Lampiran : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Bone Pute

Nomor : Tahun 2023

Tanggal : 31 Januari 2023
Tentang : Formularium Obat di Puskesmas

FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR

PUSKESMAS BONEPUTE KABUPATEN LUWU TIMUR

SUB KELAS TERAPI DAN NAMA DOSIS FASILITAS

NO.
GENERIK SEDIAAN TK.1/PUSKESMAS PUSTU

1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI

1.1 ANALGESIK NARKOTIK

1 Kodein Tab 10mg



1.2 ANALGESIK NON NARKOTIK

1 Asam mefenamat Tab 500 mg  
Tab 400 mg
2 Ibuprofen Sirup 200 mg / 5  
ml
Natrium diklofenak tab sal enterik
3 
50 mg
Ketorolac
(Untuk nyeri sedang sampai berat pada
4 pasien yang tidak dapat menggunakan Inj 30 mg/ml 
analgesik secara oral)
tab 500 mg
sirup 120 mg/5
5 Parasetamol Ml 
drops 100 
mg/mL
1.3 ANTIPIRAI
Alopurinol tab 100 mg
1 (Tidak diberikan pada saat nyeri akut) 
1.4 NYERI NEUROPATIK
Amitriptilin tab sal selaput
1 25 mg 
2. ANESTETIK
2.1 ANESTETIK LOKAL
1 etil klorida spray 100 mL 
inj 2%
(infiltr/p.v.)
2 Lidokain inj 2% +  
epineprin
2.2 OKSIGEN
1 Oksigen ih, gas dlm
tabung 
 2.3 OBAT untuk PROSEDUR PRE
OPERATIF
1 inj 0,25 mg/mL
atropin (i.v./i.m./s.k.) 
2 Diazepam inj 5 mg/mL
(i.v./i.m.) 

3. ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS

inj 5 mg/mL
1 Deksametason (i.v./i.m.) 

2 Difenhidramin inj 5 mg/mL

(i.v./i.m.) 
3 inj 10 mg/mL
epinefrin (adrenalin) 
(i.v./i.m.)
4 Klorfeniramin Tab 4 mg  
5 Loratadin tab 10 mg 
tab 10 mg
6 Setirizin sir 5 mg/5  
Ml
4. ANTIDOT
1 Atropine inj 0,25 mg/mL 
2 kalsium glukonat inj 10% 
5. ANTIEPILEPSI – ANTIKONVULSI 
inj 5 mg/mL
(i.v.) Tidak
untuk i.m.
1 Diazepam enema 10 
mg/2,5 mL
enema 5 mg/2,5
mL
tab 100 mg*
3 fenobarbital 
tab 30 mg*
4 tab 200 mg
karbamazepin 
magnesium sulfat
(Hanya untuk kejang pada
preeklampsia dan inj 20% (i.v.)
5 
eklampsia. Tidak digunakan inj 40% (i.v.)
untuk kejang lainnya)

6. ANTIINFEKSI
6.1 ANTELMINTIK
6.1.1 Antelmintik Intestinal
tab 400 mg
1 albendazol susp 200 mg/5 
mL
2 pirantel pamoat tab 125 mg 
Susp 125 mg/5 ml
6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1 Beta laktam
tab 250 mg
tab 500 mg
sir kering
125 mg/5
1 Amoksisilin  
mL
sir kering
250 mg/5
mL
Kaps 250 mg
Kaps 500 mg
2 Sefadroksil Sir kering 125

mg/5 ml
Sir kering
250/5ml
6.2.2 Antibakteri Lain
6.2.2.1 Tetrasiklin
Tetrasiklin
Tidak digunakan untuk kaps 500 mg
1 anak usia < 6 tahun dan ibu 
kaps 250 mg
hamil dan menyusui.
2 Doksisiklin kaps 100 mg 
 (Tidak digunakan untuk anak usia < 6
tahun, ibu hamil, atau ibu menyusui)
6.2.2.2 Kloramfenikol
kaps 250 mg
Kaps 500 mg
1 Kloramfenikol susp 125 mg/5 
mL
6.2.2.3 Sulfametoksazol-Trimetoprim
kotrimoksazol (dewasa) kombinasi tab 480 mg:
1 Sulfametoksazol 400 mg  
Trimetoprim 80 mg
kotrimoksazol kombinasi tiap 5 mL :
Trimetoprim Susp 240mg
2 Sulfametoksazol 200 mg  
40 mg
6.2.2.4 Makrolid
Kaps/tab 250 mg
1 eritromisin 
Kaps/tab 500 mg
6.2.2.5 Kuinolon

