RENCANA K3 KONSTRUKSI

PAKET PEKERJAAN :
PERENCANAAN PEMBANGUNAN TALUD PENAHAN TEBING DESA DAURI, KEC. MAKIAN
PULAU KAB. HALMAHERA SELATAN

KONSULTAN PERENCANA
 BENTUK RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI

LOGO PERUSAHAAN RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI

(RKK)

PT. / CV .....................

DAFTAR ISI

A. Kepemimpinan dan Partisipasi Pekerja dalam Keselamatan Konstruksi

A.1 Kepedulian pimpinan terhadap isu eksternal dan internal
A.2 Komitmen Keselamatan Konstruksi
B. Perencanaan Keselamatan Konstruksi
B.1 Identifikasi bahaya, penilaian risiko, pengendalian dan peluang.
B.2 Rencana tindakan (sasaran & program)
B.3 Standar dan peraturan perundangan
C. Dukungan Keselamatan Konstruksi
C.1 Sumber daya
C.2 Kompetensi
C.3 Kepedulian
C.4 Komunikasi
C.5 Informasi terdokumentasi
D. Operasi Keselamatan Konstruksi
D.1 Perencanaan operasi
D.2 Kesiapan dan tanggapan terhadap kondisi darurat
E. Evaluasi Kinerja Keselamatan Konstruksi
E.1 Pemantauan dan evaluasi
E.2 Tinjauan manajemen
E.3 Peningkatan kinerja keselamatan konstruksi
A. KEPEMIMPINAN DAN PARTISIPASI PEKERJA DALAM KESELAMATAN KONSTRUKSI
A.1 Kepedulian Pimpinan terhadap Isu Eksternal dan Internal

DAFTAR IDENTIFIKASI ISU EKSTERNAL DAN INTERNAL

PAKET PEKERJAAN : FISIK PEMBANGUNAN TALUD PENAHAN TEBING DESA DAURI KEC. MAKIAN PULAU KAB. HALMAHERA SELATAN

KEINGINAN DAN HARAPAN

NO ISU DAMPAK KATEGORI ISU JENIS ISU JENIS SWOT SUMBER ISU
INTERNAL EKSTERNAL
1 Keinginan : Keinginan :
- -
- -

Harapan : Harapan :
- -
2 Keinginan : Keinginan :
- -
- -

Harapan : Harapan :
- -
- -
A.2 Komitmen Keselamatan Konstruksi
1. Lembar Pakta Komitmen Keselamatan Konstruksi

PAKTA KOMITMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ........................
Jabatan : DIREKTUR/DIREKTRIS
Bertindak untuk dan atas : PT/CV. ........................
nama

Dalam rangka pengadaan FISIK PEMBANGUNAN TALUD PENAHAN TEBING DESA DAURI KEC. MAKIAN
PULAU KAB. HALMAHERA SELATAN pada Pokja ..... Biro Pengadaan Barang dan Jasa Provinsi Maluku
Utara, berkomitmen melaksanakan konstruksi berkeselamatan demi terciptanya Zero Accident, dengan memastikan
bahwa seluruh pelaksanaan konstruksi :
1. Memenuhi ketentuan Keselamatan Konstruksi;
2. Menggunakan tenaga kerja kompeten bersertifikat;
3. Menggunakan peralatan yang memenuhi standar kelaikan;
4. Menggunakan material yang memenuhi standar mutu;
5. Menggunakan teknologi yang memenuhi standar kelaikan; dan
6. Melaksanakan Standar Operasi dan Prosedur (SOP);
7. Memenuhi 9 (sembilan) komponen biaya penerapan SMKK

..............., .............. 2021

DIREKTUR/DIREKTRIS
PT/CV. ............................

....................................
2. Lembar Kebijakan Keselamatan Konstruksi

KEBIJAKAN KESELAMATAN KONSTRUKSI

Kami berkomitmen untuk :

1. Menjalankan pakta komitmen Keselamatan Konstruksi yang telah ditandatangani oleh Pimpinan Perusahaan;
2. Menjamin Keselamatan Konstruksi tenaga kerja, tamu, masyarakat sekitar di sekitar tempat kerja;
3. Melakukan perbaikan keberlanjutan terhadap sistem Manajemen dan Kinerja Keselamatan Konstruksi guna
meningkatkan budaya Keselamatan Konstruksi yang baik di tempat kerja.

