwanyar, Kab. Bangkalan, M²
Provinsi Jawa Timur

JALAN RAYA KWANYAR ,

Desa/Kelurahan Pesanggrahan, 50 Angkutan bus Antarkota Dalam Provinsi
13 49213
Kec. Kwanyar, Kab. Bangkalan, M² (AKDP)
Provinsi Jawa Timur

JALAN RAYA KWANYAR ,

Desa/Kelurahan Pesanggrahan, 50
14 49214 Angkutan Bus Kota
Kec. Kwanyar, Kab. Bangkalan, M²
Provinsi Jawa Timur

JALAN RAYA KWANYAR ,

Desa/Kelurahan Pesanggrahan, 50
15 49219 Angkutan Bus Dalam Trayek Lainnya
Kec. Kwanyar, Kab. Bangkalan, M²
Provinsi Jawa Timur

JALAN RAYA KWANYAR ,

Desa/Kelurahan Pesanggrahan, 50
16 49221 Angkutan Bus Pariwisata
Kec. Kwanyar, Kab. Bangkalan, M²
Provinsi Jawa Timur

JALAN RAYA KWANYAR,

Desa/Kelurahan Pesanggrahan, 683
17 47772 Perdagangan Eceran Gas Elpiji
Kec. Kwanyar, Kab. Bangkalan, M²
Provinsi Jawa Timur

Jalan Raya Kwanyar,

Desa/Kelurahan Pesanggrahan, 50
18 49431 Angkutan Bermotor untuk Barang Umum
Kec. Kwanyar, Kab. Bangkalan, M²
Provinsi Jawa Timur