1 Ciprofloxacin Tab 500 mg 

6.2.2.6 Lain-Lain
tab 500 mg
1 Metronidazol susp 125 mg/5 
mL
6.3 Anti Infeksi Khusus
6.3.1 Antituberkulosis
Penggunaan sesuai dengan Program
Nasional Pengendalian TB.
Paduan dalam bentuk Kombinasi Dosis
Tetap (KDT/FDC) Kategori Anak
3KDT mengandung: 
Pirazinamid Tab 150 mg
1 Isoniazid Tab 50 mg
Rifampisin Tab 75 mg

2KDT, Mengandung:
Isoniazid Tab 50 mg
Rifampisin Tab 75 mg

Penggunaan sesuai dengan Program

Nasional Pengendalian TB.
OAT ( FDC ) Kategori I
4 KDT, Mengandung:
Isoniazid Tab 75 mg
Rifampisin Tab 150 mg
Pirazinamid Tab 400 mg
2 
Etambutol Tab 275 mg
2 KDT, Mengandung
Isoniazid Tab 150 mg
Rifampisin Tab 150 mg

Penggunaan sesuai dengan

Program Nasional
Pengendalian TB.
OAT (FDC) Kategori II
4 KDT, Mengandung:
Isoniazid Tab 75 mg
Rifampisin Tab 150 mg
Pirazinamid Tab 400 mg
3
Etambutol Tab 275 mg 

2 KDT, Mengandung
Isoniazid Tab 150 mg
Rifampisin Tab 150 mg

Etambutol tab 400 mg

6.4 ANTIFUNGI
6.4.1 Antifungi Sistemik
 1 griseofulvin (micronized) tab 125 mg 
2 Ketokonazol tab 200 mg

tab sal gula
3 Nistatin 500.000 IU

6.5 ANTIPROTOZOA
6.5.1 Antiamubiasis dan Antigiardiasis
tab 500 mg
1 Metronidazol susp 125 mg/5

mL
6.5.2 Anti Malaria
1 doksisiklin kaps 100 mg 
2 Primakuin Tab 15 mg 
3 DHP Darplex Tablet 
6.6 ANTIVIRUS
6.6.1 Antiherpes
1 asiklovir tab 400 mg 
krim 5%
7. ANTIMIGREN dan ANTIVERTIGO
7.1 ANTIMIGREN
7.1.1 Profilaksis
1 Propranolol tab 10 mg 
7.1.2 Serangan Akut
Ergotamin
kombinasi:
Ergotamin tab 1 mg
1 Kafein tab 50mg 
Hanya digunakan untuk serangan
migren akut.
7.2 Antivertigo
1 Betahistin Tab 6 mg 
ANTINEOPLASTIK dan OBAT
8.
untuk TERAPI PALIATIF
8.1 HORMON dan ANTIHORMON
1 Deksametason tab 0,5 mg 

inj 5 mg/ml
2 metilprednisolon tab 4 mg 
9. ANTIPARKINSON
1 triheksifenidil tab 2 mg 
OBAT YANG MEMPENGARUHI
10.
DARAH
10.1 ANTIANEMI
1 asam folat 400 mcg 
kombinasi : 
2 asam folat 400 mcg 
183 mg
ferro sulfat
3 sianokobalamin (vitamin B12) tab 50 mcg  
inj 500 mcg/mL
10.2 Obat yang mempengaruhi koagulasi
tab sal gula 10
mg
2 inj 2 mg/mL 
fitomenadion (vitamin K 1) 
(i.m.) 
inj 10 mg/mL
(i.m.)
11. ANTISEPTIK dan DISINFEKTAN
11.1 ANTISEPTIK
1 povidon iodine Lar 100mg/ml 

