IGD.1 RUMAH SAKIT EMMA Jl. Raya Ijen No. 67 Mojokerto Telp. (0321) 328737 TRIASE No. RM : Ruang / Kelas: INSTALASI | Nama : PJP GAWAT DARURAT | Tg), Lahir / Umur : Tgl. Masuk Cara Datang : (]Sendiri (1 Ambulan ‘Tanggal Respon Time CRujuken 7 Diantar Polisi Jam Datang Jam Periksa : Keluhan Utama : Jenis Pelayanan : C1 Bedah (Non Bedah_ CO Anak Ci kebidanan CE] Neonatus Riwayat Penyakit Dahulu : Alasan Datang : CO Penyakit OC Trauma Pemeriksaan | — Urgent Non Urgent False Emergency | Death On Arrival StkR (Merah) (Kuning ) (Hijau) (Bitam ) Jalan Nafas / CO Bebas CO Bebas Airway ( Sumbatan Parsi Pasien datang dengan meninggal C Sesak Nafas Berat | 7) Sesak Nafas Normal | [7] Normal Tanda Kehi Rernafason — |E]RR<10nimnt [ERR 16-24 mat ee reathing = : a os aaa O Tidak Ada Denyut ianosis rea Cheenti Jaatung | CO) Nadi Kuae CO Nadi Kuat CO RKG Fat C1 Nadi Lemah ORC(-/-) Sirkulasi / ‘i 7 CO Akral Dingin G jam ‘irculation Ci Pengisian Kapiler Jam DOA >2 detik Kesadaran GCS 9-12 Gcs> 12 GCS 15 STATUS NEUROLOGIS 1: (OMerh OGelisah 1 Cemas C1] Takut (CDepresi Tidak Ada Masalah = (C] Lain - lain Dokter / Perawat, (Nama & TTD)RUMAH SAKIT EMMA IGD.2 Jl. Raya ljen No. 67 Mojokerto Telp. (0321) 328737 No. RM : Ruang / Kelas: ASESMEN AWAL eee awa parurat | Ne" ’ te Tol. Lahir / Umur : Tgl.Masuk : | Keadaan Pra Hospital Keadaan Umum -.... Kesadaran : ....... GCS : E: .. Vv: M: BB:..Kg TB:...cm Tensi 4 mmHg Nadi ; ............ x/menit Subu axiller .. 2detik ‘Tekanan Darah Joes tamHg Nadi :[JTeraba x/menit Perdarahan ya .ce, Lokasi perdarahan .. ‘Adanya riwayat kehilangan cairan dalam jumlah besar D1 Diare,ket ee CG Manta,ket «0c [1 Luka bakar. .%, Grade Kelembaban kulit ‘CJLembab C]Kering C)Tugor (C}<2detik C)>2detik (Gangguan perfusis jaringan perifer [JGangguan keseimbangan cairan elektrolit Diagnosa Keperawatan 1 Resiko syok hipovolemik D. Disability Tingkat Kesadaran J Composmentis. [J] Apatis [1] Somnoten CJ Sopor []Coma Nilai GCS Dewasa E.. Y ssansiceies Mus . Anak Aw FP... U Pupil [Cy Miosis]Midriasis Point Diameter: (]1 mm (]2mm [3mm (4 mm FJ Isokor [7] Anisokor |___Respon Cahaya releSkala Kekuatan otor Diagnose keperawatan _. C) Ganguan perfusijaringan cerebral CJ Inoleransi aktfitas C)Kejang ulang D2 Komunikasi verbal G Penurunan kesadaran Resiko Jatuh Dewasa Di Tidak berisiko — O)Resikorendah C Resiko tinggi ‘Anak 1 Resiko Rendah [] Resiko Tinggi E, Exposure Of ee eee 2 _§ emt © @OO® 78 9, © ) { by Wye Borat * Diarsir sesual lokast nyeri 1._SKALAFLACC (USIA 1-3 TAHUN) — ‘SKOR 7 z ILAT Tid ads spre aera slau | Ses merge Ha meaerian [Damn geiaran scar Daa Sonu faring oar Gaeta tat tn hang mange Posi peal aa Sa Cala, awa epg Menta tau menark kak eargteang, poi noma Meno, nana-nand pang] Waging. tala ay menyerak Berger dona misah ‘yin Tak ad akan Tongrana sav mend, evar] Wenangis ear ier nan anes) | estan ta ere iment Int eau ek aps, eg nenoeuh Tamra us sag, ara ‘Sisal dylan dng son | Sit uk diburtau merase ecu 0319 potions dashes darks | mana TOTAL SKOR 2, _NIPS (Neonatal Infant Pain Scale) BAY! USIA 0 - 1 TAHUN PARAMETER FINDING Pons KOR xsprest Wejah sau wu ering i Tek menangis o Menangis Morengek 1 _ enangs Kut z Santa 0 _ Fea Boncatse Perubahan Pola Berafas T , Santa v me Flexi / extensi T Santa o ae Fiexi / extensi T Tertur o Keadan Rangsangen at Pada bayi premature, ditambahkan dua parameter lagi yaitu heart rate dan saturasi oksigen 10% dar baseline a Heart Rate 20% dar baseline 1 > 20% da baseline 2 “Tidak diperlukan oksigen tambahan 0 Saturasi Otsigon Penambahan osien dperutan + TOTAL SHOR Shor 0 Tidak Nyer 1-2 flyer Ringan| 3-4 Nye Sedang > 4 Nye Hebat Pengkajian Nyeri ‘Apakah ada nyeri Ya, skornyeri CoTigak Penjajaran nyeri Ow Dtidak Tipe Aku DO Kronik Deskaipsi / Karakater Frekuensi C1 farang C1 Hilang Timbut —) Terus menerus Lama Nyeri Onset Faktor yang memperkuat / memperingan Gejala penyeria Luke O Tidsk Dekubitus O Tidak Disgnosa keperawatan > C} Nye ‘Suhu axilla, ‘Suhu Rectal vs Diagnosa Keperawatan Co Hiperermi $10; va, Lokasi CD Yalokasi *c ae CO Hipotermi %LAMPIRAN I AA RUMAH SAKIT EMMA Yl {7 I. Raya ljen No. 67 Mojokerto Telp. (0321) 328737 FORMULIR SURVEILANS HAIS RUANGAN No. Rekam Medis Tel. Masuk /Jam : 1. IDENTITAS PASIEN ‘Nama Pasien Umur Jenis Kelamin : Il, DIAGNOSTIC WAKTU MASUK : ae II. PINDAH RAWAT ED RMAME snl 2. Ruang .. £91. sonrsrnnasnensity ot EME Lama ns hr Jeitis Infekt feksi Aliran Darah Primer |_P |S [M|PTS[M|PTSTM| P[S|M Kemerahan © Bengkak @ Febris Extra vasasi Tnfeksi Saluran Kenein © Febris + Nyeri Supra Pubik © Anyang - anyangen «_Leukosituria Tnfeksi Daerah Operast Drainaseparalen ‘Ada abses Insisi Terbuka Demam. Nyeri Lokasi Bengkak Terokelisit Merah Dekubitus © Kemerahan © Demam © Nyeri Lokasi Luka Superficial IV__HASIL LABORATORIUM HASILTANGGAL URAIAN I Hasil HB. LEKOSIT LED ‘GULA DARAH, HBSAG ANTI HCV "ANTI HIV V._ TINDAKAN OPERAS! 1, Diagnosa Tindakan 2, Tanggal Operasi 3. Jenis Operasi 2. Kotor 4, Tindakan Operasi 21. Cito 2. Blektit VI. PEMBERIAN ANTIBIOTIK, ‘Nama / Jenis Mulai tel Vil. TANGGAL PASIEN KELUAR cones Diagnosa Ahir Mengetahui Perawat Penanggung Jawab Penanggung Jawab PPI Ka, Ruang ( ) ( coment > ( )RUMAH SAKIT EMMA Ji. Raya Ijen No. 67 Mojokerto Telp. (0321) 328737 Lampiran 2 No, RM Ruang / Kelas : Nama DPJP Tgl. Lahir / Umur : Tol. Masuk PENGENDALIAN en LUKA OPERASI (ILO / IDO) (Tet /Jam MRS (ted D1 Poti CF vk C)Ranap Crain (Nama Tim OK: Diagnosa Pra Bedal © (Nama Prwt / Ba: Nama / TT dokter : hs P. Penunjang Tiere [Dy0se [CoRad [CIEKG | tab: ib... BTV CT. CDS ve Tempat Rawat ‘Ruang Cara dirawat (Emergency Pemasangan Alat Di intraVena Ti Lokast OTs iam. Ci Kateter Urine Orel / Jam acc 2 Lainnya nme Pemaikelan AB TAda OiTidak Tet Jam CO Profilaksis Dosis [Nama Tenis Obat ‘Operasi Sebelum [Doya Ei Tidak [Jenis Op Waktu PENGENDALIAN RESIKO 1DO DI RUANG OK TeVjam Operasi Kedaruratan Operasi_| LJ Emergency LI EIekif Tenis Operasi Cisectio CT App CJ Laparatomi_CJLainnya Dr. Abli Bedah’ Dr. Anestesi ‘Asisten | Tnstrumen’ Sirkulasi Jenis CJLokal (1General_C1saB | Tenis Luka Operasi___| L) Bersih C]Bersih Terkontaminasi Ci Terkontaminasi_ L] Kotor Golongan Operasi CSederhana CJ Kecil (C]Sedang (1 Besar C)Khusus CJLainnya Lama Operasi Cistiam —<2Jam <5 Jam Daerah 7 Panj Sayatan om ProsedurTindakan | []Sesuai SOP Pemakai Alat OK Oo Tindakan Invasif lain [ C] Diagnosa Pasea Bedah] C] Taringan/Cairan/Pus | CPA TgL Kultur Tel: Peny. YgMenyertai | CJDM (JHypertensi LJ Lainnya & Alergi (eee MONITORING TANDA INFEKSI LUKA OPERASI (ILO) di RA-INAP & RA- JALAN aes Pasca Operasi Kondisi Luka [_Pasca Post Perawatan RS Kéadaun Taka Op Hari / Tanggal Saat Pulang [Kontrol di Rawat Jalan Tanggal 7 2 3 a Tel: Rembesan Darah Basah Kering Nyeri ‘Oedema /Bengkak Kemerafan Pus/ Bau Sui Sepsis Lainnya Nama/TT Perawat / Bidan asit Kultur asil PA l Prwat OK Ka-Ru OK PrvtRinap | KeRuRInap | PrwtRJalan | Ka-RuR. JalanLampiran 3 RUMAH SAKIT EMMA Jl, Raya Ijen No. 67 Mojokerto Telp. (0321) 328737 No. RM B Ruang/ Kelas : Nama Fi DPuP Tol. Lahir / Umur : Tal. Masuk LEMBAR TINDAKAN NO. | TANGGAL TINDAKAN YANG DILAKUKAN ~ RUANG KET.Lampiran 3 RUMAH SAKIT EMMA Jl. Raya ljen No. 67 Mojokerto Telp. (0321) 328737 No. RM. é Ruang/Kelas : Nama Z DPJP Tgl. Lahir / Umur : Tgl. Masuk LEMBAR TINDAKAN NO. | TANGGAL TTINDAKAN YANG DILAKUKAN RUANG KET. SsRUMAH SAKIT EMMA Lampiran 4 Jl. Raya ljen No. 67 Mojokerto Telp. (0321) 328737 Nama Ruang /Kelas : No.RM OPIP ol. Labi / Umur Diagnosa LEMBAR KRONOLOGI TELEPON RUJUKAN KE RUMAH SAKIT LAIN Rumah Sakit yang dil Penerima _|Jawaban dari Rumah Sakit yang di Tal & Jam iPanelepon hubungi Telepon hubungi PETUGAS Perawat / Dokter (Nama Terang, TTD)Lampiran 5 RUMAH SAKIT EMMA. Ji. Raya ljen No. 67 Mojokerto Telp. (0321) 328737 DOKUMENTASI TINDAKAN CODE BLUE LABEL PASIEN Dokter ‘Nama Pasien : Ruang Tanggal Lahir = Tanggal No.RM Jam Waktu mulai CPR Jenis Kegagalan = ‘Tempat Kejadian ‘Waktu Panggilan Tim O Jantung Waktu Kedatangan Tim: | 11 Nafas Diagnosa Utama: Talan Napas Pemapasan Trama Jantung CO om i Mouth to Mouth | O vr CO Endotracheal CO BMVto Mouth =| 0 VF Diagnosa Sekunder: Ci Tracheostomy | O] Bagto ETT C1 Asystole O rea Jam |_Obat/Cairan Intra Vena [youte |_ EKG DANTTV CATATAN Nama [Dosis] Rute | Deb | “7D | HR | RR | rama PERKEMBANGAN ‘Waktu Pengheatian CPR : Dinyatakan Meninggal Oleh : 0 Rosc CO] MENINGGALLampiran 6 RS EMMA Jl. Raya Ijen No. 67 Wates, Magersari Mojokerto Telp. (0321) 328737, 396747 STIKER IDENTITAS Fax. (0321) 334021 MONITORING PEMBERIAN TRANSFUSI DARAH Ruang Rawat : Riwayat Alergi :C1 Ya, sebutkan O Tidak DPIP Pemnah transfusi darah/produk darah : 1] Ya Tgl. Masuk : Tidak TTV NAMA | REAKSI gents |__NO ToL. | JAM ISI (ML) PERAWAT/| _ -/+ ae eee ‘TD [NADI] RR | S | BIDAN | (Sebutkan) Observasi dilakukan pada 30 menit sebelum transfusi 15 menit pertama dimulainya transfusi Setiap 60 menit selama transfusi berlangsung 60 menit setelah transfusi darah selesaiLampiran 6 Ruang Rawat : Riwayat Alergi :Cl Ya, sebutkan per 0) Tidak Pernah transfusi daral/produk darah : (Ya ‘Tel. Masuke Ci Tidake NAMA] REAKSI JENIS | __NO TTV TGL.