Untuk mencapainya, kami akan :

1. Membangun dan memelihara sistem manajemen Keselamatan Konstruksi, serta sumber daya yang relevan;
2. Membangun tempat kerja dan pekerjaan sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan persyaratan lainnya
terkait Keselamatan Konstruksi;
3. Memberikan pendidikan ataupun pelatihan terkait Keselamatan Konstruksi kepada tenaga kerja untuk
meningkatkan kinerja Keselamatan Konstruksi perusahaan.

Kebijakan Penghentian Pekerjaan Konstruksi

1. Dalam rangka menjaga lingkungan kerja pekerjaan konstruksi yang aman dan berkeselamatan terhadap risiko
bahaya cidera ringan, sedang dan berat pada pekerja, kerusakan aset/properti, publik dan lingkungan, setiap
personil berhak untuk memberhentikan pekerjaan apabila melihat perilaku tidak selamat atau kondisi tidak aman
dalam melakukan pekerjaan;
2. Pekerjaan Konstruksi yang telah diberhentikan karena perintah penghentian pekerjaan tidak akan dilanjutkan
sampai semua aspek keselamatan konstruksi dipenuhi sesuai dengan persyaratan yang telah ditetapkan;
3. Pemimpin tertinggi Penyedia Jasa memberikan kewenangan kepada Pimpinan Unit Keselamatan Konstruksi
untuk melakukan verifikasi penghentian pekerjaan;
4. Perintah penghentian pekerjaan konstruksi harus diterapkan dengan itikad baik dan bertanggungjawab;
5. Personil yang menyerukan perintah penghentian pekerjaan, tidak boleh dan tidak akan dikenai sanksi apabila
setelah diverifikasi bahwa perintah penghentian tersebut dianggap tidak perlu atau bahkan berdampak
mengganggu kemajuan pekerjaan;
6. Semua personil bertanggungjawab atas pencegahan kecelakaan.
.............., .......................... 2021
PT/CV. ..............................

.........................
DIREKTUR/DIREKTRIS

DISAHKAN
Sofifi, .................... 2021
KPA FISIK PEMBANGUNAN TALUD PENAHAN
TEBING DESA DAURI KEC. MAKIAN PULAU KAB.
HALMAHERA SELATAN

..............................................
NIP.
 3. Tinjauan Pelaksanaan Komitmen

JADWAL KUNJUNGAN PIMPINAN PENYEDIA JASA PEKERJAAN KONSTRUKSI

BULAN KE -
NO ELEMEN KEGIATAN PIC
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Diskusi dengan pekerja Kunjungan Pimpinan Direktur
lapangan terkait Penyedia Jasa
masalah-masalah yang Pekerjaan Konstruksi
dihadapi di lapangan
2 Peninjauan lokasi Kunjungan Pimpinan Direktur
pekerjaan sejak Penyedia Jasa
penandatanganan Pekerjaan Konstruksi
kontrak
3 Memperingatkan kepada Kunjungan Pimpinan Direktur
pekerja tentang Penyedia Jasa
pentingnya penggunaan Pekerjaan Konstruksi
APD untuk keselamatan
kerja konstruksi
4 Melakukan pengecekan Kunjungan Pimpinan Direktur
terhadap progres Penyedia Jasa
pekerjaan di lapangan Pekerjaan Konstruksi
5 Melakukan pengecekan Kunjungan Pimpinan Direktur
saat pekerjaan Penyedia Jasa
mencapai progres 100% Pekerjaan Konstruksi
B. PERENCANAAN KESELAMATAN KONSTRUKSI
B.1 Identifikasi Bahaya, Penilaian Resiko, Pengendalian dan Peluang
- Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan

JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN

MINGGU KE
NO URAIAN PEKERJAAN BOBOT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
I PEKERJAAN PERSIAPAN
1 Mobilisasi dan Demobilisasi -
2 Pekerjaan Bouwplank -
3 Pembersihan Lokasi / Perataan -
4 Pembuatan / Sewa Direksi Keet dan Gudang Kerja -
5 Administrasi, Dokumentasi, Pelaporan dan As Built Drawing -
6 Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) -
7 Papan Nama Proyek -
II PEKERJAAN TANAH
1 Pek. Galian Tanah -
2 Pek. Urugan Kembali Bekas Galian -
III PEKERJAAN PASANGAN
1 Pek. Pasangan Batu Kosong -
2 Pek. Pondasi Pasangan Batu, Camp. 1 : 4 -
3 Pek. Pemasangan Pipa PVC 3” -
4 Pek. Pemasangan Ijuk -
5 Pek. Plesteran, Camp. 1 : 4 -
JUMLAH BOBOT RENCANA - - - - - - - - - - - - - - - - -

