Form Inventaris Barang UGD

FORMAT III.A.
2
LAMBAR KERJA INVNTARISASI (LKI)
PERALATAN DAN MESIN
KABUPATEN HALMAHERA BARAT
NIBAR : ……………………………………………………
Kode Lokasi : ……………………………………………………………….
Kuasa Pengguna Bara: Stella Vony
Pengguna Barang : Novelheins Sakalaty
Pengelola Barang : Sekda
A. Kode Register : ……………………………………………………………….

1 Sesuai 2 Tidak Sesuai, sebutkan yang seharusnya
B. Kode Barang : 1.3……………………………………………………………….

C. Nama Barang : alat kesehatan Troli Tindakan

1√ Sesuai 2 Tidak Sesuai, sebutkan yang seharusnya
D. Spesifikasi Nama : ………………………………Troli Tindakan

Barang 1√ Sesuai 2 Tidak Sesuai, sebutkan yang seharusnya :
…………………………………………………………………
E. Jumlah Barang 2
F. Satuan Harga : ……………………………………………………………….
G. Keberadaan Baran 1√ Ada 1 Tidak ada/tidak ditemukan
H. Nilai Perolehan Barang : ……………………………………………………………….
I. Apakah nilai perolehan merupakan biaya atribusi/biaya yang menambah kapasitas manfaat
1 Ya 2 Bukan merupakan biaya atribusi/biaya yang
yang menambah kapasitas manfaat
a. Ya. Diketahui Data Awal/Induknya dan Sebutkan Data Barang Awal/Induknya
1) NIBAR : ………………………………………………………………
2) Kode Barang : ………………………………………………………………
3) Kode Lokasi : ………………………………………………………………
4) Kode Register : ………………………………………………………………
5) Nama Barang : ………………………………………………………………
6) Spesifikasi Nama Barang : ………………………………………………………………
b.u Data Awal/Induknya

J. Alamat : Jl Porniti……………………………………………………………….
1√ Sesuai 1 Sebutkan alamat seharusnya :
…………………………………………………………………
K. Kondisi Barang : ……………………………………………………………….

1√ Baik 2 Rusak 3 Rusak Berat
L. Merek Tipe : ……………………………………………………………….
M. Nomor Polisi : ……………………………………………………………….
1 Sesuai 2 Tidak Sesuai, Sebutkan Yang

Seharusnya ……………………………………………
N. Nomor Rangka : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………
O. Nomor BPKB : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………
P. Penggunaan Baran : 1 Pemerintah Daerah
a. Nama Kuasa Pengguna : ………………………………………………………………..

Barang Lainnya atau
Penggguna Barang Lainnya
b. Nama Pemakai : ………………………………………………………………..
c. Status Pemakai : ………………………………………………………………..
d. BAST Pemakaian/Dokumen
Lainnya
1 Ada 2 Tidak Ada
2 Pemerintah Pusat Dasar Penggunaan :
a. Ada sebutkan …………………………

1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
b. Tidak ada Dasar Penggunaan
1) Nama : ………………………………………………
3 Pemerintah Daerah Dasar Penggunaan :

Lainnya
1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………
4 Pihak Lain Dasar Penggunaan :
1) Nama Pihak Lain : ……………………………..

2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………
Q. Data Barang Tercatat Ganda : 1 Tidak
2 Ya Jika Ya Sebutkan Pencatatan Ganda

Dengan :
a. Nibar : ……………………………..
b. Kode Register : ……………………………..
c. Kode Barang : ……………………………..
d. Nama Barang : ……………………………..
e. Nama Spesifikasi Barang : ……………………………..
f. Jumlah : ……………………………..
g. Satuan : ……………………………..
h. Nilai Perolehan Barang : ……………………………..
i. Tanggal, Bulan : ……………………………..
Tahun Perolehan
j. Kuasa Pengguna Barang : ……………………………..
lainnya, Pengguna Barang
Lainnya Atau Pengelola
Barang
R. Lainnya : …………………………………………………………………………………
S. Keterangan : …………………………………………………………………………………
T. Foto / Denah : …………………………………………………………………………………
Jailolo, 16 Maret 2023

Pelaksana / Petugas Inventaris
No. Nama
1 Dahlia Muhlis, S.Kep.,Ns
2 …………………………………………….
3. Dst
FORMAT III.A.2
PERALATAN DAN MESIN
NIBAR : ……………………………………………………
Kode Lokasi : ……………………………………………………………….
A. Kode Register : ……………………………………………………………….
B. Kode Barang : 1.3……………………………………………………………….

C. Nama Barang : alat kesehatan Troli Tindakan

D. Spesifikasi Nama : ………………………………Troli Tindakan

…………………………………………………………………
E. Jumlah Barang 2
F. Satuan Harga : ……………………………………………………………….
1) NIBAR : ………………………………………………………………
2) Kode Barang : ………………………………………………………………
3) Kode Lokasi : ………………………………………………………………
4) Kode Register : ………………………………………………………………
5) Nama Barang : ………………………………………………………………
…………………………………………………………………
K. Kondisi Barang : ……………………………………………………………….

L. Merek Tipe : ……………………………………………………………….

M. Nomor Polisi : ……………………………………………………………….

Seharusnya ……………………………………………
N. Nomor Rangka : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………
O. Nomor BPKB : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………

Barang Lainnya atau
b. Nama Pemakai : ………………………………………………………………..
c. Status Pemakai : ………………………………………………………………..
Lainnya
1 Ada 2 Tidak Ada

1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
1) Nama : ………………………………………………

Lainnya
1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………
1) Nama Pihak Lain : ……………………………..

2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………

Dengan :
a. Nibar : ……………………………..
c. Kode Barang : ……………………………..
d. Nama Barang : ……………………………..
f. Jumlah : ……………………………..
g. Satuan : ……………………………..
i. Tanggal, Bulan : ……………………………..
Tahun Perolehan
Barang
R. Lainnya : …………………………………………………………………………………
S. Keterangan : …………………………………………………………………………………
T. Foto / Denah : …………………………………………………………………………………

No. Nama
2 …………………………………………….
3. Dst
FORMAT III.A.2
…………………………………
an yang seharusnya
an yang seharusnya
an yang seharusnya
an yang seharusnya :
…………………………………
/tidak ditemukan
i/biaya yang
…………………………………
Rusak Berat
………………………………
………………………………
………………………………
…………………..
…………………..
…………………..
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
ncatatan Ganda
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
Maret 2023
/ Petugas Inventaris
Muhlis, S.Kep.,Ns
………………………………….
FORMAT III.A.2
…………………………………
an yang seharusnya
an yang seharusnya
an yang seharusnya
…………………………………
/tidak ditemukan
i/biaya yang
…………………………………
Rusak Berat
………………………………
………………………………
………………………………
…………………..
…………………..
…………………..
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
ncatatan Ganda
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
Maret 2023
Muhlis, S.Kep.,Ns
………………………………….
FORMAT III.A.2
PERALATAN DAN MESIN
NIBAR : ……………………………………………………
Kode Lokasi : ……………………………………………………………….
A. Kode Register : ……………………………………………………………….

B. Kode Barang : 1.3……………………………………………………………….

C. Nama Barang : alat kesehatan Troli Oksigen Kecil

D. Spesifikasi Nama : Troli Oksigen Kecil ……………………………………………………………….

…………………………………………………………………
E. Jumlah Barang 1
F. Satuan Harga : ……………………………………………………………….
1) NIBAR : ………………………………………………………………
2) Kode Barang : ………………………………………………………………
3) Kode Lokasi : ………………………………………………………………
4) Kode Register : ………………………………………………………………
5) Nama Barang : ………………………………………………………………

J. Alamat : Jl Raya Porniti……………………………………………………………….
…………………………………………………………………
K. Kondisi Barang : ……………………………………………………………….

L. Merek Tipe : ……………………………………………………………….
M. Nomor Polisi : ……………………………………………………………….

Seharusnya ……………………………………………
N. Nomor Rangka : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………
O. Nomor BPKB : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………

Barang Lainnya atau
b. Nama Pemakai : ………………………………………………………………..
c. Status Pemakai : ………………………………………………………………..
Lainnya
1 Ada 2 Tidak Ada

1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
1) Nama : ………………………………………………

Lainnya
1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………
1) Nama Pihak Lain : ……………………………..

2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………

Dengan :
a. Nibar : ……………………………..
c. Kode Barang : ……………………………..
d. Nama Barang : ……………………………..
f. Jumlah : ……………………………..
g. Satuan : ……………………………..
i. Tanggal, Bulan : ……………………………..
Tahun Perolehan
Barang
R. Lainnya : …………………………………………………………………………………
S. Keterangan : …………………………………………………………………………………
T. Foto / Denah : …………………………………………………………………………………
Jailolo…………., 16 Maret 2023

No. Nama
2 …………………………………………….
3. Dst
FORMAT III.A.2
PERALATAN DAN MESIN
NIBAR : ……………………………………………………
Kode Lokasi : ……………………………………………………………….
A. Kode Register : ……………………………………………………………….

B. Kode Barang : 1.3……………………………………………………………….

C. Nama Barang : alat kesehatan Troli Oksigen Besar

D. Spesifikasi Nama : Troli Oksigen Kecil ……………………………………………………………….

…………………………………………………………………
E. Jumlah Barang 1
F. Satuan Harga : ……………………………………………………………….
1) NIBAR : ………………………………………………………………
2) Kode Barang : ………………………………………………………………
3) Kode Lokasi : ………………………………………………………………
4) Kode Register : ………………………………………………………………
5) Nama Barang : ………………………………………………………………

…………………………………………………………………
K. Kondisi Barang : ……………………………………………………………….

L. Merek Tipe : ……………………………………………………………….
M. Nomor Polisi : ……………………………………………………………….

Seharusnya ……………………………………………
N. Nomor Rangka : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………
O. Nomor BPKB : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………

Barang Lainnya atau
b. Nama Pemakai : ………………………………………………………………..
c. Status Pemakai : ………………………………………………………………..
Lainnya
1 Ada 2 Tidak Ada

1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
1) Nama : ………………………………………………

Lainnya
1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………
1) Nama Pihak Lain : ……………………………..

2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………

Dengan :
a. Nibar : ……………………………..
c. Kode Barang : ……………………………..
d. Nama Barang : ……………………………..
f. Jumlah : ……………………………..
g. Satuan : ……………………………..
i. Tanggal, Bulan : ……………………………..
Tahun Perolehan
Barang
R. Lainnya : …………………………………………………………………………………
S. Keterangan : …………………………………………………………………………………
T. Foto / Denah : …………………………………………………………………………………

No. Nama
2 …………………………………………….
3. Dst
FORMAT III.A.2
…………………………………
an yang seharusnya
an yang seharusnya
an yang seharusnya
…………………………………
/tidak ditemukan
i/biaya yang
…………………………………
Rusak Berat
………………………………
………………………………
………………………………
…………………..
…………………..
…………………..
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
ncatatan Ganda
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
……., 16 Maret 2023
Muhlis, S.Kep.,Ns
………………………………….
FORMAT III.A.2
…………………………………
an yang seharusnya
an yang seharusnya
an yang seharusnya
…………………………………
/tidak ditemukan
i/biaya yang
…………………………………
Rusak Berat
………………………………
………………………………
………………………………
…………………..
…………………..
…………………..
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
ncatatan Ganda
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
……., 16 Maret 2023
Muhlis, S.Kep.,Ns
………………………………….
FORMAT III.A.2
PERALATAN DAN MESIN
NIBAR : ……………………………………………………
Kode Lokasi : ……………………………………………………………….
A. Kode Register : ……………………………………………………………….

B. Kode Barang : 1.3……………………………………………………………….

C. Nama Barang : alat kesehatan Oksigen Kecil

D. Spesifikasi Nama : ……………………………………………………………….

Barang 1 Sesuai 2 Tidak Sesuai, sebutkan yang seharusnya :
…………………………………………………………………
E. Jumlah Barang : ……………1………………………………………………….
F. Satuan Harga : ……………………………………………………………….
1) NIBAR : ………………………………………………………………
2) Kode Barang : ………………………………………………………………
3) Kode Lokasi : ………………………………………………………………
4) Kode Register : ………………………………………………………………
5) Nama Barang : ………………………………………………………………

J. Alamat : ………Puskesmas Kota Jailolo……………………………………………………….
…………………………………………………………………
K. Kondisi Barang : ……………………………………………………………….

L. Merek Tipe : ………OT-1000……………………………………………………….
M. Nomor Polisi : ……………………………………………………………….

Seharusnya ……………………………………………
N. Nomor Rangka : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………
O. Nomor BPKB : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………

Barang Lainnya atau
b. Nama Pemakai : ………………………………………………………………..
c. Status Pemakai : ………………………………………………………………..
Lainnya
1 Ada 2 Tidak Ada

1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
1) Nama : ………………………………………………

Lainnya
1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………
1) Nama Pihak Lain : ……………………………..

2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………
Q. Data Barang Tercatat Ganda : 1√ Tidak

Dengan :
a. Nibar : ……………………………..
c. Kode Barang : ……………………………..
d. Nama Barang : ……………………………..
f. Jumlah : ……………………………..
g. Satuan : ……………………………..
i. Tanggal, Bulan : ……………………………..
Tahun Perolehan
Barang
R. Lainnya : …………………………………………………………………………………
S. Keterangan : …………………………………………………………………………………
T. Foto / Denah : …………………………………………………………………………………
Jailolo…………., …16 Maret 2023……………

No. Nama
1 Dahlia Muhlis,S.Kep.,Ns
2 …………………………………………….
3. Dst
FORMAT III.A.2
PERALATAN DAN MESIN
NIBAR : ……………………………………………………
Kode Lokasi : ……………………………………………………………….
A. Kode Register : ……………………………………………………………….

B. Kode Barang : 1.3……………………………………………………………….

C. Nama Barang : alat kesehatan Tabung Oksigen Besar


…………………………………………………………………
E. Jumlah Barang : ……1………………………………………………………….
F. Satuan Harga : ……………………………………………………………….
1) NIBAR : ………………………………………………………………
2) Kode Barang : ………………………………………………………………
3) Kode Lokasi : ………………………………………………………………
4) Kode Register : ………………………………………………………………
5) Nama Barang : ………………………………………………………………
J. Alamat :Jl Raya Porniti

…………………………………………………………………
K. Kondisi Barang : ……………………………………………………………….

L. Merek Tipe : ……………………………………………………………….
M. Nomor Polisi : ……………………………………………………………….

Seharusnya ……………………………………………
N. Nomor Rangka : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………
O. Nomor BPKB : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………

Barang Lainnya atau
b. Nama Pemakai : ………………………………………………………………..
c. Status Pemakai : ………………………………………………………………..
Lainnya
1 Ada 2 Tidak Ada

1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
1) Nama : ………………………………………………

Lainnya
1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………
1) Nama Pihak Lain : ……………………………..

2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………

Dengan :
a. Nibar : ……………………………..
c. Kode Barang : ……………………………..
d. Nama Barang : ……………………………..
f. Jumlah : ……………………………..
g. Satuan : ……………………………..
i. Tanggal, Bulan : ……………………………..
Tahun Perolehan
Barang
R. Lainnya : …………………………………………………………………………………
S. Keterangan : …………………………………………………………………………………
T. Foto / Denah : …………………………………………………………………………………
Jailolo……., 16 Maret 2023……………………

No. Nama
1. Dahlia Muhlis,S.Kep.,Ns
2 …………………………………………….
3. Dst
FORMAT III.A.2
…………………………………
an yang seharusnya
an yang seharusnya
an yang seharusnya
…………………………………
/tidak ditemukan
i/biaya yang
…………………………………
Rusak Berat
………………………………
………………………………
………………………………
…………………..
…………………..
…………………..
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
ncatatan Ganda
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
……., …16 Maret 2023……………………………..
Muhlis,S.Kep.,Ns
………………………………….
FORMAT III.A.2
…………………………………
an yang seharusnya
an yang seharusnya
an yang seharusnya
…………………………………
/tidak ditemukan
i/biaya yang
…………………………………
Rusak Berat
………………………………
………………………………
………………………………
…………………..
…………………..
…………………..
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
ncatatan Ganda
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
., 16 Maret 2023………………………………..
Muhlis,S.Kep.,Ns
………………………………….
FORMAT III.A.2
PERALATAN DAN MESIN
NIBAR : ……………………………………………………
Kode Lokasi : ……………………………………………………………….
A. Kode Register : ……………………………………………………………….

B. Kode Barang : 1.3……………………………………………………………….

C. Nama Barang : alat kesehatan Brangkar


…………………………………………………………………
E. Jumlah Barang : ……………1………………………………………………….
F. Satuan Harga : ……………………………………………………………….
1) NIBAR : ………………………………………………………………
2) Kode Barang : ………………………………………………………………
3) Kode Lokasi : ………………………………………………………………
4) Kode Register : ………………………………………………………………
5) Nama Barang : ………………………………………………………………

J. Alamat : ………Puskesmas Kota Jailolo……………………………………………………….
…………………………………………………………………
K. Kondisi Barang : Baik……………………………………………………………….

L. Merek Tipe : ……………………………………………………………….
M. Nomor Polisi : ……………………………………………………………….

Seharusnya ……………………………………………
N. Nomor Rangka : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………
O. Nomor BPKB : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………

Barang Lainnya atau
b. Nama Pemakai : ………………………………………………………………..
c. Status Pemakai : ………………………………………………………………..
Lainnya
1 Ada 2 Tidak Ada

1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
1) Nama : ………………………………………………

Lainnya
1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………
1) Nama Pihak Lain : ……………………………..

2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………

Dengan :
a. Nibar : ……………………………..
c. Kode Barang : ……………………………..
d. Nama Barang : ……………………………..
f. Jumlah : ……………………………..
g. Satuan : ……………………………..
i. Tanggal, Bulan : ……………………………..
Tahun Perolehan
Barang
R. Lainnya : …………………………………………………………………………………
S. Keterangan : …………………………………………………………………………………
T. Foto / Denah : …………………………………………………………………………………

No. Nama
1 Dahlia Muhlis
2 …………………………………………….
3. Dst
FORMAT III.A.2
…………………………………
an yang seharusnya
an yang seharusnya
an yang seharusnya
…………………………………
/tidak ditemukan
i/biaya yang
…………………………………
Rusak Berat
………………………………
………………………………
………………………………
…………………..
…………………..
…………………..
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
ncatatan Ganda
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
……., 16 Maret 2023
………………………………….
FORMAT III.A.2
PERALATAN DAN MESIN
NIBAR : ……………………………………………………
Kode Lokasi : ……………………………………………………………….
A. Kode Register : ……………………………………………………………….

B. Kode Barang : 1.3……………………………………………………………….

C. Nama Barang : alat kesehatan Bed Obgyn + Infus Stand

D. Spesifikasi Nama : Bed Obgyn + Infus Stand

…………………………………………………………………
E. Jumlah Barang : ………2……………………………………………………….
F. Satuan Harga : ……………………………………………………………….
1) NIBAR : ………………………………………………………………
2) Kode Barang : ………………………………………………………………
3) Kode Lokasi : ………………………………………………………………
4) Kode Register : ………………………………………………………………
5) Nama Barang : ………………………………………………………………

J. Alamat : Puskesmas Kota Jailolo……………………………………………………………….
…………………………………………………………………
K. Kondisi Barang : ……………………………………………………………….

L. Merek Tipe : ……………………………………………………………….
M. Nomor Polisi : ……………………………………………………………….

Seharusnya ……………………………………………
N. Nomor Rangka : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………
O. Nomor BPKB : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………

Barang Lainnya atau
b. Nama Pemakai : ………………………………………………………………..
c. Status Pemakai : ………………………………………………………………..
Lainnya
1 Ada 2 Tidak Ada

1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
1) Nama : ………………………………………………

Lainnya
1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………
1) Nama Pihak Lain : ……………………………..

2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………

Dengan :
a. Nibar : ……………………………..
c. Kode Barang : ……………………………..
d. Nama Barang : ……………………………..
f. Jumlah : ……………………………..
g. Satuan : ……………………………..
i. Tanggal, Bulan : ……………………………..
Tahun Perolehan
Barang
R. Lainnya : …………………………………………………………………………………
S. Keterangan : …………………………………………………………………………………
T. Foto / Denah : …………………………………………………………………………………

No. Nama
2 …………………………………………….
3. Dst
FORMAT III.A.2
PERALATAN DAN MESIN
NIBAR : ……………………………………………………
Kode Lokasi : ……………………………………………………………….
A. Kode Register : ……………………………………………………………….

B. Kode Barang : 1.3……………………………………………………………….

C. Nama Barang : alat kesehatan Bed Obgyn + Infus Stand
D. Spesifikasi Nama : Bed Obgyn + Infus Stand

…………………………………………………………………
E. Jumlah Barang 2
F. Satuan Harga : ……………………………………………………………….
1) NIBAR : ………………………………………………………………
2) Kode Barang : ………………………………………………………………
3) Kode Lokasi : ………………………………………………………………
4) Kode Register : ………………………………………………………………
5) Nama Barang : ………………………………………………………………
J. Alamat : Puskesmas Kota Jailolo

…………………………………………………………………
K. Kondisi Barang : ……………………………………………………………….

L. Merek Tipe : ……………………………………………………………….
M. Nomor Polisi : ……………………………………………………………….

Seharusnya ……………………………………………
N. Nomor Rangka : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………
O. Nomor BPKB : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………

Barang Lainnya atau
b. Nama Pemakai : ………………………………………………………………..
c. Status Pemakai : ………………………………………………………………..
Lainnya
1 Ada 2 Tidak Ada

1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
1) Nama : ………………………………………………

Lainnya
1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………
1) Nama Pihak Lain : ……………………………..

2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………

Dengan :
a. Nibar : ……………………………..
c. Kode Barang : ……………………………..
d. Nama Barang : ……………………………..
f. Jumlah : ……………………………..
g. Satuan : ……………………………..
i. Tanggal, Bulan : ……………………………..
Tahun Perolehan
Barang
R. Lainnya : …………………………………………………………………………………
S. Keterangan : …………………………………………………………………………………
T. Foto / Denah : …………………………………………………………………………………

No. Nama
2 …………………………………………….
3. Dst
FORMAT III.A.2
…………………………………
an yang seharusnya
an yang seharusnya
an yang seharusnya
…………………………………
/tidak ditemukan
i/biaya yang
…………………………………
Rusak Berat
………………………………
………………………………
………………………………
…………………..
…………………..
…………………..
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
ncatatan Ganda
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
Maret 2023
Muhlis,S.Kep.,Ns
………………………………….
FORMAT III.A.2
…………………………………
an yang seharusnya
an yang seharusnya
an yang seharusnya
…………………………………
/tidak ditemukan
i/biaya yang
…………………………………
Rusak Berat
………………………………
………………………………
………………………………
…………………..
…………………..
…………………..
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
ncatatan Ganda
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
Maret 2023
Muhlis,S.Kep.,Ns
………………………………….
FORMAT III.A.2
PERALATAN DAN MESIN
NIBAR : ……………………………………………………
Kode Lokasi : ……………………………………………………………….
A. Kode Register : ……………………………………………………………….

B. Kode Barang : 1.3……………………………………………………………….

C. Nama Barang : alat kesehatan Tensimeter Digital

D. Spesifikasi Nama : …………… Tensi Meter Digital

…………………………………………………………………
E. Jumlah Barang : ……1………………………………………………………….
F. Satuan Harga : ……………………………………………………………….
1) NIBAR : ………………………………………………………………
2) Kode Barang : ………………………………………………………………
3) Kode Lokasi : ………………………………………………………………
4) Kode Register : ………………………………………………………………
5) Nama Barang : ………………………………………………………………

J. Alamat :Jl Pornitit ……………………………………………………………….
…………………………………………………………………
K. Kondisi Barang : ……………………………………………………………….

L. Merek Tipe : Elitech/Tensoner
M. Nomor Polisi : ……………………………………………………………….

Seharusnya ……………………………………………
N. Nomor Rangka : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………
O. Nomor BPKB : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………

Barang Lainnya atau
b. Nama Pemakai : ………………………………………………………………..
c. Status Pemakai : ………………………………………………………………..
Lainnya
1 Ada 2 Tidak Ada

1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
1) Nama : ………………………………………………

Lainnya
1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………
1) Nama Pihak Lain : ……………………………..

2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………

Dengan :
a. Nibar : ……………………………..
c. Kode Barang : ……………………………..
d. Nama Barang : ……………………………..
f. Jumlah : ……………………………..
g. Satuan : ……………………………..
i. Tanggal, Bulan : ……………………………..
Tahun Perolehan
Barang
R. Lainnya : …………………………………………………………………………………
S. Keterangan : …………………………………………………………………………………
T. Foto / Denah : …………………………………………………………………………………

No. Nama
1 Dahlia Muhlis
2 …………………………………………….
3. Dst
FORMAT III.A.2
…………………………………
an yang seharusnya
an yang seharusnya
an yang seharusnya
…………………………………
/tidak ditemukan
i/biaya yang
…………………………………
Rusak Berat
………………………………
………………………………
………………………………
…………………..
…………………..
…………………..
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
ncatatan Ganda
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
……., 16 Maret 2023
………………………………….
FORMAT III.A.2
PERALATAN DAN MESIN
NIBAR : ……………………………………………………
Kode Lokasi : ……………………………………………………………….
A. Kode Register : ……………………………………………………………….

B. Kode Barang : 1.3……………………………………………………………….

C. Nama Barang : alat keseh Remote AC

D. Spesifikasi Nama : Remote AC……………………………………………………………….

…………………………………………………………………
E. Jumlah Barang 1
F. Satuan Harga : ……………………………………………………………….
1) NIBAR : ………………………………………………………………
2) Kode Barang : ………………………………………………………………
3) Kode Lokasi : ………………………………………………………………
4) Kode Register : ………………………………………………………………
5) Nama Barang : ………………………………………………………………

…………………………………………………………………
K. Kondisi Barang : ……………………………………………………………….

L. Merek Tipe : ……………………………………………………………….
M. Nomor Polisi : ……………………………………………………………….

Seharusnya ……………………………………………
N. Nomor Rangka : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………
O. Nomor BPKB : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………

Barang Lainnya atau
b. Nama Pemakai : ………………………………………………………………..
c. Status Pemakai : ………………………………………………………………..
Lainnya
1 Ada 2 Tidak Ada

1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
1) Nama : ………………………………………………

Lainnya
1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………
1) Nama Pihak Lain : ……………………………..

2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………

Dengan :
a. Nibar : ……………………………..
c. Kode Barang : ……………………………..
d. Nama Barang : ……………………………..
f. Jumlah : ……………………………..
g. Satuan : ……………………………..
i. Tanggal, Bulan : ……………………………..
Tahun Perolehan
Barang
R. Lainnya : …………………………………………………………………………………
S. Keterangan : …………………………………………………………………………………
T. Foto / Denah : …………………………………………………………………………………

No. Nama
2 …………………………………………….
3. Dst
FORMAT III.A.2
…………………………………
an yang seharusnya
an yang seharusnya
an yang seharusnya
…………………………………
/tidak ditemukan
i/biaya yang
…………………………………
Rusak Berat
………………………………
………………………………
………………………………
…………………..
…………………..
…………………..
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
ncatatan Ganda
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
Maret 2023
Muhlis,S.Kep.,Ns
………………………………….
FORMAT III.A.2
PERALATAN DAN MESIN
NIBAR : ……………………………………………………
Kode Lokasi : ……………………………………………………………….
A. Kode Register : ……………………………………………………………….

B. Kode Barang : 1.3……………………………………………………………….

C. Nama Barang : alat kese AC

D. Spesifikasi Nama : AC……………………………………………………………….

…………………………………………………………………
E. Jumlah Barang 1
F. Satuan Harga : ……………………………………………………………….
1) NIBAR : ………………………………………………………………
2) Kode Barang : ………………………………………………………………
3) Kode Lokasi : ………………………………………………………………
4) Kode Register : ………………………………………………………………
5) Nama Barang : ………………………………………………………………

…………………………………………………………………
K. Kondisi Barang : ……………………………………………………………….

