FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA PENDIDIKAN PELATIHAN DAN UJIAN SERTIFIKASI

KOMPETENSI PENGADAAN BARANG/JASA PEMERINTAH LEVEL-1

1. Nama Lengkap (tanpa gelar) : Aminuddin Manik

2. Singkatan Gelar Akademis : SST
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. No. Kartu Tanda Penduduk : 1211013009760001
5. Tempat/Tanggal Lahir : Sidikalang, 30 September 976
6. Pendidikan Terakhir : D-4/S-1
7. Status Kepegawaian : PNS (X) Honor ( ) BUMN/BUMD ( ) Swasta ( )
8. NIP / NRP : .19760930 200502 1 001
9. Pangkat/Golongan : Penata Tk. I / III.d
10. Jabatan : -Fungsional Umum ( ) -Fungsional Tertentu ( )
-Struktural ( ) -Rangkap ( )
Isian : Pengawas Koperasi Ahli Muda
11. Posisi Pelaku Pengadaan : PA ( ) KPA ( ) PP ( ) Pokja Pemilihan ( ) Penyedia ( )
Penyelenggara Swakelola ( ) Agen Pengadaan ( ) Lainnya (X)
12. OPD/Instansi/Asal Lembaga : Dinas Koperasi, Usaha Mikro, Kecil. Menengah, Perindustrian dan
Perdagangan
13. Kementerian/Lembaga/BUMN : -
14. Alamat Kerja/Kantor : Komplek Panorama Indah Sindeka-Salak
15. Nomor Telepon Kantor/Fax : 0627-7433050
16. Alamat Rumah : Sosor Desa Boangmanalu Kec. Salak
17. Nomor Telepon Rumah/Hp : .0852 9668 4444
18. Username akun LKPP (bila ada) : .-
19. Password akun LKPP (bila ada) : ..-
20. Pengalaman Kerja Bidang Pengadaan Barang/Jasa :
1.-
2.-
3.-
21. Pernah Mengikuti Pelatihan Pengadaan Barang/Jasa : Ya X Tidak

22. Pernah Lulus Ujian dan Memiliki Sertifikat Dasar PBJ : Yav X Tidak

Menyatakan bahwa saya dengan sesungguhnya berminat untuk menjadi ahli pengadaan nasional dan bersedia bila
ditunjuk menjadi pejabat pembuat komitmen/pejabat pengadaan/anggota pokja UKPBJ.

Salak, .13 Februari 2023

.Aminuddin Manik

Peserta wajib mencantumkan Username dan Password akun LKPP (bagi yang sudah pernah mengikuti pelatihan dan
ujian/bila ada). Sedangkan bagi peserta baru, akan dibuatkan alamat email baru beserta password, karena akan dibuatkan
akun peserta kedalam sistem LKPP. Peserta juga harus mencantumkan surat tugas dan KTP, Jika tidak mohon maaf
kami tidak dapat mendaftarkan anda untuk mengikuti pelatihan dan ujian sertifikasi ahli pengadaan nasional.

“Formulir dan Lembar Komitmen harap segera diisi dan dikirim via WA kepada Panitia”
Format Lembar Komitmen Mengikuti Pelatihan

LEMBAR KOMITMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Aminuddin Manik
NIP/NIK : 197609302005021001/1211013009760001
Jabatan : Pengawas Koperasi Ahli Muda
Instansi : Dinas Koperasi, Usaha Mikro, Kecil, Menengah, Perindustrian dan Perdagangan
Kabupaten Pakpak Bharat

Menyatakan berkomitmen untuk mengikuti seluruh kegiatan dalam pembelajaran Pelatihan

Kompetensi Pengadaan Barang/Jasa Level-1 dengan Model Pembelajaran blended learning dengan
segala konsekuensi dan tanggungjawab hingga menyelesaikan pelatihan ini secara baik.

Diketahui oleh,
Peserta,
Kepala Dinas Koperasi, Usaha Mikro, Kecil
Perindustrian dan Perdagangan

ELHIDAYAT BERUTU, SH., MAP

AMINUDDIN MANIK
NIP. 19760611 199503 1 001 NIP.
19760930 200502 1 001

 Di upload ke e-learning masing-masing peserta

 Surat Pernyataan Belum Memiliki Sertifikat Keahlian PBJ

Surat Pernyataan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Aminuddin Manik

NIP/NIK : 197609302005021001/1211013009760001
Instansi : Dinas Koperasi, Usaha Mikro, Kecil, Menengah, Perindustrian dan
Perdagangan Kabupaten Pakpak Bharat

Menyatakan bahwa saya belum memiliki Sertifikat L2, L4, L5 maupun Sertifikat
Kompetensi Keahlian Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Level-1.

