KOP KOP

Muntok, ................. 20...... BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG HASIL PENGADAAN

NOMOR :
Nomor : 027/ /............./20... Kepada
Sifat : Biasa Yth. Pengguna Barang
Hal : Penyampaian Barang Hasil di Pada hari ini , tanggal bulan ……..... tahun .................... ( - -20 ), kami yang
Pengadaan Tempat bertandatangan dibawah ini:
Nama : ..........................................................
Jabatan : ........................................................./Pengguna Barang
Sehubungan dengan pelaksanaan DPA/DPPA dan
Kegiatan ..................................................................., dengan ini disampaikan bahwa telah Nama : ....................................................
dilakukan pengadaan barang tanggal .......................... 20….. sesuai dengan Order/Faktur Jabatan : ........................................................./Pejabat Pembuat Komitmen
Nomor : 027/....................../....../20..... Barang hasil pengadaan tersebut dengan rincian
sebagai berikut: menyatakan bahwa Pejabat Pembuat Komitmen telah menyerahkan barang hasil pengadaan dan
Harga Pengguna Barang telah menerima barang hasil pengadaan tersebut sesuai dengan surat dari PPK
No. Uraian Barang Jumlah Satuan satuan Nilai (Rp) Nomor : 027/............../....../20... tanggal ................20..... Perihal Penyampaian Barang Hasil
(Rp) Pengadaan dengan daftar barang sebagai berikut :
O Harga satuan Nilai
No. Uraian Barang Jumlah Satuan
- (Rp) (Rp)

Barang tersebut telah diperiksa dan diterima sesuai dengan rincian, dalam keadaan baik dan jumlah
yang cukup.
Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih. Demikian berita acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Muntok, ................. 20....

Pejabat Pembuat Komitmen,
Yang menerima Yang menyerahkan
Ka. OPD selaku Pengguna Barang, Pejabat Pembuat Komitmen,

................................................
.......................................... ..........................................
NIP ........................................
NIP ................................... NIP ...................................
 KOP KOP

Muntok, .................... 20...... BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG HASIL PENGADAAN

NOMOR :
Nomor : 027/ /............./20... Kepada
Sifat : Biasa Yth. Pengurus Barang Pada hari ini , tanggal bulan ...... tahun ..........( - -20 ), kami yang
Hal : Penyimpanan dan Pengelolaan Barang di bertandatangan dibawah ini:
Hasil Pengadaan Nama : .........................................................
Tempat Jabatan : ......................................................../Pengguna Barang
dan
Nama : ...............................................................
Sehubungan dengan hasil pengadaan berdasarkan Berita Acara Penyerahan Barang Hasil Jabatan : ............................................................../Pengurus Barang
Pengadaan Nomor : ......................... tanggal .................... dari Pejabat Pembuat
Komitmen kepada Pengguna Barang, dengan rincian barang sebagai berikut: Berdasarkan surat Pengguna Barang Nomor : tanggal .................. perihal
Harga satuan Nilai Penyimpanan dan Pengelolaan Barang Hasil Pengadaan, Pengurus Barang telah menerima barang
No. Uraian Barang Jumlah Satuan dengan daftar sebagai berikut:
(Rp) (Rp)
Harga satuan Nilai
No. Uraian Barang Jumlah Satuan
(Rp) (Rp)

Terhadap barang hasil pengadaan tersebut agar dilakukan pemeriksaan, penyimpanan dan
pengelolaan.
Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih. Barang telah diperiksa dan diterima sesuai dengan rincian, dalam keadaan baik dan jumlah yang
cukup.
Demikian berita acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Pengguna Barang,
Yang menyerahkan Yang menerima
Pengguna Barang, Pengurus Barang,

...................................................
NIP .........................................
........................................ ........................................
NIP ...................................... NIP ......................................
 KOP KOP

Muntok, ........................ 20... Muntok, ........................ 20...

Nomor : 027/.................../....../20.. Kepada Nomor : 027/.................../....../20.. Kepada

Sifat : Biasa Yth. Pengguna Barang Sifat : Biasa Yth. Pengguna Barang
Hal : Permintaan/Penyaluran Barang di Hal : Permintaan/Penyaluran Barang di
Tempat Tempat

Sehubungan dengan kebutuhan kegiatan .......................... di Bidang ........................................................, Sehubungan dengan kebutuhan kegiatan .......................... di Bidang ........................................................,
dengan ini mohon disalurkan barang dengan rincian barang sebagai berikut : dengan ini mohon disalurkan barang dengan rincian barang sebagai berikut :

No. Uraian Barang Jumlah Satuan Ket No. Uraian Barang Jumlah Satuan Ket

Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih. Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Kepala Bidang ............................, Kepala Bidang ............................,

................................................. .................................................
NIP ......................................... NIP .........................................
 KOP KOP

SURAT PERINTAH PENGELUARAN/PENYALURAN BARANG No. ...............................................

NOMOR :

BUKTI SERAH TERIMA BARANG

Dari : Pengguna Barang
Kepada : Pengurus Barang Nama dan Jumlah Barang
Tanggal Jumlah
Spesifikasi kode barang Satuan
penyerahan (angka) (huruf) Harga
Berdasarkan surat Kepala Bidang……………………….… Nomor : ................... Barang
tanggal....................20..... Perihal Permintaan/Penyaluran Barang, agar dikeluarkan dari gudang dan 1 2 3 4 5 6 7
disalurkan barang tersebut dalam daftar dibawah ini kepada ................................................. untuk
kegiatan .......................................................................................................................

dengan uraian sebagai berikut :

No. Uraian Barang Jumlah Satuan

Muntok,
Yang menerima Yang menyerahkan
.......................................(jabatan) Pengurus Barang,

Pengguna Barang, ......................................... .........................................

NIP ................................. NIP .................................
Mengetahui
Pengguna Barang,

................................................
NIP ...........................................
.........................................
NIP .................................