KUMULATIF BOBOT RENCANA - - - - - - - - - - - - - - - - -

JUMLAH BOBOT REALISASI - - - - - - - - - - - - - - - - -

KUMULATIF BOBOT REALISASI - - - - - - - - - - - - - - - - -

SELISIH - - - - - - - - - - - - - - - - -
- Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko dan Peluang (IBPRP)

Nama Perusahaan : PT/CV. .................

Kegiatan : FISIK PEMBANGUNAN TALUD PENAHAN TEBING DESA DAURI KEC. MAKIAN PULAU KAB. HALMAHERA SELATAN
Lokasi : Kab. Pulau Morotai
Tanggal dibuat : ....................... 2021

DESKRIPSI RESIKO PENILAIAN TINGKAT RESIKO PENILAIAN SISA RESIKO

PERSYARATAN
IDENTIFIKASI JENIS BAHAYA PENGENDALIAN NILAI TINGKAT PENGENDALIAN NILAI TINGKAT
No URAIAN PEMENUHAN KEMUNGKINAN KEPARAHAN KEMUNGKINAN KEPARAHAN KET
BAHAYA (Skenario (Tipe AWAL RESIKO RESIKO LANJUTAN RESIKO RESIKO
PEKERJAAN PERATURAN (F) (A) (F) (A)
Bahaya) Kecelakaan) (F x A) (TR) (F x A) (TR)
II PEKERJAAN TANAH
1 Pek. Galian  
Tanah  
2 Pek. Urugan  
Kembali  
Bekas Galian 
III PEKERJAAN PASANGAN
1 Pek.  
Pasangan  
Batu Kosong
2 Pek. Pondasi  
Pasangan  
Batu, Camp. 1  
:4
3 Pek.  
Pemasangan  
Pipa PVC 3”
4 Pek.  
Plesteran,  
Camp. 1 : 4

Kepala Pelaksana Pekerjaan Konstruksi

PT/CV. ...................

.........................
DIREKTUR/DIREKTRIS
 KEPARAHAN Keterangan : Keterangan :
KEKERAPAN 1 2 3 4 5 Penetapan Tingkat Kekerapan Penetapan Tingkat Keparahan
1 1 2 3 4 5  Hampir pasti terjadi (5)  Lebih dari 1 orang cacat tetap (5)
2 2 4 6 8 10  Sangat mungkin terjadi (4)  1 orang cacat tetap (4)
3 3 6 9 12 15  Mungkin terjadi (3)  Lebih dari 1 pekerja dengan penanganan medis rawat inap (3)
4 4 8 12 16 20  Kecil kemungkinan terjadi (2)  1 pekerja dengan penanganan medis rawat inap (2)
5 5 10 15 20 25  Hampir tidak pernah terjadi (1)  Insiden yang penanganannya hanya dengan P3K (1)
Keterangan :
1–4 : Tingkat risiko kecil
5 – 12 : Tingkat risiko sedang
15 – 25 : Tingkat risiko besar
B.2 Rencana Tindakan (Sasaran & Program)
- Sasaran Umum dan Program Umum
SASARAN UMUM DAN PROGRAM UMUM
NO SASARAN UMUM
A Kinerja Keselamatan Kerja
- Severity Rate (SR) / Tingkat Keparahan = 0
SR = Jumlah hari hilang x 1.000.000
Jumlah jam orang kerja tercapai
(Perhitungan SR mengikuti peraturan terkait)
- Penilaian Indikator Kunci Kinerja Keselamatan
Konstruksi (Construction Safety KPI) = 85/100
B Kinerja Kesehatan Kerja
- Tidak ada Penyakit Akibat Kerja (PAK)
C Kinerja Pengelolaan Lingkungan Kerja
- Tidak ada pencemaran lingkungan
D Kinerja Pengamanan
- Tidak ada gangguan keamanan yang
mengakibatkan berhentinya pelaksanaan
pekerjaan
PROGRAM UMUM
Komunikasi
- Induksi Keselamatan Konstruksi (Construction
safety induction)
- Pertemuan pagi hari (Safety Morning)
- Pertemuan kelompok kerja (Toolbox Meeting)
- Rapat Keselamatan Konstruksi (Construction
Sfety Meeting)
- ...................................
Pemeriksaan Kesehatan :
- Pemeriksaan kesehatan (awal & berkala)
- ........................
- AMDAL / UKL-UPL
- Pengolahan sampah dan limbah
- ...................................
- Petugas keamanan
- Koordinasi dengan pihak terkait
- ...................................
- Sasaran Khusus dan Program Khusus

