Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LAKAWALI
Jl. Sawerigading, Desa Lakawali, Kec. Malili, No. Hp: 0853 9400 4800
Email: pkm.lakawali@gmail.com

ODONTOGRAM
Nama :
Tanggal Lahir/Umur :
Alamat :
Nomor BPJS :
Nomor RM :

Lakawali, / / 2019

……………..………………………

Anda mungkin juga menyukai