Odontogram 5 Desember 2019
Odontogram 5 Desember 2019
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LAKAWALI
Jl. Sawerigading, Desa Lakawali, Kec. Malili, No. Hp: 0853 9400 4800
Email: pkm.lakawali@gmail.com
ODONTOGRAM
Nama :
Tanggal Lahir/Umur :
Alamat :
Nomor BPJS :
Nomor RM :
Lakawali, / / 2019
……………..………………………