| JAM ISI (ML) PERAWAT/| —-/+ DARAH|KANTONG| Tp [Navi] RR | s | BIDAN | (Sebutkan) | Observasi dilakuukan pada: 30 menit sebelum transfusi 15 menit pertama dimulainya transfusi Setiap 60 menit selama transfusi berlangsung 60 menit setelah transfusi darah selesaiLampiran 7 FORMULIR REAKSI TRANSFUSI Nama Penderita L/P Unni... Th/Bin Gol. Darah No. Register Bagian / Ruangan ‘Rumah Sakit Emma Mojokerto ‘No. Kantong Darah WB/PRC/TC/ AHF / WE / FFP WB/PRC/TC/ AHF / WE/FEP WB/PRC/TC/ AHF / WE / FFP WB/PRC/TC/ AHF / WE/ FFP WB /PRC/TC / AHF / WE / FFP ‘Tgl. Pengambilan ‘Tal. Expired WE ISL —_ Tanggal Mula Jam Selesai Jam =e ‘Reaksi Transfusi Yang Timbul ; [_] Panas (Febris) CO Syok Si Gatal (Urticaria) Hipotensi 1 Hematur Lain - lain... Mojoket0, sn Coens ) conteas "anda Tangan & Nama Bolter Terjadi atau tidak reaksi transfusi, Formulir ini harus diisi dan di serahkan kembali ke Unit Laboratorium RS. EmmaRUMAH SAKIT EMMA TY Lampiran 8 Jl. Raya ljen No. 67 Mojokerto Telp. (0321) 328737 | | | KESEHATAN BAYI_ | Nama Ibu : No. RM DIRUANG BAYI | Penolong : Dokter GPA Kehamilan ...... mg Jenis Kelamin : []Laki- taki [_]Perempuan Tol. Lahir . jam . Kelainan Persalinan: [1] Tunggal JKembar 2 Pengisapan lendir waktu kepala lahir : (i kembar3 — CJLain- lain Clya Ctidak Cispontan Clev C)Forcef (18C | Jumlah <= 00. Lain - fain Resusitasi : Presentasi : (2 Penghisapan tendir ~~] Rangsangan Lamanya Persalinan : Kala I vec: Jam 02 eee lim = LJ) Ambu Kala Il eos jam (1 Massage jantung Gol Darah [bt Rh : ( intubasi Endotracheal (]Ya [Tidak Ketuban pecah : tgl Jam wenine. | Penietasan © Spontan (1 Di pecahkan oe ” Wara ; EI Jemin Co kerun /Kental | Borat Badan Lahir CO Putih Odijau Panjang Badan Z Bercampur darah Riwayat penyakit ibu yang mempengaruhi bayi Riwayat kehamilan dan persalinan yang mempengaruhi kesehatan bay/ : Penyakit keturunan Lingkar Kepala Dada Perut IPK .. PK IPK .. IPK .. ‘Suhu Pemafasan Nadi Umur Gestasi (_ Kamar Bersali ‘Tempat Persalinan : 1 Kamar Operasi Parameter 10 0 1 2 rf |e Apgar Score <7) ahir Hidup [es] frowns! | takaca | <100 | > 100 sanin Meninggal tung Antepartum : (J Usaha Nafas | Takada | Lambattak | Menangis Intrapartum: I sora iat Kematian Neonatal : [7] | Ext Fley | Gerakan Kematian Ib Tonus Otot Lumpuh ee x ian Ibu Sedikit Att Ov Citic Gerak . Sebab ..... fk Tak Respon Refieks spor sean | Merangis Toh Merah | Seluruh tubuh 8 Warna jiu Pucat | Ten Merah Sear ub Dini Glen TotalLi RUMAH SAKIT EMMA eee JI. Raya ljen No. 67 Mojokerto Telp. (0321) 328737 Obat yang diberi : Gelang di pasang oleh : Diperiksa oleh : Cap telapak kaki kiri bayi Cap telapak kaki kanan bayi Cap Jempol Tangan Ibu Kiri Kanan ‘Sewaktu Pulang Saya menyatakan bahwa pada saat pulang saya telah memeriksa, meyakinkan dan menerima bayi saya dengan memeriksa jenis kelamin dan mencocokkan identitas pada gelang bayi, bahwa bayi tersebut adalah betul - betul anak saya. Mojokerto, .... Tanda tangan Ibu Perawat / Bidan SaksiLampiran 13 Nama Tanggal Lahir : No. RM Score Down Berilah tanda (7) pada kolom yang sesuai Nilai 0 1 3 - 80 Frekuensi Nafas a 60 - 80 x/mnt > 80 x/mnt ¢ ) Come) .) Tidak ada retraksi Retraksi ringan Retrakai berat Retraksi Dada ) ( ) (srsseee) ( Tidak sianosis Sianosis hilang Sianosis menetap Sianaale dengan, | meski diberi O, | fue} Ge) _ ‘Udara masuk Penurunan ringan Tidak ada udara bilateral baik udara masuk masuk Air Entry tan} (sun) om) ‘Tidak merintih Dapat didengar Dapat didengar dengan stetoskoy tanpa alat bantu Merintih * P ” ol (ome) Ga) TotalLampiran 14 RUMAH SAKIT EMMA Jl. Raya ljen No. 67 Mojokerto Telp. (0321) 328737 No. RM Ruang / Kelas : Nama DPJP Tgl. Lahir / Umur Tal. Masuk FORMULIR PENCATATAN PERINTAH LISAN HASIL NILAI KRITIS MELALUI TELEPON PEMBERI | PENERIMA | PELAKSANA TGL. | |) PERINTAH PERINTAH | PERINTAH | PERINTAH | KETERANGAN Ce TANDA TANGAN | TANDA TANGAN | TANDA TANGAN NO.w RUMAH SAKIT EMMA JI, Raya Ijen No. 67 Mojokerto Telp. (0321) 328737 Lampiran 14 No. RM Nama Tgl. Lahir / Umur Ruang / Kelas : DPJP Tgl. Masuk FORMULIR PENCATATAN PERINTAH LISAN HASIL NILAI KRITIS MELALUI TELEPON no, | T6L- JAM PEMBERI IS! PERINTAH PERINTAH ‘TANDA TANGAN PENERIMA PERINTAH TANDA TANGAN PELAKSANA PERINTAH TANDA TANGAN KETERANGANNRM NAMA FORMULIR TRIASE TERINTEGRASI USA TCL. LAIR (aon is st tpt kerja a) ‘Cara Datang ‘Asal Rujukan Jam Datang | Jam Registrasi O Sendiri © Diantar Polisi Kota/ Kab OAnmbulans ORnujukan ‘Alamat Kontak ‘Pengantar Pasien ODOA ‘Tanda Denyut Nadi (.....) Tidak Ada denyut madi Keluhan Utama: (trauma — []Non Trauma AIC EKG FLAT Riwayat Penyakit Dahulu : Cobsteti JAM DOA TRIASE PRIMER: TRIASE SEKUNDER ‘No, Antrian : : : aa 1W.NON V. FALSE PEMERIKSAAN] LRESUSITAST |ILEMERGENCY| Tanda Viet | miuRGENT | I¥NON |) MEALSE JALANNAFAS | Sumbatam | BebssAncaman | KeadaanUmum | Bebss Bebas Bebss PERNAFASAN | © HentiNafas | QTakipnoe | SUHU: Normal | OFrekNafas | O Frek Nafis OBradipnoe | OMengi OMengi Normal Normal Osimosis | QWheexing agp; Opyspnea Fre Nadi SIRKULASI | OQ Henti Janrung| O/Nadi Terbe my | QNediKuat | QNadi kuat | Nadi Kuat Nadi tidae | Lemeh FANT | OTokikardia | OFrek Nadi | O Frek Nadi teratur OBradikardia ‘agg | OQTDS> 160 | Normal Normal O Alsat Dingin | Q Takikardia mat! Orps>100 | OTDasystole | OTD systole OPucat Tekanan Darah: 120mmeg | 120mg O Akal Dingin mt ODdiastole | OTD ciastole Ocer>2 detk Goma sommilg. | ~ s0mmg Ov xesaparan |Qacs<9 |Qacsi2 |Oacsis |Occsis Oxejng | OGetisan | Rivayat lest | © pats OTidak Ada | Q Hemiparesis Cue O Somnoten Respon | ONyeri Dada | Obst * " Otaio-tain SKALA NYER ORingin 0-3 STATUS LOKALIS + - Osedang 4-6 | 4 Latest anno wee MH Spent OAkat OKronik E> (E> Lokesi: = STATUS PSIKOLOGI Marah QCemas QDepresi_ © QGelissh* © Tidak Ada Masalah OTwkat, OKecenderungan Bunuh Dil. © Lain Iain Opxt Oka /Lesi © Pendarahen RESIKOJATUH OResikoTingei QResiko Rendah © Tidak Beresiko ‘erin a an pejlsn pd gambar skor: sat LABORATORIUM ODPL OElektrolit. ~OUrin X-ray ;Q Baby Gram OThoraxs Ockicxma Otwpt — Our/cr O Abdomen 3 posisi Ocps Oacp EKG er anda pda pera ang da isan Hail ‘SERAH TERIMA TIM JAGA “Team Resusitasi Jam DOKTER TRIAGE: Doktor age: TID Dokter Triase TTD Dokter Jaga PERAWAT TRIAGI Departemen :ip RUMAH SAKIT EMMA q i? Jl, Raya Ijen No. 67 Mojokerto Telp. (0321) 328737, 396747 FAX. (0321) 334021 RI4 No, RM Ruang/ Kis Nama Dokter Tel. Labir /Umur : ‘Tl. Masuk RESUME MEDIK Tanggal Keluar Diagnosa Masuk Indikasi Dirawat Diagnosa Keluar dr. Konsultasi Tindakan / Operasi : Anamnesa © Keluhan Utama Riwayat Penyakit Dahulu. : Pemeriksaan Penting Yang Ditemukan ¢ Pemeriksaan Fisik © Laboratorium *# Radiologi © Lain - Lain Pengobatan Prognosa : (Ad Vitam (Ad Sunationam : Ad malam / Ad bonam / Dubia (Ad Feetionam = ‘Tindak Lanjut © Anjuran © Lain-lain : LembarPutih : Arsip Lembar Merah: Asuransi /Klaim Lembar Kuning : Pasien DPIP (dr Tanda Tangan & Nama TerangRUMAH SAKIT EMMA Jl. Raya Ijen No. 67 Mojokerto Telp. (0321) 328737 Ri2a w@ RINGKASAN KELUAR DAN MASUK Nama Pasien Nomor RM Ruang Kelas 7 ‘Tanggal Labir / Umur : Minta Kelas / Pendidikan Kasus Polisi ya/ tidak Alamat Nama Penanggung Jawab : | RT RW: Alamat : Desa RT: RW Kecamatan Desa : Kabupaten Kecamatan Sex: 1, Lak laki 2. Perempuan Kabupaten : No. KTP/ SIM: No. KTP/ SIM: Agama : No. Telp. : Status Perkawinan: K / TK / J/D Nama Asuransi : Kebangsaan : Dikirim Oleh Pekerjaan : ‘Nama Petugas Admision Nama & Alamat Kantor ‘Nama Suami / Istri / Ayah /Tbu 7 ‘Nama Perawat Penerima Pasien Alamat : Tel. Masuk Tal Bulan Tahun Jam Lama di Rawat Tgl. Keluar Tal. Bulan Tahun Jam hari Diagnosa Masuk Diagnosa Akhir Kode ICD : Diguow Sander: Komplikasi : Operasi ‘Tanggal : Hasil Perawatan : [] Sembuh (1 Belum Sembuh C1 Tindakan Diagnosa : C] Meninggal < 48 jam MRS [] Meninggal > 48 Jam MRS Cara Keluar 0 Diijinkan Pulang (1 Dirujuk ke RS .. (1 Pulang Paksa CPindah Ke RS ..... Nama Dokter Yang Merawat : TID: Diisi oleh Dokter & AdministrasiRI2b RUMAH SAKIT EMMA Jl. Raya Ijen No. 67 Mojokerto Telp. (0321) 328737 SEBAB KEMATIAN 1 a. Penyakit atau keadaan yang - o ae langsung mengakibatkan enyakit tersebut dalam ruang | hingga meninggal dunia kematian. a. di sebabkan oleh ( atau akibat dari) : bee Penyakit - penyakit (bila ada) | b ... se yang menjadi lantaran | — Penyakit tersebut dalam ruang timbulnya sebab kematian |. di sebabkan oleh (atau tersebut pada a. dengan | akibat dari) : menyebut penyakit yang menjadi pokok pangkal | «. ..... terakhir. Penyakit - penyakit lain berarti | Disamping penyakit - penyakit dan mempengaruhi pula kematian | tersebut di atas terdapat pula itu, tetapi tidak ada hubungannya | penyakit dengan penyakit - penyakit | ........ tersebut dalam Ia be. ‘ Keterangan khusus untuk : I MATI KARENA RUDAPAKSA (Violent Death) a. Macam Rudapaksa a. Bunuh diri - Pembunuhan - Kecelakaan b. Cara Kejadian Rudapaksa b = a c. Sifat Jelas ( Kerusakan Tubuh ) c. Il, KELAHIRAN MATI (Stillbirth) a. Apakah ini Janin Lahir Mati... b. Sebab Kelahiran Mati... w Ya/ Tidak III. PERSALINAN, KEHAMILAN a. Apakah ini Peristiwa Persalinan ‘Ya / Tidak b, Apakah ini Peristiwa Kehamilan nc... v Ya/ Tidak IV. OPERASI a. Apakah disini dilakukan Operasi.... Ya/ Tidak b. Jenis Operasi ‘Mojokerto, Yang Memberi Keterangan Sebab Kematian Lamanya (kira-kira) mulai sakit Diisi oleh PerawatRUMAH SAKIT EMMA RI 2c Jl. Raya ljen No. 67 Mojokerto Telp. (0321) 328737 No. RM Ruang / Kis, Nama DPJP Tgl. Lahir / Umur Tgl. Masuk RENCANA PEMULANGAN ( DISCHARGE PLANNING ) PENGKAJIAN PERENCANAAN PULANG (diisi 1x24 jam setelah pengkajian awal ) Hari / tanggal pengkajian : ie Pukul : Dokter yang merawat Tanggal masuk Perawat / Bidan yang mengkaji Orang yang membantu perawatan setelah dirumah" (hidup sendiri / tempat tinggal tidak diketahui ) O Anak 0 Orang Tua CO Tenaga Yankes C1 Lain - tain ‘Tempat perawatan setelah pulang dari rumah sakit” © Rumah © Panti Sosial / Rehabilitasi Rumah Sakit DO Lain - lain Kemampuan fungsi / aktivitas sebelum di rumah sakit* Perawatan diri (ADL) Mandiri / Tergantung Aktivitas didalam rumah : Mandiri / Tergantung Aktivitas diluar rumah : Mandiri / Tergantung Pembiayaan pasca pemulangan* : [J Tanggungan Perusahaan (] Asuransi O Bayar sendiri O Lain - tain Alat bantu yang diperlukan pasca pemulangan* : [] Ya [Tidak Jika Ya, sebutkan Pelayanan kesehatan lanjutan* : [] Puskesmas (CJRumah Sakit C Tenaga kesehatan Dain - lain Masalah perawatan diri pasca pemulangan* : [1 Ya D Tidak Jika Ya, bantuan yang dibutuhkan setelah dirumah* (Mandi (18A8, BAK [] Makan Berjalan, ambulasi [1] Perawatan Luka [J Pemberian Obat CO Lain - lain Pulang menggunakan Ooc Cnet D Lain - tain Mojokerto, DPUP, ( Tanda tangan & nama terangRUMAH SAKIT EMMA Ri 2d NG ig Jl, Raya ljen No. 67 Mojokerto Telp. (0321) 328737 Nama 2 Ruang/ Kelas : TanggalLahir =: ‘Tanggal MRS: No. RM : ‘Tanggal KRS RINGKASAN PASIEN PULANG Riwayat Penyakit Sekarang Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Alergi F Pemeriksaan Fisik :1D: Suhu : _ Nadi: RR Indikasi Pasien Dirawat Diagnosa MRS Diagnosa KRS : ‘Tindakan Yang Sudah Diberikan : ‘Terapi: No | _ Pengobatan selama dirawat Dokter | Obat yang di teruskan dirumah | _Dokter 1 2 Z 4 3 6 7 8 2 10 Dipulangkan dari RS dalam Keadaan: OSembuh OPindah ke RS lain OMeninggal (Ci Meneruskan dengan obat jalan i Pulang Paksa ()Melarikan Diri Dokumen yang di sertakan waktu pulang : ' CO Hasil Laboratorium: O)Hasil EKG (C)Surat Keterangan Lahir O)Hasil Foto Rontgen C)Resume Medis O1Lain - Lain CO Hasil USG Ci Surat Ket. Sakit / Opname Edukasi Pasie Instruksi jika kondisi mendesak > CIGD RS EMMA (C1 Faskes Terdekat CDokter Pribadi Kontrol Selanjutnya ke : No Dokter Klinik / Poli Hari/Tanggal | __Jam | Keterangan 1 2 3 | 4 | ‘DPIP ‘Perawat Penanggung Jawab Pelayanan Pasien /Keluarga (ia Rama terang) (ae W nama terang) (Wd kama terang) Lembar Putin : Untuk RM Lembar Merah : Untuk PasienRUMAH SAKIT EMMA J. Raya Ijen No. 67 Mojokerto Telp. (0321) 328737 Ri3a NO. RM Ruang/ Kelas : NAMA DPUP TGL. LAHIR / UMUR : Tol.Masuk =: PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT Pasien dan keluarga diberikan penjelasan tentang NO] MATERIPENJELASAN ISI MATER! YA/TIDAK PERSETUJUAN UNTUK — [+Mengiinkan Dokter dan profesional Kesehatan lainnya untuk melakukan prosedur PENGOBATAN siagnostik dan untuk memberikan pengobatan medis seperti yang diperlukan dalam penilaian profesional mereka. 2, | PELEPASAN INFORMAS! |+Memberikan wowenang kepada RS untuk memberkan informasi tentang diagnosis, hasi-pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk memperoleh klaim asurans! / perusahaan dan atau lembaga pemerintah |+Momberikan wewenang kepada RS untuk memberikan informast tentang diagnosis, thas pelayanan dan pengobatan saya kepada Hubungan dengan pasion HAK PASIEN AN /@erhak mengajukan perlanyaan tentang pengobatan yang akan diberikan KELUARGS |+bemilii Hak untuk memberikan persetyjuan atau menolak atastindakan yang akan dlilskukan oleh tenaga kesehatan |-Memperoleh informasi tentang hak dan kewajban pasien dan keluarga 7. | PELAYANAN KEROHANIAN| lenjalankan ibadah sesual agama atau Kepercayaan agama atau kepercayaan yang| tianut selama hal tu tidak mengganggu pasion lainnya. + Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuel dengan agama atau kepercayaan yang dianutnya. informasi tentang pelayanan kerohanian yang berada dirumah sakit sesuai dengan ‘agama / kepercayaan pasien, dan cara pemberian /bimbingan yang disesuaikan dengan fasiitas rumah sakt yang ada KEAMANAN |-Keluarga yang berkunjung diluar jam besuk wajo melapor kepada petugas keamanan dan mendapatkan karly tamu setelan mendapat jin dari pasien ! keluargel 6. | BARANGBERHARGA |-Peraluran tentang barang-barang milk pasien saat berada dl rumah sail, rumah MILIK PASIEN ‘aki lak bertanggung jawab atas cogala kehilangan barang-barang milk saya dan ‘saya secara pribadi bertanggung jawab atas barang-barang berharga yang saya milk, ka membawa barang berharga harus memberiahu / menitipkan pada rumah sakit 7. | KEINGINAN PRIVACY | +Berhak meminta rumah sakit untuk tidak member iin kepada pengunjung + Saya mengiinkan/ tidak menginginkan privacy khusus (coret salah satu) sebutkan | Jka ada potmintaan Privacy khusus 8. | PENJELASANBIAVA —_|+Saya tolah dijelaskan tentang perkiraan biaya sesual dengan Kelas perawatan dan PELAYANAN, tiadakan, Biaya = Rp. ee RUMAH SAKIT |+Sanggup | bersedia membayar blaya perawatan sesua Kelas perawatan yang saya rminta ‘Dengan ini menyatakan bahwa saya leiah menerangkan habhal dalas seoara benar dan elas, memberkan kecempatan| NamaaTTO | ‘untuk bestanya dan ! atau berdiskusi Petugas ‘Dengan ini menyatakan bahwa saya Keluarga pasion telah menerima informasi sebagalmana datas yang saya beri Noma & TTD tanda / paral dikolom sebolah kanan serta diber kesempatan untuk bertanya /berdiskust dan memahaminya Pasien / WaliRUMAH SAKIT EMMA RJ5/RI 3b Jl. Raya Ijen No. 67 Mojokerto Telp. (0321) 328737 NO. RM : Ruang / Kelas NAMA . DPJP TGL. LAHIR / UMUR : Tol. Masuk HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN / KELUARGA DI RS EMMA Sesuai PERMENKES RI No. 4 Tahun 2018 Tentang Kewajiban Rumah Sakit dan Kewajiban Pasien . Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di rumah sakit, Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien. |, Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi. | Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasional. . Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi. 5. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan, ”. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku di rumah sakit. . Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai SIP baik didalam maupun diluar rumah sakit. 9, Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang dideritanya termasuk data - data medisnya, 10. Mendapatkan informasi mengenai diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis, altemnatif tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan yang dilakakan serta perkiraan biaya pengobatan. 11. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakuken oleh tenaga kesehatin terhadap penyalkit yang dideritanya. 12. Didampingi keluarga dalam keadaan kritis. 13. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama itu tidak mengganggu pasien lainnya, 14, Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di rumah sakit. 15. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan rumah sakit terhadap dirinya, 16. Menolak bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang diamutnya. 17. Menggugat dan / atau menuntut rumah sakit apabila rumah sakit diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai standar baik secara perdata maupun pidana. 18, Mengeluhkan pelayanan rumah sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui media eetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang - undangan. NAY ALN Kewajiban Pasien 1. Pasien wajib mematuhi peraturan yang berlaku di rumah sakit. 2. Pasien wajib menggunakan fasilitas rumah sakit secara bertanggung jawab. 3, Pasien wajib menghormati hak - hak pasien lain, pengunjung dan haic tenaga keschatan serta petugas lainnya yang bertugas di rumah sakit. 