2 Etakridin Lar  
11.2 DISINFEKTAN Lar 100mg/ml
1 etanol 70% cairan 70%  
12. OBAT dan BAHAN untuk GIGI
ANTISEPTIK dan BAHAN untuk
12.1 PERAWATAN SALURAN AKAR
GIGI
 1 eugenol cairan 
12.2 PREPARAT LAINNYA
1 Etil Klorida Spray 100 ml 
2 Lidokain Inj 2 % 
Anestetik lokal gigi kombinasi : Inj 2 ml
3 
lidokain 2% + epinefrin
13. DIURETIK
tab 40 mg
1 furosemid inj 10 mg/mL 
(i.v./i.m.)
2 hidroklorotiazid tab 25 mg 
14. OBAT ENDOKRIN LAIN DAN
KONTRASEPSI
14.1 ANTIDIABETES ORAL
tab 2 mg
1 glimepirid 
tab 3 mg
2 metformin tab 500 mg 

14.2 KONTRASEPSI
14.2.1 Kontrasepsi, oral
kombinasi KDT/FDC mengandung:
levonorgestrel Tab 150 mcg
1 
etinilestradiol 30 mcg
Catatan: Disediakan oleh program BKKBN
Linestrenol
2 tab 0,5 mg 
Catatan: Disediakan oleh program BKKBN
14.2.2. Kontrasepsi, Parenteral
1 medroksi progesteron asetat
inj 150 mg/mL 
Catatan: Disediakan oleh program BKKBN
14.2.3 Kontrasepsi, AKDR (IUD)
1 Copper T
Set 
Catatan: Disediakan oleh program BKKBN

14.2.4 Kontrasepsi, Implan

1 Levonorgestrel implan 2 rods, @


Catatan: Disediakan oleh program BKKBN 75 mg
14.3 KORTIKOSTEROID

1 deksametason tab 0,5 mg 

Inj 5 mg/ml 
2 metilprednisolon tab 4 mg* 
15. OBAT KARDIOVASKULER
15.1 ANTIANGINA
1 isosorbid dinitrat tab 5 mg 
15.2 ANTIARITMIA
1 propranolol tab 10 mg* 
15.3 ANTIHIPERTENSI
1 amlodipin tab 10 mg 
2 Propranolol Tab 10 mg 
3 hidroklorotiazid tab 25 mg 
tab 25 mg
4 Kaptopril 
tab 10 mg
5 Nifedipin 
15.4 ANTIAGREGASI PLATELET
1 asam asetilsalisilat (asetosal) tab 80 mg 
15.5 OBAT untuk GAGAL JANTUNG
tab 40 mg*
1 Furosemid inj 10 mg/mL 
(i.v./i.m.)
2 Kaptopril tab 25 mg 
15.6 OBAT untuk SYOK KARDIOGENIK
dan SEPSIS
1 epinefrin (adrenalin) inj 1 mg/ml (i.v.) 
15.7 ANTIHIPERLIPIDEMIA
 Simvastatin tab sal selaput
1 10 mg* 

16. OBAT TOPIKAL untuk KULIT

16.1 ANTIBAKTERI
1 kloramfenikol salep 2%  
2 perak sulfadiazin krim 1%
Hanya untuk luka bakar. 
16.2 ANTIFUNGI 
antifungi,
kombinasi :
1 asam benzoat salep  
6%
asam salisilat 3%
2 mikonazol krim 2%  
3 Nistatin tab vaginal

100.000 IU
16.3 ANTIINFLAMASI dan
ANTIPRURITIK
1 betametason krim 0,1%  
2 hidrokortison krim 2,5%  
16.4 ANTISKABIES dan
ANTIPEDIKULOSIS
1 Permetrin Krim 5 % 
salep 2-4, kombinasi 
2 asam salisilat 2% Salep 
belerang endap 4%
16.5 LAIN-LAIN
1 bedak salisil  
17. LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI,
dan LAIN-LAIN
17.1 ORAL
1 garam oralit Serbuk  
Catatan: Dilarutkan dalam 200 mL air.
17.2 PARENTERAL
1 Glukosa 5% Lar Infus 500 ml

Lar. Infus 500 ml
2 Natrium Klorida 0,9%  

3 Ringer Laktat Lar Infus 500 ml

 
18.3 LAIN-LAIN
1 air untuk injeksi Cairan 25 ml 
18. OBAT UNTUK MATA
18.1 ANTIMIKROBA
1 Oksitetrasiklin salep mata 1% 
19. OKSITOSIK
1 Metilergometrin tab 0,125 mg