L. Merek Tipe : ……………………………………………………………….
M. Nomor Polisi : ……………………………………………………………….

Seharusnya ……………………………………………
N. Nomor Rangka : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………
O. Nomor BPKB : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………

Barang Lainnya atau
b. Nama Pemakai : ………………………………………………………………..
c. Status Pemakai : ………………………………………………………………..
Lainnya
1 Ada 2 Tidak Ada

1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
1) Nama : ………………………………………………

Lainnya
1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………
1) Nama Pihak Lain : ……………………………..

2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………

Dengan :
a. Nibar : ……………………………..
c. Kode Barang : ……………………………..
d. Nama Barang : ……………………………..
f. Jumlah : ……………………………..
g. Satuan : ……………………………..
i. Tanggal, Bulan : ……………………………..
Tahun Perolehan
Barang
R. Lainnya : …………………………………………………………………………………
S. Keterangan : …………………………………………………………………………………
T. Foto / Denah : …………………………………………………………………………………

No. Nama
2 …………………………………………….
3. Dst
FORMAT III.A.2
…………………………………
an yang seharusnya
an yang seharusnya
an yang seharusnya
…………………………………
/tidak ditemukan
i/biaya yang
…………………………………
Rusak Berat
………………………………
………………………………
………………………………
…………………..
…………………..
…………………..
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
ncatatan Ganda
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
Maret 2023
Muhlis,S.Kep.,Ns
………………………………….
FORMAT III.A.2
PERALATAN DAN MESIN
NIBAR : ……………………………………………………
Kode Lokasi : ……………………………………………………………….
A. Kode Register : ……………………………………………………………….

B. Kode Barang : 1.3……………………………………………………………….

C. Nama Barang : alat kesehatan Lemari

D. Spesifikasi Nama : Lemari……………………………………………………………….

…………………………………………………………………
E. Jumlah Barang : ……1………………………………………………………….
F. Satuan Harga : ……………………………………………………………….
1) NIBAR : ………………………………………………………………
2) Kode Barang : ………………………………………………………………
3) Kode Lokasi : ………………………………………………………………
4) Kode Register : ………………………………………………………………
5) Nama Barang : ………………………………………………………………

J. Alamat : Jl. Raya Porniti ……………………………………………………………….
…………………………………………………………………
K. Kondisi Barang : ……………………………………………………………….

L. Merek Tipe : ……………………………………………………………….
M. Nomor Polisi : ……………………………………………………………….

Seharusnya ……………………………………………
N. Nomor Rangka : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………
O. Nomor BPKB : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………

Barang Lainnya atau
b. Nama Pemakai : ………………………………………………………………..
c. Status Pemakai : ………………………………………………………………..
Lainnya
1 Ada 2 Tidak Ada

1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
1) Nama : ………………………………………………

Lainnya
1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………
1) Nama Pihak Lain : ……………………………..

2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………

Dengan :
a. Nibar : ……………………………..
c. Kode Barang : ……………………………..
d. Nama Barang : ……………………………..
f. Jumlah : ……………………………..
g. Satuan : ……………………………..
i. Tanggal, Bulan : ……………………………..
Tahun Perolehan
Barang
R. Lainnya : …………………………………………………………………………………
S. Keterangan : …………………………………………………………………………………
T. Foto / Denah : …………………………………………………………………………………

No. Nama
2 …………………………………………….
3. Dst
FORMAT III.A.2
…………………………………
an yang seharusnya
an yang seharusnya
an yang seharusnya
…………………………………
/tidak ditemukan
i/biaya yang
…………………………………
Rusak Berat
………………………………
………………………………
………………………………
…………………..
…………………..
…………………..
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
ncatatan Ganda
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
Maret 2023
Muhlis, S.Kep.,Ns
………………………………….
FORMAT III.A.2
PERALATAN DAN MESIN
NIBAR : ……………………………………………………
Kode Lokasi : ……………………………………………………………….
A. Kode Register : ……………………………………………………………….

B. Kode Barang : 1.3……………………………………………………………….

C. Nama Barang : alat kesehatan Tempat Map

D. Spesifikasi Nama : …………Tempat Map…………………………………………………….

…………………………………………………………………
E. Jumlah Barang 1
F. Satuan Harga : ……………………………………………………………….
1) NIBAR : ………………………………………………………………
2) Kode Barang : ………………………………………………………………
3) Kode Lokasi : ………………………………………………………………
4) Kode Register : ………………………………………………………………
5) Nama Barang : ………………………………………………………………

…………………………………………………………………
K. Kondisi Barang : ……………………………………………………………….

L. Merek Tipe : ……………………………………………………………….
M. Nomor Polisi : ……………………………………………………………….

Seharusnya ……………………………………………
N. Nomor Rangka : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………
O. Nomor BPKB : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………

Barang Lainnya atau
b. Nama Pemakai : ………………………………………………………………..
c. Status Pemakai : ………………………………………………………………..
Lainnya
1 Ada 2 Tidak Ada

1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
1) Nama : ………………………………………………

Lainnya
1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………
1) Nama Pihak Lain : ……………………………..

2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………

Dengan :
a. Nibar : ……………………………..
c. Kode Barang : ……………………………..
d. Nama Barang : ……………………………..
f. Jumlah : ……………………………..
g. Satuan : ……………………………..
i. Tanggal, Bulan : ……………………………..
Tahun Perolehan
Barang
R. Lainnya : …………………………………………………………………………………
S. Keterangan : …………………………………………………………………………………
T. Foto / Denah : …………………………………………………………………………………

No. Nama
2 …………………………………………….
3. Dst
FORMAT III.A.2
…………………………………
an yang seharusnya
an yang seharusnya
an yang seharusnya
…………………………………
/tidak ditemukan
i/biaya yang
…………………………………
Rusak Berat
………………………………
………………………………
………………………………
…………………..
…………………..
…………………..
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
ncatatan Ganda
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
Maret 2023
Muhlis, S.Kep.,Ns
………………………………….
FORMAT III.A.2
PERALATAN DAN MESIN
NIBAR : ……………………………………………………
Kode Lokasi : ……………………………………………………………….
A. Kode Register : ……………………………………………………………….

B. Kode Barang : 1.3……………………………………………………………….

C. Nama Barang : alat kesehatan Troli Emergency

D. Spesifikasi Nama : Troli Emergency…………………………………………………………….

…………………………………………………………………
E. Jumlah Barang 1
F. Satuan Harga : ……………………………………………………………….
1) NIBAR : ………………………………………………………………
2) Kode Barang : ………………………………………………………………
3) Kode Lokasi : ………………………………………………………………
4) Kode Register : ………………………………………………………………
5) Nama Barang : ………………………………………………………………

…………………………………………………………………
K. Kondisi Barang : ……………………………………………………………….

L. Merek Tipe : …………… Indomed
M. Nomor Polisi : ……………………………………………………………….

Seharusnya ……………………………………………
N. Nomor Rangka : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………
O. Nomor BPKB : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………

Barang Lainnya atau
b. Nama Pemakai : ………………………………………………………………..
c. Status Pemakai : ………………………………………………………………..
Lainnya
1 Ada 2 Tidak Ada

1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
1) Nama : ………………………………………………

Lainnya
1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………
1) Nama Pihak Lain : ……………………………..

2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………

Dengan :
a. Nibar : ……………………………..
c. Kode Barang : ……………………………..
d. Nama Barang : ……………………………..
f. Jumlah : ……………………………..
g. Satuan : ……………………………..
i. Tanggal, Bulan : ……………………………..
Tahun Perolehan
Barang
R. Lainnya : …………………………………………………………………………………
S. Keterangan : …………………………………………………………………………………
T. Foto / Denah : …………………………………………………………………………………

No. Nama
2 …………………………………………….
3. Dst
FORMAT III.A.2
…………………………………
an yang seharusnya
an yang seharusnya
an yang seharusnya
…………………………………
/tidak ditemukan
i/biaya yang
…………………………………
Rusak Berat
………………………………
………………………………
………………………………
…………………..
…………………..
…………………..
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
ncatatan Ganda
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
Maret 2023
Muhlis, S.Kep.,Ns
………………………………….
FORMAT III.A.2
PERALATAN DAN MESIN
NIBAR : ……………………………………………………
Kode Lokasi : ……………………………………………………………….
A. Kode Register : ……………………………………………………………….

B. Kode Barang : 1.3……………………………………………………………….

C. Nama Barang : alat kesehatan Timbangan digital

D. Spesifikasi Nama : …………Timbangan Digital Dewasa…………………………………………………….

…………………………………………………………………
E. Jumlah Barang 1
F. Satuan Harga : ……………………………………………………………….
1) NIBAR : ………………………………………………………………
2) Kode Barang : ………………………………………………………………
3) Kode Lokasi : ………………………………………………………………
4) Kode Register : ………………………………………………………………
5) Nama Barang : ………………………………………………………………

…………………………………………………………………
K. Kondisi Barang : ……………………………………………………………….

L. Merek Tipe : Elitech/ Technovision
M. Nomor Polisi : ……………………………………………………………….

Seharusnya ……………………………………………
N. Nomor Rangka : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………
O. Nomor BPKB : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………

Barang Lainnya atau
b. Nama Pemakai : ………………………………………………………………..
c. Status Pemakai : ………………………………………………………………..
Lainnya
1 Ada 2 Tidak Ada

1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
1) Nama : ………………………………………………

Lainnya
1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………
1) Nama Pihak Lain : ……………………………..

2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………

Dengan :
a. Nibar : ……………………………..
c. Kode Barang : ……………………………..
d. Nama Barang : ……………………………..
f. Jumlah : ……………………………..
g. Satuan : ……………………………..
i. Tanggal, Bulan : ……………………………..
Tahun Perolehan
Barang
R. Lainnya : …………………………………………………………………………………
S. Keterangan : …………………………………………………………………………………
T. Foto / Denah : …………………………………………………………………………………

No. Nama
2 …………………………………………….
3. Dst
FORMAT III.A.2
…………………………………
an yang seharusnya
an yang seharusnya
an yang seharusnya
…………………………………
/tidak ditemukan
i/biaya yang
…………………………………
Rusak Berat
………………………………
………………………………
………………………………
…………………..
…………………..
…………………..
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
ncatatan Ganda
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
Maret 2023
Muhlis, S.Kep.,Ns
………………………………….
FORMAT III.A.2
PERALATAN DAN MESIN
NIBAR : ……………………………………………………
Kode Lokasi : ……………………………………………………………….
A. Kode Register : ……………………………………………………………….

B. Kode Barang : 1.3……………………………………………………………….

C. Nama Barang : alat kesehatan Pengukur Tinggi Badan

D. Spesifikasi Nama : Penggaris (Tiang) Pengukur Tinggi Badan PTB-2MTR

…………………………………………………………………
E. Jumlah Barang : …………… 1
F. Satuan Harga : ……………………………………………………………….
1) NIBAR : ………………………………………………………………
2) Kode Barang : ………………………………………………………………
3) Kode Lokasi : ………………………………………………………………
4) Kode Register : ………………………………………………………………
5) Nama Barang : ………………………………………………………………

…………………………………………………………………
K. Kondisi Barang : ……………………………………………………………….

1 Baik 2 Rusak 3 Rusak Berat
L. Merek Tipe : Elitech / Technovision
M. Nomor Polisi : ……………………………………………………………….

Seharusnya ……………………………………………
N. Nomor Rangka : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………
O. Nomor BPKB : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………

Barang Lainnya atau
b. Nama Pemakai : ………………………………………………………………..
c. Status Pemakai : ………………………………………………………………..
Lainnya
1 Ada 2 Tidak Ada

1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
1) Nama : ………………………………………………

Lainnya
1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………
1) Nama Pihak Lain : ……………………………..

2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………

Dengan :
a. Nibar : ……………………………..
c. Kode Barang : ……………………………..
d. Nama Barang : ……………………………..
f. Jumlah : ……………………………..
g. Satuan : ……………………………..
i. Tanggal, Bulan : ……………………………..
Tahun Perolehan
Barang
R. Lainnya : …………………………………………………………………………………
S. Keterangan : …………………………………………………………………………………
T. Foto / Denah : …………………………………………………………………………………

No. Nama
2 …………………………………………….
3. Dst
FORMAT III.A.2
…………………………………
an yang seharusnya
an yang seharusnya
an yang seharusnya
…………………………………
/tidak ditemukan
i/biaya yang
…………………………………
Rusak Berat
………………………………
………………………………
………………………………
…………………..
…………………..
…………………..
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
ncatatan Ganda
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
Maret 2023
Muhlis, S.Kep.,Ns
………………………………….
FORMAT III.A.2
PERALATAN DAN MESIN
NIBAR : ……………………………………………………
Kode Lokasi : ……………………………………………………………….
A. Kode Register : ……………………………………………………………….

B. Kode Barang : 1.3……………………………………………………………….

C. Nama Barang : alat kesehatan Lampu Sorot Tindakan

D. Spesifikasi Nama : Lampu Periksa LED one Magnifying

…………………………………………………………………
E. Jumlah Barang 1
F. Satuan Harga : ……………………………………………………………….
1) NIBAR : ………………………………………………………………
2) Kode Barang : ………………………………………………………………
3) Kode Lokasi : ………………………………………………………………
4) Kode Register : ………………………………………………………………
5) Nama Barang : ………………………………………………………………

…………………………………………………………………
K. Kondisi Barang : ……………………………………………………………….

L. Merek Tipe : ……………………………………………………………….
M. Nomor Polisi : ……………………………………………………………….

Seharusnya ……………………………………………
N. Nomor Rangka : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………
O. Nomor BPKB : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………

Barang Lainnya atau
b. Nama Pemakai : ………………………………………………………………..
c. Status Pemakai : ………………………………………………………………..
Lainnya
1 Ada 2 Tidak Ada

1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
1) Nama : ………………………………………………

Lainnya
1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………
1) Nama Pihak Lain : ……………………………..

2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………

Dengan :
a. Nibar : ……………………………..
c. Kode Barang : ……………………………..
d. Nama Barang : ……………………………..
f. Jumlah : ……………………………..
g. Satuan : ……………………………..
i. Tanggal, Bulan : ……………………………..
Tahun Perolehan
Barang
R. Lainnya : …………………………………………………………………………………
S. Keterangan : …………………………………………………………………………………
T. Foto / Denah : …………………………………………………………………………………

No. Nama
2 …………………………………………….
3. Dst
FORMAT III.A.2
…………………………………
an yang seharusnya
an yang seharusnya
an yang seharusnya
…………………………………
/tidak ditemukan
i/biaya yang
…………………………………
Rusak Berat
………………………………
………………………………
………………………………
…………………..
…………………..
…………………..
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
ncatatan Ganda
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
Maret 2023
Muhlis, S.Kep.,Ns
………………………………….
FORMAT III.A.2
PERALATAN DAN MESIN
NIBAR : ……………………………………………………
Kode Lokasi : ……………………………………………………………….
A. Kode Register : ……………………………………………………………….

B. Kode Barang : 1.3……………………………………………………………….

C. Nama Barang : alat kesehatan Nebulizer

D. Spesifikasi Nama : Utrasonic Nebulizer……………………………………………………………….

…………………………………………………………………
E. Jumlah Barang 1
F. Satuan Harga : ……………………………………………………………….
1) NIBAR : ………………………………………………………………
2) Kode Barang : ………………………………………………………………
3) Kode Lokasi : ………………………………………………………………
4) Kode Register : ………………………………………………………………
5) Nama Barang : ………………………………………………………………

…………………………………………………………………
K. Kondisi Barang : ……………………………………………………………….

L. Merek Tipe : Biesmet/ WH-801……………………………………………………………….
M. Nomor Polisi : ……………………………………………………………….

Seharusnya ……………………………………………
N. Nomor Rangka : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………
O. Nomor BPKB : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………

Barang Lainnya atau
b. Nama Pemakai : ………………………………………………………………..
c. Status Pemakai : ………………………………………………………………..
Lainnya
1 Ada 2 Tidak Ada

1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
1) Nama : ………………………………………………

Lainnya
1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………
1) Nama Pihak Lain : ……………………………..

2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………

Dengan :
a. Nibar : ……………………………..
c. Kode Barang : ……………………………..
d. Nama Barang : ……………………………..
f. Jumlah : ……………………………..
g. Satuan : ……………………………..
i. Tanggal, Bulan : ……………………………..
Tahun Perolehan
Barang
R. Lainnya : …………………………………………………………………………………
S. Keterangan : …………………………………………………………………………………
T. Foto / Denah : …………………………………………………………………………………

No. Nama
2 …………………………………………….
3. Dst
FORMAT III.A.2
…………………………………
an yang seharusnya
an yang seharusnya
an yang seharusnya
…………………………………
/tidak ditemukan
i/biaya yang
…………………………………
Rusak Berat
………………………………
………………………………
………………………………
…………………..
…………………..
…………………..
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
ncatatan Ganda
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
Maret 2023
Muhlis, S.Kep.,Ns
………………………………….
FORMAT III.A.2
PERALATAN DAN MESIN
NIBAR : ……………………………………………………
Kode Lokasi : ……………………………………………………………….
A. Kode Register : ……………………………………………………………….

B. Kode Barang : 1.3……………………………………………………………….

C. Nama Barang : alat kesehatan EKG


…………………………………………………………………
E. Jumlah Barang 1
F. Satuan Harga : ……………………………………………………………….
1) NIBAR : ………………………………………………………………
2) Kode Barang : ………………………………………………………………
3) Kode Lokasi : ………………………………………………………………
4) Kode Register : ………………………………………………………………
5) Nama Barang : ………………………………………………………………

…………………………………………………………………
K. Kondisi Barang : ……………………………………………………………….

L. Merek Tipe : ……………………………………………………………….
M. Nomor Polisi : ……………………………………………………………….

Seharusnya ……………………………………………
N. Nomor Rangka : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………
O. Nomor BPKB : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………

Barang Lainnya atau
b. Nama Pemakai : ………………………………………………………………..
c. Status Pemakai : ………………………………………………………………..
Lainnya
1 Ada 2 Tidak Ada

1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
1) Nama : ………………………………………………

Lainnya
1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………
1) Nama Pihak Lain : ……………………………..

2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………

Dengan :
a. Nibar : ……………………………..
c. Kode Barang : ……………………………..
d. Nama Barang : ……………………………..
f. Jumlah : ……………………………..
g. Satuan : ……………………………..
i. Tanggal, Bulan : ……………………………..
Tahun Perolehan
Barang
R. Lainnya : …………………………………………………………………………………
S. Keterangan : …………………………………………………………………………………
T. Foto / Denah : …………………………………………………………………………………

No. Nama
2 …………………………………………….
3. Dst
FORMAT III.A.2
…………………………………
an yang seharusnya
an yang seharusnya
an yang seharusnya
…………………………………
/tidak ditemukan
i/biaya yang
…………………………………
Rusak Berat
………………………………
………………………………
………………………………
…………………..
…………………..
…………………..
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
ncatatan Ganda
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
Maret 2023
Muhlis, S.Kep.,Ns
………………………………….
FORMAT III.A.2
PERALATAN DAN MESIN
NIBAR : ……………………………………………………
Kode Lokasi : ……………………………………………………………….
A. Kode Register : ……………………………………………………………….

B. Kode Barang : 1.3……………………………………………………………….

C. Nama Barang : alat kesehatan Kursi Roda

D. Spesifikasi Nama : Kursi Roda……………………………………………………………….

…………………………………………………………………
E. Jumlah Barang 1
F. Satuan Harga : ……………………………………………………………….
1) NIBAR : ………………………………………………………………
2) Kode Barang : ………………………………………………………………
3) Kode Lokasi : ………………………………………………………………
4) Kode Register : ………………………………………………………………
5) Nama Barang : ………………………………………………………………

…………………………………………………………………
K. Kondisi Barang : ……………………………………………………………….

L. Merek Tipe : ……………………………………………………………….
M. Nomor Polisi : ……………………………………………………………….

Seharusnya ……………………………………………
N. Nomor Rangka : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………
O. Nomor BPKB : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………

Barang Lainnya atau
b. Nama Pemakai : ………………………………………………………………..
c. Status Pemakai : ………………………………………………………………..
Lainnya
1 Ada 2 Tidak Ada

1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
1) Nama : ………………………………………………

Lainnya
1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………
1) Nama Pihak Lain : ……………………………..

2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………

Dengan :
a. Nibar : ……………………………..
c. Kode Barang : ……………………………..
d. Nama Barang : ……………………………..
f. Jumlah : ……………………………..
g. Satuan : ……………………………..
i. Tanggal, Bulan : ……………………………..
Tahun Perolehan
Barang
R. Lainnya : …………………………………………………………………………………
S. Keterangan : …………………………………………………………………………………
T. Foto / Denah : …………………………………………………………………………………

No. Nama
2 …………………………………………….
3. Dst
FORMAT III.A.2
PERALATAN DAN MESIN
NIBAR : ……………………………………………………
Kode Lokasi : ……………………………………………………………….
A. Kode Register : ……………………………………………………………….

B. Kode Barang : 1.3……………………………………………………………….

C. Nama Barang : alat kesehatan Kursi Roda

D. Spesifikasi Nama : Kursi Roda……………………………………………………………….

…………………………………………………………………
E. Jumlah Barang 1
F. Satuan Harga : ……………………………………………………………….
1) NIBAR : ………………………………………………………………
2) Kode Barang : ………………………………………………………………
3) Kode Lokasi : ………………………………………………………………
4) Kode Register : ………………………………………………………………
5) Nama Barang : ………………………………………………………………
…………………………………………………………………
K. Kondisi Barang : ……………………………………………………………….

1 Baik 2√ Rusak 3 Rusak Berat
L. Merek Tipe : ……………………………………………………………….
M. Nomor Polisi : ……………………………………………………………….

Seharusnya ……………………………………………
N. Nomor Rangka : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………
O. Nomor BPKB : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………

Barang Lainnya atau
b. Nama Pemakai : ………………………………………………………………..
c. Status Pemakai : ………………………………………………………………..
Lainnya
1 Ada 2 Tidak Ada

1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
1) Nama : ………………………………………………

Lainnya
1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………
1) Nama Pihak Lain : ……………………………..

2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………

Dengan :
a. Nibar : ……………………………..
c. Kode Barang : ……………………………..
d. Nama Barang : ……………………………..
f. Jumlah : ……………………………..
g. Satuan : ……………………………..
i. Tanggal, Bulan : ……………………………..
Tahun Perolehan
Barang
R. Lainnya : …………………………………………………………………………………
S. Keterangan : …………………………………………………………………………………
T. Foto / Denah : …………………………………………………………………………………

No. Nama
2 …………………………………………….
3. Dst
FORMAT III.A.2
…………………………………
an yang seharusnya
an yang seharusnya
an yang seharusnya
…………………………………
/tidak ditemukan
i/biaya yang
…………………………………
Rusak Berat
………………………………
………………………………
………………………………
…………………..
…………………..
…………………..
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
ncatatan Ganda
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
Maret 2023
Muhlis, S.Kep.,Ns
………………………………….
FORMAT III.A.2
…………………………………
an yang seharusnya
an yang seharusnya
an yang seharusnya
…………………………………
/tidak ditemukan
i/biaya yang
…………………………………
Rusak Berat
………………………………
………………………………
………………………………
…………………..
…………………..
…………………..
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
ncatatan Ganda
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
Maret 2023
Muhlis, S.Kep.,Ns
………………………………….
FORMAT III.A.2
PERALATAN DAN MESIN
NIBAR : ……………………………………………………
Kode Lokasi : ……………………………………………………………….
A. Kode Register : ……………………………………………………………….

B. Kode Barang : 1.3……………………………………………………………….

C. Nama Barang : alat kesehatan Tangga Bed

D. Spesifikasi Nama : ………………………………Tangga Bed

…………………………………………………………………
E. Jumlah Barang 1
F. Satuan Harga : ……………………………………………………………….
1) NIBAR : ………………………………………………………………
2) Kode Barang : ………………………………………………………………
3) Kode Lokasi : ………………………………………………………………
4) Kode Register : ………………………………………………………………
5) Nama Barang : ………………………………………………………………

…………………………………………………………………
K. Kondisi Barang : ……………………………………………………………….

L. Merek Tipe : ……………………………………………………………….
M. Nomor Polisi : ……………………………………………………………….

Seharusnya ……………………………………………
N. Nomor Rangka : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………
O. Nomor BPKB : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………

Barang Lainnya atau
b. Nama Pemakai : ………………………………………………………………..
c. Status Pemakai : ………………………………………………………………..
Lainnya
1 Ada 2 Tidak Ada

1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
1) Nama : ………………………………………………

Lainnya
1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………
1) Nama Pihak Lain : ……………………………..

2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………

Dengan :
a. Nibar : ……………………………..
c. Kode Barang : ……………………………..
d. Nama Barang : ……………………………..
f. Jumlah : ……………………………..
g. Satuan : ……………………………..
i. Tanggal, Bulan : ……………………………..
Tahun Perolehan
Barang
R. Lainnya : …………………………………………………………………………………
S. Keterangan : …………………………………………………………………………………
T. Foto / Denah : …………………………………………………………………………………

No. Nama
2 …………………………………………….
3. Dst
FORMAT III.A.2
…………………………………
an yang seharusnya
an yang seharusnya
an yang seharusnya
…………………………………
/tidak ditemukan
i/biaya yang
…………………………………
Rusak Berat
………………………………
………………………………
………………………………
…………………..
…………………..
…………………..
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
ncatatan Ganda
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
Maret 2023
Muhlis, S.Kep.,Ns
………………………………….
FORMAT III.A.2
PERALATAN DAN MESIN
NIBAR : ……………………………………………………
Kode Lokasi : ……………………………………………………………….
A. Kode Register : ……………………………………………………………….

B. Kode Barang : 1.3……………………………………………………………….

C. Nama Barang : alat kesehatan Tempat Sampah

D. Spesifikasi Nama : …………… Tempat Sampah

…………………………………………………………………
E. Jumlah Barang 2
F. Satuan Harga : ……………………………………………………………….
1) NIBAR : ………………………………………………………………
2) Kode Barang : ………………………………………………………………
3) Kode Lokasi : ………………………………………………………………
4) Kode Register : ………………………………………………………………
5) Nama Barang : ………………………………………………………………

…………………………………………………………………
K. Kondisi Barang : ……………………………………………………………….

L. Merek Tipe : ……………………………………………………………….
M. Nomor Polisi : ……………………………………………………………….

Seharusnya ……………………………………………
N. Nomor Rangka : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………
O. Nomor BPKB : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………

Barang Lainnya atau
b. Nama Pemakai : ………………………………………………………………..
c. Status Pemakai : ………………………………………………………………..
Lainnya
1 Ada 2 Tidak Ada

1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
1) Nama : ………………………………………………

Lainnya
1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………
1) Nama Pihak Lain : ……………………………..

2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………

Dengan :
a. Nibar : ……………………………..
c. Kode Barang : ……………………………..
d. Nama Barang : ……………………………..
f. Jumlah : ……………………………..
g. Satuan : ……………………………..
i. Tanggal, Bulan : ……………………………..
Tahun Perolehan
Barang
R. Lainnya : …………………………………………………………………………………
S. Keterangan : …………………………………………………………………………………
T. Foto / Denah : …………………………………………………………………………………

No. Nama
2 …………………………………………….
3. Dst
FORMAT III.A.2
PERALATAN DAN MESIN
NIBAR : ……………………………………………………
Kode Lokasi : ……………………………………………………………….
A. Kode Register : ……………………………………………………………….

B. Kode Barang : 1.3……………………………………………………………….

C. Nama Barang : alat kesehatan Tempat Sampah

D. Spesifikasi Nama : …………… Tempat Sampah

…………………………………………………………………
E. Jumlah Barang 2
F. Satuan Harga : ……………………………………………………………….
1) NIBAR : ………………………………………………………………
2) Kode Barang : ………………………………………………………………
3) Kode Lokasi : ………………………………………………………………
4) Kode Register : ………………………………………………………………
5) Nama Barang : ………………………………………………………………

…………………………………………………………………
K. Kondisi Barang : ……………………………………………………………….