Nama Perusahaan : PT/CV. .........................

Kegiatan : FISIK PEMBANGUNAN TALUD PENAHAN TEBING DESA DAURI KEC. MAKIAN PULAU KAB. HALMAHERA SELATAN
Lokasi : Kab. Pulau Morotai
Tanggal dibuat : .......................... 2021

SASARAN PROGRAM
Pengendalian Resiko
No Jadwal Indokator
(sesuai Kolom Tabel 6 IBPRP) Uraian Tolok Ukur Uraian Kegiatan Sumber Daya Bentuk Monitoring Penanggungjawab
Pelaksanaan Pencapaian
II PEKERJAAN TANAH
1 Pek. Galian Tanah

2 Pek. Urugan Kembali Bekas Galian

III PEKERJAAN PASANGAN

1 Pek. Pasangan Batu Kosong

2 Pek. Pondasi Pasangan Batu, Camp. 1 : 4

3 Pek. Plesteran, Camp. 1 : 4

4 Pek. Urugan Tanah dipadatkan

Kepala Pelaksana Pekerjaan Konstruksi

PT/CV. ...............................

..........................
DIREKTUR/DIREKTRIS
B.3 Standar dan Peraturan Perundang-undangan

STANDAR DAN PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN

PERATURAN PERUNDANGAN
NO PENGENDALIAN RISIKO
1 Penggunaan tenaga kerja yang
berkompeten
2 Kewajiban perusahaan melidungi
pekerja
3 Standar keamanan, keselamatan,
kesehatan, keberlanjutan (K4)
4 Pencegahan atau mengurangi
terjadinya kecelakaan terhadap
tenaga kerja
5 Kewajiban melibatkan Ahli K3 dan
Petugas K3
PASAL SESUAI DENGAN
& PERSYARATAN LAINNYA PENGENDALIAN RISIKO
UU Nomor 1 Tahun 1970 Pasal 1 ayat (6)
tentang Keselamatan Kerja
UU Nomor 13 Tahun 2003 Pasal 86
tentang Ketenagakerjaan
UU Nomor 2 Tahun 2017 Pasal 59
tentang Jasa Konstruksi
Permenakertrans Nomor 01 Pasal 3 ayat (1)
Tahun 1980 tentang K3 pada
Konstruksi Bangunan
Permen PU Nomor 05 Tahun Pasal 6
2014 tentang Pedoman SMK3
Konstruksi Bidang Pekerjaan
Umum

C. DUKUNGAN KESELAMATAN KONSTRUKSI

C.1 Sumber Daya
- Peralatan
DAFTAR PERALATAN UTAMA
KEPEMILIKAN/
NO JENIS MERK & TYPE LOKASI KAPASITAS JUMLAH
STATUS
1
2
5
4
5
6
7
8

C.2 Kompetensi
- Daftar Personil
DAFTAR PERSONIL PELAKSANA PEKERJAAN KONSTRUKSI
SERTIFIKAT KOMPETENSI
NO JABATAN NAMA PERSONIL PENDIDIKAN PENGALAMAN
KERJA
1
2
3
4