Inj 0,2 mg/ml
2 Oksitosin inj 10 IU/mL 
20. PSIKOFARMAKA
20.1 ANTIANSIETAS
1 Diazepam tab 5 mg
inj 5mg/ml 
20.2 ANTIDEPRESI
1 Amitriptilin tab sal selaput
25 mg 
20.3 ANTIPSIKOSIS
Tab 0,5 mg
tab 1,5 mg
1 haloperidol tab 2 mg 
tab 5 mg
tab sal selaput
2 klorpromazin 25 mg dan 100

mg

3 Risperidon tab 2 mg 
4 Klozapin Tab 25 mg 
21. OBAT untuk SALURAN CERNA
21.1 ANTASIDA dan ANTIULKUS
antasida, kombinasi :
1 Aluminium hidroksida tab kunyah
200 mg Magnesium  
susp
hidroksida 200 mg
Omeprazol
Untuk terapi jangka pendek
2 pada kasus tukak lambung, Kaps 20 mg
Inj 40 mg 
tukak duodenum dan
refluks esofagitis.
Diberikan 1 jam sebelum makan.
3 Ranitidin tab 150 mg 
inj 25 mg/mL
21.2 ANTIEMETIK
1 Dimenhidrinat tab 50 mg 
2 Domperidon tab 10 mg

sir 5 mg/5 mL
tab 10 mg
3 Metoklorpramid inj 5 mg/ml 

21.3 ANTIHEMOROID
antihemoroid
kombinasi:
bismut subgalat
1 suppo 
heksaklorofen
lidokain
seng
oksida
21.4 ANTISPAMODIK 
Atropin Inj. 0,25 mg/ml
1 (iv./i.m/s.k) 
21.5 OBAT untuk DIARE
1 Atapulgit tab 
garam oralit kombinasi : serb
natrium klorida 0,52 g
2 kalium klorida 0,30 g  
trinatrium sitrat dihidrat 0,58 g
glukosa anhidrat 2,7 g
Zinc tab dispersible
3 Harus diberikan bersama oralit selama 20 mg  
10 hari. sir 20 mg/5 mL
22. OBAT untuk SALURAN NAFAS
22.1 ANTIASMA

1 epinefrin (adrenalin) inj 0,1% 

2 Metilprednisolon tab 4 mg* 
3 Salbutamol tab 4 mg* 
ih 100 mcg/puff
kombinasi :
ipratropium cairan ih
4 
bromida 0,5 mg
salbutamol 0,2 mg
22.2 ANTITUSIF
1 Kodein tab 10 mg 
EKSPEKTORAN
22.3

1 Ambroxol Tab 30 mg
 
Sirup 15 mg/5ml
2 n-asetil sistein kaps 200 mg*  
23. VAKSIN
serb inj 0,75
1 vaksin BCG mg/mL +
pelarut (i.k.) 
Prefilled
Injection
2 Vaksin Hepatitis B rekombinan Device 
(Uniject) (i.m)

3 serb inj +
vaksin campak 
pelarut (s.k)
4 vaksin DPT-HB-Hib Inj (i.m.) 
5 vaksin jerap difteri tetanus (DT) inj 40/15 lf per
mL (i.m.) 
6 vaksin jerap difteri tetanus (Td) inj 15/4 lf per
mL (i.m.) 
 7 vaksin polio t-OPV drops 10 dosis 
8 vaksin polio IPV inj 0,5 mL (i.m.) 
serb inj +
9 vaksin rabies, untuk manusia booster 
serb inj 2,5 IU
24. TETES TELINGA
1 Phenol glycerol 10% 5 mL 
25. VITAMIN dan MINERAL
1 asam askorbat (vitamin C) tab 50 mg
 
kalsium laktat (kalk)
2 Untuk hipoparatiroidisme.  

3 Kalsium Glukonat Inj 10% 

kombinasi : 
4 ferro sulfat 200 mg tab sal selaput 
asam folat 0,25 mg
tab 10 mg*
5 piridoksin (vitamin B6)  
tab 25 mg*
kaps lunak
100.000 IU
6 retinol (vitamin A)  
kaps lunak
200.000 IU
7 tiamin (vitamin B1)* tab 50 mg  
8 vitamin B kompleks tab  

DITETAPKAN DI : BONE PUTE

PADA TANGGAL : 31 Januari 2023
KEPALA UPTD PUSKESMAS BONE PUTE,

LATIFAH NURJANNAH, SKM

Pangkat: Penata Tk.I
Nip. 1979092120060420