L. Merek Tipe : ……………………………………………………………….
M. Nomor Polisi : ……………………………………………………………….

Seharusnya ……………………………………………
N. Nomor Rangka : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………
O. Nomor BPKB : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………

Barang Lainnya atau
b. Nama Pemakai : ………………………………………………………………..
c. Status Pemakai : ………………………………………………………………..
Lainnya
1 Ada 2 Tidak Ada

1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
1) Nama : ………………………………………………

Lainnya
1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………
1) Nama Pihak Lain : ……………………………..

2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………

Dengan :
a. Nibar : ……………………………..
c. Kode Barang : ……………………………..
d. Nama Barang : ……………………………..
f. Jumlah : ……………………………..
g. Satuan : ……………………………..
i. Tanggal, Bulan : ……………………………..
Tahun Perolehan
Barang
R. Lainnya : …………………………………………………………………………………
S. Keterangan : …………………………………………………………………………………
T. Foto / Denah : …………………………………………………………………………………

No. Nama
2 …………………………………………….
3. Dst
FORMAT III.A.2
…………………………………
an yang seharusnya
an yang seharusnya
an yang seharusnya
…………………………………
/tidak ditemukan
i/biaya yang
…………………………………
Rusak Berat
………………………………
………………………………
………………………………
…………………..
…………………..
…………………..
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
ncatatan Ganda
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
Maret 2023
Muhlis, S.Kep.,Ns
………………………………….
FORMAT III.A.2
…………………………………
an yang seharusnya
an yang seharusnya
an yang seharusnya
…………………………………
/tidak ditemukan
i/biaya yang
…………………………………
Rusak Berat
………………………………
………………………………
………………………………
…………………..
…………………..
…………………..
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
ncatatan Ganda
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
Maret 2023
Muhlis, S.Kep.,Ns
………………………………….
FORMAT III.A.2
PERALATAN DAN MESIN
NIBAR : ……………………………………………………
Kode Lokasi : ……………………………………………………………….
A. Kode Register : ……………………………………………………………….

B. Kode Barang : 1.3……………………………………………………………….

C. Nama Barang : alat kesehatan Safety Box

D. Spesifikasi Nama : ………………………………Safety Box

…………………………………………………………………
E. Jumlah Barang 2
F. Satuan Harga : ……………………………………………………………….
1) NIBAR : ………………………………………………………………
2) Kode Barang : ………………………………………………………………
3) Kode Lokasi : ………………………………………………………………
4) Kode Register : ………………………………………………………………
5) Nama Barang : ………………………………………………………………

…………………………………………………………………
K. Kondisi Barang : ……………………………………………………………….

L. Merek Tipe : ……………………………………………………………….
M. Nomor Polisi : ……………………………………………………………….

Seharusnya ……………………………………………
N. Nomor Rangka : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………
O. Nomor BPKB : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………

Barang Lainnya atau
b. Nama Pemakai : ………………………………………………………………..
c. Status Pemakai : ………………………………………………………………..
Lainnya
1 Ada 2 Tidak Ada

1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
1) Nama : ………………………………………………

Lainnya
1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………
1) Nama Pihak Lain : ……………………………..

2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………

Dengan :
a. Nibar : ……………………………..
c. Kode Barang : ……………………………..
d. Nama Barang : ……………………………..
f. Jumlah : ……………………………..
g. Satuan : ……………………………..
i. Tanggal, Bulan : ……………………………..
Tahun Perolehan
Barang
R. Lainnya : …………………………………………………………………………………
S. Keterangan : …………………………………………………………………………………
T. Foto / Denah : …………………………………………………………………………………

No. Nama
2 …………………………………………….
3. Dst
FORMAT III.A.2
PERALATAN DAN MESIN
NIBAR : ……………………………………………………
Kode Lokasi : ……………………………………………………………….
A. Kode Register : ……………………………………………………………….
B. Kode Barang : 1.3……………………………………………………………….

C. Nama Barang : alat kesehatan Safety Box

D. Spesifikasi Nama : ………………………………Safety Box

…………………………………………………………………
E. Jumlah Barang 2
F. Satuan Harga : ……………………………………………………………….
1) NIBAR : ………………………………………………………………
2) Kode Barang : ………………………………………………………………
3) Kode Lokasi : ………………………………………………………………
4) Kode Register : ………………………………………………………………
5) Nama Barang : ………………………………………………………………
…………………………………………………………………
K. Kondisi Barang : ……………………………………………………………….

L. Merek Tipe : ……………………………………………………………….

M. Nomor Polisi : ……………………………………………………………….

Seharusnya ……………………………………………
N. Nomor Rangka : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………
O. Nomor BPKB : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………

Barang Lainnya atau
b. Nama Pemakai : ………………………………………………………………..
c. Status Pemakai : ………………………………………………………………..
Lainnya
1 Ada 2 Tidak Ada

1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
1) Nama : ………………………………………………

Lainnya
1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………
1) Nama Pihak Lain : ……………………………..

2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………

Dengan :
a. Nibar : ……………………………..
c. Kode Barang : ……………………………..
d. Nama Barang : ……………………………..
f. Jumlah : ……………………………..
g. Satuan : ……………………………..
i. Tanggal, Bulan : ……………………………..
Tahun Perolehan
Barang
R. Lainnya : …………………………………………………………………………………
S. Keterangan : …………………………………………………………………………………
T. Foto / Denah : …………………………………………………………………………………

No. Nama
2 …………………………………………….
3. Dst
FORMAT III.A.2
…………………………………
an yang seharusnya
an yang seharusnya
an yang seharusnya
…………………………………
/tidak ditemukan
i/biaya yang
…………………………………
Rusak Berat
………………………………
………………………………
………………………………
…………………..
…………………..
…………………..
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
ncatatan Ganda
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
Maret 2023
Muhlis, S.Kep.,Ns
………………………………….
FORMAT III.A.2
…………………………………
an yang seharusnya
an yang seharusnya
an yang seharusnya
…………………………………
/tidak ditemukan
i/biaya yang
…………………………………
Rusak Berat
………………………………
………………………………
………………………………
…………………..
…………………..
…………………..
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
ncatatan Ganda
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
Maret 2023
Muhlis, S.Kep.,Ns
………………………………….
FORMAT III.A.2
PERALATAN DAN MESIN
NIBAR : ……………………………………………………
Kode Lokasi : ……………………………………………………………….
A. Kode Register : ……………………………………………………………….

B. Kode Barang : 1.3……………………………………………………………….

C. Nama Barang : alat kesehatan Bak Instrumen

D. Spesifikasi Nama : …………… Bak Instrumen

…………………………………………………………………
E. Jumlah Barang 1
F. Satuan Harga : ……………………………………………………………….
1) NIBAR : ………………………………………………………………
2) Kode Barang : ………………………………………………………………
3) Kode Lokasi : ………………………………………………………………
4) Kode Register : ………………………………………………………………
5) Nama Barang : ………………………………………………………………

…………………………………………………………………
K. Kondisi Barang : ……………………………………………………………….

L. Merek Tipe : ……………………………………………………………….
M. Nomor Polisi : ……………………………………………………………….

Seharusnya ……………………………………………
N. Nomor Rangka : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………
O. Nomor BPKB : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………

Barang Lainnya atau
b. Nama Pemakai : ………………………………………………………………..
c. Status Pemakai : ………………………………………………………………..
Lainnya
1 Ada 2 Tidak Ada

1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
1) Nama : ………………………………………………

Lainnya
1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………
1) Nama Pihak Lain : ……………………………..

2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………

Dengan :
a. Nibar : ……………………………..
c. Kode Barang : ……………………………..
d. Nama Barang : ……………………………..
f. Jumlah : ……………………………..
g. Satuan : ……………………………..
i. Tanggal, Bulan : ……………………………..
Tahun Perolehan
Barang
R. Lainnya : …………………………………………………………………………………
S. Keterangan : …………………………………………………………………………………
T. Foto / Denah : …………………………………………………………………………………

No. Nama
2 …………………………………………….
3. Dst
FORMAT III.A.2
…………………………………
an yang seharusnya
an yang seharusnya
an yang seharusnya
…………………………………
/tidak ditemukan
i/biaya yang
…………………………………
Rusak Berat
………………………………
………………………………
………………………………
…………………..
…………………..
…………………..
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
ncatatan Ganda
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
Maret 2023
Muhlis, S.Kep.,Ns
………………………………….
FORMAT III.A.2
PERALATAN DAN MESIN
NIBAR : ……………………………………………………
Kode Lokasi : ……………………………………………………………….
A. Kode Register : ……………………………………………………………….

B. Kode Barang : 1.3……………………………………………………………….

C. Nama Barang : alat kesehatan KOM KECIL

D. Spesifikasi Nama : ………………………………Kom Kecil

…………………………………………………………………
E. Jumlah Barang 3
F. Satuan Harga : ……………………………………………………………….
1) NIBAR : ………………………………………………………………
2) Kode Barang : ………………………………………………………………
3) Kode Lokasi : ………………………………………………………………
4) Kode Register : ………………………………………………………………
5) Nama Barang : ………………………………………………………………

…………………………………………………………………
K. Kondisi Barang : ……………………………………………………………….

L. Merek Tipe : ……………………………………………………………….
M. Nomor Polisi : ……………………………………………………………….

Seharusnya ……………………………………………
N. Nomor Rangka : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………
O. Nomor BPKB : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………

Barang Lainnya atau
b. Nama Pemakai : ………………………………………………………………..
c. Status Pemakai : ………………………………………………………………..
Lainnya
1 Ada 2 Tidak Ada

1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
1) Nama : ………………………………………………

Lainnya
1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………
1) Nama Pihak Lain : ……………………………..

2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………

Dengan :
a. Nibar : ……………………………..
c. Kode Barang : ……………………………..
d. Nama Barang : ……………………………..
f. Jumlah : ……………………………..
g. Satuan : ……………………………..
i. Tanggal, Bulan : ……………………………..
Tahun Perolehan
Barang
R. Lainnya : …………………………………………………………………………………
S. Keterangan : …………………………………………………………………………………
T. Foto / Denah : …………………………………………………………………………………

No. Nama
2 …………………………………………….
3. Dst
FORMAT III.A.2
PERALATAN DAN MESIN
NIBAR : ……………………………………………………
Kode Lokasi : ……………………………………………………………….
A. Kode Register : ……………………………………………………………….

B. Kode Barang : 1.3……………………………………………………………….



…………………………………………………………………
E. Jumlah Barang 3
F. Satuan Harga : ……………………………………………………………….
1) NIBAR : ………………………………………………………………
2) Kode Barang : ………………………………………………………………
3) Kode Lokasi : ………………………………………………………………
4) Kode Register : ………………………………………………………………
5) Nama Barang : ………………………………………………………………
…………………………………………………………………
K. Kondisi Barang : ……………………………………………………………….

L. Merek Tipe : ……………………………………………………………….

M. Nomor Polisi : ……………………………………………………………….

Seharusnya ……………………………………………
N. Nomor Rangka : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………
O. Nomor BPKB : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………

Barang Lainnya atau
b. Nama Pemakai : ………………………………………………………………..
c. Status Pemakai : ………………………………………………………………..
Lainnya
1 Ada 2 Tidak Ada

1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
1) Nama : ………………………………………………

Lainnya
1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………
1) Nama Pihak Lain : ……………………………..

2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………

Dengan :
a. Nibar : ……………………………..
c. Kode Barang : ……………………………..
d. Nama Barang : ……………………………..
f. Jumlah : ……………………………..
g. Satuan : ……………………………..
i. Tanggal, Bulan : ……………………………..
Tahun Perolehan
Barang
R. Lainnya : …………………………………………………………………………………
S. Keterangan : …………………………………………………………………………………
T. Foto / Denah : …………………………………………………………………………………

No. Nama
2 …………………………………………….
3. Dst
FORMAT III.A.2
PERALATAN DAN MESIN
NIBAR : ……………………………………………………
Kode Lokasi : ……………………………………………………………….
A. Kode Register : ……………………………………………………………….

B. Kode Barang : 1.3……………………………………………………………….


…………………………………………………………………
E. Jumlah Barang 3
F. Satuan Harga : ……………………………………………………………….
1) NIBAR : ………………………………………………………………
2) Kode Barang : ………………………………………………………………
3) Kode Lokasi : ………………………………………………………………
4) Kode Register : ………………………………………………………………
5) Nama Barang : ………………………………………………………………
…………………………………………………………………
K. Kondisi Barang : ……………………………………………………………….

L. Merek Tipe : ……………………………………………………………….
M. Nomor Polisi : ……………………………………………………………….

Seharusnya ……………………………………………
N. Nomor Rangka : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………
O. Nomor BPKB : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………

Barang Lainnya atau
b. Nama Pemakai : ………………………………………………………………..
c. Status Pemakai : ………………………………………………………………..
Lainnya
1 Ada 2 Tidak Ada

1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
1) Nama : ………………………………………………

Lainnya
1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………

1) Nama Pihak Lain : ……………………………..

2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………

Dengan :
a. Nibar : ……………………………..
c. Kode Barang : ……………………………..
d. Nama Barang : ……………………………..
f. Jumlah : ……………………………..
g. Satuan : ……………………………..
i. Tanggal, Bulan : ……………………………..
Tahun Perolehan
Barang
R. Lainnya : …………………………………………………………………………………
S. Keterangan : …………………………………………………………………………………
T. Foto / Denah : …………………………………………………………………………………

No. Nama
2 …………………………………………….
3. Dst
FORMAT III.A.2
…………………………………
an yang seharusnya
an yang seharusnya
an yang seharusnya
…………………………………
/tidak ditemukan
i/biaya yang
…………………………………
Rusak Berat
………………………………
………………………………
………………………………
…………………..
…………………..
…………………..
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
ncatatan Ganda
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
Maret 2023
Muhlis, S.Kep.,Ns
………………………………….
FORMAT III.A.2
…………………………………
an yang seharusnya
an yang seharusnya
an yang seharusnya
…………………………………
/tidak ditemukan
i/biaya yang
…………………………………
Rusak Berat
………………………………
………………………………
………………………………
…………………..
…………………..
…………………..
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
ncatatan Ganda
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
Maret 2023
Muhlis, S.Kep.,Ns
………………………………….
FORMAT III.A.2
…………………………………
an yang seharusnya
an yang seharusnya
an yang seharusnya
…………………………………
/tidak ditemukan
i/biaya yang
…………………………………
Rusak Berat
………………………………
………………………………
………………………………
…………………..
…………………..
…………………..
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
ncatatan Ganda
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
Maret 2023
Muhlis, S.Kep.,Ns
………………………………….
FORMAT III.A.2
PERALATAN DAN MESIN
NIBAR : ……………………………………………………
Kode Lokasi : ……………………………………………………………….
A. Kode Register : ……………………………………………………………….

B. Kode Barang : 1.3……………………………………………………………….

C. Nama Barang : alat kesehatan Bengkok

D. Spesifikasi Nama : …………… Bengkok

…………………………………………………………………
E. Jumlah Barang 12
F. Satuan Harga : ……………………………………………………………….
1) NIBAR : ………………………………………………………………
2) Kode Barang : ………………………………………………………………
3) Kode Lokasi : ………………………………………………………………
4) Kode Register : ………………………………………………………………
5) Nama Barang : ………………………………………………………………

…………………………………………………………………
K. Kondisi Barang : ……………………………………………………………….

L. Merek Tipe : ……………………………………………………………….
M. Nomor Polisi : ……………………………………………………………….

Seharusnya ……………………………………………
N. Nomor Rangka : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………
O. Nomor BPKB : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………

Barang Lainnya atau
b. Nama Pemakai : ………………………………………………………………..
c. Status Pemakai : ………………………………………………………………..
Lainnya
1 Ada 2 Tidak Ada

1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
1) Nama : ………………………………………………

Lainnya
1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………
1) Nama Pihak Lain : ……………………………..

2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………

Dengan :
a. Nibar : ……………………………..
c. Kode Barang : ……………………………..
d. Nama Barang : ……………………………..
f. Jumlah : ……………………………..
g. Satuan : ……………………………..
i. Tanggal, Bulan : ……………………………..
Tahun Perolehan
Barang
R. Lainnya : …………………………………………………………………………………
S. Keterangan : …………………………………………………………………………………
T. Foto / Denah : …………………………………………………………………………………

No. Nama
2 …………………………………………….
3. Dst
FORMAT III.A.2
PERALATAN DAN MESIN
NIBAR : ……………………………………………………
Kode Lokasi : ……………………………………………………………….
A. Kode Register : ……………………………………………………………….

B. Kode Barang : 1.3……………………………………………………………….


…………………………………………………………………
E. Jumlah Barang 12
F. Satuan Harga : ……………………………………………………………….
1) NIBAR : ………………………………………………………………
2) Kode Barang : ………………………………………………………………
3) Kode Lokasi : ………………………………………………………………
4) Kode Register : ………………………………………………………………
5) Nama Barang : ………………………………………………………………
…………………………………………………………………
K. Kondisi Barang : ……………………………………………………………….

L. Merek Tipe : ……………………………………………………………….
M. Nomor Polisi : ……………………………………………………………….

Seharusnya ……………………………………………
N. Nomor Rangka : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………
O. Nomor BPKB : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………

Barang Lainnya atau
b. Nama Pemakai : ………………………………………………………………..
c. Status Pemakai : ………………………………………………………………..
Lainnya
1 Ada 2 Tidak Ada

1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
1) Nama : ………………………………………………

Lainnya
1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………
1) Nama Pihak Lain : ……………………………..

2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………

Dengan :
a. Nibar : ……………………………..
c. Kode Barang : ……………………………..
d. Nama Barang : ……………………………..
f. Jumlah : ……………………………..
g. Satuan : ……………………………..
i. Tanggal, Bulan : ……………………………..
Tahun Perolehan
Barang
R. Lainnya : …………………………………………………………………………………
S. Keterangan : …………………………………………………………………………………
T. Foto / Denah : …………………………………………………………………………………

No. Nama
2 …………………………………………….
3. Dst
FORMAT III.A.2
PERALATAN DAN MESIN
NIBAR : ……………………………………………………
Kode Lokasi : ……………………………………………………………….
A. Kode Register : ……………………………………………………………….

B. Kode Barang : 1.3……………………………………………………………….



…………………………………………………………………
E. Jumlah Barang 12
F. Satuan Harga : ……………………………………………………………….

1) NIBAR : ………………………………………………………………
2) Kode Barang : ………………………………………………………………
3) Kode Lokasi : ………………………………………………………………
4) Kode Register : ………………………………………………………………
5) Nama Barang : ………………………………………………………………
…………………………………………………………………
K. Kondisi Barang : ……………………………………………………………….

L. Merek Tipe : ……………………………………………………………….
M. Nomor Polisi : ……………………………………………………………….

Seharusnya ……………………………………………
N. Nomor Rangka : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………
O. Nomor BPKB : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………

Barang Lainnya atau
b. Nama Pemakai : ………………………………………………………………..
c. Status Pemakai : ………………………………………………………………..
Lainnya
1 Ada 2 Tidak Ada

1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
1) Nama : ………………………………………………

Lainnya
1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………
1) Nama Pihak Lain : ……………………………..

2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………

Dengan :
a. Nibar : ……………………………..
c. Kode Barang : ……………………………..
d. Nama Barang : ……………………………..
f. Jumlah : ……………………………..
g. Satuan : ……………………………..
i. Tanggal, Bulan : ……………………………..
Tahun Perolehan
Barang
R. Lainnya : …………………………………………………………………………………
S. Keterangan : …………………………………………………………………………………
T. Foto / Denah : …………………………………………………………………………………

No. Nama
2 …………………………………………….
3. Dst
FORMAT III.A.2
PERALATAN DAN MESIN
NIBAR : ……………………………………………………
Kode Lokasi : ……………………………………………………………….
A. Kode Register : ……………………………………………………………….

B. Kode Barang : 1.3……………………………………………………………….



…………………………………………………………………
E. Jumlah Barang 12
F. Satuan Harga : ……………………………………………………………….
1) NIBAR : ………………………………………………………………
2) Kode Barang : ………………………………………………………………
3) Kode Lokasi : ………………………………………………………………
4) Kode Register : ………………………………………………………………
5) Nama Barang : ………………………………………………………………

…………………………………………………………………
K. Kondisi Barang : ……………………………………………………………….

L. Merek Tipe : ……………………………………………………………….
M. Nomor Polisi : ……………………………………………………………….

Seharusnya ……………………………………………
N. Nomor Rangka : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………
O. Nomor BPKB : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………

Barang Lainnya atau
b. Nama Pemakai : ………………………………………………………………..
c. Status Pemakai : ………………………………………………………………..
Lainnya
1 Ada 2 Tidak Ada

1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
1) Nama : ………………………………………………

Lainnya
1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………
1) Nama Pihak Lain : ……………………………..

2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………

Dengan :
a. Nibar : ……………………………..
c. Kode Barang : ……………………………..
d. Nama Barang : ……………………………..
f. Jumlah : ……………………………..
g. Satuan : ……………………………..
i. Tanggal, Bulan : ……………………………..
Tahun Perolehan
Barang
R. Lainnya : …………………………………………………………………………………
S. Keterangan : …………………………………………………………………………………
T. Foto / Denah : …………………………………………………………………………………

No. Nama
2 …………………………………………….
3. Dst
FORMAT III.A.2
PERALATAN DAN MESIN
NIBAR : ……………………………………………………
Kode Lokasi : ……………………………………………………………….
A. Kode Register : ……………………………………………………………….

B. Kode Barang : 1.3……………………………………………………………….



…………………………………………………………………
E. Jumlah Barang 12
F. Satuan Harga : ……………………………………………………………….
1) NIBAR : ………………………………………………………………
2) Kode Barang : ………………………………………………………………
3) Kode Lokasi : ………………………………………………………………
4) Kode Register : ………………………………………………………………
5) Nama Barang : ………………………………………………………………
…………………………………………………………………
K. Kondisi Barang : ……………………………………………………………….

L. Merek Tipe : ……………………………………………………………….
M. Nomor Polisi : ……………………………………………………………….

Seharusnya ……………………………………………
N. Nomor Rangka : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………
O. Nomor BPKB : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………

Barang Lainnya atau
b. Nama Pemakai : ………………………………………………………………..
c. Status Pemakai : ………………………………………………………………..
Lainnya
1 Ada 2 Tidak Ada

1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
1) Nama : ………………………………………………

Lainnya
1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………
1) Nama Pihak Lain : ……………………………..

2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………

Dengan :
a. Nibar : ……………………………..
c. Kode Barang : ……………………………..
d. Nama Barang : ……………………………..
f. Jumlah : ……………………………..
g. Satuan : ……………………………..
i. Tanggal, Bulan : ……………………………..
Tahun Perolehan
Barang
R. Lainnya : …………………………………………………………………………………
S. Keterangan : …………………………………………………………………………………
T. Foto / Denah : …………………………………………………………………………………

No. Nama
2 …………………………………………….
3. Dst
FORMAT III.A.2
PERALATAN DAN MESIN
NIBAR : ……………………………………………………
Kode Lokasi : ……………………………………………………………….
A. Kode Register : ……………………………………………………………….

B. Kode Barang : 1.3……………………………………………………………….



…………………………………………………………………
E. Jumlah Barang 12
F. Satuan Harga : ……………………………………………………………….

1) NIBAR : ………………………………………………………………
2) Kode Barang : ………………………………………………………………
3) Kode Lokasi : ………………………………………………………………
4) Kode Register : ………………………………………………………………
5) Nama Barang : ………………………………………………………………
…………………………………………………………………
K. Kondisi Barang : ……………………………………………………………….

L. Merek Tipe : ……………………………………………………………….
M. Nomor Polisi : ……………………………………………………………….

Seharusnya ……………………………………………
N. Nomor Rangka : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………
O. Nomor BPKB : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………

Barang Lainnya atau
b. Nama Pemakai : ………………………………………………………………..
c. Status Pemakai : ………………………………………………………………..
Lainnya
1 Ada 2 Tidak Ada

1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
1) Nama : ………………………………………………

Lainnya
1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………
1) Nama Pihak Lain : ……………………………..

2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………

Dengan :
a. Nibar : ……………………………..
c. Kode Barang : ……………………………..
d. Nama Barang : ……………………………..
f. Jumlah : ……………………………..
g. Satuan : ……………………………..
i. Tanggal, Bulan : ……………………………..
Tahun Perolehan
Barang
R. Lainnya : …………………………………………………………………………………
S. Keterangan : …………………………………………………………………………………
T. Foto / Denah : …………………………………………………………………………………

No. Nama
2 …………………………………………….
3. Dst
FORMAT III.A.2
PERALATAN DAN MESIN
NIBAR : ……………………………………………………
Kode Lokasi : ……………………………………………………………….
A. Kode Register : ……………………………………………………………….

B. Kode Barang : 1.3……………………………………………………………….



…………………………………………………………………
E. Jumlah Barang 12
F. Satuan Harga : ……………………………………………………………….
1) NIBAR : ………………………………………………………………
2) Kode Barang : ………………………………………………………………
3) Kode Lokasi : ………………………………………………………………
4) Kode Register : ………………………………………………………………
5) Nama Barang : ………………………………………………………………

…………………………………………………………………
K. Kondisi Barang : ……………………………………………………………….

L. Merek Tipe : ……………………………………………………………….
M. Nomor Polisi : ……………………………………………………………….

Seharusnya ……………………………………………
N. Nomor Rangka : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………
O. Nomor BPKB : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………

Barang Lainnya atau
b. Nama Pemakai : ………………………………………………………………..
c. Status Pemakai : ………………………………………………………………..
Lainnya
1 Ada 2 Tidak Ada

1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
1) Nama : ………………………………………………

Lainnya
1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………
1) Nama Pihak Lain : ……………………………..

2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………

Dengan :
a. Nibar : ……………………………..
c. Kode Barang : ……………………………..
d. Nama Barang : ……………………………..
f. Jumlah : ……………………………..
g. Satuan : ……………………………..
i. Tanggal, Bulan : ……………………………..
Tahun Perolehan
Barang
R. Lainnya : …………………………………………………………………………………
S. Keterangan : …………………………………………………………………………………
T. Foto / Denah : …………………………………………………………………………………

No. Nama
2 …………………………………………….
3. Dst
FORMAT III.A.2
PERALATAN DAN MESIN
NIBAR : ……………………………………………………
Kode Lokasi : ……………………………………………………………….
A. Kode Register : ……………………………………………………………….

B. Kode Barang : 1.3……………………………………………………………….



…………………………………………………………………
E. Jumlah Barang 12
F. Satuan Harga : ……………………………………………………………….
1) NIBAR : ………………………………………………………………
2) Kode Barang : ………………………………………………………………
3) Kode Lokasi : ………………………………………………………………
4) Kode Register : ………………………………………………………………
5) Nama Barang : ………………………………………………………………
…………………………………………………………………
K. Kondisi Barang : ……………………………………………………………….

L. Merek Tipe : ……………………………………………………………….
M. Nomor Polisi : ……………………………………………………………….

Seharusnya ……………………………………………
N. Nomor Rangka : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………
O. Nomor BPKB : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………

Barang Lainnya atau
b. Nama Pemakai : ………………………………………………………………..
c. Status Pemakai : ………………………………………………………………..
Lainnya
1 Ada 2 Tidak Ada

1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
1) Nama : ………………………………………………

Lainnya
1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………
1) Nama Pihak Lain : ……………………………..