C.3 Kepedulian
DAFTAR HADIR KOMUNIKASI KESELAMATAN KONSTRUKSI
NO NAMA TOPIK YANG DIBAHAS TANDA TANGAN
 RENCANA PELATIHAN KESELAMATAN KONSTRUKSI
WAKTU
NO JENIS PELATIHAN TARGET PESERTA PIC
PELAKSANAAN
1 Dasar-Dasar Kesalamatan Engginering Ahli K3 Sebelum Pelaksanaan
Konstriksi Pekerjaan
2 Pedoman Keselamatan Engginering, Pelaksana dan Ahli K3 Sebelum Pelaksanaan
Konstruksi Pekerja Konstruksi Pekerjaan
3 K3 Pekerjaan Galian Pekerja Galian Ahli K3 & SM Sebelum Pekerkaan
Galian
4 K3 Opersasional Alat Operator Alat Berat Ahli Alat Pada saat ujian
Berat Kompetensi
5 K3 Pekerjaan Pengecoran Pekerja Pengecoran Ahli K3 & SM Sebelum Pekerjaan
Pengecoran

C.4Komunikasi
JADWAL PROGRAM KOMUNIKASI
NO JENIS KOMUNIKASI PIC WAKTU PELAKSANAAN

1 Induksi Keselamatan Konstruksi (Safety Induction) Ahli K3 Selama pekerjaan

2 Pertemuan pagi hari (Safety Morning) Personel Safety Setiap Pagi selama Pekerjaan
3 Pertemuan Kelompok Kerja (Toolbox Meeting) Safety Officer Satu Minggu Sekali selama Pekerjaan
4 Rapat Keselamatan Konstruksi (Construction Safety Meeting) Project Manajer Satu Bulan Sekali Selama Pekerjaan
5 HSE Statistic Board Check List Tiap Hari Selama Pekerjaan
6 Papan Pengumuman Keselamatan Konstruksi Check List Tiap Hari Selama Pekerjaan
.....................................

C.5Informasi Terdokumentasi
 Seluruh pekerjaan harus memiliki informasi terkait dengan pengendalian pekerjaan baik berupa prosedur,
petunjuk kerja, petunjuk teknis operasi, dan lain-lain yang terdokumentasi.
 Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja pengendalian dokumen atas semua dokumen yang dimiliki dan
ditandatangani oleh Kepala Pelaksana Pekerjaan Konstruksi.

