PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

No Dokumen : SOP/215/PKM-AGP/I/2018
No Revisi : 00
SOP Tanggal Terbit : 17 Januari 2018
Halaman : 1/1

UPTD
H. Memen Abdurahman., S.Sos.,SKM
PUSKESMAS NIP:19680626 198803 1 001
ARGAPURA

1.Pengertian Persiapan pasien rujukan adalah langkah – langkah yang harus

dilakukan sebelum pasien dikirim ke fasilitas pelayanan kesehatan yang
lebih tinggi.

2.Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah persiapan pasien rujukan

untuk memastikan keadaan pasien dirujuk dalam kondisi stabil dan
aman selama perjalanan menuju fasilitas pelayanan yang lebih tinggi.

3.Kebijakan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Nomor

800/SK/65/PKM-AGP/I/2018 tentang Layanan Klinis yang Menjamin
Kesinambungan Layanan.

4.Referensi Permenkes Nomor 1 Tahun 2012 Tentang Sistem Rujukan.

5.Prosedur a. Persiapan alat dan bahan :

1. Informed consent
2. Surat rujukan
3. Resume rujukan
4. Monitoring pasien yang di rujuk
5. Peralatan medis yang diperlukan
b. Petugas yang melaksanakan :
Perawat, Bidan dan Dokter
c. Langkah-langkah :

1. Petugas menjelaskan alasan pasien dirujuk.

2. Petugas mempersilahkan pasien/keluarga menandatangani

persetujuan rujukan.

3. Petugas menyiapkan surat rujukan.

4. Petugas melengkapi surat rujukan berupa nomor, identitas

pasien, diagnosa.

5. Petugas meminta dokter yang merawat menandatangani surat

rujukan.

6. Petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil.

 7. Petugas memastikan alat–alat kesehatan yang terpasang pada
pasien dalam keadaan baik.

8. Petugas menyiapkan alat kesehatan dan obat – obat yang

diperlukan dalam proses rujukan.

9. Petugas menyiapkan ambulan.

10. Petugas mendampingi pasien yang dirujuk sampai ke fasilitas

rujukan.

6. Diagram Alir
Meyakinkan pasien Mempersilahkan pasien
Menjelaskan menandatangani
alasan pasien dan keluarga bahwa
setuju untuk dirujuk . persetujuan rujukan

Meminta dokter yang Melengkapi surat Menyiapkan surat

merawat menandatangani rujukan berupa nomor, rujukan.
surat rujukan identitas pasien,
diagnosa

Memastikan pasien memastikan alat Menyiapkan alat dan

kesehatan terpasang obat yang diperlukan
dalam kondisi stabil dalam proses rujukan
dalam keadaan baik.

Menyiapkan
ambulan.

7. Unit Terkait 1. Rawat jalan

2. UGD
3. PONED

8. Rekaman Historis Perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tanggal Mulai Diberlakukan

PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

 No. Dokumen
No. Revisi
DAFTAR
Tgl. Mulai
TILIK
Berlaku
Halaman

Nama petugas :
Jabatan :
Tanggal pelaksanaan :
N Tidak
Kegiatan Ya Tidak
o Berlaku
1. Apakah Petugas menjelaskan alasan pasien dirujuk?

2. Apakah Petugas mempersilahkan keluarga/pasien

menandatangani surat pernyataan setuju
dirujuk?

3. Apakah Petugas menyiapkan surat rujukan?

4. Apakah Petugas melengkapi surat rujukan berupa

nomor, identitas pasien, diagnosa?

5. Apakah Petugas meminta dokter yang merawat

menandatangani surat rujukan?

6. Apakah Petugas memastikan pasien dalam kondisi

stabil?

7. Apakah Petugas memastikan alat–alat kesehatan

yang terpasang pada pasien dalam keadaan
baik?

8. Apakah Petugas menyiapkan alat kesehatan dan obat

– obat yang diperlukan dalam proses
rujukan?

9. Apakah Petugas menyiapkan ambulan?

10. Apakah Petugas mendampingi pasien yang dirujuk

sampai ke fasilitas rujukan?
Rencana Tindak Lanjut:
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..................................
Petugas pelaksana program/kegiatan Penilai/observer

(......................................) (.....................................)
NIP NIP