2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………

Dengan :
a. Nibar : ……………………………..
c. Kode Barang : ……………………………..
d. Nama Barang : ……………………………..
f. Jumlah : ……………………………..
g. Satuan : ……………………………..
i. Tanggal, Bulan : ……………………………..
Tahun Perolehan
Barang
R. Lainnya : …………………………………………………………………………………
S. Keterangan : …………………………………………………………………………………
T. Foto / Denah : …………………………………………………………………………………

No. Nama
2 …………………………………………….
3. Dst
FORMAT III.A.2
PERALATAN DAN MESIN
NIBAR : ……………………………………………………
Kode Lokasi : ……………………………………………………………….
A. Kode Register : ……………………………………………………………….

B. Kode Barang : 1.3……………………………………………………………….



…………………………………………………………………
E. Jumlah Barang 12
F. Satuan Harga : ……………………………………………………………….

1) NIBAR : ………………………………………………………………
2) Kode Barang : ………………………………………………………………
3) Kode Lokasi : ………………………………………………………………
4) Kode Register : ………………………………………………………………
5) Nama Barang : ………………………………………………………………
…………………………………………………………………
K. Kondisi Barang : ……………………………………………………………….

L. Merek Tipe : ……………………………………………………………….
M. Nomor Polisi : ……………………………………………………………….

Seharusnya ……………………………………………
N. Nomor Rangka : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………
O. Nomor BPKB : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………

Barang Lainnya atau
b. Nama Pemakai : ………………………………………………………………..
c. Status Pemakai : ………………………………………………………………..
Lainnya
1 Ada 2 Tidak Ada

1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
1) Nama : ………………………………………………

Lainnya
1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………
1) Nama Pihak Lain : ……………………………..

2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………

Dengan :
a. Nibar : ……………………………..
c. Kode Barang : ……………………………..
d. Nama Barang : ……………………………..
f. Jumlah : ……………………………..
g. Satuan : ……………………………..
i. Tanggal, Bulan : ……………………………..
Tahun Perolehan
Barang
R. Lainnya : …………………………………………………………………………………
S. Keterangan : …………………………………………………………………………………
T. Foto / Denah : …………………………………………………………………………………

No. Nama
2 …………………………………………….
3. Dst
FORMAT III.A.2
PERALATAN DAN MESIN
NIBAR : ……………………………………………………
Kode Lokasi : ……………………………………………………………….
A. Kode Register : ……………………………………………………………….

B. Kode Barang : 1.3……………………………………………………………….



…………………………………………………………………
E. Jumlah Barang 12
F. Satuan Harga : ……………………………………………………………….
1) NIBAR : ………………………………………………………………
2) Kode Barang : ………………………………………………………………
3) Kode Lokasi : ………………………………………………………………
4) Kode Register : ………………………………………………………………
5) Nama Barang : ………………………………………………………………

…………………………………………………………………
K. Kondisi Barang : ……………………………………………………………….

L. Merek Tipe : ……………………………………………………………….
M. Nomor Polisi : ……………………………………………………………….

Seharusnya ……………………………………………
N. Nomor Rangka : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………
O. Nomor BPKB : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………

Barang Lainnya atau
b. Nama Pemakai : ………………………………………………………………..
c. Status Pemakai : ………………………………………………………………..
Lainnya
1 Ada 2 Tidak Ada

1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
1) Nama : ………………………………………………

Lainnya
1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………
1) Nama Pihak Lain : ……………………………..

2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………

Dengan :
a. Nibar : ……………………………..
c. Kode Barang : ……………………………..
d. Nama Barang : ……………………………..
f. Jumlah : ……………………………..
g. Satuan : ……………………………..
i. Tanggal, Bulan : ……………………………..
Tahun Perolehan
Barang
R. Lainnya : …………………………………………………………………………………
S. Keterangan : …………………………………………………………………………………
T. Foto / Denah : …………………………………………………………………………………

No. Nama
2 …………………………………………….
3. Dst
FORMAT III.A.2
PERALATAN DAN MESIN
NIBAR : ……………………………………………………
Kode Lokasi : ……………………………………………………………….
A. Kode Register : ……………………………………………………………….

B. Kode Barang : 1.3……………………………………………………………….



…………………………………………………………………
E. Jumlah Barang 12
F. Satuan Harga : ……………………………………………………………….
1) NIBAR : ………………………………………………………………
2) Kode Barang : ………………………………………………………………
3) Kode Lokasi : ………………………………………………………………
4) Kode Register : ………………………………………………………………
5) Nama Barang : ………………………………………………………………
…………………………………………………………………
K. Kondisi Barang : ……………………………………………………………….

L. Merek Tipe : ……………………………………………………………….
M. Nomor Polisi : ……………………………………………………………….

Seharusnya ……………………………………………
N. Nomor Rangka : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………
O. Nomor BPKB : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………

Barang Lainnya atau
b. Nama Pemakai : ………………………………………………………………..
c. Status Pemakai : ………………………………………………………………..
Lainnya
1 Ada 2 Tidak Ada

1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
1) Nama : ………………………………………………

Lainnya
1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………
1) Nama Pihak Lain : ……………………………..

2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………

Dengan :
a. Nibar : ……………………………..
c. Kode Barang : ……………………………..
d. Nama Barang : ……………………………..
f. Jumlah : ……………………………..
g. Satuan : ……………………………..
i. Tanggal, Bulan : ……………………………..
Tahun Perolehan
Barang
R. Lainnya : …………………………………………………………………………………
S. Keterangan : …………………………………………………………………………………
T. Foto / Denah : …………………………………………………………………………………

No. Nama
2 …………………………………………….
3. Dst
FORMAT III.A.2
PERALATAN DAN MESIN
NIBAR : ……………………………………………………
Kode Lokasi : ……………………………………………………………….
A. Kode Register : ……………………………………………………………….

B. Kode Barang : 1.3……………………………………………………………….



…………………………………………………………………
E. Jumlah Barang 12
F. Satuan Harga : ……………………………………………………………….

1) NIBAR : ………………………………………………………………
2) Kode Barang : ………………………………………………………………
3) Kode Lokasi : ………………………………………………………………
4) Kode Register : ………………………………………………………………
5) Nama Barang : ………………………………………………………………
…………………………………………………………………
K. Kondisi Barang : ……………………………………………………………….

L. Merek Tipe : ……………………………………………………………….
M. Nomor Polisi : ……………………………………………………………….

Seharusnya ……………………………………………
N. Nomor Rangka : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………
O. Nomor BPKB : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………

Barang Lainnya atau
b. Nama Pemakai : ………………………………………………………………..
c. Status Pemakai : ………………………………………………………………..
Lainnya
1 Ada 2 Tidak Ada

1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
1) Nama : ………………………………………………

Lainnya
1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………
1) Nama Pihak Lain : ……………………………..

2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………

Dengan :
a. Nibar : ……………………………..
c. Kode Barang : ……………………………..
d. Nama Barang : ……………………………..
f. Jumlah : ……………………………..
g. Satuan : ……………………………..
i. Tanggal, Bulan : ……………………………..
Tahun Perolehan
Barang
R. Lainnya : …………………………………………………………………………………
S. Keterangan : …………………………………………………………………………………
T. Foto / Denah : …………………………………………………………………………………

No. Nama
2 …………………………………………….
3. Dst
FORMAT III.A.2
…………………………………
an yang seharusnya
an yang seharusnya
an yang seharusnya
…………………………………
/tidak ditemukan
i/biaya yang
…………………………………
Rusak Berat
………………………………
………………………………
………………………………
…………………..
…………………..
…………………..
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
ncatatan Ganda
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
Maret 2023
Muhlis, S.Kep.,Ns
………………………………….
FORMAT III.A.2
…………………………………
an yang seharusnya
an yang seharusnya
an yang seharusnya
…………………………………
/tidak ditemukan
i/biaya yang
…………………………………
Rusak Berat
………………………………
………………………………
………………………………
…………………..
…………………..
…………………..
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
ncatatan Ganda
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
Maret 2023
Muhlis, S.Kep.,Ns
………………………………….
FORMAT III.A.2
…………………………………
an yang seharusnya
an yang seharusnya
an yang seharusnya
…………………………………
/tidak ditemukan
i/biaya yang
…………………………………
Rusak Berat
………………………………
………………………………
………………………………
…………………..
…………………..
…………………..
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
ncatatan Ganda
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
Maret 2023
Muhlis, S.Kep.,Ns
………………………………….
FORMAT III.A.2
…………………………………
an yang seharusnya
an yang seharusnya
an yang seharusnya
…………………………………
/tidak ditemukan
i/biaya yang
…………………………………
Rusak Berat
………………………………
………………………………
………………………………
…………………..
…………………..
…………………..
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
ncatatan Ganda
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
Maret 2023
Muhlis, S.Kep.,Ns
………………………………….
FORMAT III.A.2
…………………………………
an yang seharusnya
an yang seharusnya
an yang seharusnya
…………………………………
/tidak ditemukan
i/biaya yang
…………………………………
Rusak Berat
………………………………
………………………………
………………………………
…………………..
…………………..
…………………..
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
ncatatan Ganda
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
Maret 2023
Muhlis, S.Kep.,Ns
………………………………….
FORMAT III.A.2
…………………………………
an yang seharusnya
an yang seharusnya
an yang seharusnya
…………………………………
/tidak ditemukan
i/biaya yang
…………………………………
Rusak Berat
………………………………
………………………………
………………………………
…………………..
…………………..
…………………..
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
ncatatan Ganda
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
Maret 2023
Muhlis, S.Kep.,Ns
………………………………….
FORMAT III.A.2
…………………………………
an yang seharusnya
an yang seharusnya
an yang seharusnya
…………………………………
/tidak ditemukan
i/biaya yang
…………………………………
Rusak Berat
………………………………
………………………………
………………………………
…………………..
…………………..
…………………..
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
ncatatan Ganda
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
Maret 2023
Muhlis, S.Kep.,Ns
………………………………….
FORMAT III.A.2
…………………………………
an yang seharusnya
an yang seharusnya
an yang seharusnya
…………………………………
/tidak ditemukan
i/biaya yang
…………………………………
Rusak Berat
………………………………
………………………………
………………………………
…………………..
…………………..
…………………..
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
ncatatan Ganda
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
Maret 2023
Muhlis, S.Kep.,Ns
………………………………….
FORMAT III.A.2
…………………………………
an yang seharusnya
an yang seharusnya
an yang seharusnya
…………………………………
/tidak ditemukan
i/biaya yang
…………………………………
Rusak Berat
………………………………
………………………………
………………………………
…………………..
…………………..
…………………..
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
ncatatan Ganda
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
Maret 2023
Muhlis, S.Kep.,Ns
………………………………….
FORMAT III.A.2
…………………………………
an yang seharusnya
an yang seharusnya
an yang seharusnya
…………………………………
/tidak ditemukan
i/biaya yang
…………………………………
Rusak Berat
………………………………
………………………………
………………………………
…………………..
…………………..
…………………..
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
ncatatan Ganda
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
Maret 2023
Muhlis, S.Kep.,Ns
………………………………….
FORMAT III.A.2
…………………………………
an yang seharusnya
an yang seharusnya
an yang seharusnya
…………………………………
/tidak ditemukan
i/biaya yang
…………………………………
Rusak Berat
………………………………
………………………………
………………………………
…………………..
…………………..
…………………..
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
ncatatan Ganda
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
Maret 2023
Muhlis, S.Kep.,Ns
………………………………….
FORMAT III.A.2
…………………………………
an yang seharusnya
an yang seharusnya
an yang seharusnya
…………………………………
/tidak ditemukan
i/biaya yang
…………………………………
Rusak Berat
………………………………
………………………………
………………………………
…………………..
…………………..
…………………..
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
ncatatan Ganda
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
Maret 2023
Muhlis, S.Kep.,Ns
………………………………….
FORMAT III.A.2
PERALATAN DAN MESIN
NIBAR : ……………………………………………………
Kode Lokasi : ……………………………………………………………….
A. Kode Register : ……………………………………………………………….

B. Kode Barang : 1.3……………………………………………………………….

C. Nama Barang : alat kesehatan Pinset Sirurgis

D. Spesifikasi Nama : ………………………………Pinset Sirurgis

…………………………………………………………………
E. Jumlah Barang 2
F. Satuan Harga : ……………………………………………………………….
1) NIBAR : ………………………………………………………………
2) Kode Barang : ………………………………………………………………
3) Kode Lokasi : ………………………………………………………………
4) Kode Register : ………………………………………………………………
5) Nama Barang : ………………………………………………………………

…………………………………………………………………
K. Kondisi Barang : ……………………………………………………………….

L. Merek Tipe : ……………………………………………………………….
M. Nomor Polisi : ……………………………………………………………….

Seharusnya ……………………………………………
N. Nomor Rangka : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………
O. Nomor BPKB : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………

Barang Lainnya atau
b. Nama Pemakai : ………………………………………………………………..
c. Status Pemakai : ………………………………………………………………..
Lainnya
1 Ada 2 Tidak Ada

1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
1) Nama : ………………………………………………

Lainnya
1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………
1) Nama Pihak Lain : ……………………………..

2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………

Dengan :
a. Nibar : ……………………………..
c. Kode Barang : ……………………………..
d. Nama Barang : ……………………………..
f. Jumlah : ……………………………..
g. Satuan : ……………………………..
i. Tanggal, Bulan : ……………………………..
Tahun Perolehan
Barang
R. Lainnya : …………………………………………………………………………………
S. Keterangan : …………………………………………………………………………………
T. Foto / Denah : …………………………………………………………………………………

No. Nama
2 …………………………………………….
3. Dst

PERALATAN DAN MESIN
NIBAR : ……………………………………………………
Kode Lokasi : ……………………………………………………………….
A. Kode Register : ……………………………………………………………….

B. Kode Barang : 1.3……………………………………………………………….
C. Nama Barang : alat kesehatan Pinset Sirurgis

D. Spesifikasi Nama : ………………………………Pinset Sirurgis

…………………………………………………………………
E. Jumlah Barang 2
F. Satuan Harga : ……………………………………………………………….
1) NIBAR : ………………………………………………………………
2) Kode Barang : ………………………………………………………………
3) Kode Lokasi : ………………………………………………………………
4) Kode Register : ………………………………………………………………
5) Nama Barang : ………………………………………………………………
…………………………………………………………………
K. Kondisi Barang : ……………………………………………………………….

L. Merek Tipe : ……………………………………………………………….
M. Nomor Polisi : ……………………………………………………………….

Seharusnya ……………………………………………
N. Nomor Rangka : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………
O. Nomor BPKB : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………

Barang Lainnya atau
b. Nama Pemakai : ………………………………………………………………..
c. Status Pemakai : ………………………………………………………………..
Lainnya
1 Ada 2 Tidak Ada

1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
1) Nama : ………………………………………………

Lainnya
1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………
1) Nama Pihak Lain : ……………………………..

2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………

Dengan :
a. Nibar : ……………………………..
c. Kode Barang : ……………………………..
d. Nama Barang : ……………………………..
f. Jumlah : ……………………………..
g. Satuan : ……………………………..
i. Tanggal, Bulan : ……………………………..
Tahun Perolehan
Barang
R. Lainnya : …………………………………………………………………………………
S. Keterangan : …………………………………………………………………………………
T. Foto / Denah : …………………………………………………………………………………

No. Nama
2 …………………………………………….
3. Dst
FORMAT III.A.2
…………………………………
an yang seharusnya
an yang seharusnya
an yang seharusnya
…………………………………
/tidak ditemukan
i/biaya yang
…………………………………
Rusak Berat
………………………………
………………………………
………………………………
…………………..
…………………..
…………………..
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
ncatatan Ganda
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
Maret 2023
Muhlis, S.Kep.,Ns
………………………………….
…………………………………
an yang seharusnya
an yang seharusnya
an yang seharusnya
…………………………………
/tidak ditemukan
i/biaya yang
…………………………………
Rusak Berat
………………………………
………………………………
………………………………
…………………..
…………………..
…………………..
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
ncatatan Ganda
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
Maret 2023
Muhlis, S.Kep.,Ns
………………………………….
FORMAT III.A.2
PERALATAN DAN MESIN
NIBAR : ……………………………………………………
Kode Lokasi : ……………………………………………………………….
A. Kode Register : ……………………………………………………………….

B. Kode Barang : 1.3……………………………………………………………….

C. Nama Barang : alat kesehatan Gunting Jaringan

D. Spesifikasi Nama : ………………………………Gunting Jaringan

…………………………………………………………………
E. Jumlah Barang 3
F. Satuan Harga : ……………………………………………………………….
1) NIBAR : ………………………………………………………………
2) Kode Barang : ………………………………………………………………
3) Kode Lokasi : ………………………………………………………………
4) Kode Register : ………………………………………………………………
5) Nama Barang : ………………………………………………………………

…………………………………………………………………
K. Kondisi Barang : ……………………………………………………………….

L. Merek Tipe : ……………………………………………………………….
M. Nomor Polisi : ……………………………………………………………….

Seharusnya ……………………………………………
N. Nomor Rangka : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………
O. Nomor BPKB : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………

Barang Lainnya atau
b. Nama Pemakai : ………………………………………………………………..
c. Status Pemakai : ………………………………………………………………..
Lainnya
1 Ada 2 Tidak Ada

1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
1) Nama : ………………………………………………

Lainnya
1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………
1) Nama Pihak Lain : ……………………………..

2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………

Dengan :
a. Nibar : ……………………………..
c. Kode Barang : ……………………………..
d. Nama Barang : ……………………………..
f. Jumlah : ……………………………..
g. Satuan : ……………………………..
i. Tanggal, Bulan : ……………………………..
Tahun Perolehan
Barang
R. Lainnya : …………………………………………………………………………………
S. Keterangan : …………………………………………………………………………………
T. Foto / Denah : …………………………………………………………………………………

No. Nama
2 …………………………………………….
3. Dst
FORMAT III.A.2
PERALATAN DAN MESIN
NIBAR : ……………………………………………………
Kode Lokasi : ……………………………………………………………….
A. Kode Register : ……………………………………………………………….

B. Kode Barang : 1.3……………………………………………………………….


…………………………………………………………………
E. Jumlah Barang 3
F. Satuan Harga : ……………………………………………………………….
1) NIBAR : ………………………………………………………………
2) Kode Barang : ………………………………………………………………
3) Kode Lokasi : ………………………………………………………………
4) Kode Register : ………………………………………………………………
5) Nama Barang : ………………………………………………………………
…………………………………………………………………
K. Kondisi Barang : ……………………………………………………………….

L. Merek Tipe : ……………………………………………………………….
M. Nomor Polisi : ……………………………………………………………….

Seharusnya ……………………………………………
N. Nomor Rangka : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………
O. Nomor BPKB : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………

Barang Lainnya atau
b. Nama Pemakai : ………………………………………………………………..
c. Status Pemakai : ………………………………………………………………..
Lainnya
1 Ada 2 Tidak Ada

1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
1) Nama : ………………………………………………

Lainnya
1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………
1) Nama Pihak Lain : ……………………………..

2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………

Dengan :
a. Nibar : ……………………………..
c. Kode Barang : ……………………………..
d. Nama Barang : ……………………………..
f. Jumlah : ……………………………..
g. Satuan : ……………………………..
i. Tanggal, Bulan : ……………………………..
Tahun Perolehan
Barang
R. Lainnya : …………………………………………………………………………………
S. Keterangan : …………………………………………………………………………………
T. Foto / Denah : …………………………………………………………………………………

No. Nama
2 …………………………………………….
3. Dst
FORMAT III.A.2
PERALATAN DAN MESIN
NIBAR : ……………………………………………………
Kode Lokasi : ……………………………………………………………….
A. Kode Register : ……………………………………………………………….

B. Kode Barang : 1.3……………………………………………………………….



…………………………………………………………………
E. Jumlah Barang 3
F. Satuan Harga : ……………………………………………………………….

1) NIBAR : ………………………………………………………………
2) Kode Barang : ………………………………………………………………
3) Kode Lokasi : ………………………………………………………………
4) Kode Register : ………………………………………………………………
5) Nama Barang : ………………………………………………………………
…………………………………………………………………
K. Kondisi Barang : ……………………………………………………………….

L. Merek Tipe : ……………………………………………………………….
M. Nomor Polisi : ……………………………………………………………….

Seharusnya ……………………………………………
N. Nomor Rangka : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………
O. Nomor BPKB : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………

Barang Lainnya atau
b. Nama Pemakai : ………………………………………………………………..
c. Status Pemakai : ………………………………………………………………..
Lainnya
1 Ada 2 Tidak Ada

1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
1) Nama : ………………………………………………

Lainnya
1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………
1) Nama Pihak Lain : ……………………………..

2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………

Dengan :
a. Nibar : ……………………………..
c. Kode Barang : ……………………………..
d. Nama Barang : ……………………………..
f. Jumlah : ……………………………..
g. Satuan : ……………………………..
i. Tanggal, Bulan : ……………………………..
Tahun Perolehan
Barang
R. Lainnya : …………………………………………………………………………………
S. Keterangan : …………………………………………………………………………………
T. Foto / Denah : …………………………………………………………………………………

No. Nama
2 …………………………………………….
3. Dst
FORMAT III.A.2
…………………………………
an yang seharusnya
an yang seharusnya
an yang seharusnya
…………………………………
/tidak ditemukan
i/biaya yang
…………………………………
Rusak Berat
………………………………
………………………………
………………………………
…………………..
…………………..
…………………..
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
ncatatan Ganda
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
Maret 2023
Muhlis, S.Kep.,Ns
………………………………….
FORMAT III.A.2
…………………………………
an yang seharusnya
an yang seharusnya
an yang seharusnya
…………………………………
/tidak ditemukan
i/biaya yang
…………………………………
Rusak Berat
………………………………
………………………………
………………………………
…………………..
…………………..
…………………..
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
ncatatan Ganda
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
Maret 2023
Muhlis, S.Kep.,Ns
………………………………….
FORMAT III.A.2
…………………………………
an yang seharusnya
an yang seharusnya
an yang seharusnya
…………………………………
/tidak ditemukan
i/biaya yang
…………………………………
Rusak Berat
………………………………
………………………………
………………………………
…………………..
…………………..
…………………..
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
ncatatan Ganda
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
Maret 2023
Muhlis, S.Kep.,Ns
………………………………….
FORMAT III.A.2
PERALATAN DAN MESIN
NIBAR : ……………………………………………………
Kode Lokasi : ……………………………………………………………….
A. Kode Register : ……………………………………………………………….

B. Kode Barang : 1.3……………………………………………………………….

C. Nama Barang : alat kesehatan Needle Holder

D. Spesifikasi Nama : ………………………………Needle Holder

…………………………………………………………………
E. Jumlah Barang 1
F. Satuan Harga : ……………………………………………………………….
1) NIBAR : ………………………………………………………………
2) Kode Barang : ………………………………………………………………
3) Kode Lokasi : ………………………………………………………………
4) Kode Register : ………………………………………………………………
5) Nama Barang : ………………………………………………………………

…………………………………………………………………
K. Kondisi Barang : ……………………………………………………………….

L. Merek Tipe : ……………………………………………………………….
M. Nomor Polisi : ……………………………………………………………….

Seharusnya ……………………………………………
N. Nomor Rangka : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………
O. Nomor BPKB : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………

Barang Lainnya atau
b. Nama Pemakai : ………………………………………………………………..
c. Status Pemakai : ………………………………………………………………..
Lainnya
1 Ada 2 Tidak Ada

1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
1) Nama : ………………………………………………

Lainnya
1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………
1) Nama Pihak Lain : ……………………………..

2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………

Dengan :
a. Nibar : ……………………………..
c. Kode Barang : ……………………………..
d. Nama Barang : ……………………………..
f. Jumlah : ……………………………..
g. Satuan : ……………………………..
i. Tanggal, Bulan : ……………………………..
Tahun Perolehan
Barang
R. Lainnya : …………………………………………………………………………………
S. Keterangan : …………………………………………………………………………………
T. Foto / Denah : …………………………………………………………………………………

No. Nama
2 …………………………………………….
3. Dst
FORMAT III.A.2
…………………………………
an yang seharusnya
an yang seharusnya
an yang seharusnya
…………………………………
/tidak ditemukan
i/biaya yang
…………………………………
Rusak Berat
………………………………
………………………………
………………………………
…………………..
…………………..
…………………..
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
ncatatan Ganda
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
Maret 2023
Muhlis, S.Kep.,Ns
………………………………….
FORMAT III.A.2
PERALATAN DAN MESIN
NIBAR : ……………………………………………………
Kode Lokasi : ……………………………………………………………….
A. Kode Register : ……………………………………………………………….

B. Kode Barang : 1.3……………………………………………………………….

C. Nama Barang : alat kesehatan Nalpuder Kecil

D. Spesifikasi Nama : ………………………………Nalpuder Kecil

…………………………………………………………………
E. Jumlah Barang 1
F. Satuan Harga : ……………………………………………………………….
1) NIBAR : ………………………………………………………………
2) Kode Barang : ………………………………………………………………
3) Kode Lokasi : ………………………………………………………………
4) Kode Register : ………………………………………………………………
5) Nama Barang : ………………………………………………………………

…………………………………………………………………
K. Kondisi Barang : ……………………………………………………………….

L. Merek Tipe : ……………………………………………………………….
M. Nomor Polisi : ……………………………………………………………….

Seharusnya ……………………………………………
N. Nomor Rangka : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………
O. Nomor BPKB : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………

Barang Lainnya atau
b. Nama Pemakai : ………………………………………………………………..
c. Status Pemakai : ………………………………………………………………..
Lainnya
1 Ada 2 Tidak Ada

1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
1) Nama : ………………………………………………

Lainnya
1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………
1) Nama Pihak Lain : ……………………………..

2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………

Dengan :
a. Nibar : ……………………………..
c. Kode Barang : ……………………………..
d. Nama Barang : ……………………………..
f. Jumlah : ……………………………..
g. Satuan : ……………………………..
i. Tanggal, Bulan : ……………………………..
Tahun Perolehan
Barang
R. Lainnya : …………………………………………………………………………………
S. Keterangan : …………………………………………………………………………………
T. Foto / Denah : …………………………………………………………………………………

No. Nama
2 …………………………………………….
3. Dst
FORMAT III.A.2
…………………………………
an yang seharusnya
an yang seharusnya
an yang seharusnya
…………………………………
/tidak ditemukan
i/biaya yang
…………………………………
Rusak Berat
………………………………
………………………………
………………………………
…………………..
…………………..
…………………..
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
ncatatan Ganda
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
Maret 2023
Muhlis, S.Kep.,Ns
………………………………….
FORMAT III.A.2
PERALATAN DAN MESIN
NIBAR : ……………………………………………………
Kode Lokasi : ……………………………………………………………….
A. Kode Register : ……………………………………………………………….

B. Kode Barang : 1.3……………………………………………………………….

C. Nama Barang : alat kesehatan Pinset Anatomis

D. Spesifikasi Nama : ………………………………Pinset Anatomis

…………………………………………………………………
E. Jumlah Barang 1
F. Satuan Harga : ……………………………………………………………….
1) NIBAR : ………………………………………………………………
2) Kode Barang : ………………………………………………………………
3) Kode Lokasi : ………………………………………………………………
4) Kode Register : ………………………………………………………………
5) Nama Barang : ………………………………………………………………

…………………………………………………………………
K. Kondisi Barang : ……………………………………………………………….

L. Merek Tipe : ……………………………………………………………….
M. Nomor Polisi : ……………………………………………………………….

Seharusnya ……………………………………………
N. Nomor Rangka : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………
O. Nomor BPKB : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………

Barang Lainnya atau
b. Nama Pemakai : ………………………………………………………………..
c. Status Pemakai : ………………………………………………………………..
Lainnya
1 Ada 2 Tidak Ada

1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
1) Nama : ………………………………………………

Lainnya
1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………
1) Nama Pihak Lain : ……………………………..