D. OPERASI KESELAMATAN KONSTRUKSI

D.1 Perencanaan Operasi
- Struktur Organisasi Pelaksana Pekerjaan Konstruksi

STRUKTUR ORGANISASI PELAKSANA PEKERJAAN KONSTRUKSI

PIMPINAN TERTINGGI
PEKERJAAN KONSTRUKSI

NAMA
PIMPINAN UKK

NAMA

MANAGER TEKNIK MANAGER PRODUKSI MANAGER KEUANGAN

NAMA NAMA NAMA

SUPERVISOR SUPERVISOR SUPERVISOR

NAMA NAMA NAMA

 TUGAS DAN TANGGUNGJAWAB TERHADAP KESELAMATAN KONSTRUKSI
NO JABATAN TUGAS DAN TANGGUNGJAWAB

1 Direktur Perusahaan 1. Penanggung jawab utama terhadap semua kegiatan

2. Pengesahan segala dokumen administrasi pekerjaan
3. Penunjukan Site Manager, serta memberikan mandat dan fungsi
tugasnya sesuai kapasitas dan kebutuhan
4. Pengambil keputusan tertinggi dalam progress pekerjaan. Dalam
kapasitas dan fungsi tertentu, segala bentuk pelaksanaan pekerjaan
harus diketahui dan mendapatkan persetujuan dari direktur.
5. Melaporkan progress pekerjaan, mulai tahap dimulainya pekerjaan,
progress berjalan, sampai dengan serah terima pekerjaan kepada
Pemilik Proyek/pekerjaan
2 Manager Proyek 1. Menyusun perencanaan kegiatan operasional proyek
2. Mengatur Kegiatan Operasional Pelaksanaan Proyek
3. Melaksanakan Kegiatan Operasional Pelaksanaan Proyek
4. Melakukan Kontrol Atas Pelaksanaan Operasional Pelaksanaan
Proyek
5. Membuat jadwal atau schedule
6. Memperkirakan estimasi waktu pengerjaan proyek
7. Mampu melakukan analisis Scalability, Interoperability dan Portability
8. Mengontrol kualitas
3 Manager Teknik 1. Mampu memastikan tim mengikuti prosedur, kebijakan, dan
persyaratan dokumentasi yang benar di seluruh fase proyek
2. Memberikan arahan dan keahlian teknis dalam desain,
pengembangan, dan integrasi sistem
3. Mampu membuat keputusan cepat dan memecahkan masalah teknis
untuk menyediakan lingkungan yang efisien untuk implementasi
proyek
4. Mampu mengidentifikasi kebutuhan sumber daya dan peralatan,
perencanaan kapasitas yang efisien dan kelola ketersediaan
perangkat lunak dan perangkat keras
5. Memberikan suasana kerja yang efisien untuk tim proyek dan
memastikan tujuan tercapai dalam waktu yang ditentukan
4 Manager Keuangan 1. Merencanakan, mengatur, dan mengontrol analisis keuangan
2. Mengambil keputusan yang berkaitan dengan pembelanjaan
3. Pembuatan laporan keuangan atau laporan kas bank proyek, laporan
pergudangan, laporan bobot prestasi proyek, daftar hutang dan lain-
lain.
4. Melakukan seleksi atau perekrutan pekerja diproyek untuk pegawai
bulanan sampai dengan pekerja harian dengan spesialisai keahlian
masing-masing sesuai posisi organisasi proyek yang dibutuhkan.
5. Mencatat aktiva proyek meliputi inventaris, kendaraan dinas, alat-alat
proyek dan sejenisnya
5 Ahli K3 1. Menerapkan ketentuan peraturan perundang-undangan tentang dan
terkait K3 Konstruksi
2. Mengelola dokumen kontrak dan metode kerja pelaksanaan
konstruksi
3. Mengelola program K3
4. Mengevaluasi prosedur dan instruksi kerja penerapan ketentuan K3
5. Melakukan sosialisasi, penerapan dan pengawasan pelaksanaan
program, prosedur kerja dan instruksi kerja K3
6. Mengelola laporan penerapan SMK3 dan pedoman teknis K3
konstruksi
7. Mengelola metode kerja pelaksanaan konstruksi berbasis K3, jika
diperlukan
8. Mengelola penanganan kecelakaan kerja dan penyakit akibat kerja
serta keadaan darurat
- Analisis Keselamatan Pekerjaan (Job Safety Analysis)

ANALISIS KESELAMATAN PEKERJAAN (Job Safety Analysis)

1. Nama Pekerja : ..........

Nama Item Pekerjaan : Pek. Galian Tanah
Tanggal Pekerjaan : ..... s/d .....

Alat Pelindung Diri yang diperlukan untuk melaksanakan pekerjaan :

√ Helm/Safety Helmet Kacamata Pengaman/Safety Glasses

√ Sepatu/Safety Shoes Baju Kerja Las/Appron

√ Sarung Tangan/Safety Gloves Pelindung Wajah/Face Shield

√ Masker Pernafasan/Respiratory Penutup Telinga/Ear Mufs

√ Rompi Keselamatan/Safety Vest Penyumbat Telinga/Ear Plug

Pelindung di Ketinggian/Full Body Harness Lain-lain/Others.....................

URUTAN LANGKAH
IDENTIFIKASI BAHAYA PENGENDALIAN PENANGGUNGJAWAB
PEKERJAAN
1. - - -
- -
2. - - -
- - -

2. Nama Pekerja : ..........

Nama Item Pekerjaan : Pek. Urugan Kembali Bekas Galian
Tanggal Pekerjaan : ..... s/d .....

Alat Pelindung Diri yang diperlukan untuk melaksanakan pekerjaan :

√ Helm/Safety Helmet Kacamata Pengaman/Safety Glasses

√ Sepatu/Safety Shoes Baju Kerja Las/Appron

√ Sarung Tangan/Safety Gloves Pelindung Wajah/Face Shield

√ Masker Pernafasan/Respiratory Penutup Telinga/Ear Mufs

√ Rompi Keselamatan/Safety Vest Penyumbat Telinga/Ear Plug

Pelindung di Ketinggian/Full Body Harness Lain-lain/Others.....................

URUTAN LANGKAH
IDENTIFIKASI BAHAYA PENGENDALIAN PENANGGUNGJAWAB
PEKERJAAN
1. - - -
- -
2. - - -
- - -
3. Nama Pekerja : ..........
Nama Item Pekerjaan : Pek. Pasangan Batu Kosong
Tanggal Pekerjaan : ..... s/d .....

