Format III.A.

LEMBAR KERJA INVENTARISASI (LKI)

KONSTRUKSI DALAM PENGERJAAN
KABUPATEN WONOGIRI
   
  NIBAR : 12.01.11.29.010202.00000.00000.2021 -
1.3.6.01.01.01.003.000001

   
  Kode Lokasi : 1.02.02.000.

  Kuasa Pengguna Barang : -

  Pengguna Barang : DINAS KESEHATAN
    Pengelola Barang : SEKRETARIS DAERAH

   
  A Kode Register : 000001
.
  1.   Sesuai 2.   Tidak Sesuai, sebutkan  
  yang seharusnya : ………………..
                                             
                                               
  B. Kode Barang : 1.3.6.01.01.01.003.

  1.   Sesuai 2.   Tidak Sesuai, sebutkan  

  yang seharusnya : ………………..
                                             
                                               
  C. Nama Barang : Gedung dan Bangunan Dalam Pengerjaan

  1.   Sesuai 2.   Tidak Sesuai, sebutkan  

  yang seharusnya : ………………..
                                             
                                               
  D Nama Spesifikasi Barang : Gedung dan Bangunan Dalam Pengerjaan
.
  1.   Sesuai 2.   Tidak Sesuai, sebutkan  
  yang seharusnya : ………………..
                                             

                                               
  E. Jumlah Barang : 1
                                               
                                               
  F. Satuan Barang : Unit
                                               
                                               
  G Keberadaan Barang : 1.   Ada 2.   Tidak ada/tidak ditemukan  
.
                                               
                                               
  H Nilai Perolehan Barang : Rp71.907.000,00
.
                                               
                                               
  I. Apakah nilai perolehan 1.   Ya 2.   Tidak/Bukan merupakan biaya atribusi/biaya  
  merupakan biaya yang menambah kapasitas manfaat  
  atribusi/biaya yang  

  menambah kapasitas a.   Ya, Diketahui data awal/induknya dan sebutkan data barang  
  manfaat awal/induknya **):  
  1) NIBAR : …........................................  
.
  2. Kode Barang : …........................................  
)
  3. Kode Lokasi : …........................................  
)
  4. Kode Register : …........................................  
)
  5. Nama Barang : …........................................  
)
  6. Spesifikasi Nama : …........................................  
)
  Barang  

  b.   Tidak diketahui data awal/induknya **)  

                                               
                                               
  J. Alamat : Batu Tengah, Ds. Baturetno, Kec. Baturetno

  1.   Sesuai 2.   Tidak Sesuai,  

  sebutkan alamat : ………………..
seharusnya
                                             

                                               
  K Kondisi Barang :  
.
  1.   Baik 2.   Rusak Ringan 3.   Rusak Berat
   

                                               
  P. Penggunaan Barang : 1.   Pemerintah Daerah  
   
  a. Nama Kuasa Pengguna  
  Barang Lainnya atau  
  Pengguna Barang  
  Lainnya : ………………..  
   
  b. Nama Pemakai***) : ………………..  
   
  c. Status Pemakai***) : ………………..  
   
  d. BAST pemakaian ***) : 1.   Ada 2.   Tidak ada  
   
  e. Surat Ijin Penghunian (SIP) ***)  

  : 1.   Ada 2.   Tidak ada  

                                               
                                               
  2.   Pemerintah Dasar Penggunaan  
  Pusat  
  a.   Ada, sebutkan :  
  1). Nama : ………………..  
  b. 2). Nama Dokumen : ………………..  
   

    Tidak Ada dasar penggunaan  

  1). Nama : ………………..  
   

  3.   Pemerintah Dasar Penggunaan  

  Daerah Lainnya,  
  a.   Ada, sebutkan :  
  1). Nama : ………………..  
  b. 2). Nama Dokumen : ………………..  
   

    Tidak Ada dasar penggunaan  

  a). Nama : ………………..  
   

  4.   Pihak Lain, Dasar Penggunaan  

   
  a.   Ada, sebutkan :  
  1). Nama : ………………..  
  b. 2). Nama Dokumen : ………………..  
   
    Tidak Ada dasar penggunaan  
  a). Nama Pihak Lain : ………………..  

                                               

                                               
  Q Data Barang Tercatat : 1.   Tidak  
.
   
  Ganda 2.   Ya, jika ya sebutkan pencatatan ganda dengan :  
  a. NIBAR : ………………..  
  b. Kode Register : ………………..  
  c. Kode Barang : ………………..  
  d. Nama Barang : ………………..  
  e. Nama spesifikasi barang : ………………..  
  f. Jumlah : ………………..  
  g. Satuan : ………………..  
  h. Nilai Perolehan Barang : ………………..  
  i. Tanggal, bulan, tahun : ………………..  
  perolehan  
  j. Kuasa Pengguna Barang : ………………..  
  Lainnya, Pengguna  
  Barang Lainnya atau  
  Pengelola Barang  
                                           

                                               
  O Titik Koordinat : ….................................................  
.
                                               
                                               
  P. Lainnya….............. : ….................................................  
                                               
                                               
  Q Keterangan : Perencanaan Pengembangan Rawat Inap UPTD Puskesmas Baturetno 1
.  
                                               

                                               
  R. Foto : ….................................................  

                     
       

      …..................., …...............  
      Pelaksana/Petugas Inventarisasi
      No  
Nama Tanda Tangan
.
       

1. ….................... …………….

                     

2. ….................... …………….

  3. dst …………….  
                                               

 
**) Hanya diisi apabila belum dilakukan kapitalisasi.
***) Hanya diisi untuk gedung dan bangunan berupa rumah negara.