2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………

Dengan :
a. Nibar : ……………………………..
c. Kode Barang : ……………………………..
d. Nama Barang : ……………………………..
f. Jumlah : ……………………………..
g. Satuan : ……………………………..
i. Tanggal, Bulan : ……………………………..
Tahun Perolehan
Barang
R. Lainnya : …………………………………………………………………………………
S. Keterangan : …………………………………………………………………………………
T. Foto / Denah : …………………………………………………………………………………

No. Nama
2 …………………………………………….
3. Dst
FORMAT III.A.2
…………………………………
an yang seharusnya
an yang seharusnya
an yang seharusnya
…………………………………
/tidak ditemukan
i/biaya yang
…………………………………
Rusak Berat
………………………………
………………………………
………………………………
…………………..
…………………..
…………………..
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
ncatatan Ganda
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
Maret 2023
Muhlis, S.Kep.,Ns
………………………………….
FORMAT III.A.2
PERALATAN DAN MESIN
NIBAR : ……………………………………………………
Kode Lokasi : ……………………………………………………………….
A. Kode Register : ……………………………………………………………….

B. Kode Barang : 1.3……………………………………………………………….

C. Nama Barang : alat kesehatan Pinset Bayonet

D. Spesifikasi Nama : ………………………………Pinset Bayonet

…………………………………………………………………
E. Jumlah Barang 2
F. Satuan Harga : ……………………………………………………………….
1) NIBAR : ………………………………………………………………
2) Kode Barang : ………………………………………………………………
3) Kode Lokasi : ………………………………………………………………
4) Kode Register : ………………………………………………………………
5) Nama Barang : ………………………………………………………………

…………………………………………………………………
K. Kondisi Barang : ……………………………………………………………….

L. Merek Tipe : ……………………………………………………………….
M. Nomor Polisi : ……………………………………………………………….

Seharusnya ……………………………………………
N. Nomor Rangka : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………
O. Nomor BPKB : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………

Barang Lainnya atau
b. Nama Pemakai : ………………………………………………………………..
c. Status Pemakai : ………………………………………………………………..
Lainnya
1 Ada 2 Tidak Ada

1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
1) Nama : ………………………………………………

Lainnya
1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………
1) Nama Pihak Lain : ……………………………..

2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………

Dengan :
a. Nibar : ……………………………..
c. Kode Barang : ……………………………..
d. Nama Barang : ……………………………..
f. Jumlah : ……………………………..
g. Satuan : ……………………………..
i. Tanggal, Bulan : ……………………………..
Tahun Perolehan
Barang
R. Lainnya : …………………………………………………………………………………
S. Keterangan : …………………………………………………………………………………
T. Foto / Denah : …………………………………………………………………………………

No. Nama
2 …………………………………………….
3. Dst
FORMAT III.A.2
PERALATAN DAN MESIN
NIBAR : ……………………………………………………
Kode Lokasi : ……………………………………………………………….
A. Kode Register : ……………………………………………………………….

B. Kode Barang : 1.3……………………………………………………………….

C. Nama Barang : alat kesehatan Pinset Bayonet

D. Spesifikasi Nama : ………………………………Pinset Bayonet

…………………………………………………………………
E. Jumlah Barang 2
F. Satuan Harga : ……………………………………………………………….
1) NIBAR : ………………………………………………………………
2) Kode Barang : ………………………………………………………………
3) Kode Lokasi : ………………………………………………………………
4) Kode Register : ………………………………………………………………
5) Nama Barang : ………………………………………………………………
…………………………………………………………………
K. Kondisi Barang : ……………………………………………………………….

L. Merek Tipe : ……………………………………………………………….
M. Nomor Polisi : ……………………………………………………………….

Seharusnya ……………………………………………
N. Nomor Rangka : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………
O. Nomor BPKB : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………

Barang Lainnya atau
b. Nama Pemakai : ………………………………………………………………..
c. Status Pemakai : ………………………………………………………………..
Lainnya
1 Ada 2 Tidak Ada

1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
1) Nama : ………………………………………………

Lainnya
1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………
1) Nama Pihak Lain : ……………………………..

2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………

Dengan :
a. Nibar : ……………………………..
c. Kode Barang : ……………………………..
d. Nama Barang : ……………………………..
f. Jumlah : ……………………………..
g. Satuan : ……………………………..
i. Tanggal, Bulan : ……………………………..
Tahun Perolehan
Barang
R. Lainnya : …………………………………………………………………………………
S. Keterangan : …………………………………………………………………………………
T. Foto / Denah : …………………………………………………………………………………

No. Nama
2 …………………………………………….
3. Dst
FORMAT III.A.2
…………………………………
an yang seharusnya
an yang seharusnya
an yang seharusnya
…………………………………
/tidak ditemukan
i/biaya yang
…………………………………
Rusak Berat
………………………………
………………………………
………………………………
…………………..
…………………..
…………………..
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
ncatatan Ganda
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
Maret 2023
Muhlis, S.Kep.,Ns
………………………………….
FORMAT III.A.2
…………………………………
an yang seharusnya
an yang seharusnya
an yang seharusnya
…………………………………
/tidak ditemukan
i/biaya yang
…………………………………
Rusak Berat
………………………………
………………………………
………………………………
…………………..
…………………..
…………………..
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
ncatatan Ganda
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
Maret 2023
Muhlis, S.Kep.,Ns
………………………………….
FORMAT III.A.2
PERALATAN DAN MESIN
NIBAR : ……………………………………………………
Kode Lokasi : ……………………………………………………………….
A. Kode Register : ……………………………………………………………….

B. Kode Barang : 1.3……………………………………………………………….

C. Nama Barang : alat kesehatan Tb Pinset

D. Spesifikasi Nama : ………………………………Tb Pinset

…………………………………………………………………
E. Jumlah Barang 1
F. Satuan Harga : ……………………………………………………………….
1) NIBAR : ………………………………………………………………
2) Kode Barang : ………………………………………………………………
3) Kode Lokasi : ………………………………………………………………
4) Kode Register : ………………………………………………………………
5) Nama Barang : ………………………………………………………………

…………………………………………………………………
K. Kondisi Barang : ……………………………………………………………….

L. Merek Tipe : ……………………………………………………………….
M. Nomor Polisi : ……………………………………………………………….

Seharusnya ……………………………………………
N. Nomor Rangka : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………
O. Nomor BPKB : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………

Barang Lainnya atau
b. Nama Pemakai : ………………………………………………………………..
c. Status Pemakai : ………………………………………………………………..
Lainnya
1 Ada 2 Tidak Ada

1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
1) Nama : ………………………………………………

Lainnya
1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………
1) Nama Pihak Lain : ……………………………..

2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………

Dengan :
a. Nibar : ……………………………..
c. Kode Barang : ……………………………..
d. Nama Barang : ……………………………..
f. Jumlah : ……………………………..
g. Satuan : ……………………………..
i. Tanggal, Bulan : ……………………………..
Tahun Perolehan
Barang
R. Lainnya : …………………………………………………………………………………
S. Keterangan : …………………………………………………………………………………
T. Foto / Denah : …………………………………………………………………………………

No. Nama
2 …………………………………………….
3. Dst
FORMAT III.A.2
…………………………………
an yang seharusnya
an yang seharusnya
an yang seharusnya
…………………………………
/tidak ditemukan
i/biaya yang
…………………………………
Rusak Berat
………………………………
………………………………
………………………………
…………………..
…………………..
…………………..
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
ncatatan Ganda
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
Maret 2023
Muhlis, S.Kep.,Ns
………………………………….
FORMAT III.A.2
PERALATAN DAN MESIN
NIBAR : ……………………………………………………
Kode Lokasi : ……………………………………………………………….
A. Kode Register : ……………………………………………………………….

B. Kode Barang : 1.3……………………………………………………………….

C. Nama Barang : alat kesehatan Klem Aligator THT

D. Spesifikasi Nama : ………………………………Klem Aligator THT

…………………………………………………………………
E. Jumlah Barang : 1
F. Satuan Harga : ……………………………………………………………….
1) NIBAR : ………………………………………………………………
2) Kode Barang : ………………………………………………………………
3) Kode Lokasi : ………………………………………………………………
4) Kode Register : ………………………………………………………………
5) Nama Barang : ………………………………………………………………

…………………………………………………………………
K. Kondisi Barang : ……………………………………………………………….

L. Merek Tipe : ……………………………………………………………….
M. Nomor Polisi : ……………………………………………………………….

Seharusnya ……………………………………………
N. Nomor Rangka : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………
O. Nomor BPKB : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………

Barang Lainnya atau
b. Nama Pemakai : ………………………………………………………………..
c. Status Pemakai : ………………………………………………………………..
Lainnya
1 Ada 2 Tidak Ada

1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
1) Nama : ………………………………………………

Lainnya
1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………
1) Nama Pihak Lain : ……………………………..

2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………

Dengan :
a. Nibar : ……………………………..
c. Kode Barang : ……………………………..
d. Nama Barang : ……………………………..
f. Jumlah : ……………………………..
g. Satuan : ……………………………..
i. Tanggal, Bulan : ……………………………..
Tahun Perolehan
Barang
R. Lainnya : …………………………………………………………………………………
S. Keterangan : …………………………………………………………………………………
T. Foto / Denah : …………………………………………………………………………………

No. Nama
2 …………………………………………….
3. Dst
FORMAT III.A.2
…………………………………
an yang seharusnya
an yang seharusnya
an yang seharusnya
…………………………………
/tidak ditemukan
i/biaya yang
…………………………………
Rusak Berat
………………………………
………………………………
………………………………
…………………..
…………………..
…………………..
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
ncatatan Ganda
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
Maret 2023
Muhlis, S.Kep.,Ns
………………………………….
FORMAT III.A.2
PERALATAN DAN MESIN
NIBAR : ……………………………………………………
Kode Lokasi : ……………………………………………………………….
A. Kode Register : ……………………………………………………………….

B. Kode Barang : 1.3……………………………………………………………….

C. Nama Barang : alat kesehatan Speculum Hidung

D. Spesifikasi Nama : ………………………………Speculum Hidung

…………………………………………………………………
F. Satuan Harga : ……………………………………………………………….
1) NIBAR : ………………………………………………………………
2) Kode Barang : ………………………………………………………………
3) Kode Lokasi : ………………………………………………………………
4) Kode Register : ………………………………………………………………
5) Nama Barang : ………………………………………………………………

…………………………………………………………………
K. Kondisi Barang : ……………………………………………………………….

L. Merek Tipe : ……………………………………………………………….
M. Nomor Polisi : ……………………………………………………………….

Seharusnya ……………………………………………
N. Nomor Rangka : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………
O. Nomor BPKB : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………

Barang Lainnya atau
b. Nama Pemakai : ………………………………………………………………..
c. Status Pemakai : ………………………………………………………………..
Lainnya
1 Ada 2 Tidak Ada

1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
1) Nama : ………………………………………………

Lainnya
1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………
1) Nama Pihak Lain : ……………………………..

2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………

Dengan :
a. Nibar : ……………………………..
c. Kode Barang : ……………………………..
d. Nama Barang : ……………………………..
f. Jumlah : ……………………………..
g. Satuan : ……………………………..
i. Tanggal, Bulan : ……………………………..
Tahun Perolehan
Barang
R. Lainnya : …………………………………………………………………………………
S. Keterangan : …………………………………………………………………………………
T. Foto / Denah : …………………………………………………………………………………

No. Nama
2 …………………………………………….
3. Dst
FORMAT III.A.2
…………………………………
an yang seharusnya
an yang seharusnya
an yang seharusnya
…………………………………
/tidak ditemukan
i/biaya yang
…………………………………
Rusak Berat
………………………………
………………………………
………………………………
…………………..
…………………..
…………………..
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
ncatatan Ganda
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
Maret 2023
Muhlis, S.Kep.,Ns
………………………………….
FORMAT III.A.2
PERALATAN DAN MESIN
NIBAR : ……………………………………………………
Kode Lokasi : ……………………………………………………………….
A. Kode Register : ……………………………………………………………….

B. Kode Barang : 1.3……………………………………………………………….

C. Nama Barang : alat kesehatan Otoskop

D. Spesifikasi Nama : ………………………………Otoskop

…………………………………………………………………
E. Jumlah Barang 1
F. Satuan Harga : ……………………………………………………………….
1) NIBAR : ………………………………………………………………
2) Kode Barang : ………………………………………………………………
3) Kode Lokasi : ………………………………………………………………
4) Kode Register : ………………………………………………………………
5) Nama Barang : ………………………………………………………………

…………………………………………………………………
K. Kondisi Barang : ……………………………………………………………….

L. Merek Tipe : ……………………………………………………………….
M. Nomor Polisi : ……………………………………………………………….

Seharusnya ……………………………………………
N. Nomor Rangka : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………
O. Nomor BPKB : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………

Barang Lainnya atau
b. Nama Pemakai : ………………………………………………………………..
c. Status Pemakai : ………………………………………………………………..
Lainnya
1 Ada 2 Tidak Ada

1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
1) Nama : ………………………………………………

Lainnya
1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………
1) Nama Pihak Lain : ……………………………..

2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………

Dengan :
a. Nibar : ……………………………..
c. Kode Barang : ……………………………..
d. Nama Barang : ……………………………..
f. Jumlah : ……………………………..
g. Satuan : ……………………………..
i. Tanggal, Bulan : ……………………………..
Tahun Perolehan
Barang
R. Lainnya : …………………………………………………………………………………
S. Keterangan : …………………………………………………………………………………
T. Foto / Denah : …………………………………………………………………………………

No. Nama
2 …………………………………………….
3. Dst
FORMAT III.A.2
…………………………………
an yang seharusnya
an yang seharusnya
an yang seharusnya
…………………………………
/tidak ditemukan
i/biaya yang
…………………………………
Rusak Berat
………………………………
………………………………
………………………………
…………………..
…………………..
…………………..
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
ncatatan Ganda
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
Maret 2023
Muhlis, S.Kep.,Ns
………………………………….
FORMAT III.A.2
PERALATAN DAN MESIN
NIBAR : ……………………………………………………
Kode Lokasi : ……………………………………………………………….
A. Kode Register : ……………………………………………………………….

B. Kode Barang : 1.3……………………………………………………………….

C. Nama Barang : alat kesehatan Serumen hook

D. Spesifikasi Nama : ………………………………Serumen hook

…………………………………………………………………
E. Jumlah Barang 1
F. Satuan Harga : ……………………………………………………………….
G. Keberadaan Baran 1 Ada 1 Tidak ada/tidak ditemukan
1) NIBAR : ………………………………………………………………
2) Kode Barang : ………………………………………………………………
3) Kode Lokasi : ………………………………………………………………
4) Kode Register : ………………………………………………………………
5) Nama Barang : ………………………………………………………………

…………………………………………………………………
K. Kondisi Barang : ……………………………………………………………….

L. Merek Tipe : ……………………………………………………………….
M. Nomor Polisi : ……………………………………………………………….

Seharusnya ……………………………………………
N. Nomor Rangka : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………
O. Nomor BPKB : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………

Barang Lainnya atau
b. Nama Pemakai : ………………………………………………………………..
c. Status Pemakai : ………………………………………………………………..
Lainnya
1 Ada 2 Tidak Ada

1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
1) Nama : ………………………………………………

Lainnya
1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………
1) Nama Pihak Lain : ……………………………..

2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………

Dengan :
a. Nibar : ……………………………..
c. Kode Barang : ……………………………..
d. Nama Barang : ……………………………..
f. Jumlah : ……………………………..
g. Satuan : ……………………………..
i. Tanggal, Bulan : ……………………………..
Tahun Perolehan
Barang
R. Lainnya : …………………………………………………………………………………
S. Keterangan : …………………………………………………………………………………
T. Foto / Denah : …………………………………………………………………………………

No. Nama
2 …………………………………………….
3. Dst
FORMAT III.A.2
…………………………………
an yang seharusnya
an yang seharusnya
an yang seharusnya
…………………………………
/tidak ditemukan
i/biaya yang
…………………………………
Rusak Berat
………………………………
………………………………
………………………………
…………………..
…………………..
…………………..
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
ncatatan Ganda
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
Maret 2023
Muhlis, S.Kep.,Ns
………………………………….
FORMAT III.A.2
PERALATAN DAN MESIN
NIBAR : ……………………………………………………
Kode Lokasi : ……………………………………………………………….
A. Kode Register : ……………………………………………………………….

B. Kode Barang : 1.3……………………………………………………………….

C. Nama Barang : alat kesehatan Serumen Set

D. Spesifikasi Nama : ………………………………Serumen set

…………………………………………………………………
E. Jumlah Barang ; 1
F. Satuan Harga : ……………………………………………………………….
1) NIBAR : ………………………………………………………………
2) Kode Barang : ………………………………………………………………
3) Kode Lokasi : ………………………………………………………………
4) Kode Register : ………………………………………………………………
5) Nama Barang : ………………………………………………………………

…………………………………………………………………
K. Kondisi Barang : ……………………………………………………………….

L. Merek Tipe : ……………………………………………………………….
M. Nomor Polisi : ……………………………………………………………….

Seharusnya ……………………………………………
N. Nomor Rangka : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………
O. Nomor BPKB : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………

Barang Lainnya atau
b. Nama Pemakai : ………………………………………………………………..
c. Status Pemakai : ………………………………………………………………..
Lainnya
1 Ada 2 Tidak Ada

1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
1) Nama : ………………………………………………

Lainnya
1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………
1) Nama Pihak Lain : ……………………………..

2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………

Dengan :
a. Nibar : ……………………………..
c. Kode Barang : ……………………………..
d. Nama Barang : ……………………………..
f. Jumlah : ……………………………..
g. Satuan : ……………………………..
i. Tanggal, Bulan : ……………………………..
Tahun Perolehan
Barang
R. Lainnya : …………………………………………………………………………………
S. Keterangan : …………………………………………………………………………………
T. Foto / Denah : …………………………………………………………………………………

No. Nama
2 …………………………………………….
3. Dst
FORMAT III.A.2
…………………………………
an yang seharusnya
an yang seharusnya
an yang seharusnya
…………………………………
/tidak ditemukan
i/biaya yang
…………………………………
Rusak Berat
………………………………
………………………………
………………………………
…………………..
…………………..
…………………..
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
ncatatan Ganda
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
Maret 2023
Muhlis, S.Kep.,Ns
………………………………….
FORMAT III.A.2
PERALATAN DAN MESIN
NIBAR : ……………………………………………………
Kode Lokasi : ……………………………………………………………….
A. Kode Register : ……………………………………………………………….

B. Kode Barang : 1.3……………………………………………………………….

C. Nama Barang : alat kesehatan Catton Aplicator

D. Spesifikasi Nama : ………………………………Catton Aplicator

…………………………………………………………………
F. Satuan Harga : ……………………………………………………………….
1) NIBAR : ………………………………………………………………
2) Kode Barang : ………………………………………………………………
3) Kode Lokasi : ………………………………………………………………
4) Kode Register : ………………………………………………………………
5) Nama Barang : ………………………………………………………………

…………………………………………………………………
K. Kondisi Barang : ……………………………………………………………….

L. Merek Tipe : ……………………………………………………………….
M. Nomor Polisi : ……………………………………………………………….

Seharusnya ……………………………………………
N. Nomor Rangka : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………
O. Nomor BPKB : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………

Barang Lainnya atau
b. Nama Pemakai : ………………………………………………………………..
c. Status Pemakai : ………………………………………………………………..
Lainnya
1 Ada 2 Tidak Ada

1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
1) Nama : ………………………………………………

Lainnya
1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………
1) Nama Pihak Lain : ……………………………..

2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………

Dengan :
a. Nibar : ……………………………..
c. Kode Barang : ……………………………..
d. Nama Barang : ……………………………..
f. Jumlah : ……………………………..
g. Satuan : ……………………………..
i. Tanggal, Bulan : ……………………………..
Tahun Perolehan
Barang
R. Lainnya : …………………………………………………………………………………
S. Keterangan : …………………………………………………………………………………
T. Foto / Denah : …………………………………………………………………………………

No. Nama
2 …………………………………………….
3. Dst
FORMAT III.A.2
PERALATAN DAN MESIN
NIBAR : ……………………………………………………
Kode Lokasi : ……………………………………………………………….
A. Kode Register : ……………………………………………………………….

B. Kode Barang : 1.3……………………………………………………………….



…………………………………………………………………
F. Satuan Harga : ……………………………………………………………….
1) NIBAR : ………………………………………………………………
2) Kode Barang : ………………………………………………………………
3) Kode Lokasi : ………………………………………………………………
4) Kode Register : ………………………………………………………………
5) Nama Barang : ………………………………………………………………
…………………………………………………………………
K. Kondisi Barang : ……………………………………………………………….

L. Merek Tipe : ……………………………………………………………….
M. Nomor Polisi : ……………………………………………………………….

Seharusnya ……………………………………………
N. Nomor Rangka : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………
O. Nomor BPKB : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………

Barang Lainnya atau
b. Nama Pemakai : ………………………………………………………………..
c. Status Pemakai : ………………………………………………………………..
Lainnya
1 Ada 2 Tidak Ada

1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
1) Nama : ………………………………………………

Lainnya
1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………
1) Nama Pihak Lain : ……………………………..

2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………

Dengan :
a. Nibar : ……………………………..
c. Kode Barang : ……………………………..
d. Nama Barang : ……………………………..
f. Jumlah : ……………………………..
g. Satuan : ……………………………..
i. Tanggal, Bulan : ……………………………..
Tahun Perolehan
Barang
R. Lainnya : …………………………………………………………………………………
S. Keterangan : …………………………………………………………………………………
T. Foto / Denah : …………………………………………………………………………………

No. Nama
2 …………………………………………….
3. Dst
FORMAT III.A.2
PERALATAN DAN MESIN
NIBAR : ……………………………………………………
Kode Lokasi : ……………………………………………………………….
A. Kode Register : ……………………………………………………………….

B. Kode Barang : 1.3……………………………………………………………….



…………………………………………………………………
F. Satuan Harga : ……………………………………………………………….

1) NIBAR : ………………………………………………………………
2) Kode Barang : ………………………………………………………………
3) Kode Lokasi : ………………………………………………………………
4) Kode Register : ………………………………………………………………
5) Nama Barang : ………………………………………………………………
…………………………………………………………………
K. Kondisi Barang : ……………………………………………………………….

L. Merek Tipe : ……………………………………………………………….
M. Nomor Polisi : ……………………………………………………………….

Seharusnya ……………………………………………
N. Nomor Rangka : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………
O. Nomor BPKB : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………

Barang Lainnya atau
b. Nama Pemakai : ………………………………………………………………..
c. Status Pemakai : ………………………………………………………………..
Lainnya
1 Ada 2 Tidak Ada

1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
1) Nama : ………………………………………………

Lainnya
1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………
1) Nama Pihak Lain : ……………………………..

2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………

Dengan :
a. Nibar : ……………………………..
c. Kode Barang : ……………………………..
d. Nama Barang : ……………………………..
f. Jumlah : ……………………………..
g. Satuan : ……………………………..
i. Tanggal, Bulan : ……………………………..
Tahun Perolehan
Barang
R. Lainnya : …………………………………………………………………………………
S. Keterangan : …………………………………………………………………………………
T. Foto / Denah : …………………………………………………………………………………

No. Nama
2 …………………………………………….
3. Dst
FORMAT III.A.2
…………………………………
an yang seharusnya
an yang seharusnya
an yang seharusnya
…………………………………
/tidak ditemukan
i/biaya yang
…………………………………
Rusak Berat
………………………………
………………………………
………………………………
…………………..
…………………..
…………………..
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
ncatatan Ganda
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
Maret 2023
Muhlis, S.Kep.,Ns
………………………………….
FORMAT III.A.2
…………………………………
an yang seharusnya
an yang seharusnya
an yang seharusnya
…………………………………
/tidak ditemukan
i/biaya yang
…………………………………
Rusak Berat
………………………………
………………………………
………………………………
…………………..
…………………..
…………………..
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
ncatatan Ganda
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
Maret 2023
Muhlis, S.Kep.,Ns
………………………………….
FORMAT III.A.2
…………………………………
an yang seharusnya
an yang seharusnya
an yang seharusnya
…………………………………
/tidak ditemukan
i/biaya yang
…………………………………
Rusak Berat
………………………………
………………………………
………………………………
…………………..
…………………..
…………………..
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
ncatatan Ganda
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
Maret 2023
Muhlis, S.Kep.,Ns
………………………………….
FORMAT III.A.2
PERALATAN DAN MESIN
NIBAR : ……………………………………………………
Kode Lokasi : ……………………………………………………………….
A. Kode Register : ……………………………………………………………….

B. Kode Barang : 1.3……………………………………………………………….

C. Nama Barang : alat kesehatan Dental Kaca

D. Spesifikasi Nama : ………………………………Dental Kaca No

…………………………………………………………………
E. Jumlah Barang 3
F. Satuan Harga : ……………………………………………………………….
1) NIBAR : ………………………………………………………………
2) Kode Barang : ………………………………………………………………
3) Kode Lokasi : ………………………………………………………………
4) Kode Register : ………………………………………………………………
5) Nama Barang : ………………………………………………………………

…………………………………………………………………
K. Kondisi Barang : ……………………………………………………………….

L. Merek Tipe : ……………………………………………………………….
M. Nomor Polisi : ……………………………………………………………….

Seharusnya ……………………………………………
N. Nomor Rangka : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………
O. Nomor BPKB : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………

Barang Lainnya atau
b. Nama Pemakai : ………………………………………………………………..
c. Status Pemakai : ………………………………………………………………..
Lainnya
1 Ada 2 Tidak Ada

1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
1) Nama : ………………………………………………

Lainnya
1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………
1) Nama Pihak Lain : ……………………………..

2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………

Dengan :
a. Nibar : ……………………………..
c. Kode Barang : ……………………………..
d. Nama Barang : ……………………………..
f. Jumlah : ……………………………..
g. Satuan : ……………………………..
i. Tanggal, Bulan : ……………………………..
Tahun Perolehan
Barang
R. Lainnya : …………………………………………………………………………………
S. Keterangan : …………………………………………………………………………………
T. Foto / Denah : …………………………………………………………………………………

No. Nama
2 …………………………………………….
3. Dst
FORMAT III.A.2
PERALATAN DAN MESIN
NIBAR : ……………………………………………………
Kode Lokasi : ……………………………………………………………….
A. Kode Register : ……………………………………………………………….

B. Kode Barang : 1.3……………………………………………………………….

C. Nama Barang : alat kesehatan Dental Kaca NO


…………………………………………………………………
E. Jumlah Barang 3
F. Satuan Harga : ……………………………………………………………….
1) NIBAR : ………………………………………………………………
2) Kode Barang : ………………………………………………………………
3) Kode Lokasi : ………………………………………………………………
4) Kode Register : ………………………………………………………………
5) Nama Barang : ………………………………………………………………
…………………………………………………………………
K. Kondisi Barang : ……………………………………………………………….

L. Merek Tipe : ……………………………………………………………….
M. Nomor Polisi : ……………………………………………………………….

Seharusnya ……………………………………………
N. Nomor Rangka : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………
O. Nomor BPKB : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………

Barang Lainnya atau
b. Nama Pemakai : ………………………………………………………………..
c. Status Pemakai : ………………………………………………………………..
Lainnya
1 Ada 2 Tidak Ada

1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
1) Nama : ………………………………………………

Lainnya
1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………
1) Nama Pihak Lain : ……………………………..

2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………

Dengan :
a. Nibar : ……………………………..
c. Kode Barang : ……………………………..
d. Nama Barang : ……………………………..
f. Jumlah : ……………………………..
g. Satuan : ……………………………..
i. Tanggal, Bulan : ……………………………..
Tahun Perolehan
Barang
R. Lainnya : …………………………………………………………………………………
S. Keterangan : …………………………………………………………………………………
T. Foto / Denah : …………………………………………………………………………………

No. Nama
2 …………………………………………….
3. Dst
FORMAT III.A.2
PERALATAN DAN MESIN
NIBAR : ……………………………………………………
Kode Lokasi : ……………………………………………………………….
A. Kode Register : ……………………………………………………………….