Alat Pelindung Diri yang diperlukan untuk melaksanakan pekerjaan :

√ Helm/Safety Helmet Kacamata Pengaman/Safety Glasses

√ Sepatu/Safety Shoes Baju Kerja Las/Appron

√ Sarung Tangan/Safety Gloves Pelindung Wajah/Face Shield

√ Masker Pernafasan/Respiratory Penutup Telinga/Ear Mufs

√ Rompi Keselamatan/Safety Vest Penyumbat Telinga/Ear Plug

Pelindung di Ketinggian/Full Body Harness Lain-lain/Others.....................

URUTAN LANGKAH
IDENTIFIKASI BAHAYA PENGENDALIAN PENANGGUNGJAWAB
PEKERJAAN
1. - - -
- -
2. - - -
- - -

4. Nama Pekerja : ..........

Nama Item Pekerjaan : Pek. Pondasi Pasangan Batu, Camp. 1 : 4
Tanggal Pekerjaan : ..... s/d .....

Alat Pelindung Diri yang diperlukan untuk melaksanakan pekerjaan :

√ Helm/Safety Helmet Kacamata Pengaman/Safety Glasses

√ Sepatu/Safety Shoes Baju Kerja Las/Appron

√ Sarung Tangan/Safety Gloves Pelindung Wajah/Face Shield

√ Masker Pernafasan/Respiratory Penutup Telinga/Ear Mufs

√ Rompi Keselamatan/Safety Vest Penyumbat Telinga/Ear Plug

Pelindung di Ketinggian/Full Body Harness Lain-lain/Others.....................

URUTAN LANGKAH
IDENTIFIKASI BAHAYA PENGENDALIAN PENANGGUNGJAWAB
PEKERJAAN
1. - - -
- -
2. - - -
- - -
5. Nama Pekerja : ..........
Nama Item Pekerjaan : Pek. Pemasangan Pipa PVC 3”
Tanggal Pekerjaan : ..... s/d .....

Alat Pelindung Diri yang diperlukan untuk melaksanakan pekerjaan :

√ Helm/Safety Helmet Kacamata Pengaman/Safety Glasses

√ Sepatu/Safety Shoes Baju Kerja Las/Appron

√ Sarung Tangan/Safety Gloves Pelindung Wajah/Face Shield

√ Masker Pernafasan/Respiratory Penutup Telinga/Ear Mufs

√ Rompi Keselamatan/Safety Vest Penyumbat Telinga/Ear Plug

Pelindung di Ketinggian/Full Body Harness Lain-lain/Others.....................

URUTAN LANGKAH
IDENTIFIKASI BAHAYA PENGENDALIAN PENANGGUNGJAWAB
PEKERJAAN
1. - - -
- -
2. - - -
- - -

6. Nama Pekerja : ..........

Nama Item Pekerjaan : Pek. Plesteran, Camp. 1 : 4
Tanggal Pekerjaan : ..... s/d .....

Alat Pelindung Diri yang diperlukan untuk melaksanakan pekerjaan :

√ Helm/Safety Helmet Kacamata Pengaman/Safety Glasses

√ Sepatu/Safety Shoes Baju Kerja Las/Appron

√ Sarung Tangan/Safety Gloves Pelindung Wajah/Face Shield

√ Masker Pernafasan/Respiratory Penutup Telinga/Ear Mufs

√ Rompi Keselamatan/Safety Vest Penyumbat Telinga/Ear Plug

Pelindung di Ketinggian/Full Body Harness Lain-lain/Others.....................

URUTAN LANGKAH
IDENTIFIKASI BAHAYA PENGENDALIAN PENANGGUNGJAWAB
PEKERJAAN
1. - - -
- -
2. - - -
- - -

KETERANGAN
NO NAMA KEHADIRAN DISKUSI
(Menyetujui/Tidak Menyetujui)
D.2 Kesiapan dan tanggapan terhadap kondisi darurat
Daftar Induk Prosedur dan/atau Instruksi Kerja

