Surat No.
Ket : 1.Apabila poli spesialis yang dibutuhkan tidak ada di data mapping diatas, maka FKTP boleh merujuk
ke RS diluar mapping.
2.Untuk FKTP di daerah perbatasan diperkenankan untuk merujuk ke Faskes Lintas wilayah yang terdekat
3.Rujukan ke luar wilayah dengan legalisasi dari BPJS kesehatan setempat kecuali untuk kasus emergency
Contoh
I. Pasien dr. Noerhayati dgn kasus kehamilan resiko tinggi, maka dr. Noerhayati merujuk ke RS
Ploso, RSI Jombang, RSNU Jombang, RS Moedjito, RS Muhammadiyah Jombang, RSIA Muslimat (RS Tipe C/D),
tdk bisa langsung merujuk ke RSUD Jombang (RS Tipe B)
2. Pasien dgn diagnosa CA Ovarium yg sudah ditegakkan diagnosa dan sudah diterapi di RS Tersier
(RS Saiful Anwar), maka untuk rujukan berikutnya, FKTP bisa langsung merujuk ke RS Tersier