4, Pasien wajib memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai dengan kemampuan dan pengetahuannya tentang masalah kesehatannya. 5. Pasien wajib memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan jaminan kesehatan yang dimilikinya, 6. Pasien wajib mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh tenaga keschatan di rumah sakit dan 14) fisik MANAGEMEN PERENCANAAN UNTUK PASIEN RISIKO MELARIKAN DIRI SKORING _[RISIKO MANAGEMEN PLAN RENDAH 1. Rawat jalan dan pemberian terapi SEDANG 1. Advise untuk mengenali tanda - tanda perburukan dan segera datang untuk control ulang 2. Psicoterapy TINGGI 1. Sangat direkomendasikan untuk rawat inap 2. Ruang Isolasi 3. Pemakaian Restraint 4. Observasi Ketat Risiko Bunuh Diri Risiko Kekerasan Fisik Risiko Melarikan Diri ‘Tanggal dan Jam Assesmen : ‘Nama dan Tanda Tangan Perawat / BidanRUMAH SAKIT EMMA Nama ; Jl. Raya ljen No. 67 Mojokerto Tanggal Lahir : Telp. (0321) 328737 No. RM ASSESMEN BUNUH DIRT KEKERASAN FISIK ‘Ya [Tidak [Tidak |” KEKERASANFISIK | Ya | Tidak [Tidak Faktor Statik ( Riwayat ) (1) | (0) | Tau Faktor Dinamis (2) | (0) | Tabu (Saat Ini) ‘Tinggal hidup sendiri ‘Mengungkapkan ide Dbunuh ditt Riwayat upaya serius bunuh dirk Memiliki rencana / maksud Riwayat keluarge bunuh dirt ‘Mengungkapkan stress berat ‘Adanya diagnosa gangguan ‘Keputusasaan Penyakit / Disabilitas berat ‘Penggunaan NAPZA Berpisah /Duda / Corai Peristiwa /kejadian signifikan alhir - akhir ini Kehilangan pekerjaan / pensiun 7 ‘Berkurangnya /Kebilangan tidak ‘untuk kontrol dirt Jumlah Skor Jumlah Skor FAKTOR - FAKTOR PENCEGAHAN ‘Tolal Skor Resiko Bunuh Dini LEVEL LJRENDAH (7) _LJSEDANG (7-14). DITINGGI G14) ASSESMEN KEKERASAN FISIK KEKERASAN FISIK ‘Ya [Tidak [Tidak] KEKERASANFISIK | Ya | Tidak] Tidak Faktor Statik ( Riwayat ) (1) | (0) | Tabu Faktor Dinamis (2) | (0) | Tahu (Seat Ini) Tinggal hidup sendia ‘Mengungkapkan ide ‘bunuh diri ‘Riwayat upaya serius bunuh dirt ‘Memliki rencana /maksud ‘Riwayat keluarga bunuh dirt ‘Mengungkapkan stress erat “Adanya diagnosa gangguan Keputusasaan Penyakit / Disabilites berat Penggunaan NAPZA Berpisah / Duda / Cerai Peristiwa /kejadian signifikan alchir - akhir ini Kehilangan pekerjaan / Kontrol / Berkurangnya /Kehilangan tidak untuk kontrol dirt Jumlah Skor I Jumlah Skor FAKTOR - FAKTOR PENCEGAHAN : [otal Skor Resiko Bunuh Diri LEVEL [] RENDAH (<7) CISEDANG (7-14) | LITINGGIG14) FAKTOR - FAKTOR LAINNYA MANAGEMEN PERENCANAAN UNTUK PASIEN RISIKO KEKERASAN FISIK DAN BUNUH DIRT Skoring Risiko ‘Management Plan RENDAH 1. Rawat jalan dan pemberian terapi 2. Advise untuk mengenali tanda - tanda perburukan dan segera datang untuk kontrof ulang 3.Psicoterapy SEDANG Pertimbangkea untuk rawat inap dengan memperhatikan faktor resiko tinggal sendiri, adanya riwayat suicide / kekerasan sebelumnya TINGGI ‘Sangat dirckomendasikan untuk rawat inapRI3i RUMAH SAKIT EMMA Jl. Raya jen No. 67 Mojokerto Telp. (0321) 328737 © qe FORMULIR PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI (APS) Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Umur Alamat Berlaku Diri sendiri / Istri / Suami / Ayah / Ibu / Anak / Kakak / Adik / Teman / Kerabat ( dari Pasien : Nama Umur Jenis Kelamin Alamat No. RM Dengan ini menyatakan permintaan untuk menghentikan perawatan atau pengobatan (keduanya atau coret salah satu) dan pulang atas permintaan sendiri Dan saya telah mendapat penjelasan tentang : 1. Hak saya untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan 2. Konsekuensi yang terbaik sampai yang terburuk atas keputusan yang saya ambil 3. Tentang tanggung jawab saya dengan keputusan tersebut 4. Tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan selanjutnya Dan saya tidak akan menuntut pihak Rumah Sakit atau siapapun juga akibat dari keputusan saya pulang atas permintaan sendiri Mojckerto, .. Saksi Pembuat Pernyataanq RUMAH SAKIT EMMA Rok J. Raya Ijen No. 67 Mojokerto Telp. (0321) 328737 No. RM ns Ruang / Kelas : Nama : DPJP Tgl. Lahir/Umur : Tgl. Masuk PERNYATAAN PEMBERI INFORMASI PENUNDAAN PELAYANAN Di isi oleh Dokter / Perawat / Keterapian Fisik / Tenaga Gizi / Apoteker / Radiologi No. Jenis Informasi si Informasi Tandai 1_[Penundaan / Pelayanan / Perawatan 2 |Alasan Penundaan Kondisi Klinis Pasien Kondisi Psikologis Pasien Kondisi sosial, spiritual dan ekonomi pasien tain ain tence Faktor petugas (dokter /perawal/petugas Kesehatan lainnya) a, Menunggu keputusan DPUP b. Halangan mendadak petugas medis ¢. Lain - lan Faktor Sarana / Prasarana a. Kapasitas tempat tidur terbatas », Kerusakan alatlatau sarana mendadak . Standart fesiltas tidak memenuhi syarat 4. Lain ain. : 3 [Alternative yang tersedia @. Rujuk ballk ke rumah sakil perujuk b. Pindah rawat ke rumah sakit lain ¢. Tetap di RS Emma dengan persetujuan pasien /keluarga Lain tain Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal - hal diatas secara | Tanda tangan benar dan jujur dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan / atau berdiskusi | Petugas Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana| Tanda tangan diatas dan setuju dengan bukti yang saya beri tanda / paraf di kolom kanan dan telah | Pasien / Wall memahani serta menerima keadaannya PERSETUJUAN PENUNDAAN PELAYANAN ‘Yang bertanda tangan dibawah ini, saya nama : = fe UMUF snes TARA, (LIP? alamat ..rsnnnnnnsnnnnnnnnnne Bonganinimenyatakan SETUJU Untuk dilakukan penundaan pelayanan.. 7 . Terdadap saya / sone Sayat) bernama ..Tanggal lahir/ uur... Tahun, (L/P), alamat : ‘Saya memahami bahwa penundaan pelayanan / perawatan / pengobatan tersebut sebagaimana telah dijelaskan kepada saya, mengandung resiko dan Komplikasi yang mungkin timbul, Saya telah mendapat kesempatan untuk bertanya dan telah mendapatjawaban yangmemuaskan. Mojokerto, Tl Pubul.. Saksi Keperawatan Keluarga Dokter Pasien / Wali ** *) Coret yang tidak perlu **) Bila pasien tidak kompeten / tidak mau menerima informasi, maka wall / seseorang yang diberi hak untuk menyetujul tindakan terhadap pasien tersebutRI3L a RUMAH SAKIT EMMA Yl Jl. Raya Ijen No. 67 Mojokerto Telp. (0321) 328737 No. RM : Ruang / Kelas : Nama : DPJP Tol. Lahir/Umur_ : ‘Tol. Masuk SURAT PERNYATAAN PASIEN PULANG SEMENTARA (CUTI) RS. EMMA MOJOKERTO ‘Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Umur Tahun, Jenis Kelamin * :[] Laki- laki [] Perempuan Alamat Hubungan dengan Pasien :(1Diri Sendiri [Suami Dilstri [Anak DAyah Dilbu No. Telepon : Dengan ini memohon izin untuk pasien, yaitu : Nama ‘Tanggal Lahir/ Jenis Kelamin : __/__/ (tglbinith) CLaki- taki [Perempuan Umur : Alamat :[Diri Sendiri CSuami Distri (Anak ClAyah Dilbu Kelas Dirawat di wan No. Rekam Medis No. Telepon ‘Agar dapat berpergian keluar lingkungan RS EMMA MOJOKERTO dan akan kembali lagi kerumah sakitpada: Hari /Tanggal: Jam: Untuk keselamatan, kondisi dan status kesehatan pasien sebagaimana tercantum dalam medical record tersebut diatas selama berada diluar RS EMMA MOJOKERTO akan menjadi tanggung jawab kami sendiri dan bukan menjadi tanggung jawab pihak RS EMMAMOJOKERTO Oleh kerenanya pasien dan / atau keluarga dengan ini melepas segala tuntutan hukum apapun tehadap RS EMMAMOJOKERTO termasuk namun tidak terbatas pada tuntutan perdata dan/ atau laporan pidana Demikian Pernyataan ini Kami buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Mojokerto, Yang memohon izin, Yang memberi izin, (td) {___e) Pasien / Keluarga Pasion Dokter Penanggung Jawab PasienRI 4: RUMAH SAKIT EMMA " Ji. Raya Ijen No. 67 Mojokerto Telp. (0321) 328737 . PERSETUJUAN TIVDAKAN| : Sa ae KEDOKTERAN =| NOT? : Pie Tgl. Lahir / Umur : Tgl. Masuk PEMBERIAN INFORMASI Dokter Pelaksana Tindakan Pemberi Informasi Penerima Informasi / Pemberi Persetujuan * JENIS INFORMASI ISLINFORMASI TANDA(/) Diagnosis (WD & DD) _ Dasar Diagnosis Tindakan Kedokteran Indikasi Tindakan Tata Cara Tujuan Risiko Komplikasi (0]@|s]oafalo)u]—= Prognosis Ss Alternatif & Risiko Lain - lain Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal - hal diatas secara| nda tangan benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan / atau berdiskusi Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas| T@nd@ tangan yang saya beri tanda / paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya * Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN Yang bertanda tangan dibawah ini, saya, nama ..... Umur tahun, laki - laki / perempuan * , alamat Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan terhadap saya /.... saya" , bernama...... tahun / bulan / hari , laki - laki / perempuan *, Alamat..... : = Umur .. ‘Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti atas kepada saya , termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa oleh Karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada Izin Tuhan Yang Maha Esa. ee Tanggal PUKUL ...ssceecesee WIB Yang menyatakan * Saksi,Ri 4b Q RUMAH SAKIT EMMA & 7 JI. Raya lien No. 67 Mojokerto Telp. (0321) 328737 ee No. RM : Ruang / Kelas : PENOLAKAN TIND, Ne t KEDOKTERAN ae Die Tgl. Lahir / Umur Tgl. Masuk PEMBERIAN INFORMASI Dokter Pelaksana Tindakan Pemberi Informasi Penerima informasi / Pemberi Persetujuan * JENIS INFORMASI ISLINFORMASI TANDA (Vv) Diagnosis (WD & DD) Dasar Diagnosis Tindakan Kedokteran Indikasi Tindakan Tata Cara’ Tujuan Risiko Komplikasi Prognosis S)o]@|]o]o]=]o]n]—| Alternatif & Risiko Lain - lain Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal - hal diatas secara| Tanda tangan benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan / atau berdiskusi Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas| Tanda tangan yang saya beri tanda / paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya * Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN Yang bertanda tangan dibawah ini, saya, nama .. Umut... ... tahun, laki - laki / perempuan * , alamat or a Dengan ini menyatakan PENOLAKAN untuk dilakukan tindakan terhadap saya / ae saya’, bernama Umur ... tahun / bulan J hati , taki -laki / perempuan * , Alamat Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti atas kepada saya , termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa oleh Karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada Izin Tuhan Yang Maha Esa. Tanggal «.....- PUKUL oo soseessees WIB Yang menyatakan * Saksi,Ri 4c a) RUMAH SAKIT EMMA Q iv Jl. Raya Ijen No. 67 Mojokerto Telp. (0321) 328737, No. RM. : Ruang / Kelas : PENOLAKAN TINDAKAN we resusimas! | Na" : De Tgl. Lahir / Umur : Tgl. Masuk Saya yang bertanda tangan dibawah ini Nama Umur/ Kelamin Alamat Bukti diri / KPT Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah menyatakan PENOLAKAN Untuk dilakukan tindakan medis berupa RESUSITASI dengan alasan Tahun , Laki-laki / Perempuan Terhadap diri saya sendiri* / Istri / Suami* / Anak* / Ayah" / Ibu Saya‘, dengan Nama (betas rescnerrme oes Umur/ Kelamin 5 esc Tahun , Laki-laki_/ Perempuan Alamat 5 Di rawat di No. Rekam Medis : Diagnose Saya juga telah menyataken dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan bahwa saya a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya , resiko serta kemungkinan - kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan tindakan medis berupa RESUSITASI b. Telah paham sesungguhnya informasi dan penjelasan yang diberikan dokter. c. Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri tetap menolak untuk dilakukan tindakan medis yang dianjurkan dokter. Mojokerto, Ween Saksi - saksi Dokter Yang membuat pemnyataan Tanda tangan Tanda tangan Tanda tangan 1 ea — ( a ( dent Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas * Lingkari dan coret yang lainRUMAH SAKIT EMMA Jl. Raya ljen No. 67 Mojokerto Telp. (0321) 328737 Ri 4d No. RM : Ruang / Kelas : Nama B DPJP Tgl. Lahir/ Umur_ : Tgl. Masuk PERSETUJUAN PERMINTAAN PENDAPAT LAIN (SECOND OPINION) Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama ‘Tgl. Lahir Alamat Dengan ini menyatakan permintaan untuk mendapat second opinion atas : Nama, ; Tal. Lahir Alamat DPUP Awal DPJP Pengganti 1. Sayamemahami perlunya dan manfeat second opinion tersebut sebagaimanatelah dijelaskan kepada saya. 2. _ Sayatelah mendapat kesempatan untuk bertanya dan telah mendapatjawaban yang memuaskan. 3. Sayajuga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukaniah ilmu pasti dan selalu berkembang, maka perbedaan pendapat ahi adalah biasa terjadi dalam dunia kedokteran. 4. Sayamenyadari beban biaya second opinion menjadi tanggung jawab saya. we + TD. essere Saksi Pasien / Wali’*) TTD & Nama TTD & Nama *) Coret yang tidak perlu *) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka wali atau seseorang yang diberi hak untuk menyetujui tindakan terhadap pasien tersebut.RUMAH SAKIT EMMA os de Jl, Raya ljen No. 67 Mojokerto Telp. (0321) 328737 ASESMEN AWAL DAN ULANG PASIEN TERMINAL No. RM 3 Ruang / Kelas : Nama B DPJP Tgl. Lahir / Umur : Tal. Masuk Tanggal Pengkajian : . oe a damit 4. Gejala seperti mau muntah dan kesulitan bemafas 1.1, Kegawatan pemafasan (ipyspnoe (1 Nafas cepat dan dangkal (1 Nafas lambat Dnafas tak teratur ( Nafas melalui mulut (] Mukosa oral kering L)spo2 < normal LD Ada sekret OTAK 1.2. Kehilangan Tonus otot : Mua! (ClPenurunan pergerakan tubunh —_] Sulit berbicara (Sulit menelan C1 Distensi Abdoment Inkontinensia (] Urine DDinkontinensia avi «= LJ TAK 1.3. Nyeri ClTidak Ova Perlambatan Sirkulasi : CBercak dan sianosis pada ekstremitas C1 Kult dingin dan berkeringat Ocetisah (i Tekanan darah menurun Otemas (Nadi lambat dan lemah CI T.AK 2. Faktor -faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik : LD Metakukan aktivitas fisik [] Pindah posisi : 3. Manajemen gejala saat ini dan respon pasien : Masalah keperawatan : CO Meal LO Pola nafas tidak efektif (CBersihan jalan nafas tidak efektif ( Perubahan persepsi sensori (J Konstipasi [| Defisit perawatan diri Di nyeri akut dyer kronis 4, Orientasi spiritual pasien dan keluarga Apakah perlu pelayanan spiritual? C] Tidak Oya Oleh : : e 5. Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga seperti putus asa, penderitaan, rasa bersalah atau pengampunan Perlu didoakan Ctidak = [Ya Periu bimbingan rohani tidak [Ya Perlu pendampingan rohani =: [J Tidak = [] Ya 6. Status psikososial dan keluarga : 6.1, Apakah ada orang yang ingin dihubungi saat ini ? C Tidak [ED Ya, Siapa wnnsenennnnnnensenn Hubungan dengan pasien sebagai Dimana i No. Telepon / HP. —— 6.2. Bagaimana rencana perawatan selanjutnya ? (1 Tetap dirawat di RS 1 Dirawat di rumah ‘Apakah lingkungan rumah sudah disiapkan ? ] Ya UO Tidak Jika Ya, apakah ada yang mampu merawat di rumah 7 Oya, Oleh vlika Tidak, apakahperlu difasilitasi RS (Home Care)? [] Ya LiTidak [TidakRi4e 6.3. Reaksi pasien atas penyakitnya Assesmen. informasi : () Menyangkal ( Sedih atau menangis Omarah C Rasa bersalah D Takut Ci ketidakberdayaan Masalah Keperawatan : CD Ansietas (1 Distress Spiritual 6.4. Reaksi keluarga atas penyakit pasien : Assesmen informasi Marah CO Letih / tetah C Gengguan tidur i Rasa bersalah []Penurunan konsentrasi —_[[] Perubahan keblasaan pola komunikasi (i Ketidakmampuan memenuhi peran yang diharapkan (1 Keluarga kurang berpartisipasi membuat keputusan dalam perawatan pasien Ci Keluarga kurang berkomunikasi dengan pasien Masalah Keperawatan : (1 Koping individu tidak efektif [] Distress Spiritual 7. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan bagi pasien, keluarga dan pemberi pelayanan lain: Pasien peru pendampingan dari keluarga C1 Keluarga dapat mengunjungi pasien di luar waktu berkunjung (1 Sahabat dapat mengunjungi pasien di luar waktu berkunjung 8. Apakah ada kebutuhan akan alternatif atau tingkat pelayanan lain OTidak =] Autopsi (C1 Donasi Organ -..... Dever 9. Faktor resiko bagi keluarga yang ditinggalkan : Assesmen informasi O Marah Ou /elah O Depresi (i Gangguan tidur O Rasa bersalah OSedin / menangis C Perubahan kebiasaan pola komunikasi [] Penurunan konsentrasi (C Ketidakmampuan memenubhi peran yang diharapkan Masalah Keperawatan : (1 Koping individu tidak efektit (CiDistress Spiritual Bubuhkan nama dan TTD 1. DPJP ( 2. Perawat ( 3. KeluargaRI4F RUMAH SAKIT EMMA Jl, Raya Ijen No. 67 Mojokerto Telp. (0321) 328737 No. RM : Ruang / Kelas Nama DPJP Tel. Lahir/Umur_: Tgl. Masuk PERSETUJUAN TINDAKAN ANESTESI INFORMASI ANESTESI Untuk tindakan atau operasi tertentu diperlukan tindakan anestesia (pembiusan). Pembiusan dapat dilakukan dengan cara anestesia umum atau anestesia regional (Blok Spinal, Epidural dan Peripheral). ‘Semua tindakan anestesia memerlukan persiapan secara umum berupa Untuk semua tindakan anestesia harus dilakukan persiapan sebagai berikut 1. Untuk Operasi berencana pasien harus puasa. Puasa ini penting ditaati oleh pasien karena lambung pasien harus kosong untuk menghindari keluamya isi lambung ke rongga mulut pada waktu dibius dan {silambung ini bisa masuk kedalam jalan napas dan menycbabkan sumbatan jalan nafas yang fatal. Berikutadalah rekomendasi lamanya puasa sebelum anestesia dilakukan : Umur Puasa Makan / Susu Puasa Minum Air Putih <6 bulan 4 jam 2 jam 6-36 bulan 6 jam (AST= 4 jam) 3 jam > 36 bulan 6 jam 3 jam Dewasa 6 jam 4 jam 2. Pemeriksaan dokter anestesi sebelum operasi Pemeriksaan laboratorium radiologi sesuai indikasi. 4, Semua make-up harus dibersihkan agar warna kulit dapat dimonitor selama pembiusan, serta melepas perhiasan & gigi palsu. 