Anda di halaman 1dari 3

Lampiran I

Surat No.

Apabila tdk ada Poli spesialistik di RS


NO NAMAFKTP RS RUJUKAN (Tipe CID) Tipe C/D maka bisa di rujuk ke RS
Tipe B
dr. Noer Hajati RSUD Ploso, RSI Jombang, RSNU Jombang, RS Moedjito,
1 RSUD Jombang
RS Muhammadiyah Jombang, RSIA Muslimat
dr. H. Icus G. Marsudi RSUD Ploso, RSI Jombang, RSNU Jombang, RS Moedjito,
2 RSUD Jombang
RS Muhammadiyah Jombang, RSIA Muslimat
dr. Fitrijah RSUD Ploso, RSI Jombang, RSNU Jombang, RS Moedjito,
3 RSUD Jombang
RS Muhammadiyah Jombang, RSIA Muslimat
dr. Heri Wibowo M. Kes RSUD Ploso, RSI Jombang, RSNU Jombang, RS Moedjito,
4 RS Muhammadiyah Jombang, RSIA Muslimat, RSK RSUD Jombang
Mojowamo, RS Unipdu Medika
dr. Budi Subagijo RSUD Ploso, RSI Jombang, RSNU Jombang, RS Moedjito,
5 RS Muhammadiyah Jombang, RSIA Muslimat, RSK RSUD Jombang
Mojowamo, RS Unipdu Medika
dr. Anisah Listiawati RSUD Ploso, RSI Jombang, RSNU Jombang, RS Moedjito,
6 RSUD Jombang
RS Muhammadiyah Jombang, RSIA Muslimat
dr. Farhad Moegis RSUD Ploso, RSI Jombang, RSNU Jombang, RS Moedjito,
7 RSUD Jombang
RS Muhammadiyah Jombang, RSIA Muslimat
dr. Widi Cipto Basuki, M.Kp RSUD Ploso, RSI Jombang, RSNU Jombang, RS Moedjito,
8 RSUD Jombang
RS Muhammadiyah Jombang, RSIA Muslimat
dr. Sri Mustikaning Batin S RSUD Ploso, RSI Jombang, RSNU Jombang, RS Moedjito,
9 RSUD Jombang
RS Muhammadiyah Jombang, RSIA Muslimat
dr. Sakdun RSUD Ploso, RSI Jombang, RSNU Jombang, RS Moedjito,
10 RSUD Jombang
RS Muhammadiyah Jombang, RSIA Muslimat
dr. Setya Astuti RSUD Ploso, RSI Jombang, RSNU Jombang, RS Moedjito,
II RSUD Jombang
RS Muhammadiyah Jombang, RSIA Muslimat
dr. Wiwiet Saraswati RSUD Ploso, RSI Jombang, RSNU Jombang, RS Moedjito,
12 RSUD Jombang
RS Muhammadiyah Jombang, RSIA Muslimat
dr. Rosa Indrawati RSUD Ploso, RSI Jombang, RSNU Jombang, RS Moedjito,
13 RSUD Jombang
RS Muhammadiyah Jombang, RSIA Muslimat
Klinik BP. Aulia RSUD Ploso, RSI Jombang, RSNU Jombang, RS Moedjito,
14 RSUD Jombang
RS Muhammadiyah Jombang, RSIA Muslimat
KlinikAlit Medika RSUD Ploso, RSI Jombang, RSNU Jombang, RS Moedjito,
15 RSUD Jombang
RS Muhammadiyah Jombang, RSIA Muslimat
KlinikMitra 14 RSUD Ploso, RSI Jombang, RSNU Jombang, RS Moedjito,
16 RSUD Jombang
RS Muhammadiyah Jombang, RSIA Muslimat
KlinikAsy Syita RSUD Ploso, RSI Jombang, RSNU Jombang, RS Moedjito,
17 RS Muhammadiyah Jombang, RSIA Muslimat, RSK RSUD Jombang
Mojowamo, RS Unipdu Medika
Klinik Pratama Seger RSUD Ploso, RSI Jombang, RSNU Jombang, RS Moedjito,
