Format A.

LEMBAR KERJA INVENTARISASI (LKI)

TANAH
KABUPATEN GUNUNG MAS
NIBAR : ………………………………
Kode Lokasi : ………………………………
Kuasa Pengguna Barang : ………………………………
Pengguna Barang : ………………………………
Pengelola Barang : ………………………………

A. Kode Register : ………………………………

1. Sesuai 2. Tidak Sesuai

Yang seharusnya : ……….………..

B. Kode Barang : ………………………………

1. Sesuai 2. Tidak Sesuai

Yang seharusnya : ……….………..

C. Nama Barang : ………………………………

1. Sesuai 2. Tidak Sesuai

Yang seharusnya : ……….………..

D. Spesifikasi Barang : ………………………………

1. Sesuai 2. Tidak Sesuai

Yang seharusnya : ……….………..

E. Jumlah Barang : ………………………………

F. Satuan Barang : ………………………………

G. Keberadaan Barang : 1. Ada 2. Tidak Ada/Tidak Ditemukan

H. Nilai Perolehan Barang : ………………………………

I. Apakah nilai perolehan : 1. Ya 2. Bukan merupakan biaya atribusi/

merupakan biaya atribusi/ yang menambah kapasitas manfaat
biaya yang menambah a. Diketahui data awal/induknya **)
kapasitas manfaat 1) NIBAR : ………………………………
2) Kode Barang : ………………………………
3) Kode Lokasi : ………………………………
4) Kode Register : ………………………………
5) Nama Barang : ………………………………
6) Spesifikasi Barang : ………………………………
 b. Tidak diketahui data awal/induknya **)

J. Alamat : ………………………………
1. Sesuai 2. Tidak Sesuai

Yang seharusnya : ……….………..

K. Kondisi Barang : 1. Baik 2. Rusak Ringan 3. Rusak Berat

L. Pengguna Barang : 1. Pemerintah Daerah
Nama Kuasa Pengguna : ………………………………
Barang lainnya atau
Pengguna Barang lainnya

2. Pemerintah Pusat Dasar Penggunaan

a. Ada
1) Nama Instansi : …………………
2) Dokumen : …………………

b. Tidak Ada
1) Nama Instansi : …………………

3. Pemerintah Daerah Dasar Penggunaan

Lainnya a. Ada
1) Nama Instansi : …………………
2) Dokumen : …………………

b. Tidak Ada
1) Nama Instansi : …………………

4. Pihak Lain Dasar Penggunaan

a. Ada
1) Nama Instansi : …………………
2) Dokumen : …………………

b. Tidak Ada
1) Nama Instansi : …………………

M. Data Barang Tercatat : 1. Tidak 2. Ya

Ganda Pencatatan Ganda dengan:
a. NIBAR : ………………………
b. Kode Register : ………………………
c. Kode Barang : ………………………
d. Nama Barang : ………………………
e. Spesifikasi Barang : ………………………
f. Jumlah : ………………………
g. Satuan : ………………………
h. Nilai Perolehan : ………………………
i. Tanggal, Bulan : ………………………
Tahun Perolehan
j. Pengguna Barang, : ………………………
Kuasa Pengguna Barang,
atau Pengelola Barang

N. Titik Koordinat : ………………………………

O. Lainnya : ………………………………
 P. Keterangan : ………………………………

Q. Foto/Denah : ………………………………
………………., ………………………
Pelaksana/Petugas Inventarisasi
1. ………………………………
2. ………………………………
3. Dst

**) Hanya diisi apabila belum dilakukan kapitalisasi