DAFTAR INDUK PROSEDUR DAN/ATAU INSTRUKSI KERJA

NO NOMOR DOKUMEN DAFTAR DOKUMEN DISAHKAN OLEH

Mekanisme Organisasi
Prosedur dan instruksi kerja yang menggambarkan
1 hubungan kerja antara Pelaksana Pekerjaan Diektur Utama Penyedia Jasa
Konstruksi dengan Kantor Pusat Penyedia Jasa
Sumber Daya
Prosedur dan/atau petunjuk penggunaan pesawat penanggungjawab Peralatan
1 angkat dan angkut (alat berat) dan peralatan dan Kepala Pelaksana
konstruksi lainnya Pekerjaan Konstruksi
Komunikasi
Prosedur petunjuk Kerja induksi Keselamatan
1 Ahli K3 dan Manager Proyek
Konstruksi (Safety Induction)
Prosedur dan/atau petunjuk kerja pertemuan pagi
2 Ahli K3 dan Manager Proyek
hari (Safety Morning)
Prosedur dan/atau petunjuk kerja pertemuan
3 Ahli K3 dan Manager Proyek
kelompok kerja (Toolbox Meeting)
Prosedur dan/atau petunjuk kerja Rapat
4 Keselamatan Konstruksi (Construction Safety Ahli K3 dan Manager Proyek
Meeting)
Prosedur dan/atau petunjuk kerja penerapan
5 Ahli K3 dan Manager Proyek
bahaya-bahaya
Informasi Terdokumentasi
Prosedur pengendalian dokumen atas semua
1 Ahli K3 dan Manager Proyek
dokumen yang dimiliki
Pengelolaan Keselamatan Kerja
Prosedur dan/atau petunjuk kerja pelaksanaan
1 Ahli K3 dan Manager Proyek
pekerjaan
Prosedur dan/atau petunjuk kerja sistem keamanan
2 Ahli K3 dan Manager Proyek
bekerja
3 Prosedur dan/atau petunjuk kerja sistem izin kerja Ahli K3 dan Manager Proyek
Pengelolaan Kesehatan Kerja
Prosedur petunjuk kerja pengelolaan kesehatan
1 Ahli K3 dan Manager Proyek
kerja
Pengamanan Lingkungan Kerja
Prosedur dan/atau petunjuk kerja pengamanan
1 Ahli K3 dan Manager Proyek
lingkungan
Pengelolaan Lingkungan Kerja
Prosedur petunjuk kerja pengelolaan lingkungan
1 Ahli K3 dan Manager Proyek
kerja
Prosedur petunjuk kerja pengelolaan Tata Graha
2 Ahli K3 dan Manager Proyek
(House Keeping)
3 Prosedur petunjuk kerja pengelolaan sampah Ahli K3 dan Manager Proyek
Kesiapsiagaan dan Tanggap Darurat
Prosedur dan/ataupetunjukkerja kondisi tanggap
1 arurat sesuai dengan sifat danklasifikasi Ahli K3 dan Manager Proyek
Pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi
Prosedur dan/atau petunjuk kerja penyelidikan
2 insiden (kecelakaan, kejadian berbahaya, dan Ahli K3 dan Manager Proyek
penyakit akibat kerja)
Inspeksi dan Audit
Prosedur dan/atau instruksi kerja audit internal ahli
1 Ahli K3 dan Manager Proyek
teknik terkait
2 Prosedur instruksi kerja inspeksi Ahli K3 dan Manager Proyek
Prosedur dan/atau petunjuk kerja patroli
3 Ahli K3 dan Manager Proyek
keselamatan konstruksi
 Peningkatan Kinerja Keselamatan Konstruksi
Prosedur dan/atau instruksi kerja terkait
1 Ahli K3 dan Manager Proyek
pelaksanaan tinjauan manajemen

E. EVALUASI KESELAMATAN KONSTRUKSI

E.1 Pemantauan dan Evaluasi
Inspeksi dan Audit
JADWAL INSPEKSI DAN AUDIT
Bulan Ke
No Kegiatan PIC
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Inspeksi Keselamatan Konstruksi
2 Patroli Keselamatan Konstruksi
3 Audit Internal

E.2 Tinjauan Manajemen

ELEMEN XX
TINJAUAN MANAJEMEN
Logo PT/CV Nomor
Revisi ke
tanggal Berlaku

RISALAH RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN

Hari/tanggal :
Waktu :
Tempat :
Peserta :

RENCANA TINDAK TARGET

NO PERMASALAHAN STATUS PENANGGUNGJAWAB
LANJUT WAKTU
1   XX Hari
 
2   XX Hari
 
3   XX Hari
 
4 dst