18 RS Muhammadiyah Jombang, RSIA Muslimat, RSK RSUD Jombang
Mojowamo, RS Unipdu Medika
KLiNIKAN-NUR RSUD Ploso, RSI Jombang, RSNU Jombang, RS Moedjito,
19 RS Muhammadiyah Jombang, RSIA Muslimat, RSK RSUD Jombang
Mojowamo, RS Unipdu Medika
Klinik Pratama Madinah RSUD Ploso, RSI Jombang, RSNU Jombang, RS Moedjito,
20 RSUD Jombang
RS Muhammadiyah Jombang, RSIA Muslimat
BP Mitra 39 RSUD Ploso, RSI Jombang, RSNU Jombang, RS Moedjito,
21 RSUD Jombang
RS Muhammadiyah Jombang, RSIA Muslimat
Poli Mitra 11 RSUD Ploso, RSI Jombang, RSNU Jombang, RS Moedjito,
22 RSUD Jombang
RS Muhammadiyah Jombang, RSIA Muslimat
Poli Mitra 12 RSUD Ploso, RSI Jombang, RSNU Jombang, RS Moedjito,
23 RS Muhammadiyah Jombang, RSIA Muslimat, RSK RSUD Jombang
Mojowamo, RS Unipdu Medika
BP Pratama Nusamedika Tjoekir RSUD Ploso, RSI Jombang, RSNU Jombang, RS Moedjito,
24 RS Muhammadiyah Jombang, RSIA Muslimal, RSK RSUD Jombang
Mojowamo, RS Unipdu Medika
BP Pratama Nusamedika PG RSUD Ploso, RSI Jombang, RSNU Jombang, RS Moedjito,
25 RSUD Jombang
Djombang Baru RS Muhammadiyah Jombang, RSIA Muslimat
Klinik Sakinah 74 RSUD Ploso, RSI Jombang, RSNU Jombang, RS Moedjito,
26 RSUD Jombang
RS Muhammadiyah Jombang, RSIA Muslimat
RSUD Ploso, RSI Jombang, RSNU Jombang, RS Moedjito,
27 Klinik Bunda RSUD Jombang
RS Muhammadiyah Jombang, RSIA Muslimat
DR HJ Nurul Ansita RSUD Ploso, RSI Jombang, RSNU Jombang, RS Moedjito, RSUD Jombang, RSUD dr. Wahidin
28 Sudirohusodo
RS Muhammadiyah Jombang, RSIA Muslimat
dr. Ferry Eko Santoso RSUD Ploso, RSI Jombang, RSNU Jombang, RS Moedjito, RSUD Jombang, RSUD dr. Wahidin
RS Muhammadiyah Jombang, RSIA Muslimat Sudirohusodo

Ket : 1.Apabila poli spesialis yang dibutuhkan tidak ada di data mapping diatas, maka FKTP boleh merujuk
ke RS diluar mapping.
2.Untuk FKTP di daerah perbatasan diperkenankan untuk merujuk ke Faskes Lintas wilayah yang terdekat
3.Rujukan ke luar wilayah dengan legalisasi dari BPJS kesehatan setempat kecuali untuk kasus emergency
Contoh

I. Pasien dr. Noerhayati dgn kasus kehamilan resiko tinggi, maka dr. Noerhayati merujuk ke RS
Ploso, RSI Jombang, RSNU Jombang, RS Moedjito, RS Muhammadiyah Jombang, RSIA Muslimat (RS Tipe C/D),
tdk bisa langsung merujuk ke RSUD Jombang (RS Tipe B)
2. Pasien dgn diagnosa CA Ovarium yg sudah ditegakkan diagnosa dan sudah diterapi di RS Tersier
(RS Saiful Anwar), maka untuk rujukan berikutnya, FKTP bisa langsung merujuk ke RS Tersier

Anda mungkin juga menyukai