Format III.A.

LEMBAR KERJA INVENTARISASI (LKI)

PERALATAN DAN MESIN

KABUPATEN WONOGIRI
   

  NIBAR : 12.01.11.29.010101.00000.00000.1996 -
1.3.2.02.01.01.003.000001
   

  Kode Lokasi : 1.01.01.000.00.

  Kuasa Pengguna Barang : -

  Pengguna Barang : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

    Pengelola Barang : SEKRETARIS DAERAH

   
  A. Kode Register : 000001

  1.   Sesuai 2.   Tidak Sesuai, sebutkan  

  yang seharusnya : ……………………………..

                                               
  B. Kode Barang : 1.3.2.02.01.01.003.

  1.   Sesuai 2.   Tidak Sesuai, sebutkan  

  yang seharusnya : ……………………………..

                                               
  C. Nama Barang : Station Wagon

  1.   Sesuai 2.   Tidak Sesuai, sebutkan  

  yang seharusnya : ……………………………..

                                               
                                               
  D. Nama Spesifikasi Barang : Station Wagon  

  1.   Sesuai 2.   Tidak Sesuai, sebutkan  

  yang seharusnya : ……………………………..

                                               
                                               
  E. Jumlah Barang : 1  

                                               
  F. Satuan Barang : Unit

                                               
  G. Keberadaan Barang : 1.   Ada 2.   Tidak ada, sebutkan  

  jumlahnya…................ : ……………………………..
   
  a.   Hilang  

   
  b.   Tidak ditemukan  

                                               
                                               
  H. Nilai Perolehan Barang : Rp30.000.000,00

                                               
  I. Apakah nilai perolehan 1.   Ya 2.   Bukan merupakan biaya atribusi/biaya yang menambah

  merupakan biaya kapasitas manfaat

  atribusi/biaya yang  

  menambah kapasitas a.   Ya, Diketahui data awal/induknya dan sebutkan data barang  

  manfaat..(14) awal/induknya **):  

  1). NIBAR : ……………………………..  

  2.) Kode Barang : ……………………………..  

  3.) Kode Lokasi : ……………………………..  

  4.) Kode Register : ……………………………..  

  5.) Nama Barang : ……………………………..  

  6.) Spesifikasi Nama : ……………………………..  

  Barang  

  b.   Tidak diketahui data awal/induknya **)  

                                               
                                               
  J. Alamat : ………………………………….

  1.   Sesuai 2.   Tidak Sesuai, sebutkan  

  alamat seharusnya : ……………………………..  

   
                                     
                                               
  K. Kondisi Barang :  

  1.   Baik 2.   Rusak Ringan 3.   Rusak Berat

                                       
                                               
  L. Merk/Type : MITSUBISHI / T120SS  

                                               
                                               
  M. Nomor Polisi : AD 9500 JG  

  1.   Sesuai 2.   Tidak Sesuai,  

  sebutkan yang seharusnya  : ……………………………..

                                               
  N. Nomor Rangka : T120SB059779  

  1.   Sesuai 2.   Tidak Sesuai,  

  sebutkan yang seharusnya  : ……………………………..

                                               
  O. Nomor BPKB : A. 5976298  

  1.   Sesuai 2.   Tidak Sesuai,  

  sebutkan yang seharusnya : …………………………….. 

                                               
  P. Penggunaan Barang : 1.   Pemerintah Daerah  

   
  a. Nama Kuasa Pengguna  

  Barang Lainnya atau  

  Pengguna Barang  

  Lainnya : ……………………………..  

   
  b. Nama Pemakai : ……………………………..  

   
  c. Status Pemakai : ……………………………..  

   
  d. BAST  

  Pemakaian/Dokumen : 1.   Ada 2.   Tidak ada  

  lainnya  
   
  2.   Pemerintah Dasar Penggunaan  
Pusat
   
  a.   Ada, sebutkan…........ :  

  1). Nama : ……………………………..

  2). Nama Dokumen : ……………………………..

   
  b.   Tidak Ada dasar penggunaan….........  

  1). Nama : ……………………………..

   
  3.   Pemerintah Dasar Penggunaan  

  Daerah Lainnya,  

  a.   Ada, sebutkan…........ :  

  1). Nama : ……………………………..

  2). Nama Dokumen : ……………………………..

   
  b.   Tidak Ada dasar penggunaan….........  

  a). Nama : ……………………………..

   
  4.   Pihak Lain, Dasar Penggunaan  

   
  a.   Ada, sebutkan…........ :  

  1). Nama : ……………………………..

  2). Nama Dokumen : ……………………………..

   
  b.   Tidak Ada dasar penggunaan….........  

  a). Nama Pihak Lain : ……………………………..

   

   

   
                                                
  Q. Data Barang Tercatat : 1.   Tidak  
Ganda
   
  2.   Ya, jika ya sebutkan pencatatan ganda dengan :  

  a. NIBAR : ……………………………..  
  b. Kode Register : ……………………………..  

  c. Kode Barang : ……………………………..  

  d. Nama Barang : ……………………………..  

  e. Nama spesifikasi barang : ……………………………..  

  f. Jumlah : ……………………………..  

  g. Satuan : ……………………………..  

  h. Nilai Perolehan Barang : ……………………………..  

  i. Tanggal, bulan, tahun : ……………………………..  

  perolehan  

  j. Kuasa Pengguna Barang : ……………………………..  

  Lainnya, Pengguna  

  Barang Lainnya atau  

  Pengelola Barang  

                                               
                                               
  R. Lainnya….............. : ……………………………..  

                                               

                                               
  S. Keterangan : Opr. Bidang Kebudayaan
 
                                               

                                               
  T. Foto/denah : ……………………………..  

                     
       

      …..................., …...............  

      Pelaksana/Petugas Inventarisasi

      No. Nama Tanda Tangan  

       
1. ….................... …………….

                     
2. ….................... …………….

  3. dst …………….  

                                               

**) Hanya diisi apabila belum dilakukan kapitalisasi.