B. Kode Barang : 1.3……………………………………………………………….

C. Nama Barang : alat kesehatan Dental Kaca NO


…………………………………………………………………
E. Jumlah Barang 3
F. Satuan Harga : ……………………………………………………………….
1) NIBAR : ………………………………………………………………
2) Kode Barang : ………………………………………………………………
3) Kode Lokasi : ………………………………………………………………
4) Kode Register : ………………………………………………………………
5) Nama Barang : ………………………………………………………………
…………………………………………………………………
K. Kondisi Barang : ……………………………………………………………….

L. Merek Tipe : ……………………………………………………………….
M. Nomor Polisi : ……………………………………………………………….

Seharusnya ……………………………………………
N. Nomor Rangka : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………
O. Nomor BPKB : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………

Barang Lainnya atau
b. Nama Pemakai : ………………………………………………………………..
c. Status Pemakai : ………………………………………………………………..
Lainnya
1 Ada 2 Tidak Ada

1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
1) Nama : ………………………………………………

Lainnya
1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………
1) Nama Pihak Lain : ……………………………..

2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………

Dengan :
a. Nibar : ……………………………..
c. Kode Barang : ……………………………..
d. Nama Barang : ……………………………..
f. Jumlah : ……………………………..
g. Satuan : ……………………………..
i. Tanggal, Bulan : ……………………………..
Tahun Perolehan
Barang
R. Lainnya : …………………………………………………………………………………
S. Keterangan : …………………………………………………………………………………
T. Foto / Denah : …………………………………………………………………………………

No. Nama
2 …………………………………………….
3. Dst
FORMAT III.A.2
…………………………………
an yang seharusnya
an yang seharusnya
an yang seharusnya
…………………………………
/tidak ditemukan
i/biaya yang
…………………………………
Rusak Berat
………………………………
………………………………
………………………………
…………………..
…………………..
…………………..
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
ncatatan Ganda
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
Maret 2023
Muhlis, S.Kep.,Ns
………………………………….
FORMAT III.A.2
…………………………………
an yang seharusnya
an yang seharusnya
an yang seharusnya
…………………………………
/tidak ditemukan
i/biaya yang
…………………………………
Rusak Berat
………………………………
………………………………
………………………………
…………………..
…………………..
…………………..
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
ncatatan Ganda
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
Maret 2023
Muhlis, S.Kep.,Ns
………………………………….
FORMAT III.A.2
…………………………………
an yang seharusnya
an yang seharusnya
an yang seharusnya
…………………………………
/tidak ditemukan
i/biaya yang
…………………………………
Rusak Berat
………………………………
………………………………
………………………………
…………………..
…………………..
…………………..
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
ncatatan Ganda
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
Maret 2023
Muhlis, S.Kep.,Ns
………………………………….
FORMAT III.A.2
PERALATAN DAN MESIN
NIBAR : ……………………………………………………
Kode Lokasi : ……………………………………………………………….
A. Kode Register : ……………………………………………………………….

B. Kode Barang : 1.3……………………………………………………………….

C. Nama Barang : alat kesehatan Spatel Lidah

D. Spesifikasi Nama : ………………………………Spatel Lidah

…………………………………………………………………
F. Satuan Harga : ……………………………………………………………….
1) NIBAR : ………………………………………………………………
2) Kode Barang : ………………………………………………………………
3) Kode Lokasi : ………………………………………………………………
4) Kode Register : ………………………………………………………………
5) Nama Barang : ………………………………………………………………

…………………………………………………………………
K. Kondisi Barang : ……………………………………………………………….

L. Merek Tipe : ……………………………………………………………….
M. Nomor Polisi : ……………………………………………………………….

Seharusnya ……………………………………………
N. Nomor Rangka : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………
O. Nomor BPKB : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………

Barang Lainnya atau
b. Nama Pemakai : ………………………………………………………………..
c. Status Pemakai : ………………………………………………………………..
Lainnya
1 Ada 2 Tidak Ada

1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
1) Nama : ………………………………………………

Lainnya
1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………
1) Nama Pihak Lain : ……………………………..

2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………

Dengan :
a. Nibar : ……………………………..
c. Kode Barang : ……………………………..
d. Nama Barang : ……………………………..
f. Jumlah : ……………………………..
g. Satuan : ……………………………..
i. Tanggal, Bulan : ……………………………..
Tahun Perolehan
Barang
R. Lainnya : …………………………………………………………………………………
S. Keterangan : …………………………………………………………………………………
T. Foto / Denah : …………………………………………………………………………………

No. Nama
2 …………………………………………….
3. Dst
FORMAT III.A.2
PERALATAN DAN MESIN
NIBAR : ……………………………………………………
Kode Lokasi : ……………………………………………………………….
A. Kode Register : ……………………………………………………………….

B. Kode Barang : 1.3……………………………………………………………….



…………………………………………………………………
F. Satuan Harga : ……………………………………………………………….
1) NIBAR : ………………………………………………………………
2) Kode Barang : ………………………………………………………………
3) Kode Lokasi : ………………………………………………………………
4) Kode Register : ………………………………………………………………
5) Nama Barang : ………………………………………………………………
…………………………………………………………………
K. Kondisi Barang : ……………………………………………………………….

L. Merek Tipe : ……………………………………………………………….
M. Nomor Polisi : ……………………………………………………………….

Seharusnya ……………………………………………
N. Nomor Rangka : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………
O. Nomor BPKB : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………

Barang Lainnya atau
b. Nama Pemakai : ………………………………………………………………..
c. Status Pemakai : ………………………………………………………………..
Lainnya
1 Ada 2 Tidak Ada

1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
1) Nama : ………………………………………………

Lainnya
1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………
1) Nama Pihak Lain : ……………………………..

2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………

Dengan :
a. Nibar : ……………………………..
c. Kode Barang : ……………………………..
d. Nama Barang : ……………………………..
f. Jumlah : ……………………………..
g. Satuan : ……………………………..
i. Tanggal, Bulan : ……………………………..
Tahun Perolehan
Barang
R. Lainnya : …………………………………………………………………………………
S. Keterangan : …………………………………………………………………………………
T. Foto / Denah : …………………………………………………………………………………

No. Nama
2 …………………………………………….
3. Dst
FORMAT III.A.2
PERALATAN DAN MESIN
NIBAR : ……………………………………………………
Kode Lokasi : ……………………………………………………………….
A. Kode Register : ……………………………………………………………….

B. Kode Barang : 1.3……………………………………………………………….



…………………………………………………………………
F. Satuan Harga : ……………………………………………………………….
1) NIBAR : ………………………………………………………………
2) Kode Barang : ………………………………………………………………
3) Kode Lokasi : ………………………………………………………………
4) Kode Register : ………………………………………………………………
5) Nama Barang : ………………………………………………………………
…………………………………………………………………
K. Kondisi Barang : ……………………………………………………………….

L. Merek Tipe : ……………………………………………………………….
M. Nomor Polisi : ……………………………………………………………….

Seharusnya ……………………………………………
N. Nomor Rangka : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………
O. Nomor BPKB : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………

Barang Lainnya atau
b. Nama Pemakai : ………………………………………………………………..
c. Status Pemakai : ………………………………………………………………..
Lainnya
1 Ada 2 Tidak Ada

1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
1) Nama : ………………………………………………

Lainnya
1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………
1) Nama Pihak Lain : ……………………………..

2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………

Dengan :
a. Nibar : ……………………………..
c. Kode Barang : ……………………………..
d. Nama Barang : ……………………………..
f. Jumlah : ……………………………..
g. Satuan : ……………………………..
i. Tanggal, Bulan : ……………………………..
Tahun Perolehan
Barang
R. Lainnya : …………………………………………………………………………………
S. Keterangan : …………………………………………………………………………………
T. Foto / Denah : …………………………………………………………………………………

No. Nama
2 …………………………………………….
3. Dst
FORMAT III.A.2
PERALATAN DAN MESIN
NIBAR : ……………………………………………………
Kode Lokasi : ……………………………………………………………….
A. Kode Register : ……………………………………………………………….

B. Kode Barang : 1.3……………………………………………………………….



…………………………………………………………………
F. Satuan Harga : ……………………………………………………………….
1) NIBAR : ………………………………………………………………
2) Kode Barang : ………………………………………………………………
3) Kode Lokasi : ………………………………………………………………
4) Kode Register : ………………………………………………………………
5) Nama Barang : ………………………………………………………………
…………………………………………………………………
K. Kondisi Barang : ……………………………………………………………….

L. Merek Tipe : ……………………………………………………………….
M. Nomor Polisi : ……………………………………………………………….

Seharusnya ……………………………………………
N. Nomor Rangka : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………
O. Nomor BPKB : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………

Barang Lainnya atau
b. Nama Pemakai : ………………………………………………………………..
c. Status Pemakai : ………………………………………………………………..
Lainnya
1 Ada 2 Tidak Ada

1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
1) Nama : ………………………………………………

Lainnya
1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………
1) Nama Pihak Lain : ……………………………..

2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………

Dengan :
a. Nibar : ……………………………..
c. Kode Barang : ……………………………..
d. Nama Barang : ……………………………..
f. Jumlah : ……………………………..
g. Satuan : ……………………………..
i. Tanggal, Bulan : ……………………………..
Tahun Perolehan
Barang
R. Lainnya : …………………………………………………………………………………
S. Keterangan : …………………………………………………………………………………
T. Foto / Denah : …………………………………………………………………………………

No. Nama
2 …………………………………………….
3. Dst
FORMAT III.A.2
PERALATAN DAN MESIN
NIBAR : ……………………………………………………
Kode Lokasi : ……………………………………………………………….
A. Kode Register : ……………………………………………………………….

B. Kode Barang : 1.3……………………………………………………………….



…………………………………………………………………
F. Satuan Harga : ……………………………………………………………….
1) NIBAR : ………………………………………………………………
2) Kode Barang : ………………………………………………………………
3) Kode Lokasi : ………………………………………………………………
4) Kode Register : ………………………………………………………………
5) Nama Barang : ………………………………………………………………
…………………………………………………………………
K. Kondisi Barang : ……………………………………………………………….

L. Merek Tipe : ……………………………………………………………….
M. Nomor Polisi : ……………………………………………………………….

Seharusnya ……………………………………………
N. Nomor Rangka : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………
O. Nomor BPKB : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………

Barang Lainnya atau
b. Nama Pemakai : ………………………………………………………………..
c. Status Pemakai : ………………………………………………………………..
Lainnya
1 Ada 2 Tidak Ada

1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
1) Nama : ………………………………………………

Lainnya
1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………
1) Nama Pihak Lain : ……………………………..

2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………

Dengan :
a. Nibar : ……………………………..
c. Kode Barang : ……………………………..
d. Nama Barang : ……………………………..
f. Jumlah : ……………………………..
g. Satuan : ……………………………..
i. Tanggal, Bulan : ……………………………..
Tahun Perolehan
Barang
R. Lainnya : …………………………………………………………………………………
S. Keterangan : …………………………………………………………………………………
T. Foto / Denah : …………………………………………………………………………………

No. Nama
2 …………………………………………….
3. Dst
FORMAT III.A.2
PERALATAN DAN MESIN
NIBAR : ……………………………………………………
Kode Lokasi : ……………………………………………………………….
A. Kode Register : ……………………………………………………………….

B. Kode Barang : 1.3……………………………………………………………….



…………………………………………………………………
F. Satuan Harga : ……………………………………………………………….
1) NIBAR : ………………………………………………………………
2) Kode Barang : ………………………………………………………………
3) Kode Lokasi : ………………………………………………………………
4) Kode Register : ………………………………………………………………
5) Nama Barang : ………………………………………………………………
…………………………………………………………………
K. Kondisi Barang : ……………………………………………………………….

L. Merek Tipe : ……………………………………………………………….
M. Nomor Polisi : ……………………………………………………………….

Seharusnya ……………………………………………
N. Nomor Rangka : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………
O. Nomor BPKB : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………

Barang Lainnya atau
b. Nama Pemakai : ………………………………………………………………..
c. Status Pemakai : ………………………………………………………………..
Lainnya
1 Ada 2 Tidak Ada

1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
1) Nama : ………………………………………………

Lainnya
1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………
1) Nama Pihak Lain : ……………………………..

2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………

Dengan :
a. Nibar : ……………………………..
c. Kode Barang : ……………………………..
d. Nama Barang : ……………………………..
f. Jumlah : ……………………………..
g. Satuan : ……………………………..
i. Tanggal, Bulan : ……………………………..
Tahun Perolehan
Barang
R. Lainnya : …………………………………………………………………………………
S. Keterangan : …………………………………………………………………………………
T. Foto / Denah : …………………………………………………………………………………

No. Nama
2 …………………………………………….
3. Dst
FORMAT III.A.2
PERALATAN DAN MESIN
NIBAR : ……………………………………………………
Kode Lokasi : ……………………………………………………………….
A. Kode Register : ……………………………………………………………….

B. Kode Barang : 1.3……………………………………………………………….



…………………………………………………………………
F. Satuan Harga : ……………………………………………………………….
1) NIBAR : ………………………………………………………………
2) Kode Barang : ………………………………………………………………
3) Kode Lokasi : ………………………………………………………………
4) Kode Register : ………………………………………………………………
5) Nama Barang : ………………………………………………………………
…………………………………………………………………
K. Kondisi Barang : ……………………………………………………………….

L. Merek Tipe : ……………………………………………………………….
M. Nomor Polisi : ……………………………………………………………….

Seharusnya ……………………………………………
N. Nomor Rangka : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………
O. Nomor BPKB : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………

Barang Lainnya atau
b. Nama Pemakai : ………………………………………………………………..
c. Status Pemakai : ………………………………………………………………..
Lainnya
1 Ada 2 Tidak Ada

1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
1) Nama : ………………………………………………

Lainnya
1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………
1) Nama Pihak Lain : ……………………………..

2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………

Dengan :
a. Nibar : ……………………………..
c. Kode Barang : ……………………………..
d. Nama Barang : ……………………………..
f. Jumlah : ……………………………..
g. Satuan : ……………………………..
i. Tanggal, Bulan : ……………………………..
Tahun Perolehan
Barang
R. Lainnya : …………………………………………………………………………………
S. Keterangan : …………………………………………………………………………………
T. Foto / Denah : …………………………………………………………………………………

No. Nama
2 …………………………………………….
3. Dst
FORMAT III.A.2
…………………………………
an yang seharusnya
an yang seharusnya
an yang seharusnya
…………………………………
/tidak ditemukan
i/biaya yang
…………………………………
Rusak Berat
………………………………
………………………………
………………………………
…………………..
…………………..
…………………..
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
ncatatan Ganda
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
Maret 2023
Muhlis, S.Kep.,Ns
………………………………….
FORMAT III.A.2
…………………………………
an yang seharusnya
an yang seharusnya
an yang seharusnya
…………………………………
/tidak ditemukan
i/biaya yang
…………………………………
Rusak Berat
………………………………
………………………………
………………………………
…………………..
…………………..
…………………..
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
ncatatan Ganda
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
Maret 2023
Muhlis, S.Kep.,Ns
………………………………….
FORMAT III.A.2
…………………………………
an yang seharusnya
an yang seharusnya
an yang seharusnya
…………………………………
/tidak ditemukan
i/biaya yang
…………………………………
Rusak Berat
………………………………
………………………………
………………………………
…………………..
…………………..
…………………..
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
ncatatan Ganda
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
Maret 2023
Muhlis, S.Kep.,Ns
………………………………….
FORMAT III.A.2
…………………………………
an yang seharusnya
an yang seharusnya
an yang seharusnya
…………………………………
/tidak ditemukan
i/biaya yang
…………………………………
Rusak Berat
………………………………
………………………………
………………………………
…………………..
…………………..
…………………..
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
ncatatan Ganda
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
Maret 2023
Muhlis, S.Kep.,Ns
………………………………….
FORMAT III.A.2
…………………………………
an yang seharusnya
an yang seharusnya
an yang seharusnya
…………………………………
/tidak ditemukan
i/biaya yang
…………………………………
Rusak Berat
………………………………
………………………………
………………………………
…………………..
…………………..
…………………..
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
ncatatan Ganda
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
Maret 2023
Muhlis, S.Kep.,Ns
………………………………….
FORMAT III.A.2
…………………………………
an yang seharusnya
an yang seharusnya
an yang seharusnya
…………………………………
/tidak ditemukan
i/biaya yang
…………………………………
Rusak Berat
………………………………
………………………………
………………………………
…………………..
…………………..
…………………..
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
ncatatan Ganda
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
Maret 2023
Muhlis, S.Kep.,Ns
………………………………….
FORMAT III.A.2
…………………………………
an yang seharusnya
an yang seharusnya
an yang seharusnya
…………………………………
/tidak ditemukan
i/biaya yang
…………………………………
Rusak Berat
………………………………
………………………………
………………………………
…………………..
…………………..
…………………..
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
ncatatan Ganda
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
Maret 2023
Muhlis, S.Kep.,Ns
………………………………….
FORMAT III.A.2
PERALATAN DAN MESIN
NIBAR : ……………………………………………………
Kode Lokasi : ……………………………………………………………….
A. Kode Register : ……………………………………………………………….

B. Kode Barang : 1.3……………………………………………………………….

C. Nama Barang : alat kesehatan Bisturi Holder

D. Spesifikasi Nama : ………………………………Bisturi Holder

…………………………………………………………………
F. Satuan Harga : ……………………………………………………………….
1) NIBAR : ………………………………………………………………
2) Kode Barang : ………………………………………………………………
3) Kode Lokasi : ………………………………………………………………
4) Kode Register : ………………………………………………………………
5) Nama Barang : ………………………………………………………………

…………………………………………………………………
K. Kondisi Barang : ……………………………………………………………….

L. Merek Tipe : ……………………………………………………………….
M. Nomor Polisi : ……………………………………………………………….

Seharusnya ……………………………………………
N. Nomor Rangka : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………
O. Nomor BPKB : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………

Barang Lainnya atau
b. Nama Pemakai : ………………………………………………………………..
c. Status Pemakai : ………………………………………………………………..
Lainnya
1 Ada 2 Tidak Ada

1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
1) Nama : ………………………………………………

Lainnya
1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………
1) Nama Pihak Lain : ……………………………..

2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………

Dengan :
a. Nibar : ……………………………..
c. Kode Barang : ……………………………..
d. Nama Barang : ……………………………..
f. Jumlah : ……………………………..
g. Satuan : ……………………………..
i. Tanggal, Bulan : ……………………………..
Tahun Perolehan
Barang
R. Lainnya : …………………………………………………………………………………
S. Keterangan : …………………………………………………………………………………
T. Foto / Denah : …………………………………………………………………………………

No. Nama
2 …………………………………………….
3. Dst
FORMAT III.A.2
…………………………………
an yang seharusnya
an yang seharusnya
an yang seharusnya
…………………………………
/tidak ditemukan
i/biaya yang
…………………………………
Rusak Berat
………………………………
………………………………
………………………………
…………………..
…………………..
…………………..
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
ncatatan Ganda
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
Maret 2023
Muhlis, S.Kep.,Ns
………………………………….
FORMAT III.A.2
PERALATAN DAN MESIN
NIBAR : ……………………………………………………
Kode Lokasi : ……………………………………………………………….
A. Kode Register : ……………………………………………………………….

B. Kode Barang : 1.3……………………………………………………………….

C. Nama Barang : alat kesehatan Gunting Benang

D. Spesifikasi Nama : ………………………………Gunting Benang

…………………………………………………………………
E. Jumlah Barang 1
F. Satuan Harga : ……………………………………………………………….
1) NIBAR : ………………………………………………………………
2) Kode Barang : ………………………………………………………………
3) Kode Lokasi : ………………………………………………………………
4) Kode Register : ………………………………………………………………
5) Nama Barang : ………………………………………………………………

…………………………………………………………………
K. Kondisi Barang : ……………………………………………………………….

L. Merek Tipe : ……………………………………………………………….
M. Nomor Polisi : ……………………………………………………………….

Seharusnya ……………………………………………
N. Nomor Rangka : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………
O. Nomor BPKB : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………

Barang Lainnya atau
b. Nama Pemakai : ………………………………………………………………..
c. Status Pemakai : ………………………………………………………………..
Lainnya
1 Ada 2 Tidak Ada

1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
1) Nama : ………………………………………………

Lainnya
1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………
1) Nama Pihak Lain : ……………………………..

2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………

Dengan :
a. Nibar : ……………………………..
c. Kode Barang : ……………………………..
d. Nama Barang : ……………………………..
f. Jumlah : ……………………………..
g. Satuan : ……………………………..
i. Tanggal, Bulan : ……………………………..
Tahun Perolehan
Barang
R. Lainnya : …………………………………………………………………………………
S. Keterangan : …………………………………………………………………………………
T. Foto / Denah : …………………………………………………………………………………

No. Nama
2 …………………………………………….
3. Dst
FORMAT III.A.2
…………………………………
an yang seharusnya
an yang seharusnya
an yang seharusnya
…………………………………
/tidak ditemukan
i/biaya yang
…………………………………
Rusak Berat
………………………………
………………………………
………………………………
…………………..
…………………..
…………………..
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
ncatatan Ganda
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
Maret 2023
Muhlis, S.Kep.,Ns
………………………………….
FORMAT III.A.2
PERALATAN DAN MESIN
NIBAR : ……………………………………………………
Kode Lokasi : ……………………………………………………………….
A. Kode Register : ……………………………………………………………….

B. Kode Barang : 1.3……………………………………………………………….

C. Nama Barang : alat kesehatan Gunting Verban

D. Spesifikasi Nama : ………………………………Gunting Verban

…………………………………………………………………
F. Satuan Harga : ……………………………………………………………….
1) NIBAR : ………………………………………………………………
2) Kode Barang : ………………………………………………………………
3) Kode Lokasi : ………………………………………………………………
4) Kode Register : ………………………………………………………………
5) Nama Barang : ………………………………………………………………

…………………………………………………………………
K. Kondisi Barang : ……………………………………………………………….

L. Merek Tipe : ……………………………………………………………….
M. Nomor Polisi : ……………………………………………………………….

Seharusnya ……………………………………………
N. Nomor Rangka : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………
O. Nomor BPKB : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………

Barang Lainnya atau
b. Nama Pemakai : ………………………………………………………………..
c. Status Pemakai : ………………………………………………………………..
Lainnya
1 Ada 2 Tidak Ada

1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
1) Nama : ………………………………………………

Lainnya
1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………
1) Nama Pihak Lain : ……………………………..

2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………

Dengan :
a. Nibar : ……………………………..
c. Kode Barang : ……………………………..
d. Nama Barang : ……………………………..
f. Jumlah : ……………………………..
g. Satuan : ……………………………..
i. Tanggal, Bulan : ……………………………..
Tahun Perolehan
Barang
R. Lainnya : …………………………………………………………………………………
S. Keterangan : …………………………………………………………………………………
T. Foto / Denah : …………………………………………………………………………………

No. Nama
2 …………………………………………….
3. Dst
FORMAT III.A.2
PERALATAN DAN MESIN
NIBAR : ……………………………………………………
Kode Lokasi : ……………………………………………………………….
A. Kode Register : ……………………………………………………………….

B. Kode Barang : 1.3……………………………………………………………….


…………………………………………………………………
F. Satuan Harga : ……………………………………………………………….
1) NIBAR : ………………………………………………………………
2) Kode Barang : ………………………………………………………………
3) Kode Lokasi : ………………………………………………………………
4) Kode Register : ………………………………………………………………
5) Nama Barang : ………………………………………………………………
…………………………………………………………………
K. Kondisi Barang : ……………………………………………………………….

L. Merek Tipe : ……………………………………………………………….
M. Nomor Polisi : ……………………………………………………………….

Seharusnya ……………………………………………
N. Nomor Rangka : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………
O. Nomor BPKB : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………

Barang Lainnya atau
b. Nama Pemakai : ………………………………………………………………..
c. Status Pemakai : ………………………………………………………………..
Lainnya
1 Ada 2 Tidak Ada

1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
1) Nama : ………………………………………………

Lainnya
1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………
1) Nama Pihak Lain : ……………………………..

2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………

Dengan :
a. Nibar : ……………………………..
c. Kode Barang : ……………………………..
d. Nama Barang : ……………………………..
f. Jumlah : ……………………………..
g. Satuan : ……………………………..
i. Tanggal, Bulan : ……………………………..
Tahun Perolehan
Barang
R. Lainnya : …………………………………………………………………………………
S. Keterangan : …………………………………………………………………………………
T. Foto / Denah : …………………………………………………………………………………

No. Nama
2 …………………………………………….
3. Dst
FORMAT III.A.2
PERALATAN DAN MESIN
NIBAR : ……………………………………………………
Kode Lokasi : ……………………………………………………………….
A. Kode Register : ……………………………………………………………….

B. Kode Barang : 1.3……………………………………………………………….



…………………………………………………………………
F. Satuan Harga : ……………………………………………………………….
1) NIBAR : ………………………………………………………………
2) Kode Barang : ………………………………………………………………
3) Kode Lokasi : ………………………………………………………………
4) Kode Register : ………………………………………………………………
5) Nama Barang : ………………………………………………………………
…………………………………………………………………
K. Kondisi Barang : ……………………………………………………………….

L. Merek Tipe : ……………………………………………………………….
M. Nomor Polisi : ……………………………………………………………….

Seharusnya ……………………………………………
N. Nomor Rangka : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………
O. Nomor BPKB : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………

Barang Lainnya atau
b. Nama Pemakai : ………………………………………………………………..
c. Status Pemakai : ………………………………………………………………..
Lainnya
1 Ada 2 Tidak Ada

1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
1) Nama : ………………………………………………

Lainnya
1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………
1) Nama Pihak Lain : ……………………………..

2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………

Dengan :
a. Nibar : ……………………………..
c. Kode Barang : ……………………………..
d. Nama Barang : ……………………………..
f. Jumlah : ……………………………..
g. Satuan : ……………………………..
i. Tanggal, Bulan : ……………………………..
Tahun Perolehan
Barang
R. Lainnya : …………………………………………………………………………………
S. Keterangan : …………………………………………………………………………………
T. Foto / Denah : …………………………………………………………………………………

No. Nama
2 …………………………………………….
3. Dst
FORMAT III.A.2
PERALATAN DAN MESIN
NIBAR : ……………………………………………………
Kode Lokasi : ……………………………………………………………….
A. Kode Register : ……………………………………………………………….

B. Kode Barang : 1.3……………………………………………………………….



…………………………………………………………………
F. Satuan Harga : ……………………………………………………………….
1) NIBAR : ………………………………………………………………
2) Kode Barang : ………………………………………………………………
3) Kode Lokasi : ………………………………………………………………
4) Kode Register : ………………………………………………………………
5) Nama Barang : ………………………………………………………………
…………………………………………………………………
K. Kondisi Barang : ……………………………………………………………….

L. Merek Tipe : ……………………………………………………………….
M. Nomor Polisi : ……………………………………………………………….

Seharusnya ……………………………………………
N. Nomor Rangka : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………
O. Nomor BPKB : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………

Barang Lainnya atau
b. Nama Pemakai : ………………………………………………………………..
c. Status Pemakai : ………………………………………………………………..
Lainnya
1 Ada 2 Tidak Ada

1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
1) Nama : ………………………………………………

Lainnya
1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………
1) Nama Pihak Lain : ……………………………..