5, Pasien menyetujui dan menandatangani surat persetujuan tindakan anestesia, ANESTESIA UMUM Tindakan Anestesia Umum adalah pembiusan dimana pasien dibuat tidak sadar schingga tidak ‘merasakan nyeri. Obat bius diberikan melalui penyuntikan ke dalam pembuluh darah atau melalui gas / wap yang dihirup. Lama kerja obat disesuaikan dengan lama tindakan / operasi. Setelah pasien menjadi tidak sadar bila perlu dipasang alat bantu jalan napas ke dalam rongga mulut (pipa laryngeal) atau tenggorokan (pipa endotrakeal) agar jalan napas tetap terbuka. Oksigen dan gas lain akan dialirkan melalui selang pernapasan. Kelebihan Anestesia Umum : 1. Sejakawal operasi pasien sudah tidak sadar. 2. Lama pembiusan dapat disesuaikan dengan lama operasi. 3. Kedalam pembiusan dapat diatur sesuai kebutuhan. Kelemahan Anestesia Umum : 1. Obatyang diberikan berefek keseluruh tubuh pasien, termasuk ke aliran darah janin dalam kandungan, 2. Pasca bedah pasien harus sadar penuh sebelum bisa diberi minum, 3. Pemulihan relatiflebih lama. Komplikasi /Efek Samping. 1, Mual, muntah, menggigil, pusing, mengantuk, sakit tenggorokan, sakit menelan, bisa diatasi dengan obat-obatan. 2. Aspirasi (masuknya isi lambung ke dalam jalan nafes) - dapat terjadi pada pasien tidak puasa. Kesulitan Pemasangan alat / pipa pernafasan yang tidak diduga sebelumnya. 4, Kejang pita suara (spasma larings), kejang jalan nafas bawah (spasma bronkus) dari ringan hingga berat yang dapat menyebabkan henti jantung. 5. Alergi/hipersensitif terhadap obat (jarang), mulai derajatringan hingga berat/ fatal. 6. Komplikasi akan meningkat pada pasien usia 24 jam pasca bedah atau bisa ditambahkan sesuai kebutuban, 4. Dapat langsung minum dan makan segera setelah tindakan /operasi selesai 5. Relatif lebih aman untuk pasien yang tidak puasa atau lama puasanya kurang (operasi emergency) Kelemahan Anastesia Blok Spinal dan Epidural : 1. Tidak boleh duduk atau angkat kepala kurang lebih 12 jam post operas 2. PascaBedah pasien kadang merasakan mual. Komplikasi Blok Spinal dan Epidural: 1. Mual, muntah, gatal - gata, terutama didaerah wajah, menggigil semua bisa diatasi dengan obat. 2. Sakit kepala dibagian depan atau belakang pada hari ke-2 atau 3, terutama sewaktu mengangkat kepala dan menghilang setelah 5 sampai 7 hari, Bila tidak menghilang akan dilakukan intervensi sesuai kebutuhan, Alergi /hipersensitif teshadap obat sangat jarang mulai ringan sampai berat. ‘Gangguan pemafasan dari mulai ringan sampai berat (hentinafas). ‘Kelumpuhan atau kesemutan/rasa baal yang memanjang, Sakitpinggang, Kejang, dapat ditangani sesuai prosedur tanpa gejalasisa ‘Hematom pada lokasi penyuntikan. Blok perifer adalah menyuntikan obat anestesia lokal pada daerah tertentu untuk menghilangkan sensasi setempat. Umumnya blok perifer dilakukan untuk tindakan/ operasi pada anggota gerak (lengan atau tungkai). Tindakan ini dilakukan oleh Dokter Spesialis Anestesi atas permintaan dari Dokter Spesialis Bedah. Kelebihan Anestesia Blok Peripheral: 1, Tidakmempengaruhi organ tubuh fain 2. Efekhilangnya sensasi cukup kuat dan bertahan lama (2-6 jam) 3. Tidakperluperawatanpa Kelemahan Anestesia Blok Peripheral: 1. Nyeripada tempat penyuntikan 2, Dapat terjadi Blok Parsial (tidak seluruh bagian yang akan dioperasi bebas nyeri) yang memerlukan tambahan obat anestesia (intravena). Komplikasi Anestesia Blok Per 1, Perdarahan pada tempat suntikan, terutama bila terkena pembuluh darah, 2. Blok yang memanjang lebih dari perkiraan sebelumnya. ca pembiusan. eral:‘Komplikasi dapat timbul tanpa di duga sebelumnya, dan akan ditangani sesuai prosedur medis yang berlaku. ‘TANGGUNG JAWAB ANDA SEBAGAI PASIENSEBELUM PEMBEDAHAN ‘Untuk mengurangi resiko anestesi sebaiknya anda melakukan hal-hal di bawah ini: © Meningkatkan kebugaran tubuh sebelum pembedahan untuk memperbaiki sirkulasi darah dan Kesehatan paru anda, Bila anda kelebihan berat badan, menurunkan berat badan akan mengurangi resiko anesthesia. + Berhenti merokok, minimal 6 minggu sebelum pembedaban, agar paru dan jantung diberi kesempatan untuk membaik. Merokok akan mengurangi jumlah oksigen dalam darah dan meningkatkan masalah pernafasan selama dan setelah pembedahan. © Mengurangi konsumsi alcohol karena alcohol dapat mempengaruhi efek obat anestesi. Jangan minum. minuman beralkohol 24 jam sebelum pembedahan. + Menghentikan konsumsi obat-obat pencnang sebelum pembedahan karena akan mempengaruhi efek obat anestesi Beritahu dokter spesialis anestesi, bila anda mengalami ketergantungan (adikasi) terhadap obat tertentu Bila anda minum obat-obatan seperti aspirin, Warfarin, Persantin, Clopidrogel dan Asasantin, beritalna dokter spesialis bedah dan dokter spesialis anestesi guna mendapatkan petunjuk apakah pemberian obat- obat diatas harus dihentikan, karena akan menganggung system pembekuan darah © Beritahu dokter spesialis anestesi bila anda mengkonsumsi obat-obat yang diresepkan, serta racikan obat herbal atau suplemen yang anda beli sendiri ‘+ Beritahu dokter spesialis anestesi, bila anda mengalami alergi atau efek samping terhadap obattertentu * Beritahu spesialis bedah dan spesialis anestesi bila anda mengkonsumsi pil kontrasepsi * Memberitahukan penyakit-penyakit yang pernah diderita dan masalah yang timbul, bila ada, yang mungkin dapat mempengaruhi atau berpengaruh terhadap pembiusan. + Beritahu dokter yang merawat dan dokter spesialis anestesi untuk setiap masalah kesehatan, riwayat pembedaban terdahutu, gigi palsu, gigi goyang atau masalah gigi lain, setiap masalah medis yang membutuhkan pengobatan teratur atau perawatan rumah sakit termasuk diabetes, hipertensi, dan lain- ain, penyakit infeksi, penyakit-penyakit yang serius, setiap bentuk alergi /kepekaan. PERHATIAN: Sangat penting untuk tidak makan, minum, mengunyah permen karet atau lollipop sebelum pembedahan. ‘Anda akan diberitabu waktu puasa makan dan minum. Apabila anda masih makan dan minum pada waktu itu maka pembedahan mungkin ditunda dan dibatalkan, Hal ini untuk meyakinkan agar lambung tetap dalam keadaan kosong sehingga bila anda muntah selama anestesi maka tidak ada muntahan yang masuk ke dalam. paruanda, PEMULIHAN ANDA SETELAH PEMBEDAHAN Setelah pembedahan, perawat kamar pulih (Recovery Room ) akan mengawasi dengan ketat hingga anda sadar. Kemudian anda akan dibawa kembali keruang rawat atau bagi yang mengalami pembedahan schari (One Day Care Surgery ) anda akan beristirahat sampai benar-benar pulih sebelum dipulangkan ke rumah. Beritahu perawat bila anda mengalami efek samping obat anestesi seperti nyeri kepala, mual atau muntah. Perawat akan memberikan obat sesuai instruksi dokter. Dokter spesialis anestesi akan menyiaplan pengelolaan rasa nyeri, pemberian obat-obatan lain, dan cairan infus sesuai kebutuhan anda. BEBERAPA HAL YANG PERLU DIHINDARI SETELAH ANESTESI UMUM: Anestesi umum akan mempengaruhi daya pikir pasien selama 24 jam, Demi keselamatan / keamanan diti pasien « JANGAN mengemudikan mobil, sepeda atau kendaraan lain * JANGAN mengoperasikan mesin termasuk peralatan memasak + JANGAN membuat keputusan penting atau menandatangani dokumen JANGAN minum alkohol, obat penenang atau merokok. Semuanya dapat bereaksi dengan obat anestesi ‘© Usahakan agar ada seorang dewasa bersama anda pada malam pertama setelah pembedahan ‘TRANSFUSIDARAHPADA KEADAANDARURAT Pada tindakan operasi terdapat kemungkinan perdarahan yang membutuhkan transfusi darah segera, Pada kkeadaan tersebut demi keselamatan pasien, dokter akan memberikan transfusi darah tanpa meminta persetujuan untuk dilakukan transfusi. Bila masih ada hal yang belum jelas, maka dapat di tanyakan kepada dokter anestesi Saya yang bertanda tangan di bawah ini (pasien/wali/keluarga) telah mendapat penjelasan informasi cukup mengenai tindakan anestesi dan diberi kesempatan untuk bertanya dan berdiskusi mengenai tindakan anestesi yang akan dilakukan, Pemberi Informasi Pasien/Wali/Keluarga G i) ( 2) Tanda Tangan & Name Terang ‘anda Tangan & Nama TerangPERSETUJUAN TINDAKAN ANESTESI ‘Komplikasi diatas dapat timbul tanpa diduga sebelumnya dan akan ditangani sesuai prosedurmedis. * Saatini kondisi pasien se * Resiko yang mungkin imbul : Setelah saya membaca dan diterangkan mengenai tindakan anestesia datas, maka saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Umur Tahun/Bulan/Hati Jenis Kelamin* : ] Laki-laki CiPerempuan Alamat No. Kartuldentitas _-(KTPSIM/Passport)* Hubungan dengan pasien* -C]DiriSendiri CJSuami Clistti ClAnak CJAyah Clio CI Menyatakan memutuskan memberi PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan anestesia berupa tethadap pasien : Nama Tanggal Lahir No, Rekam Medis, Saya menyatakan dengan sesunggubnya dan tanpa paksaan bahwa 1. Saya telah menerima informasi jenis anestesia yang akan dilakukan, 2. Saya mengerti bahwa tindakan anestesia mengandung beberapa risiko, termasuk perubahan tekanan darah, reaksi obat (alergi), henti jantung, kerusakan otak, kelumpuhan, kerusakan saraf serta komplikasi ain yang juga mungkin terjadi bahkan kematian. 