PERNYATAAN PENOLAKAN RUJUKAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur / Jenis Kelamin :
Alamat :
Bukti diri / No. Nik KTP :

Adalah bertindak sebagai diri saya/Anak/Orang Tua/Suami/Keluarga dari penderita :

Nama :
Umur/Jenis Kelamin :
Alamat :
Diagnosa :
Setelah mendapat penjelasan dan pengertian tentang penyakit atau kelainan
dari ........................................................................., maka kami menolak untuk dirujuk
ke ...........................................................................
Segala akibat dan resiko yang akan terjadi menjaditanggung jawab kami (keluarga) dan kami tidak
akan memberikan tuntutan sesuai hukum yang berlaku terhadap akibat resiko yang terjadi tersebut.
Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran TIDAK ADA PAKSAAN dari pihak manapun.
Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Bidan Sukabumi, ..................................... 2021

Tanda Tangan Yang membuat
Tanda Tangan

..................................
......................................