Salak, 13 Februari 20023

Peserta

Aminuddin Manik
 DAFTAR PESERTA DIKLAT BARANG DAN JASA PEMERINTAH KABUPATEN PAKPAK BHARAT TAHUN 2023

NO. NAMA LENGKAP (TANPA GELAR) NIP PANGKAT/GOLONGAN JABATAN INSTANSI/OPD

1 BUHA LIMBONG 197902052006041010 PENATA. III/C ANALIS KEPEGAWAIAN AHLI MUDA BKPSDM KAB PAKPAK BHARAT
2 MANGIHUT ENYUNI BARASA 198006272005021002 PENATA TK. I/ III.D FUNGSIONAL PERENCANA AHLI MUDA BADAN KESATUAN BANGSA DAN POLITIK
KEPALA SUB BAGIAN ADMINISTRASI
3 INDAH PERAWATY SINAMO 198503262010012025 PENATA TK. I/ III.D INSPEKTORAT KAB. PAKPAK BHARAT
UMUM
SEKRETARIAT DAERAH KABUPATEN PAKPAK
4 SABAR SIMANJUNTAK 198409032006041004 PENATA. III/C ANALIS KEBIJAKAN BHARAT
5 BANPENSYAHPUTRA 198604272006041004 PENGATUR II.C AJUDAN BUPATI SEKRETARIATDAERAH
PENGAWAS USAHA OPERASI PRODUKSI
6 SITI HADIJAH LIMBONG 199303202020122007 PENATA MUDA/III.A DINAS KOPERASI PRODUKSI DAN PEMASARAN
DAN PEMASARAN
PENGAWAS PENYAKIT DAN PENGENDALI
7 MELA NCOREN LINGGA 199005312019032012 PENATA MUDA/III.A PENYAKIT IKAN DINAS KETAHANAN PANGAN DAN PERTANIAN
8 SRI REJEKI PADANG 198312232010012025 PENATA TK. I/ III.D ANALIS KEBIJAKAN AHLI MUDA DINAS PMDPPAKB
DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN
KAKASUBBAG ADMINISTRASI UMUM DAN
9 RINA BANUREA 197005181991032003 PEMBINA/IVA TERPADU SATU PINTU KABUPATEN PAKPAK
KEPEGAWAIAN
BHARAT
10 PAKTO LEONARD LUMBAN TOBING 199409192020121003 PENATA MUDA/III.A PENGAWAS JALAN DAN JEMBATAN PUTRHUB
11 ELA EDWARD MUNTHE 198507272005021002 PENATA TK. I/ III.D PEREBCANA AHLI MUDA DINAS KETAHANAN PANGAN DAN PERTANIAN
12 FASRAH SINAGA 198810292011011004 PENATA. III/C KEPALA BIDANG NON FORMAL DINAS PENDIDIKAN
13 RADUMEN FERDINAN BANCIN 199106212012061003 PENATA. III/C ANALIS KEBIJAKAN AHLI MUDA DINAS PMD PPA & KB
HENDRI REHAP PARNINGOTAN ANALIS PERRNCANA, EVALUASI, DAN
14 199203162011011003 PENATA MUDA TK I / III B DINAS KETAHANAN PANGAN DAN PERTANIAN
LIMBONG PELAPORAN
15 MAWAR HUTAJULU 198102222010012009 PENATA TK. I/ III.D ANALIS KEPEGAWAIAN BKPSDM
16 KOKMIN MANIK 198208252005021002 PENATA TK. I/ III.D KABID FORMAL DINAS PENDIDIKAN
DINAS PENANAMAN MODAL PELAYANAN
17 HERIANTO CIBRO, SP 198704242011011007 PENATA. III/C ANALIS KEBIJAKAN AHLI MUDA TERPADU SATU PINTU
18 MIKE FERDY K BANUREA 198309222009031005 PENATA TK. I/ III.D KABID SARPRAS DINAS KETAHANAN PANGAN DAN PERTANIAN
19 POLTAK MANIK 198307202008051001 PENATA TK. I/ III.D PAMONG BUDAYA DINAS PARIWISATA DAN KEBUDAYAAN
KASUBBAG KOMUNIKASI PIMPINAN DAN
20 TRI WIJIATMOKO 199408132017081002 PENATA MUDA TK I / III B PROTOKOL SEKRETARIAT DAERAH
DINAS PARIWISATA DAN KEBUDAYAAN
21 ABDUL ROHIM MARPAUNG 197909142010011008 PENATA TK. I/ III.D FUNGSIONAL PERENCANA AHLI MUDA KABUPATEN PAKPAK BHARAT
22 AGUSRIANTO SEMBIRING 198310212006041001 PENATA MUDA TK.I, III B KEPALA SEKSI SARANA DAN PRASARANA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SALAK