3. Saya telah membaca penjelasan secara teliti tentang tindakan anestesi yang diberikan, mengerti dan ‘menyetujui penjelasan tentang tindakan yang akan dilakukan termasuk kemungkinan komplikasi yang mungkin terjadi serta kelebihan atau kelemahan dari setiap jenis pembiusan yang dilakukan, 4, Saya mempunyai kewajiban untuk memberikan informasi kepada dokter mengenai semua obat yang saya minum dalam satu minggu terakhir seperti aspirin, pengencer darah, kontrasepsi, obat - obat flu, narkotik, marijuana, kokain dan lain- lain 5. Saya bersedia menanggung biaya tindakan anestesia, Kecuali terdapat pihak lain yang menyatakan bertanggung jawab secara finansial terhadap tindakan anestesia ini, Berdasarkan hal - hal tersebut diatas, saya menjamin sepenuhnya bahwa tindakan saya untuk ‘menyetujui tindaken anestesia diatas adalah untuk mewakili kepentingan saya pasien dan keluarga pasien, dan saya bertanggung jawab sepenuhnya apabila terdapat pihak lain yang mengajukan keberatan atas persetujuan ini Deinikian surat persetujuan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun juga. “Mojokerto, .. Jam Pasien Dokter ( _ ) C. eee) ‘Tanda Tangan & Nama Terang, ‘Tanda Tangan & Nama Terang Saksi Keluarga Tenaga Kesehatan ceercrssn ) ( svete ) Tanda Tangan & Nama Terang ‘Tanda Tangen & Nama Terang Berilah tanda( v ) pada tanda [-] yang sesuai *) Coret yang tidak perluRI5b.1 RUMAH SAKIT EMMA Jl. Raya Ijen No. 67 Mojokerto Telp. (0321) 328737 NO. RM Ruang / Kelas : NAMA F DPJP TGL. LAHIR / UMUR : Tol. Masuk FORMA Tal / Jam Catatan Identifikasi / Skrining Pasien : Assesment : Identifikasi Masalah : Perencanaan : Mojokerto, .... MPP Tanda tangan & Nama terang@ RUMAH SAKIT EMMA JJ, Raya ljon No. 67 Mojokerto Telp. (0321) 328737 RI 5b.2 NO. RM Ruang / Kelas : NAMA DPJP TGL. LAHIR / UMUR Tol. Masuk FORM B _ _ Tal / Jam Catatan Pelaksanaan Monitoring Fasilitas, Koordinasi, Komunikasi dan Kolaborasi Advokasi Hasil pelayanan Terminasi Mojokerte, .. Tanda tangan & Nama terang MPPRi 4g RUMAH SAKIT EMMA Jl. Raya jen No. 67 Mojokerto Telp. (0321) 328737 PERSETUJUAN MASUK ICU ( INTENSIVE CARE UNIT ) Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Umur & Kelamin Alamat Tahun, L | P Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan : PERSETUJUAN Untuk dilakukan perawatan di ICU (Intensive Care Unit) terhadap diri saya sendiri *) / Istri*/ Suami* / ‘Anak* / Ayah / but saya dengan : Nama i - Tahun, L / P Umur / Kelamin Nomor Rekam Medik Atas Indikasi Medis ( diisi oleh dokter ) : Surat Persetujuan ini meliputi tindakan pemasangan Infus* ; Monitor Pasien* ; Selang Lambung ( NGT ) ; Kateter Kenoing* ; Lainnya Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan Nb: Mojokerto, Tl -svreee BULAN sessnee TAMUM sss Saksi - saksi Dokter Yang membuat pemyataan Nama : Nama Nama 2. Nama * Lingkari dan coret yang lainRI 5b.3 RUMAH SAKIT EMMA Jl. Raya ljen No. 67 Mojokerto Telp. (0321) 328737 No. RM 3 Ruang / Kelas : Nama : DPJP Tgl. Lahir/Umur = Tgl. Masuk SKRINING PASIEN MANAGER PELAYANAN UMUM (CASE MANAGER) RUMAH SAKIT EMMA MOJOKERTO PARAMETER YA TIDAK 1, | Usia : Neonatus Usia > dari 65 tahun dengan ketergantungan Keluhan pembiayaan atau biaya klaim melebihi selama masa perawatan Sering masuk IGD dalam waktu 1x24 jam 2 3. 4, | Beresiko tinggi terjadinya complain 5. 6. Kasus kompleks (penyakit kronis, multiple diagnose yang membutubkan penanganan khusus, memerlukan biaya tinggi) 7. | Pasien dengan fungsi kognitif rendah 8. | Dirawat lebih dari 2x dalam 6 bulan terakhir 9. |Ditangani lebih dari 2 dokter spesialis 10, | Pasien dengan riwayat penggunaan peralatan medis di masa lalu 11, | Kasus yang melebihi rata - rata lama di rawat 12, | Kasus terminal 13. | Status fungsional rendab, kebutuhan bantuan ADL tinggi 14. | Riwayat gangguan mental, upaya bunuh diri, terlantar, kekerasan, pelecehan, tinggal sendiri, pemakai narkoba 15, | Membutubkan kontinuitas pelayanan pasca discharge Total Nilai Keterangan : ‘Yang melaporkan Beri tanda ( / ) pada kolom ” Ya” atau ” Tidak ” Jika jawaban” Ya” nilai 1 Jika jawaban ” Tidak ” nilai 0 Bila skor > 3, case manager membuat rencana managemen pelayanan pasienRI5c a¢ RUMAH SAKIT EMMA Yl Q Ji, Raya Ijen No. 67 Mojokerto Telp. (0321) 328737 No. RM 5 Ruang / Kelas Nama : DPJP Tgl. Lahir/Umur : Tal. Masuk LEMBAR KRONOLOGI TELEPON RUJUKAN KE RUMAH SAKIT LAIN NAMAPASIEN : TANGGAL DIAGNOSA JAM PENELEPON | RUMAH SAKIT YANG] PENERINA [ JAWIABAN DARI RUMAH SAKIT TELEPON DIHUBUNG TELEPON YANG DI HUBUNGL Petugas Tanda Tangan & Nama TerangRISC RUMAH SAKIT EMMA Ji. Raya Ijen No. 67 Mojokerto Telp. (0321) 328737 No. RM e Ruang / Kelas : Nama z DPJP Tgl. Lahir/Umur Tal. Masuk LEMBAR KRONOLOGI TELEPON RUJUKAN KE RUMAH SAKIT LAIN NAMA PASIEN : TANGGAL, DIAGNOSA JAN. PENELEPON | RUMAH SAKIT YANG ) PENERIMA JAWABAN DARI RUMAH SAKIT TELEPON DIHUBUNGL TELEPON YANG DI HUBUNGI Petugas Tangan & Nama TerangRI6 RUMAH SAKIT EMMA Jl. Raya ljen No. 67 Mojokerto Telp. (0321) 328737 LEMBAR PENEMPATAN SURAT (MRS RUJUKAN, DLL)RI7a RUMAH SAKIT EMMA JI. Raya Ijen No. 67 Mojokerto Telp. (0321) 328737 NO. RM : Ruang / Kelas : NAMA t DPJP TGL. LAHIR / UMUR : Tal. Masuk FORMULIR KEINGINAN PASIEN MEMILIH DPJP. ( DOKTER PENANGGUNG JAWAB PASIEN ) RAWAT INAP Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Umur /TTL Alamat Diri sendiri / Suami /Isteri / Ayah / Ibu / Kakak / Adik / Teman / Kerabat dari pasien : Nama TL No RM Dengan ini menyatakan dengan sadar dan sesungguhnya bahwa : 1. Telah menerima dan memahami informasi mengenai Dokter Penanggung Jawab Pasien selama dirawat di rumah sakit 2. Berdasarkan hal tersebut diatas saya memilih Dokter... sebagai Dokter Penanggung Jawab 3, Ruang/ Kelas yang diminta yaitu .. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar - benarnya. Mojokerto, Petugas Saya yang menyatakanw RUMAH SAKIT EMMA JI. Raya ljen No. 67 Mojokerto Telp. (0321) 328737 RI7b No. RM Ruang / Kelas : NAMA : DPJP TGL. LAHIR / UMUR : Tol. Masuk FORMULIR DAFTAR DPJP DPJP Utama DPJP. No. Diagnosa Nama Tol. | Tal. Nama Tol. | Tol. Ket. Dokter_| Mulai | Akhir | Dokter | Mulai | Akhirw RUMAH SAKIT EMMA JI, Raya Ijen No. 67 Mojokerto Telp. (0321) 328737 RIB NO. RM : NAMA t LAHIR / UMUR = TGL. Ruang / Kelas : DPIP Tol. Masuk LEMBAR PEMBERIAN INFORMASI DAN EDUKASI PASIEN & KELUARGA Tanggal/ Jam Materi informasi Keterangan ‘Tandatangan & Nama Jelas Pasien/ Keluarga Petugas RS/ dokter Di Pendat Hak Pasien & Keluarga ‘° Persetujuan Umum / General Goncent Tata Tertib RS Gam kunjung & eniggunaan kartu tamu) }e Nama dokter DPUP ‘Jelaskan kemudian isi formulirkeinginan Pasien mem DPJ, dr. | Fasilitas kamar yang ditempati lihan Pembiayaan perawatan © BPJS Kesehatan © Asuransi lain O Biaya sendiri Di Rawat Jalan & 1GD ‘© Pasion mendapatkan informasi ‘mengenai diagnosis penyakt, rencana ‘indakan, rencana rehabiltasi kemungkinan adanya kejadian yang tidak] diharapkan (KTD) serta prognosisnya Risiko Pasien Jatuh [* Pemakaian Alat Medis [* Penggunaan Obat Di Ruang Rawat Inay |e Waktu Visite dokter Jam visite | Informasi tentang asuhan perawatan /* Pasien mendapatkan informasi mengenai diagnosis penyakit, rencana tindakan, rencana rehabiltasi kemungkinan adanya kejadian yang tidak| diharapkan (KTD) serta prognosisnya Oleh dokter '¢ Pedoman Giz Nutrisi }¢ Tentang second opinion Penjelasan bahwa pasien bethak untuk meminta second opinion kepada dokter lin /* Cuci Tangan ‘Jolaskan mengenal langkah cuci tangan yang benar /¢ Penjelasan mengenai menejemen nyeri ‘Ajarkan tentang teknik penanganan nyert + Kekerasan fisik Jelaskan mengenai materi Kekerasan fisik [ Penjelasan pemakaian obat-obatan | Pasien Kondisi Terminal + Persiapan pasien pulang 10th: 90/60 mmHg Umur 10 - 30 th : 100/75 mmHg Umur 30 - 40 th: 125/85 mmHg. ‘Umur 40 - 60 th : 140/90 mmHg (C Informasikan kepada klien tentang prosedur yang dapat meningkatkan nyeri : missal kien cemas, kurang tidur, posisi k rileks © Kolaborasi medic untuk pemberian analgetik, fisioterapis / akupunturis, ‘Umur> 60th: 150/90 mmHg |F RR: Anak =: 22 x/mnt Dewasa : 12 - 20 x/mnt o Nama Perawat, Definisi : Nyeri Pengalaman sensori serta emosi yang tidak menyenangkan dan meningkatkan adanya kerusakan jaringan yang actual atau potensi digambarkan dalam istilah seperti Kerusakan, awitan yang tiba -tiba atau perlahan dari intensitas ringan sampal berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau dapat diramalkan dan durasinya kurang dari enam bulan (Pedoman NANDA 2005 - 2006, NANDA 2007 : hal 338 - 344)Ri8e BG Pergerakan Sendi:LJBebas __JTerbatas, Jelaskan eons Warna Kult —:[JPucat ~— Elicterus Csianotic C)Hiperpigmentasi Integritas: ‘Qutub Okering rash EBullae (Pustula (kemerahan ElPtechi Citesi Kepala :isersin — CKotor (eau