Format III.A.

LEMBAR KERJA INVENTARISASI (LKI)

JALAN, JARINGAN DAN IRIGASI
KABUPATEN WONOGIRI
   
  NIBAR : 12.01.11.29.010101.00000.00000.2016 -
1.3.4.04.02.01.004.000001

   
  Kode Lokasi : 1.01.01.000.00.
  Kuasa Pengguna Barang : -
  Pengguna Barang : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
  Pengelola Barang : SEKRETARIS DAERAH

                                               
  A. Kode Register : 000001

  1   Sesuai 2.   Tidak Sesuai, sebutkan  

.
  yang seharusnya : ………………..
                                               
  B. Kode Barang : 1.3.4.04.02.01.004.

  1   Sesuai 2.   Tidak Sesuai, sebutkan  

.
  yang seharusnya : ………………..
                                               
  C. Nama Barang : Jaringan Transmisi Lain-Lain

  1   Sesuai 2.   Tidak Sesuai, sebutkan  

.
  yang seharusnya : ………………..
                                       
                                               
  D. Nama Spesifikasi Barang : Jaringan Transmisi Lain-Lain

  1   Sesuai 2.   Tidak Sesuai, sebutkan  

.
  yang seharusnya : ………………..
                                       
                                               
  E. Jenis Perkerasan Jalan : -

  1   Sesuai 2.   Tidak Sesuai, sebutkan  

.
  yang seharusnya : ………………..
                                       
                                               
  F. Jenis Bahan Struktur : -
  Jembatan  

  1   Sesuai 2.   Tidak Sesuai, sebutkan  

.
  yang seharusnya : ………………..
                                       
                                               
  G. Nomor Ruas Jalan :

  1   Sesuai 2.   Tidak Sesuai, sebutkan  

.
  yang seharusnya : ………………..
                                               
  H. Nomor Jaringan Irigasi :

  1   Sesuai 2.   Tidak Sesuai, sebutkan  

.
  yang seharusnya : ………………..
                                               
  I. Jumlah Barang : 1

                                               
  J. Satuan Barang : -

                                               
  K. Keberadaan Barang : 1   Ada 2.   Tidak ada/tidak ditemukan  
.
                                               
                                               
  L. Nilai Perolehan Barang : Rp141.420.000,00

                                               
  M Apakah nilai perolehan 1   Ya 2.   Tidak/Bukan merupakan biaya atribusi/biaya  
. .
  merupakan biaya yang menambah kapasitas manfaat  
  atribusi/biaya yang  

  menambah kapasitas a.   Ya, Diketahui data awal/induknya dan sebutkan data barang  
  manfaat awal/induknya **):  
  1). NIBAR : …........................................  
  2.) Kode Barang : …........................................  
  3.) Kode Lokasi : …........................................  

  4.) Kode Register : …........................................  

  5.) Nama Barang : …........................................  
  6.) Spesifikasi : …........................................  
Nama
  Barang  

  b.   Tidak diketahui data awal/induknya **)  

                                               
                                               
  N. Alamat : Bulusari, Ds. Bulusulur, Kec. Wonogiri

  1   Sesuai 2.   Sebutkan alamat  

.
  seharusnya : ………………..  
                                               
  O. Kondisi Barang : Baik

  1   Baik 2.   Rusak Ringan 3.   Rusak Berat

.
   
                                               
  P. Penggunaan Barang : 1   Pemerintah Daerah  
.
   
  Nama Kuasa Pengguna  
  Barang Lainnya atau  
  Pengguna Barang  
  Lainnya : ….................................
                                               
  2   Pemerintah Dasar Penggunaan  
. Pusat
   
  a.   Ada, sebutkan…........ :  
  1). Nama : ……………………..
  2). Nama Dokumen : ……………………..
   
  b.   Tidak Ada dasar penggunaan….........  
  1). Nama : ……………………..
   
  3   Pemerintah Dasar Penggunaan  
.
  Daerah Lainnya,  
  a.   Ada, sebutkan…........ :  
  1). Nama : ……………………..
  2). Nama Dokumen : ……………………..
   
  b.   Tidak Ada dasar penggunaan….........  
  a). Nama : ……………………..
   
  4   Pihak Lain, Dasar Penggunaan  
.
   
  a.   Ada, sebutkan…........ :  
  1). Nama Pihak Lain : ……………………..
  2). Nama Dokumen : ……………………..
   
  b.   Tidak Ada dasar penggunaan….........  
  a). Nama Pihak Lain : ……………………..
                                               

                                               
  Q. Data Barang Tercatat : 1   Tidak  
.
  Ganda  
  2   Ya, jika ya sebutkan pencatatan ganda dengan :  
.
  a. NIBAR : …................................
  b. Kode Register : …................................
  c. Kode Barang : …................................
  d. Nama Barang : …................................
  e. Nama spesifikasi barang : …................................
  f. Jumlah : …................................
  g. Satuan : …................................
  h. Nilai Perolehan Barang : …................................
  i. Tanggal, bulan, tahun : …................................
  perolehan  
  j. Kuasa Pengguna Barang : …................................
  Lainnya, Pengguna  
  Barang Lainnya atau  
  Pengelola Barang  

                                               
  N. Jalan di atas tanah : 1   Pemerintah Daerah  
milik .
   
  2   Pemerintah Daerah Lainnya, : …................................
.
  sebutkan  
  3   Pemerintah Pusat  
.
   
  4   Pihak Lain, sebutkan : …................................
.
                                               
                                               
  O. Titik Koordinat : ….................................................

                                               
                                               
  P. Lainnya….............. : ….................................................
                                               

                                               
  Q. Keterangan :
                                               

                                               
  R. Foto/denah : ….................................................

                     
       
      …..................., …...............  

      Pelaksana/Petugas Inventarisasi
      No. Nama Tanda Tangan  
       

1. ….................... …………….

                     

2. ….................... …………….

   

3. dst …………….

   
                                               

 
**) Hanya diisi apabila belum dilakukan kapitalisasi.