23 RUDI SINMO 197705202006041007 PENATA TK. I/ III.D KEPALA BIDANG DINAS PARIWISATA DAN KEBUDAYAAN
DINAS KOPERASI,UMKM,PERINDUSTRIAN DAN
24 MARTAULY MEGAWATY GIRSANG 198508252011012014 PENATA. III/C ANALIS KOPERASI PERDAGANGAN
25 ROSVENTINA BR GINTING 197209022010012003 PENATA TK. I/ III.D PERENCANA AHLI MUDA BKPSDM KAB.PAKPAK BHARAT
 PENGAWAS MUTU PAKAN DAN PRODUKSI
26 SIHAR FRENKI LIMBONG 199305072019031005 PENATA MUDA/ III.A BIBIT TERNAK KECIL DAN UNGGAS DINAS KETAHANAN PANGAN DAN PERTANIAN
KEPALA SEKSI DATA, INFORMASI DAN
27 DENNI BOANGMANALU 197910172006041013 PENATA. III/C REKAM MEDIK RUMAH SAKIT SALAK
ANALIS PERENCANAAN EVALUASI DAN
28 RISDA SIBURIAN 198203252006042005 PENATA MUDA TK.I, III B DINAS PENDIDIKAN
PELAPORAN
DINAS KOPERASI, UMKM, PERINDUSTRIAN DAN
29 AMINUDDIN MANIK 1976093020050210001 PENATA TK. I/ III.D PENGAWAS KOPERASI AHLI MUDA
PERDAGANGAN KAB. PAKPAK BHARAT
30 SATRI LUMBAN GAOL 197308302005021002 PEMBINA/IVA KABAG HUKUM SETDA
DINAS PEKERJAAN UMUM TATA RUANG DAN
31 JOPRIADI SINAMO 199002062010011001 PENATA. III/C KEPALA UPTD JARINGAN AIR BERSIH PERHUBUNGAN
ANALIS SISTEM JARINGAN JALAN
32 LAMHOT SIREGAR 198809142019031005 PENATA MUDA / III.A PUTR DAN HUB
JEMBATAN
33 BUDI ARTO SINAGA 198108262010011017 PENATA MUDA / III.A PENGELOLA PEMANFAATAN BMD DINAS PARIWISATA DAN KEBUDAYAAN
34 RUSDIN PURBA,ST 197908222010011019 PENATA TK. I/ III.D KEPALA BIDANG DINAS PUTR-HUB
KEPALA SUB BAGIAN ADMINISTRASI
35 FRANCISKUS EKA SIBURIAN 198003302010011019 PENATA TK. I/ III.D KANTOR CAMAT SITELLU TALI URANG JEHE
UMUM DAN KEPEGAWAIAN
36 ELPANI NOPARIA 198511102005012001 PENATA. III/C ADYATAMA PARIWISATA AHLI MUDA DINAS PARIWISATA DAN KEBUDAYAAN
37 R.PAN AFRI SIPAHUTAR 197904082010011011 PENATA TK. I/ III.D PERENCANA AHLI MUDA SEKRETARIAT DAERAH
38 HENDI SITUMORANG 198206122011012010 PENATA. III/C PERENCANA AHLI MUDA BAPPELITBANGDA
39 SELVYA VISTHA BANCIN 198601072005022002 PENATA. III/C KEPALA BIDANG PPEP BAPPELITBANGDA
40 UCOK NTEGER PRANA BANUREA 197812262010011010 PENATA TK. I/ III.D KABID KEPEGAWAIAN BKPSDM
41 LASRI PARHUSIP 197506052006042004 PENATA TK. I/ III.D KABAG LEGISLASI SEKRETARIAT DPRD
42 MASDELI BERUTU 198002092010012009 PENATA, III.C AUDITOR MUDA INSPEKTORAT PAKPAK BHARAT
43 PARULIAN SIBURIAN 198203242010011010 PENATA MUDA TK.I / III.B PENGELOLA GAJI DINAS KESEHATAN
44 VARIDA FRISDA BERUTU 197404121993032002 PENATA TK. I/ III.D KEPALA BIDANG P2P-PL DINAS KESEHATAN
KEPALA BIDANG REHABILITASI DAN
45 MARUDUT PARSAORAN ANAKAMPUN 198203162011011003 PENATA TK. I/ III.D REKONSTRUKSI BPBD
46 ENIVA SIHOMBING 198605142011012017 PENATA. III/C STAF BAGIAN LEGISLASI SEKRETARIAT DPRD
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN
47 DODI ANDRIE 198604252011011004 PENATA. III/C JABATAN FUNGSIONAL PERENCANA SIPIL