2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………

Dengan :
a. Nibar : ……………………………..
c. Kode Barang : ……………………………..
d. Nama Barang : ……………………………..
f. Jumlah : ……………………………..
g. Satuan : ……………………………..
i. Tanggal, Bulan : ……………………………..
Tahun Perolehan
Barang
R. Lainnya : …………………………………………………………………………………
S. Keterangan : …………………………………………………………………………………
T. Foto / Denah : …………………………………………………………………………………

No. Nama
2 …………………………………………….
3. Dst
FORMAT III.A.2
…………………………………
an yang seharusnya
an yang seharusnya
an yang seharusnya
…………………………………
/tidak ditemukan
i/biaya yang
…………………………………
Rusak Berat
………………………………
………………………………
………………………………
…………………..
…………………..
…………………..
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
ncatatan Ganda
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
Maret 2023
Muhlis, S.Kep.,Ns
………………………………….
FORMAT III.A.2
…………………………………
an yang seharusnya
an yang seharusnya
an yang seharusnya
…………………………………
/tidak ditemukan
i/biaya yang
…………………………………
Rusak Berat
………………………………
………………………………
………………………………
…………………..
…………………..
…………………..
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
ncatatan Ganda
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
Maret 2023
Muhlis, S.Kep.,Ns
………………………………….
FORMAT III.A.2
…………………………………
an yang seharusnya
an yang seharusnya
an yang seharusnya
…………………………………
/tidak ditemukan
i/biaya yang
…………………………………
Rusak Berat
………………………………
………………………………
………………………………
…………………..
…………………..
…………………..
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
ncatatan Ganda
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
Maret 2023
Muhlis, S.Kep.,Ns
………………………………….
FORMAT III.A.2
…………………………………
an yang seharusnya
an yang seharusnya
an yang seharusnya
…………………………………
/tidak ditemukan
i/biaya yang
…………………………………
Rusak Berat
………………………………
………………………………
………………………………
…………………..
…………………..
…………………..
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
ncatatan Ganda
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
Maret 2023
Muhlis, S.Kep.,Ns
………………………………….
FORMAT III.A.2
PERALATAN DAN MESIN
NIBAR : ……………………………………………………
Kode Lokasi : ……………………………………………………………….
A. Kode Register : ……………………………………………………………….

B. Kode Barang : 1.3……………………………………………………………….

C. Nama Barang : alat kesehatan Korentang

D. Spesifikasi Nama : ………………………………Korentang

…………………………………………………………………
E. Jumlah Barang 1
F. Satuan Harga : ……………………………………………………………….
1) NIBAR : ………………………………………………………………
2) Kode Barang : ………………………………………………………………
3) Kode Lokasi : ………………………………………………………………
4) Kode Register : ………………………………………………………………
5) Nama Barang : ………………………………………………………………

…………………………………………………………………
K. Kondisi Barang : ……………………………………………………………….

L. Merek Tipe : ……………………………………………………………….
M. Nomor Polisi : ……………………………………………………………….

Seharusnya ……………………………………………
N. Nomor Rangka : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………
O. Nomor BPKB : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………

Barang Lainnya atau
b. Nama Pemakai : ………………………………………………………………..
c. Status Pemakai : ………………………………………………………………..
Lainnya
1 Ada 2 Tidak Ada

1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
1) Nama : ………………………………………………

Lainnya
1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………
1) Nama Pihak Lain : ……………………………..

2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………

Dengan :
a. Nibar : ……………………………..
c. Kode Barang : ……………………………..
d. Nama Barang : ……………………………..
f. Jumlah : ……………………………..
g. Satuan : ……………………………..
i. Tanggal, Bulan : ……………………………..
Tahun Perolehan
Barang
R. Lainnya : …………………………………………………………………………………
S. Keterangan : …………………………………………………………………………………
T. Foto / Denah : …………………………………………………………………………………

No. Nama
2 …………………………………………….
3. Dst
FORMAT III.A.2
…………………………………
an yang seharusnya
an yang seharusnya
an yang seharusnya
…………………………………
/tidak ditemukan
i/biaya yang
…………………………………
Rusak Berat
………………………………
………………………………
………………………………
…………………..
…………………..
…………………..
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
ncatatan Ganda
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
Maret 2023
Muhlis, S.Kep.,Ns
………………………………….
FORMAT III.A.2
PERALATAN DAN MESIN
NIBAR : ……………………………………………………
Kode Lokasi : ……………………………………………………………….
A. Kode Register : ……………………………………………………………….

B. Kode Barang : 1.3……………………………………………………………….

C. Nama Barang : alat kesehatan Tempat Korentang

Tempat korentang
…………………………………………………………………
E. Jumlah Barang 1
F. Satuan Harga : ……………………………………………………………….
1) NIBAR : ………………………………………………………………
2) Kode Barang : ………………………………………………………………
3) Kode Lokasi : ………………………………………………………………
4) Kode Register : ………………………………………………………………
5) Nama Barang : ………………………………………………………………

…………………………………………………………………
K. Kondisi Barang : ……………………………………………………………….

L. Merek Tipe : ……………………………………………………………….
M. Nomor Polisi : ……………………………………………………………….

Seharusnya ……………………………………………
N. Nomor Rangka : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………
O. Nomor BPKB : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………

Barang Lainnya atau
b. Nama Pemakai : ………………………………………………………………..
c. Status Pemakai : ………………………………………………………………..
Lainnya
1 Ada 2 Tidak Ada

1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
1) Nama : ………………………………………………

Lainnya
1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………
1) Nama Pihak Lain : ……………………………..

2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………

Dengan :
a. Nibar : ……………………………..
c. Kode Barang : ……………………………..
d. Nama Barang : ……………………………..
f. Jumlah : ……………………………..
g. Satuan : ……………………………..
i. Tanggal, Bulan : ……………………………..
Tahun Perolehan
Barang
R. Lainnya : …………………………………………………………………………………
S. Keterangan : …………………………………………………………………………………
T. Foto / Denah : …………………………………………………………………………………

No. Nama
2 …………………………………………….
3. Dst
FORMAT III.A.2
…………………………………
an yang seharusnya
an yang seharusnya
an yang seharusnya
…………………………………
/tidak ditemukan
i/biaya yang
…………………………………
Rusak Berat
………………………………
………………………………
………………………………
…………………..
…………………..
…………………..
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
ncatatan Ganda
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
Maret 2023
Muhlis, S.Kep.,Ns
………………………………….
FORMAT III.A.2
PERALATAN DAN MESIN
NIBAR : ……………………………………………………
Kode Lokasi : ……………………………………………………………….
A. Kode Register : ……………………………………………………………….

B. Kode Barang : 1.3……………………………………………………………….

C. Nama Barang : alat kesehatan Tromol Kecil

D. Spesifikasi Nama : ………………………………Tromol Kecil

…………………………………………………………………
F. Satuan Harga : ……………………………………………………………….
1) NIBAR : ………………………………………………………………
2) Kode Barang : ………………………………………………………………
3) Kode Lokasi : ………………………………………………………………
4) Kode Register : ………………………………………………………………
5) Nama Barang : ………………………………………………………………

…………………………………………………………………
K. Kondisi Barang : ……………………………………………………………….

L. Merek Tipe : ……………………………………………………………….
M. Nomor Polisi : ……………………………………………………………….

Seharusnya ……………………………………………
N. Nomor Rangka : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………
O. Nomor BPKB : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………

Barang Lainnya atau
b. Nama Pemakai : ………………………………………………………………..
c. Status Pemakai : ………………………………………………………………..
Lainnya
1 Ada 2 Tidak Ada

1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
1) Nama : ………………………………………………

Lainnya
1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………
1) Nama Pihak Lain : ……………………………..

2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………

Dengan :
a. Nibar : ……………………………..
c. Kode Barang : ……………………………..
d. Nama Barang : ……………………………..
f. Jumlah : ……………………………..
g. Satuan : ……………………………..
i. Tanggal, Bulan : ……………………………..
Tahun Perolehan
Barang
R. Lainnya : …………………………………………………………………………………
S. Keterangan : …………………………………………………………………………………
T. Foto / Denah : …………………………………………………………………………………

No. Nama
2 …………………………………………….
3. Dst
FORMAT III.A.2
PERALATAN DAN MESIN
NIBAR : ……………………………………………………
Kode Lokasi : ……………………………………………………………….
A. Kode Register : ……………………………………………………………….

B. Kode Barang : 1.3……………………………………………………………….

C. Nama Barang : alat kesehatan Tromol Kecil

D. Spesifikasi Nama : ………………………………Tromol Kecil

…………………………………………………………………
F. Satuan Harga : ……………………………………………………………….
1) NIBAR : ………………………………………………………………
2) Kode Barang : ………………………………………………………………
3) Kode Lokasi : ………………………………………………………………
4) Kode Register : ………………………………………………………………
5) Nama Barang : ………………………………………………………………
…………………………………………………………………
K. Kondisi Barang : ……………………………………………………………….

L. Merek Tipe : ……………………………………………………………….
M. Nomor Polisi : ……………………………………………………………….

Seharusnya ……………………………………………
N. Nomor Rangka : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………
O. Nomor BPKB : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………

Barang Lainnya atau
b. Nama Pemakai : ………………………………………………………………..
c. Status Pemakai : ………………………………………………………………..
Lainnya
1 Ada 2 Tidak Ada

1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
1) Nama : ………………………………………………

Lainnya
1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………
1) Nama Pihak Lain : ……………………………..

2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………

Dengan :
a. Nibar : ……………………………..
c. Kode Barang : ……………………………..
d. Nama Barang : ……………………………..
f. Jumlah : ……………………………..
g. Satuan : ……………………………..
i. Tanggal, Bulan : ……………………………..
Tahun Perolehan
Barang
R. Lainnya : …………………………………………………………………………………
S. Keterangan : …………………………………………………………………………………
T. Foto / Denah : …………………………………………………………………………………

No. Nama
2 …………………………………………….
3. Dst
FORMAT III.A.2
…………………………………
an yang seharusnya
an yang seharusnya
an yang seharusnya
…………………………………
/tidak ditemukan
i/biaya yang
…………………………………
Rusak Berat
………………………………
………………………………
………………………………
…………………..
…………………..
…………………..
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
ncatatan Ganda
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
Maret 2023
Muhlis, S.Kep.,Ns
………………………………….
FORMAT III.A.2
…………………………………
an yang seharusnya
an yang seharusnya
an yang seharusnya
…………………………………
/tidak ditemukan
i/biaya yang
…………………………………
Rusak Berat
………………………………
………………………………
………………………………
…………………..
…………………..
…………………..
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
ncatatan Ganda
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
Maret 2023
Muhlis, S.Kep.,Ns
………………………………….
FORMAT III.A.2
PERALATAN DAN MESIN
NIBAR : ……………………………………………………
Kode Lokasi : ……………………………………………………………….
A. Kode Register : ……………………………………………………………….

B. Kode Barang : 1.3……………………………………………………………….

C. Nama Barang : alat kesehatan Pispot

D. Spesifikasi Nama : ………………………………Pispot

…………………………………………………………………
E. Jumlah Barang 1
F. Satuan Harga : ……………………………………………………………….
1) NIBAR : ………………………………………………………………
2) Kode Barang : ………………………………………………………………
3) Kode Lokasi : ………………………………………………………………
4) Kode Register : ………………………………………………………………
5) Nama Barang : ………………………………………………………………

…………………………………………………………………
K. Kondisi Barang : ……………………………………………………………….

L. Merek Tipe : ……………………………………………………………….
M. Nomor Polisi : ……………………………………………………………….

Seharusnya ……………………………………………
N. Nomor Rangka : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………
O. Nomor BPKB : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………

Barang Lainnya atau
b. Nama Pemakai : ………………………………………………………………..
c. Status Pemakai : ………………………………………………………………..
Lainnya
1 Ada 2 Tidak Ada

1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
1) Nama : ………………………………………………

Lainnya
1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………
1) Nama Pihak Lain : ……………………………..

2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………

Dengan :
a. Nibar : ……………………………..
c. Kode Barang : ……………………………..
d. Nama Barang : ……………………………..
f. Jumlah : ……………………………..
g. Satuan : ……………………………..
i. Tanggal, Bulan : ……………………………..
Tahun Perolehan
Barang
R. Lainnya : …………………………………………………………………………………
S. Keterangan : …………………………………………………………………………………
T. Foto / Denah : …………………………………………………………………………………

No. Nama
2 …………………………………………….
3. Dst
FORMAT III.A.2
…………………………………
an yang seharusnya
an yang seharusnya
an yang seharusnya
…………………………………
/tidak ditemukan
i/biaya yang
…………………………………
Rusak Berat
………………………………
………………………………
………………………………
…………………..
…………………..
…………………..
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
ncatatan Ganda
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
Maret 2023
Muhlis, S.Kep.,Ns
………………………………….
FORMAT III.A.2
PERALATAN DAN MESIN
NIBAR : ……………………………………………………
Kode Lokasi : ……………………………………………………………….
A. Kode Register : ……………………………………………………………….

B. Kode Barang : 1.3……………………………………………………………….

C. Nama Barang : alat kesehatan SET THT

D. Spesifikasi Nama : …………… SET THT ( Diagnostic Set Riester)

…………………………………………………………………
E. Jumlah Barang 2
F. Satuan Harga : ……………………………………………………………….
1) NIBAR : ………………………………………………………………
2) Kode Barang : ………………………………………………………………
3) Kode Lokasi : ………………………………………………………………
4) Kode Register : ………………………………………………………………
5) Nama Barang : ………………………………………………………………

…………………………………………………………………
K. Kondisi Barang : ……………………………………………………………….

L. Merek Tipe : ……………………………………………………………….
M. Nomor Polisi : ……………………………………………………………….

Seharusnya ……………………………………………
N. Nomor Rangka : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………
O. Nomor BPKB : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………

Barang Lainnya atau
b. Nama Pemakai : ………………………………………………………………..
c. Status Pemakai : ………………………………………………………………..
Lainnya
1 Ada 2 Tidak Ada

1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
1) Nama : ………………………………………………

Lainnya
1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………
1) Nama Pihak Lain : ……………………………..

2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………

Dengan :
a. Nibar : ……………………………..
c. Kode Barang : ……………………………..
d. Nama Barang : ……………………………..
f. Jumlah : ……………………………..
g. Satuan : ……………………………..
i. Tanggal, Bulan : ……………………………..
Tahun Perolehan
Barang
R. Lainnya : …………………………………………………………………………………
S. Keterangan : …………………………………………………………………………………
T. Foto / Denah : …………………………………………………………………………………

No. Nama
2 …………………………………………….
3. Dst
FORMAT III.A.2
PERALATAN DAN MESIN
NIBAR : ……………………………………………………
Kode Lokasi : ……………………………………………………………….
A. Kode Register : ……………………………………………………………….

B. Kode Barang : 1.3……………………………………………………………….

C. Nama Barang : alat kesehatan SET THT

D. Spesifikasi Nama : …………… SET THT ( Diagnostic Set Riester)

…………………………………………………………………
E. Jumlah Barang 2
F. Satuan Harga : ……………………………………………………………….
1) NIBAR : ………………………………………………………………
2) Kode Barang : ………………………………………………………………
3) Kode Lokasi : ………………………………………………………………
4) Kode Register : ………………………………………………………………
5) Nama Barang : ………………………………………………………………
…………………………………………………………………
K. Kondisi Barang : ……………………………………………………………….

L. Merek Tipe : ……………………………………………………………….

M. Nomor Polisi : ……………………………………………………………….

Seharusnya ……………………………………………
N. Nomor Rangka : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………
O. Nomor BPKB : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………

Barang Lainnya atau
b. Nama Pemakai : ………………………………………………………………..
c. Status Pemakai : ………………………………………………………………..
Lainnya
1 Ada 2 Tidak Ada

1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
1) Nama : ………………………………………………

Lainnya
1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………
1) Nama Pihak Lain : ……………………………..

2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………

Dengan :
a. Nibar : ……………………………..
c. Kode Barang : ……………………………..
d. Nama Barang : ……………………………..
f. Jumlah : ……………………………..
g. Satuan : ……………………………..
i. Tanggal, Bulan : ……………………………..
Tahun Perolehan
Barang
R. Lainnya : …………………………………………………………………………………
S. Keterangan : …………………………………………………………………………………
T. Foto / Denah : …………………………………………………………………………………

No. Nama
2 …………………………………………….
3. Dst
FORMAT III.A.2
…………………………………
an yang seharusnya
an yang seharusnya
an yang seharusnya
…………………………………
/tidak ditemukan
i/biaya yang
…………………………………
Rusak Berat
………………………………
………………………………
………………………………
…………………..
…………………..
…………………..
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
ncatatan Ganda
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
Maret 2023
Muhlis, S.Kep.,Ns
………………………………….
FORMAT III.A.2
…………………………………
an yang seharusnya
an yang seharusnya
an yang seharusnya
…………………………………
/tidak ditemukan
i/biaya yang
…………………………………
Rusak Berat
………………………………
………………………………
………………………………
…………………..
…………………..
…………………..
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
ncatatan Ganda
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
Maret 2023
Muhlis, S.Kep.,Ns
………………………………….
FORMAT III.A.2
PERALATAN DAN MESIN
NIBAR : ……………………………………………………
Kode Lokasi : ……………………………………………………………….
A. Kode Register : ……………………………………………………………….

B. Kode Barang : 1.3……………………………………………………………….

C. Nama Barang : alat kesehatan Laringskop

D. Spesifikasi Nama : ………………………………Laringskop

…………………………………………………………………
E. Jumlah Barang 1
F. Satuan Harga : ……………………………………………………………….
1) NIBAR : ………………………………………………………………
2) Kode Barang : ………………………………………………………………
3) Kode Lokasi : ………………………………………………………………
4) Kode Register : ………………………………………………………………
5) Nama Barang : ………………………………………………………………

…………………………………………………………………
K. Kondisi Barang : ……………………………………………………………….

L. Merek Tipe : ……………………………………………………………….
M. Nomor Polisi : ……………………………………………………………….

Seharusnya ……………………………………………
N. Nomor Rangka : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………
O. Nomor BPKB : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………

Barang Lainnya atau
b. Nama Pemakai : ………………………………………………………………..
c. Status Pemakai : ………………………………………………………………..
Lainnya
1 Ada 2 Tidak Ada

1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
1) Nama : ………………………………………………

Lainnya
1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………
1) Nama Pihak Lain : ……………………………..

2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………

Dengan :
a. Nibar : ……………………………..
c. Kode Barang : ……………………………..
d. Nama Barang : ……………………………..
f. Jumlah : ……………………………..
g. Satuan : ……………………………..
i. Tanggal, Bulan : ……………………………..
Tahun Perolehan
Barang
R. Lainnya : …………………………………………………………………………………
S. Keterangan : …………………………………………………………………………………
T. Foto / Denah : …………………………………………………………………………………

No. Nama
2 …………………………………………….
3. Dst
FORMAT III.A.2
…………………………………
an yang seharusnya
an yang seharusnya
an yang seharusnya
…………………………………
/tidak ditemukan
i/biaya yang
…………………………………
Rusak Berat
………………………………
………………………………
………………………………
…………………..
…………………..
…………………..
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
ncatatan Ganda
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
Maret 2023
Muhlis, S.Kep.,Ns
………………………………….
FORMAT III.A.2
PERALATAN DAN MESIN
NIBAR : ……………………………………………………
Kode Lokasi : ……………………………………………………………….
A. Kode Register : ……………………………………………………………….

B. Kode Barang : 1.3……………………………………………………………….

C. Nama Barang : alat kesehatan Ear Specula

D. Spesifikasi Nama : …………… Ear Specula / Corong Telinga Plastic

…………………………………………………………………
E. Jumlah Barang 5
F. Satuan Harga : ……………………………………………………………….
1) NIBAR : ………………………………………………………………
2) Kode Barang : ………………………………………………………………
3) Kode Lokasi : ………………………………………………………………
4) Kode Register : ………………………………………………………………
5) Nama Barang : ………………………………………………………………

…………………………………………………………………
K. Kondisi Barang : ……………………………………………………………….

L. Merek Tipe : ……………………………………………………………….
M. Nomor Polisi : ……………………………………………………………….

Seharusnya ……………………………………………
N. Nomor Rangka : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………
O. Nomor BPKB : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………

Barang Lainnya atau
b. Nama Pemakai : ………………………………………………………………..
c. Status Pemakai : ………………………………………………………………..
Lainnya
1 Ada 2 Tidak Ada

1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
1) Nama : ………………………………………………

Lainnya
1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………
1) Nama Pihak Lain : ……………………………..

2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………

Dengan :
a. Nibar : ……………………………..
c. Kode Barang : ……………………………..
d. Nama Barang : ……………………………..
f. Jumlah : ……………………………..
g. Satuan : ……………………………..
i. Tanggal, Bulan : ……………………………..
Tahun Perolehan
Barang
R. Lainnya : …………………………………………………………………………………
S. Keterangan : …………………………………………………………………………………
T. Foto / Denah : …………………………………………………………………………………

No. Nama
2 …………………………………………….
3. Dst
FORMAT III.A.2
PERALATAN DAN MESIN
NIBAR : ……………………………………………………
Kode Lokasi : ……………………………………………………………….
A. Kode Register : ……………………………………………………………….

B. Kode Barang : 1.3……………………………………………………………….


…………………………………………………………………
E. Jumlah Barang 5
F. Satuan Harga : ……………………………………………………………….
1) NIBAR : ………………………………………………………………
2) Kode Barang : ………………………………………………………………
3) Kode Lokasi : ………………………………………………………………
4) Kode Register : ………………………………………………………………
5) Nama Barang : ………………………………………………………………
…………………………………………………………………
K. Kondisi Barang : ……………………………………………………………….

L. Merek Tipe : ……………………………………………………………….
M. Nomor Polisi : ……………………………………………………………….

Seharusnya ……………………………………………
N. Nomor Rangka : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………
O. Nomor BPKB : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………

Barang Lainnya atau
b. Nama Pemakai : ………………………………………………………………..
c. Status Pemakai : ………………………………………………………………..
Lainnya
1 Ada 2 Tidak Ada

1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
1) Nama : ………………………………………………

Lainnya
1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………
1) Nama Pihak Lain : ……………………………..

2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………

Dengan :
a. Nibar : ……………………………..
c. Kode Barang : ……………………………..
d. Nama Barang : ……………………………..
f. Jumlah : ……………………………..
g. Satuan : ……………………………..
i. Tanggal, Bulan : ……………………………..
Tahun Perolehan
Barang
R. Lainnya : …………………………………………………………………………………
S. Keterangan : …………………………………………………………………………………
T. Foto / Denah : …………………………………………………………………………………

No. Nama
2 …………………………………………….
3. Dst
FORMAT III.A.2
PERALATAN DAN MESIN
NIBAR : ……………………………………………………
Kode Lokasi : ……………………………………………………………….
A. Kode Register : ……………………………………………………………….

B. Kode Barang : 1.3……………………………………………………………….



…………………………………………………………………
E. Jumlah Barang 5
F. Satuan Harga : ……………………………………………………………….
1) NIBAR : ………………………………………………………………
2) Kode Barang : ………………………………………………………………
3) Kode Lokasi : ………………………………………………………………
4) Kode Register : ………………………………………………………………
5) Nama Barang : ………………………………………………………………
…………………………………………………………………
K. Kondisi Barang : ……………………………………………………………….

L. Merek Tipe : ……………………………………………………………….
M. Nomor Polisi : ……………………………………………………………….

Seharusnya ……………………………………………
N. Nomor Rangka : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………
O. Nomor BPKB : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………

Barang Lainnya atau
b. Nama Pemakai : ………………………………………………………………..
c. Status Pemakai : ………………………………………………………………..
Lainnya
1 Ada 2 Tidak Ada

1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
1) Nama : ………………………………………………

Lainnya
1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………
1) Nama Pihak Lain : ……………………………..

2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………

Dengan :
a. Nibar : ……………………………..
c. Kode Barang : ……………………………..
d. Nama Barang : ……………………………..
f. Jumlah : ……………………………..
g. Satuan : ……………………………..
i. Tanggal, Bulan : ……………………………..
Tahun Perolehan
Barang
R. Lainnya : …………………………………………………………………………………
S. Keterangan : …………………………………………………………………………………
T. Foto / Denah : …………………………………………………………………………………

No. Nama
2 …………………………………………….
3. Dst
FORMAT III.A.2
PERALATAN DAN MESIN
NIBAR : ……………………………………………………
Kode Lokasi : ……………………………………………………………….
A. Kode Register : ……………………………………………………………….

B. Kode Barang : 1.3……………………………………………………………….



…………………………………………………………………
E. Jumlah Barang 5
F. Satuan Harga : ……………………………………………………………….
1) NIBAR : ………………………………………………………………
2) Kode Barang : ………………………………………………………………
3) Kode Lokasi : ………………………………………………………………
4) Kode Register : ………………………………………………………………
5) Nama Barang : ………………………………………………………………
…………………………………………………………………
K. Kondisi Barang : ……………………………………………………………….

L. Merek Tipe : ……………………………………………………………….
M. Nomor Polisi : ……………………………………………………………….

Seharusnya ……………………………………………
N. Nomor Rangka : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………
O. Nomor BPKB : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………

Barang Lainnya atau
b. Nama Pemakai : ………………………………………………………………..
c. Status Pemakai : ………………………………………………………………..
Lainnya
1 Ada 2 Tidak Ada

1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
1) Nama : ………………………………………………

Lainnya
1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………
1) Nama Pihak Lain : ……………………………..

2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………

Dengan :
a. Nibar : ……………………………..
c. Kode Barang : ……………………………..
d. Nama Barang : ……………………………..
f. Jumlah : ……………………………..
g. Satuan : ……………………………..
i. Tanggal, Bulan : ……………………………..
Tahun Perolehan
Barang
R. Lainnya : …………………………………………………………………………………
S. Keterangan : …………………………………………………………………………………
T. Foto / Denah : …………………………………………………………………………………

No. Nama
2 …………………………………………….
3. Dst
FORMAT III.A.2
PERALATAN DAN MESIN
NIBAR : ……………………………………………………
Kode Lokasi : ……………………………………………………………….
A. Kode Register : ……………………………………………………………….

B. Kode Barang : 1.3……………………………………………………………….



…………………………………………………………………
E. Jumlah Barang 5
F. Satuan Harga : ……………………………………………………………….
1) NIBAR : ………………………………………………………………
2) Kode Barang : ………………………………………………………………
3) Kode Lokasi : ………………………………………………………………
4) Kode Register : ………………………………………………………………
5) Nama Barang : ………………………………………………………………

…………………………………………………………………
K. Kondisi Barang : ……………………………………………………………….

L. Merek Tipe : ……………………………………………………………….
M. Nomor Polisi : ……………………………………………………………….

Seharusnya ……………………………………………
N. Nomor Rangka : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………
O. Nomor BPKB : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………

Barang Lainnya atau
b. Nama Pemakai : ………………………………………………………………..
c. Status Pemakai : ………………………………………………………………..
Lainnya
1 Ada 2 Tidak Ada

1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
1) Nama : ………………………………………………

Lainnya
1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………
1) Nama Pihak Lain : ……………………………..

2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………

Dengan :
a. Nibar : ……………………………..
c. Kode Barang : ……………………………..
d. Nama Barang : ……………………………..
f. Jumlah : ……………………………..
g. Satuan : ……………………………..
i. Tanggal, Bulan : ……………………………..
Tahun Perolehan
Barang
R. Lainnya : …………………………………………………………………………………
S. Keterangan : …………………………………………………………………………………
T. Foto / Denah : …………………………………………………………………………………

No. Nama
2 …………………………………………….
3. Dst
FORMAT III.A.2
…………………………………
an yang seharusnya
an yang seharusnya
an yang seharusnya
…………………………………
/tidak ditemukan
i/biaya yang
…………………………………
Rusak Berat
………………………………
………………………………
………………………………
…………………..
…………………..
…………………..
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
ncatatan Ganda
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
Maret 2023
Muhlis, S.Kep.,Ns
………………………………….
FORMAT III.A.2
…………………………………
an yang seharusnya
an yang seharusnya
an yang seharusnya
…………………………………
/tidak ditemukan
i/biaya yang
…………………………………
Rusak Berat
………………………………
………………………………
………………………………
…………………..
…………………..
…………………..
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
ncatatan Ganda
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
Maret 2023
Muhlis, S.Kep.,Ns
………………………………….
FORMAT III.A.2
…………………………………
an yang seharusnya
an yang seharusnya
an yang seharusnya
…………………………………
/tidak ditemukan
i/biaya yang
…………………………………
Rusak Berat
………………………………
………………………………
………………………………
…………………..
…………………..
…………………..
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
ncatatan Ganda
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
Maret 2023
Muhlis, S.Kep.,Ns
………………………………….
FORMAT III.A.2
…………………………………
an yang seharusnya
an yang seharusnya
an yang seharusnya
…………………………………
/tidak ditemukan
i/biaya yang
…………………………………
Rusak Berat
………………………………
………………………………
………………………………
…………………..
…………………..
…………………..
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
ncatatan Ganda
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
Maret 2023
Muhlis, S.Kep.,Ns
………………………………….
FORMAT III.A.2
…………………………………
an yang seharusnya
an yang seharusnya
an yang seharusnya
…………………………………
/tidak ditemukan
i/biaya yang
…………………………………
Rusak Berat
………………………………
………………………………
………………………………
…………………..
…………………..
…………………..
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
ncatatan Ganda
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
Maret 2023
Muhlis, S.Kep.,Ns
………………………………….
FORMAT III.A.2
PERALATAN DAN MESIN
NIBAR : ……………………………………………………
Kode Lokasi : ……………………………………………………………….
A. Kode Register : ……………………………………………………………….

