Format III.A.

LEMBAR KERJA INVENTARISASI (LKI)

TANAH

KABUPATEN WONOGIRI

   
NIBAR : 12.01.11.29.010101.00000.00008.1994 -
  1.3.1.01.01.04.001.000002

   

  Kode Lokasi : 1.01.01.000.08.

  Kuasa Pengguna Barang : KOORDINATOR WILAYAH PENDIDIKAN KEC. PRACIMANTORO (KANTOR)

  Pengguna Barang : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

    Pengelola Barang : SEKRETARIS DAERAH

   

  A. Kode Register : 000002

  1.   Sesuai 2.   Tidak Sesuai,  

  sebutkan yang seharusnya : ……………………………..

                                         
  B. Kode Barang : 1.3.1.01.01.04.001.

  1.   Sesuai 2.   Tidak Sesuai, sebutkan  

  yang seharusnya : ……………………………..

                                         
  C. Nama Barang : Tanah Bangunan Kantor Pemerintah

  1.   Sesuai 2.   Tidak Sesuai, sebutkan  

  yang seharusnya : ……………………………..

                                   
 
                                         
  D. Nama Spesifikasi Barang : Gedung Kantor Korwil Pendidikan Kec. Pracimantoro

  1.   Sesuai 2.   Tidak Sesuai, sebutkan  

  yang seharusnya : ……………………………..

                                   
 
                                         
  E. Jumlah Barang : 1  

                                         
  F. Satuan Barang : M2

                                         
  G. Keberadaan Barang : 1.   Ada 2.   Tidak ada/tidak ditemukan  

                                         
                                         
  H. Nilai Perolehan Barang : Rp6.033.000,00  

                                         
  I. Apakah nilai perolehan 1.   Ya 2.   Tidak/Bukan merupakan biaya atribusi/biaya

  merupakan biaya yang menambah kapasitas manfaat  

  atribusi/biaya yang  

  menambah kapasitas a.   Ya, Diketahui data awal/induknya dan sebutkan data barang  

  manfaat awal/induknya **):  

  1). NIBAR : ……………………………..

  2.) Kode Barang : ……………………………..

  3.) Kode Lokasi : ……………………………..

  4.) Kode Register : ……………………………..

  5.) Nama Barang : ……………………………..

  6.) Spesifikasi Nama Barang : ……………………………..

  b.   Tidak diketahui data awal/induknya **)  

                                         
                                         
  J. Alamat : Godang, Ds. Pracimantoro, Kec. Pracimantoro

  1.   Sesuai 2.   Sebutkan alamat  

  seharusnya : ……………………………..

                                   
 
                                         
  K. Kondisi Barang :

  1.   Baik 2.   Rusak Ringan 3.   Rusak Berat

                                     
 
                                         
  L. Penggunaan Barang : 1.   Pemerintah Daerah  

   

  a. Nama Kuasa Pengguna  

  Barang Lainnya atau Nama : ……………………………..

  Pengguna Barang Lainnya  

   

  2.   Pemerintah Pusat Dasar Penggunaan  

   

  a.   Ada, sebutkan…........ :  

  1). Nama : …..............

  2). Nama Dokumen : …..............

   

  b.   Tidak Ada dasar penggunaan….........  

  1). Nama : …..............

                                         
  3.   Pemerintah Dasar Penggunaan  

  Daerah Lainnya,  

  a.   Ada, sebutkan…........ :  

  1). Nama : ….........................................

  2). Nama Dokumen : ….........................................

   

  b.   Tidak Ada dasar penggunaan….........  

  a). Nama : ….........................................

   

  4.   Pihak Lain, Dasar Penggunaan  

   

  a.   Ada, sebutkan…........ :  

  1). Nama Pihak Lain : ….........................................

  b. 2). Nama Dokumen : ….........................................

   

    Tidak Ada dasar penggunaan….........  

a). Nama Pihak Lain : ….........................................

                                         
                                         
M Data Barang Tercatat : 1.   Tidak  
 
. Ganda
   

  2.   Ya, jika ya sebutkan pencatatan ganda dengan :  

  a. NIBAR : ……………………………..

  b. Kode Register : ……………………………..

  c. Kode Barang : ……………………………..

  d. Nama Barang : ……………………………..

  e. Nama spesifikasi barang : ……………………………..

  f. Jumlah : ……………………………..

  g. Satuan : ……………………………..

  h. Nilai Perolehan Barang : ……………………………..

  i. Tanggal, bulan, tahun : ……………………………..

  perolehan  

  j. Kuasa Pengguna Barang : ……………………………..

  Lainnya, Pengguna  

  Barang Lainnya atau  

  Pengelola Barang  

                                         
                                         
  N. Titik Koordinat : ….........................................  

                                         
                                         
  O. Lainnya….............. : ….........................................  

                                       
 
                                         
  P. Keterangan  

   

                                         

Q. Foto/denah : ….........................................  
 

                   

       

      …..................., …...............

      Pelaksana/Petugas Inventarisasi
    No
  Nama Tanda Tangan
.
   

  1. ….................... …………….

               

  2. ….................... …………….

  3. dst …………….
                                         

**) Hanya diisi apabila belum dilakukan kapitalisasi.