Tali Pusat :Dikering —_E1Basah Orus Cikemerahan Ceau Turgor :C)Baik ——-E}Sedang Diuetek Odem :CiTidak Ada F]Ada, Loka: Kekuatan Otot Lain - lain ALAT GENITAL : Laki-laki: Testis sudah / belum turun*) _Rugae jelas /tidak jelas*) —_Hipospadia ada / tidak ada" Perempuan_: [1] Labia mayor sudah menutupi labia minor 1 Labia mayor dan minor sama menonjol SOSIAL EKONOMI Biaya Perawatan —_: []Sendiri (Perusahaan CAsuransi Kesehatan Status Anak Qinarapkan Tidak diharapkan Orang Tua Berkunjung : Ya OiTidak, Kontak Mata: (Ya = [Tidak Menyentuh :Qya Oidak Berbicara :Ove (CiTidak Menggendong : ClYa OTidak Nama Terang & TTD Perawat / BidanRi 8e RUMAH SAKIT EMMA Jl. Raya Ijen No. 67 Mojokerto Telp. (0321) 328737 ASSESMEN AWAL | No. RM : Ruang / Kelas : Et Nama ‘ DPJP (RAWAT INAP) Tgl. Lahir / Umur Tgl. Masuk ‘Tanggal Pengkajian .. Jam: (diisi dalam 1 x 24 jam) © Keluhan Utama * Auto Anamnesis + Allo Anamnesis * Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga * Pendidikan Orang Tua ‘Agama / Nilai Kepercayaan Pokerjaan Orang Tua = Riwayat Imunisasi Oisce Corr x CHep:. x Dhain-tain:.. * Riwayat Alergi Otidak Ova, jelaskan ~ ™ “ © Resiko Jatuh. Giresiko Rendah LJ Resiko Sedang CiResiko Tinggi = Nyeri Citigak = Da, Skor... so Pertumbuhan dan Perkembangan Dampak Hospitalisasi (Psikososial) © Orang Tua a oa + Bayi CiTenang CJMenangis [JGelisah : PEMERIKSAAN FISIK B1|Nefas Spontan:L]Ya _ L]Tidak, RR _ximat rama: JTeratur C]Tidak Teratur denis Coyspnea Elkusmaul [iCeyne Stoke [tain - fain . SuaraNefas (F)Bersin C)Veskuler [trio []Wheezing Drone Citain = ain Alat Bantu :O: Tee IPM, JelAsKAN on B2 [Nadi enn. ximnt TD: mmHg ORT: = trama Janiung. *CJTeratur — CUidak Teratur, $1/S2 Tunggal:L]¥a LITidak Akral [Hangat © Ekering = L]Merah © C]Pucat_ «= JDingin Conjungtiv aanomis :C1Ya tidak B3 | Kesadaran ‘Composmentis [JSomnolen [JDelirium [JApatis [)Sopor [JComa Istirahat tidur Jam/ hari Gangguan tur ene = I [Ctebin banyak siang hari L]Lebih banyak malam hari CJTidak tidur L]Tidur terus ‘Sclera mata ‘Diicterus DhHiperemis Panca indra [Tidak Ada Gangguan [JAda gangguan, Jelaskan Tingkat kesadaran :Respon terhadap Nyeri : []Ya L]Tidak Tangisan Ckuat ClLemah E]Tidak Ada C]Melengking ClMerintin Kepala Lingkar Kepala om Ubun - ubun :EiDatar Licekung Ccembung Pupil :Bereaksi terhadap cahaya :[]Ya [JTidak Gerakan LoLeman —L)Paralise Dake Kejang Elsubtle — D)Tonik / Kionik Reflex Rooting _:LJAda Ctidak Ada Ba |Kebersinan -L]Bersin Likotor Secret: L]Tidak Ada LJAda, Jelaskan Produksi Urin Saves... 0c/jam — Warna : Flvernih — Elkeruh, Bau... = Gangguan :CJAnuri CJOiiguri C)Retensi CJinkentinensit []Nokturia CJLain - tain :.. Atat Bantu _:[Kateter Ceystotomi_—_Etain - tain extents Bs |Nafsu Makan :[]Baik — L]Menurun, Frekuensi xihari, _Porsi Makan Minum ..cofhari, Jeni Cara Minum :[]Menetek LiPeroral. — LJSonde Lambung []Muntan —[]Puasa Anus: Cada DTidak Ada BAB enue xihari — Konsistensi denny WANNA! eosenseees C]Darah C]Lendir Kelainan — -(JLabioschizis Cpaiatoschizis (iGenatoSchizis Lidah :EOLembab, Kering kotor, Selaput Lendir: LIkering C)Lesi Lain -lain iRi ef.1 RUMAH SAKIT EMMA ‘IL Raya Ijen No, 67 Mojokerto Telp. (0321) 328737 ASSESMEN AWAL | No. RM A Ruang/ Kelas : RAWATINAP | Nama : DPIP KEBIDANAN ‘Tel. Lahir / Umur : ‘Tel. Masuk ‘Nama Suami Umut “Tanggal Penghajian Len: i dalam 1x24 am) [Cara Masuk dari; CJRawatJalan CJIGD LJ Langsung ke Kamar Bersalin DATA SUBYEKTIF /A.| Keluhan Utama 1] Auto Anamnesis Allo Anamnesis ‘Riwayat Menstruast : Menarche vernon tahun Lama Haid :eoeccn hati Sumlah Darah : enn 6 Situs Teratur / tidak teratur HPHT: Perkiraan Partus / HPL adamasalah ]Dismenorhoe C Spotting C)Menomhargia | Metrorhargia 3.| Status LIMenikah [Tidak /Belum Menikab Nike: ces kali Menikah Umur Dengan Suami sekarang = tahun Riwayat Kehamilan, Persalinan din Nifas yang lala: Tahun [tempat | Umur | Jenis Anak | {vol = Penotong | Penyulit | ites ‘Keadaan ersalinen in| Kehamilan | Persalin Ney Pasa Bersalin. | Keh Persainan x [oe | See H ae 3 + s 6 Rivayat Kehamilan Sekarang Go Pre AD ee A ‘Umur Kehamilan = bi/mes 5. | Peril Hamil KA nse Imunisasi TT sali THeIOpt en Hamil Muda :() Tidak Ada Masaiah ©] Mual CJ] Muntah” (2) Perdarehan = (C] Lain - lain Hamil Tua _C) Tidak Ada Masalah _)Mual__(C] Muntah__——) Perdarahan 2} Lain lain 6, | Riwayat Penyakit Vang Lalu / Operas CBelum pernah dirawat /dioperasi L1Pemah dirawat /dioperasi, tahun CoMacam operasi 7 | Riwayat Gynckologi: —_ [-)Tidak Ads Masalah Ctipertensi ClJantung CDM CITBC Asma OKembar OKelainan Bawaan a, | Hivaya Keluarga FenyaKit Keuarga ; Diinferitites Cilnfeksi Virus C1Endometriosis CIMyoma / Kistoma Ov CIPMS CKanker.. Riwayat Keluarga Berencana: (JBelum pemeh KB (JPemah KB 9. | Metode KB yang pemah dipakai =... 1 Lain: eninenonmonn Masa Kapan berhenti KB : Allasan on T0.| RiwayatAlergi: Clvidak — (J¥e, sebutkan a... 3 Reaksi 11.| Resiko Jatuh: —[-JTidak Beresiko CJResiko Rendah _ LJResiko Tinggi Assesmen Nyeris Cidak —(T¥esTanjutan dengan deskipsiya 12.) Provokati: Qualitas: Regio Skala Data Psiko - Sosial - Ekonomi - Spiritual Keadaan Emosi ‘Bak ~~ OCemas — C]Takat Depresi Csedin Social Support :Cisuami Orang Twa ClMerua — )Keluarga Lain / ersepsiterhadap Persalinan = 13] Pengambilan keputusan— -CJPasion ]Suami ““Gorang toa” CiMertue ‘Melaksanakan Tbadah =: JSelalu © C)Kadang )Tidak Perma Pendidikan — Pekerjaan rn Pembayaran :C)Pribadi Chiaminan Kesehatan / Ars Agama / Nilei Kepercayean : SKRINING FUNGSIONAL (Ne. Tem yang Dinlat Shor Nil 0 Tidak Wamp 1. Makan 1 = Butuh bantuan memotong, mengoles mentega dl 2.» Mandi Fergantung oe 1 = Mandir utub banuan orang aia |= Mandiri dalam perawatan muka, rambut, gigi dau mencultur ergantung sama orang lain Sebagian dibantu (misal mengancing baju) 2 Manditi 3. Perawatan Dirt 4, BerpakaianRi 8F.2, ‘Oe lakotinensa aa pakal Kaeter an tidak teckontol 5. | Buang Air Kecil 1 = Kadang lnkontinensa (maks. 1x24 jam) 2= Kontinensia (eratur untuk lebih dari 7 hai = Inkontinensia (dak trot dan peru enema) 6. | Buang AirBesar 1 = Kadang Inkontinensia (seminggu sekali) 2= Keontinensia (Leratur) ‘T= Terganfung bantwan orang fin Membutuhken bantuan tetapi dapat melskukan beberapa hl sendiri 2= Mandi 17. | Penggunaan Toilet = Tidak mampu 1 =Butuh bantuan uniuk bisa duduk (2 orang) Bantuan Kecil (1 orang) Mandir ‘O= Immobile (dak mampu) 1 =Menggunskan kursi roda 2 Borjalan dengan bantuan 1 orang Mandiri (meskipun menggunakan alst bantu seperti tongkat) 8, | Transter 9. | Mobilitas dak Mampu ‘Memburtuhkan bantuan (lat bantu) 2= Mandi 4o.| Naik Turan Tanges ‘SUMEAT Toverpresani Has: 20+ Mandir 5-8 > Keleqgantangan Borat 12-19: Ketergantungen Ringan «0-4: Ketergantangzn Total 9-11: Ketergantungan Sedang Skor $8 laporkan ke DPIP DATA SUBYEKTIF ‘A.| Pemeriksaan Umum 1. | Keadaan Umum se KOSAREED nnseneee TB 6M BB ven KG ELAS enn TDi mmlig Negi owen SRW! rwnntC __ Pernafasan x?mnt Pemeriksaan Fisik 2.| Mata ‘(Tidak Ada Masalah — [) Pandangen Kabur Leber ‘Tidak Ada Masalah — [)Pembesaran Kelenjar Tyroid __) Pembesaran Kelenjar Limfe Sistem Kardio “C_JTidak Ada Masalsh CJDyspneu — CJOrthopneu C)Tachiypneu (1 Wheezing cyanosis Respiratory Cl Sputum CYBatuk/Batuk Darah CJRonchi CiKeringat Dingin Dada dan Axilla _:(}TidakcAda Masalah — [] Mamae Simetis / Asimetis CD Acrola Hiperpigmentasi ‘T)Benjolan (Cl Pembengkakan Payudara €] Pembengkskan Payudara ()Kolustrum (C)Puting susu: Pungeung (JTidak Ada Masalah — ELordosis.— )Scoliosis — L1Kyposis Anogenital (Tidak Ada Masalah © CJ Flour Albus Cl Haemorthoid Ci Varises CPerdarahan Ektremitas Atas :(C) Tidak Ada Masalah = FJOedem Derr ‘Ekstremitas Bawah :[) Tidak Ada Masalsh —(C] Tungkai Simetris / Asimetris Coedem — ChVarises (Tanda Hofman +/- Reflesi Patella ka / ki COBaik OLemah Pemeriksaan Khusus 3.[a, Obstemie ‘Abdomen Tnspeksi (C)Membesar dengan arch memenjang/melintang )Pelebaran Vena Linea Alba LlLinea Nigra CiStriae Livida C]Stiae Albikin [)Luka Bekas Operasi C2... : + Palpasi Leopald = iL Mswmnnsenaesee I ~ TRU em , TBI gr, CJ Nyeri Tekan [J Osbom Test [1] Ring Bandle © Auskultasi | DM woe x/mat C] Teratur * C) Tidak Teratur + HIS ‘Mola tl / jam pasts Frekuensi 10 mnt , Lamanya ...-Detil ental Kualitas HIS : C1Kuat™ C]Sedang Leman “ Inspekesi Pengeluaran per vaginam : 0 co Tal / Jam ‘« Pemeriksaan Dalam : Tel. csceeg Tam eee Pembukean : KKit/- _ Portio BFF: . Preseotasi Penurunan Bagian Bawah b. Gynekologi © Inspeksi Tel. / Jam : + Palpasi : oe © Inspekulo + Vagina Portio + Pemeriksaan Dalam : Pemeriksaan Penunjang be Pemeriksaan Darah ‘Hb Gr% Het: sen % — Leukosit Gol. Darah = soo Gul Dara sn HbsAg: + / - Pemeriksaan Urine | CJProtein CJ Glukosa C) Tes Kehamilan: +7 — Penunjang Diagnostik | CGT: usG EKG: .|_ Discharge Planning :. ‘Nama & Tanda Tangan Bidan