B. Kode Barang : 1.3……………………………………………………………….

C. Nama Barang : alat kesehatan Ambubag

D. Spesifikasi Nama : ………………………………Ambubag

…………………………………………………………………
E. Jumlah Barang 2
F. Satuan Harga : ……………………………………………………………….
1) NIBAR : ………………………………………………………………
2) Kode Barang : ………………………………………………………………
3) Kode Lokasi : ………………………………………………………………
4) Kode Register : ………………………………………………………………
5) Nama Barang : ………………………………………………………………

…………………………………………………………………
K. Kondisi Barang : ……………………………………………………………….

L. Merek Tipe : ……………………………………………………………….
M. Nomor Polisi : ……………………………………………………………….

Seharusnya ……………………………………………
N. Nomor Rangka : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………
O. Nomor BPKB : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………

Barang Lainnya atau
b. Nama Pemakai : ………………………………………………………………..
c. Status Pemakai : ………………………………………………………………..
Lainnya
1 Ada 2 Tidak Ada

1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
1) Nama : ………………………………………………

Lainnya
1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………
1) Nama Pihak Lain : ……………………………..

2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………

Dengan :
a. Nibar : ……………………………..
c. Kode Barang : ……………………………..
d. Nama Barang : ……………………………..
f. Jumlah : ……………………………..
g. Satuan : ……………………………..
i. Tanggal, Bulan : ……………………………..
Tahun Perolehan
Barang
R. Lainnya : …………………………………………………………………………………
S. Keterangan : …………………………………………………………………………………
T. Foto / Denah : …………………………………………………………………………………

No. Nama
2 …………………………………………….
3. Dst
FORMAT III.A.2
PERALATAN DAN MESIN
NIBAR : ……………………………………………………
Kode Lokasi : ……………………………………………………………….
A. Kode Register : ……………………………………………………………….
B. Kode Barang : 1.3……………………………………………………………….

C. Nama Barang : alat kesehatan Ambubag

D. Spesifikasi Nama : ………………………………Ambubag

…………………………………………………………………
E. Jumlah Barang 2
F. Satuan Harga : ……………………………………………………………….
1) NIBAR : ………………………………………………………………
2) Kode Barang : ………………………………………………………………
3) Kode Lokasi : ………………………………………………………………
4) Kode Register : ………………………………………………………………
5) Nama Barang : ………………………………………………………………
…………………………………………………………………
K. Kondisi Barang : ……………………………………………………………….

L. Merek Tipe : ……………………………………………………………….

M. Nomor Polisi : ……………………………………………………………….

Seharusnya ……………………………………………
N. Nomor Rangka : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………
O. Nomor BPKB : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………

Barang Lainnya atau
b. Nama Pemakai : ………………………………………………………………..
c. Status Pemakai : ………………………………………………………………..
Lainnya
1 Ada 2 Tidak Ada

1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
1) Nama : ………………………………………………

Lainnya
1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………
1) Nama Pihak Lain : ……………………………..

2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………

Dengan :
a. Nibar : ……………………………..
c. Kode Barang : ……………………………..
d. Nama Barang : ……………………………..
f. Jumlah : ……………………………..
g. Satuan : ……………………………..
i. Tanggal, Bulan : ……………………………..
Tahun Perolehan
Barang
R. Lainnya : …………………………………………………………………………………
S. Keterangan : …………………………………………………………………………………
T. Foto / Denah : …………………………………………………………………………………

No. Nama
2 …………………………………………….
3. Dst
FORMAT III.A.2
…………………………………
an yang seharusnya
an yang seharusnya
an yang seharusnya
…………………………………
/tidak ditemukan
i/biaya yang
…………………………………
Rusak Berat
………………………………
………………………………
………………………………
…………………..
…………………..
…………………..
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
ncatatan Ganda
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
Maret 2023
Muhlis, S.Kep.,Ns
………………………………….
FORMAT III.A.2
…………………………………
an yang seharusnya
an yang seharusnya
an yang seharusnya
…………………………………
/tidak ditemukan
i/biaya yang
…………………………………
Rusak Berat
………………………………
………………………………
………………………………
…………………..
…………………..
…………………..
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
ncatatan Ganda
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
Maret 2023
Muhlis, S.Kep.,Ns
………………………………….
FORMAT III.A.2
PERALATAN DAN MESIN
NIBAR : ……………………………………………………
Kode Lokasi : ……………………………………………………………….
A. Kode Register : ……………………………………………………………….

B. Kode Barang : 1.3……………………………………………………………….

C. Nama Barang : alat kesehatan Penyangga Tirai

D. Spesifikasi Nama : …………… Penyangga Tirai

…………………………………………………………………
E. Jumlah Barang : ……………………………………………………………….
F. Satuan Harga : ……………………………………………………………….
1) NIBAR : ………………………………………………………………
2) Kode Barang : ………………………………………………………………
3) Kode Lokasi : ………………………………………………………………
4) Kode Register : ………………………………………………………………
5) Nama Barang : ………………………………………………………………

…………………………………………………………………
K. Kondisi Barang : ……………………………………………………………….

L. Merek Tipe : ……………………………………………………………….
M. Nomor Polisi : ……………………………………………………………….

Seharusnya ……………………………………………
N. Nomor Rangka : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………
O. Nomor BPKB : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………

Barang Lainnya atau
b. Nama Pemakai : ………………………………………………………………..
c. Status Pemakai : ………………………………………………………………..
Lainnya
1 Ada 2 Tidak Ada

1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
1) Nama : ………………………………………………

Lainnya
1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………
1) Nama Pihak Lain : ……………………………..

2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………

Dengan :
a. Nibar : ……………………………..
c. Kode Barang : ……………………………..
d. Nama Barang : ……………………………..
f. Jumlah : ……………………………..
g. Satuan : ……………………………..
i. Tanggal, Bulan : ……………………………..
Tahun Perolehan
Barang
R. Lainnya : …………………………………………………………………………………
S. Keterangan : …………………………………………………………………………………
T. Foto / Denah : …………………………………………………………………………………

No. Nama
2 …………………………………………….
3. Dst
FORMAT III.A.2
PERALATAN DAN MESIN
NIBAR : ……………………………………………………
Kode Lokasi : ……………………………………………………………….
A. Kode Register : ……………………………………………………………….

B. Kode Barang : 1.3……………………………………………………………….
C. Nama Barang : alat kesehatan Penyangga Tirai

D. Spesifikasi Nama : …………… Penyangga Tirai

…………………………………………………………………
E. Jumlah Barang : ……………………………………………………………….
F. Satuan Harga : ……………………………………………………………….
1) NIBAR : ………………………………………………………………
2) Kode Barang : ………………………………………………………………
3) Kode Lokasi : ………………………………………………………………
4) Kode Register : ………………………………………………………………
5) Nama Barang : ………………………………………………………………
…………………………………………………………………
K. Kondisi Barang : ……………………………………………………………….

L. Merek Tipe : ……………………………………………………………….
M. Nomor Polisi : ……………………………………………………………….

Seharusnya ……………………………………………
N. Nomor Rangka : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………
O. Nomor BPKB : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………

Barang Lainnya atau
b. Nama Pemakai : ………………………………………………………………..
c. Status Pemakai : ………………………………………………………………..
Lainnya
1 Ada 2 Tidak Ada

1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
1) Nama : ………………………………………………

Lainnya
1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………
1) Nama Pihak Lain : ……………………………..

2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………

Dengan :
a. Nibar : ……………………………..
c. Kode Barang : ……………………………..
d. Nama Barang : ……………………………..
f. Jumlah : ……………………………..
g. Satuan : ……………………………..
i. Tanggal, Bulan : ……………………………..
Tahun Perolehan
Barang
R. Lainnya : …………………………………………………………………………………
S. Keterangan : …………………………………………………………………………………
T. Foto / Denah : …………………………………………………………………………………

No. Nama
2 …………………………………………….
3. Dst
FORMAT III.A.2
…………………………………
an yang seharusnya
an yang seharusnya
an yang seharusnya
…………………………………
/tidak ditemukan
i/biaya yang
…………………………………
Rusak Berat
………………………………
………………………………
………………………………
…………………..
…………………..
…………………..
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
ncatatan Ganda
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
Maret 2023
Muhlis, S.Kep.,Ns
………………………………….
FORMAT III.A.2
…………………………………
an yang seharusnya
an yang seharusnya
an yang seharusnya
…………………………………
/tidak ditemukan
i/biaya yang
…………………………………
Rusak Berat
………………………………
………………………………
………………………………
…………………..
…………………..
…………………..
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
ncatatan Ganda
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
Maret 2023
Muhlis, S.Kep.,Ns
………………………………….
FORMAT III.A.2
PERALATAN DAN MESIN
NIBAR : ……………………………………………………
Kode Lokasi : ……………………………………………………………….
A. Kode Register : ……………………………………………………………….

B. Kode Barang : 1.3……………………………………………………………….

C. Nama Barang : alat kesehatan Kain Gorden

D. Spesifikasi Nama : ………………………………Kain Gorden

…………………………………………………………………
E. Jumlah Barang 4
F. Satuan Harga : ……………………………………………………………….
1) NIBAR : ………………………………………………………………
2) Kode Barang : ………………………………………………………………
3) Kode Lokasi : ………………………………………………………………
4) Kode Register : ………………………………………………………………
5) Nama Barang : ………………………………………………………………

…………………………………………………………………
K. Kondisi Barang : ……………………………………………………………….

L. Merek Tipe : ……………………………………………………………….
M. Nomor Polisi : ……………………………………………………………….

Seharusnya ……………………………………………
N. Nomor Rangka : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………
O. Nomor BPKB : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………

Barang Lainnya atau
b. Nama Pemakai : ………………………………………………………………..
c. Status Pemakai : ………………………………………………………………..
Lainnya
1 Ada 2 Tidak Ada

1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
1) Nama : ………………………………………………

Lainnya
1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………
1) Nama Pihak Lain : ……………………………..

2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………

Dengan :
a. Nibar : ……………………………..
c. Kode Barang : ……………………………..
d. Nama Barang : ……………………………..
f. Jumlah : ……………………………..
g. Satuan : ……………………………..
i. Tanggal, Bulan : ……………………………..
Tahun Perolehan
Barang
R. Lainnya : …………………………………………………………………………………
S. Keterangan : …………………………………………………………………………………
T. Foto / Denah : …………………………………………………………………………………

No. Nama
2 …………………………………………….
3. Dst
FORMAT III.A.2
PERALATAN DAN MESIN
NIBAR : ……………………………………………………
Kode Lokasi : ……………………………………………………………….
A. Kode Register : ……………………………………………………………….

B. Kode Barang : 1.3……………………………………………………………….



…………………………………………………………………
E. Jumlah Barang 4
F. Satuan Harga : ……………………………………………………………….
1) NIBAR : ………………………………………………………………
2) Kode Barang : ………………………………………………………………
3) Kode Lokasi : ………………………………………………………………
4) Kode Register : ………………………………………………………………
5) Nama Barang : ………………………………………………………………
…………………………………………………………………
K. Kondisi Barang : ……………………………………………………………….
L. Merek Tipe : ……………………………………………………………….
M. Nomor Polisi : ……………………………………………………………….

Seharusnya ……………………………………………
N. Nomor Rangka : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………
O. Nomor BPKB : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………

Barang Lainnya atau
b. Nama Pemakai : ………………………………………………………………..
c. Status Pemakai : ………………………………………………………………..
Lainnya
1 Ada 2 Tidak Ada

1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
1) Nama : ………………………………………………
Lainnya
1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………
1) Nama Pihak Lain : ……………………………..

2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………

Dengan :
a. Nibar : ……………………………..
c. Kode Barang : ……………………………..
d. Nama Barang : ……………………………..
f. Jumlah : ……………………………..
g. Satuan : ……………………………..
i. Tanggal, Bulan : ……………………………..
Tahun Perolehan
Barang
R. Lainnya : …………………………………………………………………………………
S. Keterangan : …………………………………………………………………………………
T. Foto / Denah : …………………………………………………………………………………

No. Nama
2 …………………………………………….
3. Dst
FORMAT III.A.2
PERALATAN DAN MESIN
NIBAR : ……………………………………………………
Kode Lokasi : ……………………………………………………………….
A. Kode Register : ……………………………………………………………….
B. Kode Barang : 1.3……………………………………………………………….



…………………………………………………………………
E. Jumlah Barang 4
F. Satuan Harga : ……………………………………………………………….
1) NIBAR : ………………………………………………………………
2) Kode Barang : ………………………………………………………………
3) Kode Lokasi : ………………………………………………………………
4) Kode Register : ………………………………………………………………
5) Nama Barang : ………………………………………………………………
…………………………………………………………………
K. Kondisi Barang : ……………………………………………………………….

L. Merek Tipe : ……………………………………………………………….
M. Nomor Polisi : ……………………………………………………………….

Seharusnya ……………………………………………
N. Nomor Rangka : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………
O. Nomor BPKB : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………

Barang Lainnya atau
b. Nama Pemakai : ………………………………………………………………..
c. Status Pemakai : ………………………………………………………………..
Lainnya
1 Ada 2 Tidak Ada

1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
1) Nama : ………………………………………………

Lainnya
1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………
1) Nama Pihak Lain : ……………………………..

2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………

Dengan :
a. Nibar : ……………………………..
c. Kode Barang : ……………………………..
d. Nama Barang : ……………………………..
f. Jumlah : ……………………………..
g. Satuan : ……………………………..
i. Tanggal, Bulan : ……………………………..
Tahun Perolehan
Barang
R. Lainnya : …………………………………………………………………………………
S. Keterangan : …………………………………………………………………………………
T. Foto / Denah : …………………………………………………………………………………

No. Nama
2 …………………………………………….
3. Dst
FORMAT III.A.2
PERALATAN DAN MESIN
NIBAR : ……………………………………………………
Kode Lokasi : ……………………………………………………………….
A. Kode Register : ……………………………………………………………….

B. Kode Barang : 1.3……………………………………………………………….



…………………………………………………………………
E. Jumlah Barang 4
F. Satuan Harga : ……………………………………………………………….
1) NIBAR : ………………………………………………………………
2) Kode Barang : ………………………………………………………………
3) Kode Lokasi : ………………………………………………………………
4) Kode Register : ………………………………………………………………
5) Nama Barang : ………………………………………………………………
…………………………………………………………………
K. Kondisi Barang : ……………………………………………………………….

L. Merek Tipe : ……………………………………………………………….
M. Nomor Polisi : ……………………………………………………………….

Seharusnya ……………………………………………
N. Nomor Rangka : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………
O. Nomor BPKB : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………

Barang Lainnya atau
b. Nama Pemakai : ………………………………………………………………..
c. Status Pemakai : ………………………………………………………………..
Lainnya
1 Ada 2 Tidak Ada

1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
1) Nama : ………………………………………………

Lainnya
1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………

1) Nama Pihak Lain : ……………………………..

2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………

Dengan :
a. Nibar : ……………………………..
c. Kode Barang : ……………………………..
d. Nama Barang : ……………………………..
f. Jumlah : ……………………………..
g. Satuan : ……………………………..
i. Tanggal, Bulan : ……………………………..
Tahun Perolehan
Barang
R. Lainnya : …………………………………………………………………………………
S. Keterangan : …………………………………………………………………………………
T. Foto / Denah : …………………………………………………………………………………

No. Nama
2 …………………………………………….
3. Dst
FORMAT III.A.2
…………………………………
an yang seharusnya
an yang seharusnya
an yang seharusnya
…………………………………
/tidak ditemukan
i/biaya yang
…………………………………
Rusak Berat
………………………………
………………………………
………………………………
…………………..
…………………..
…………………..
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
ncatatan Ganda
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
Maret 2023
Muhlis, S.Kep.,Ns
………………………………….
FORMAT III.A.2
…………………………………
an yang seharusnya
an yang seharusnya
an yang seharusnya
…………………………………
/tidak ditemukan
i/biaya yang
…………………………………
Rusak Berat
………………………………
………………………………
………………………………
…………………..
…………………..
…………………..
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
ncatatan Ganda
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
Maret 2023
Muhlis, S.Kep.,Ns
………………………………….
FORMAT III.A.2
…………………………………
an yang seharusnya
an yang seharusnya
an yang seharusnya
…………………………………
/tidak ditemukan
i/biaya yang
…………………………………
Rusak Berat
………………………………
………………………………
………………………………
…………………..
…………………..
…………………..
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
ncatatan Ganda
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
Maret 2023
Muhlis, S.Kep.,Ns
………………………………….
FORMAT III.A.2
…………………………………
an yang seharusnya
an yang seharusnya
an yang seharusnya
…………………………………
/tidak ditemukan
i/biaya yang
…………………………………
Rusak Berat
………………………………
………………………………
………………………………
…………………..
…………………..
…………………..
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
ncatatan Ganda
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
Maret 2023
Muhlis, S.Kep.,Ns
………………………………….
FORMAT III.A.2
PERALATAN DAN MESIN
NIBAR : ……………………………………………………
Kode Lokasi : ……………………………………………………………….
A. Kode Register : ……………………………………………………………….

B. Kode Barang : 1.3……………………………………………………………….

C. Nama Barang : alat kesehatan……………………………………………………………….


…………………………………………………………………
E. Jumlah Barang : ……………………………………………………………….
F. Satuan Harga : ……………………………………………………………….
1) NIBAR : ………………………………………………………………
2) Kode Barang : ………………………………………………………………
3) Kode Lokasi : ………………………………………………………………
4) Kode Register : ………………………………………………………………
5) Nama Barang : ………………………………………………………………

…………………………………………………………………
K. Kondisi Barang : ……………………………………………………………….

L. Merek Tipe : ……………………………………………………………….
M. Nomor Polisi : ……………………………………………………………….

Seharusnya ……………………………………………
N. Nomor Rangka : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………
O. Nomor BPKB : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………

Barang Lainnya atau
b. Nama Pemakai : ………………………………………………………………..
c. Status Pemakai : ………………………………………………………………..
Lainnya
1 Ada 2 Tidak Ada

1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
1) Nama : ………………………………………………

Lainnya
1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………
1) Nama Pihak Lain : ……………………………..

2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………

Dengan :
a. Nibar : ……………………………..
c. Kode Barang : ……………………………..
d. Nama Barang : ……………………………..
f. Jumlah : ……………………………..
g. Satuan : ……………………………..
i. Tanggal, Bulan : ……………………………..
Tahun Perolehan
Barang
R. Lainnya : …………………………………………………………………………………
S. Keterangan : …………………………………………………………………………………
T. Foto / Denah : …………………………………………………………………………………

No. Nama
2 …………………………………………….
3. Dst
FORMAT III.A.2
…………………………………
an yang seharusnya
an yang seharusnya
an yang seharusnya
…………………………………
/tidak ditemukan
i/biaya yang
…………………………………
Rusak Berat
………………………………
………………………………
………………………………
…………………..
…………………..
…………………..
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
ncatatan Ganda
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
Maret 2023
Muhlis, S.Kep.,Ns
………………………………….
FORMAT III.A.2
PERALATAN DAN MESIN
NIBAR : ……………………………………………………
Kode Lokasi : ……………………………………………………………….
A. Kode Register : ……………………………………………………………….

B. Kode Barang : 1.3……………………………………………………………….



…………………………………………………………………
E. Jumlah Barang : ……………………………………………………………….
F. Satuan Harga : ……………………………………………………………….
1) NIBAR : ………………………………………………………………
2) Kode Barang : ………………………………………………………………
3) Kode Lokasi : ………………………………………………………………
4) Kode Register : ………………………………………………………………
5) Nama Barang : ………………………………………………………………

…………………………………………………………………
K. Kondisi Barang : ……………………………………………………………….

L. Merek Tipe : ……………………………………………………………….
M. Nomor Polisi : ……………………………………………………………….

Seharusnya ……………………………………………
N. Nomor Rangka : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………
O. Nomor BPKB : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………

Barang Lainnya atau
b. Nama Pemakai : ………………………………………………………………..
c. Status Pemakai : ………………………………………………………………..
Lainnya
1 Ada 2 Tidak Ada

1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
1) Nama : ………………………………………………

Lainnya
1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………
1) Nama Pihak Lain : ……………………………..

2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………

Dengan :
a. Nibar : ……………………………..
c. Kode Barang : ……………………………..
d. Nama Barang : ……………………………..
f. Jumlah : ……………………………..
g. Satuan : ……………………………..
i. Tanggal, Bulan : ……………………………..
Tahun Perolehan
Barang
R. Lainnya : …………………………………………………………………………………
S. Keterangan : …………………………………………………………………………………
T. Foto / Denah : …………………………………………………………………………………

No. Nama
2 …………………………………………….
3. Dst
FORMAT III.A.2
…………………………………
an yang seharusnya
an yang seharusnya
an yang seharusnya
…………………………………
/tidak ditemukan
i/biaya yang
…………………………………
Rusak Berat
………………………………
………………………………
………………………………
…………………..
…………………..
…………………..
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
ncatatan Ganda
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
Maret 2023
Muhlis, S.Kep.,Ns
………………………………….
FORMAT III.A.2
PERALATAN DAN MESIN
NIBAR : ……………………………………………………
Kode Lokasi : ……………………………………………………………….
A. Kode Register : ……………………………………………………………….

B. Kode Barang : 1.3……………………………………………………………….



…………………………………………………………………
E. Jumlah Barang : ……………………………………………………………….
F. Satuan Harga : ……………………………………………………………….
1) NIBAR : ………………………………………………………………
2) Kode Barang : ………………………………………………………………
3) Kode Lokasi : ………………………………………………………………
4) Kode Register : ………………………………………………………………
5) Nama Barang : ………………………………………………………………

…………………………………………………………………
K. Kondisi Barang : ……………………………………………………………….

L. Merek Tipe : ……………………………………………………………….
M. Nomor Polisi : ……………………………………………………………….

Seharusnya ……………………………………………
N. Nomor Rangka : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………
O. Nomor BPKB : …………………………………………………………………………………

Seharusnya ……………………………………………

Barang Lainnya atau
b. Nama Pemakai : ………………………………………………………………..
c. Status Pemakai : ………………………………………………………………..
Lainnya
1 Ada 2 Tidak Ada

1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
1) Nama : ………………………………………………

Lainnya
1) Nama : ……………………………..
2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………
1) Nama Pihak Lain : ……………………………..

2) Nama Dokumen : ……………………………..
……………………………………………….
1) Nama : ………………………………………………

Dengan :
a. Nibar : ……………………………..
c. Kode Barang : ……………………………..
d. Nama Barang : ……………………………..
f. Jumlah : ……………………………..
g. Satuan : ……………………………..
i. Tanggal, Bulan : ……………………………..
Tahun Perolehan
Barang
R. Lainnya : …………………………………………………………………………………
S. Keterangan : …………………………………………………………………………………
T. Foto / Denah : …………………………………………………………………………………

No. Nama
2 …………………………………………….
3. Dst
FORMAT III.A.2
…………………………………
an yang seharusnya
an yang seharusnya
an yang seharusnya
…………………………………
/tidak ditemukan
i/biaya yang
…………………………………
Rusak Berat
………………………………
………………………………
………………………………
…………………..
…………………..
…………………..
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
kan …………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
Dasar Penggunaan
………………………………….
…………………………………
ncatatan Ganda
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
Maret 2023
Muhlis, S.Kep.,Ns
………………………………….

Form Inventaris Barang UGD

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Inventaris Barang UGD

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMAT III.A.

A. Kode Register : ……………………………………………………………….

B. Kode Barang : 1.3……………………………………………………………….

C. Nama Barang : alat kesehatan Troli Tindakan

D. Spesifikasi Nama : ………………………………Troli Tindakan

F. Satuan Harga : ……………………………………………………………….

G. Keberadaan Baran 1√ Ada 1 Tidak ada/tidak ditemukan

H. Nilai Perolehan Barang : ……………………………………………………………….

b.u Data Awal/Induknya

K. Kondisi Barang : ……………………………………………………………….

L. Merek Tipe : ……………………………………………………………….

M. Nomor Polisi : ……………………………………………………………….

1 Sesuai 2 Tidak Sesuai, Sebutkan Yang

N. Nomor Rangka : …………………………………………………………………………………

1 Sesuai 2 Tidak Sesuai, Sebutkan Yang

O. Nomor BPKB : …………………………………………………………………………………

1 Sesuai 2 Tidak Sesuai, Sebutkan Yang

P. Penggunaan Baran : 1 Pemerintah Daerah

a. Nama Kuasa Pengguna : ………………………………………………………………..

2 Pemerintah Pusat Dasar Penggunaan :

a. Ada sebutkan …………………………

3 Pemerintah Daerah Dasar Penggunaan :

4 Pihak Lain Dasar Penggunaan :

a. Ada sebutkan …………………………

1) Nama Pihak Lain : ……………………………..

Q. Data Barang Tercatat Ganda : 1 Tidak

2 Ya Jika Ya Sebutkan Pencatatan Ganda

T. Foto / Denah : …………………………………………………………………………………

Jailolo, 16 Maret 2023

B. Kode Barang : 1.3……………………………………………………………….

C. Nama Barang : alat kesehatan Troli Tindakan

D. Spesifikasi Nama : ………………………………Troli Tindakan

F. Satuan Harga : ……………………………………………………………….

G. Keberadaan Baran 1√ Ada 1 Tidak ada/tidak ditemukan

H. Nilai Perolehan Barang : ……………………………………………………………….

b.u Data Awal/Induknya

K. Kondisi Barang : ……………………………………………………………….

L. Merek Tipe : ……………………………………………………………….

1 Sesuai 2 Tidak Sesuai, Sebutkan Yang

N. Nomor Rangka : …………………………………………………………………………………

1 Sesuai 2 Tidak Sesuai, Sebutkan Yang

O. Nomor BPKB : …………………………………………………………………………………

1 Sesuai 2 Tidak Sesuai, Sebutkan Yang

P. Penggunaan Baran : 1 Pemerintah Daerah

a. Nama Kuasa Pengguna : ………………………………………………………………..

2 Pemerintah Pusat Dasar Penggunaan :

a. Ada sebutkan …………………………

3 Pemerintah Daerah Dasar Penggunaan :

4 Pihak Lain Dasar Penggunaan :

a. Ada sebutkan …………………………

1) Nama Pihak Lain : ……………………………..

Q. Data Barang Tercatat Ganda : 1 Tidak

2 Ya Jika Ya Sebutkan Pencatatan Ganda

T. Foto / Denah : …………………………………………………………………………………

Jailolo, 16 Maret 2023

A. Kode Register : ……………………………………………………………….

B. Kode Barang : 1.3……………………………………………………………….

C. Nama Barang : alat kesehatan Troli Oksigen Kecil

D. Spesifikasi Nama : Troli Oksigen Kecil ……………………………………………………………….

F. Satuan Harga : ……………………………………………………………….

G. Keberadaan Baran 1√ Ada 1 Tidak ada/tidak ditemukan

H. Nilai Perolehan Barang : ……………………………………………………………….

b.u Data Awal/Induknya

K. Kondisi Barang : ……………………………………………………………….