BADAN PUSAT STATISTIK

SURVEI INDUSTRI MIKRO DAN KECIL 2023 TAHUNAN

R A HA SI A PENDAFTARAN BANGUNAN DAN USAHA/PERUSAHAAN VIMK23-L2

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT

(1) (2) (3)
109. Jika rincian 108 berkode 1 (Ya), tuliskan keterangan berikut:
101. Provinsi Kode KBLI Muatan Nama Instansi
……………………………………………………………………………………………….…………. Nama Sentra Produk Utama
2-digit Usaha Pembina
102. Kabupaten/Kota*) (1) (2) (3) (4) (5)
……………………………………………………………………………………………….………….
…………………………………………… ………………………………………….……. ………………………. ……… …………..………………
103. Kecamatan
……………………………………………………………………………………………….………….
…………………………………………… ………………………………………….……. ………………………. ……… …………..………………

104. Desa/Kelurahan*)
……………………………………………………………………………………………….…………. …………………………………………… ………………………………………….……. ………………………. ……… …………..………………

105. Nomor Blok Sensus (NBS) …………………………………………… ………………………………………….……. ………………………. ……… …………..………………

Sentra IMK adalah kumpulan usaha IMK yang terpusat dalam satu lokasi/tempat dengan produk
106. Nomor Sub Blok Sensus (NSBS) sejenis, bahan baku sejenis dan/atau proses produksi yang sama serta setidaknya memenuhi salah
satu kriteria berikut :
107. Nomor Kode Sampel (NKS) 1. Ada organisasi/pembinaan K/L/D
2. Dikenal oleh masyarakat
108. Apakah ada sentra 3. Minimum jumlah usaha sebanyak 10 usaha
1 - Ya 2 - Tidak Langsung ke Blok III.
Industri Mikro dan Kecil (IMK)? Untuk isian kolom (5), jika tidak memilki Nama Instansi Pembina, tuliskan “-“
*)
Coret yang tidak sesuai

BLOK II. RINGKASAN (diisi oleh Pengawas)

Uraian JUMLAH
(1) (2)

201. JUMLAH INDUSTRI AKTIF DENGAN JUMLAH PEKERJA 1-19 ORANG (IMK) (Blok III halaman terakhir Kol. (13) nomor urut terbesar)
………………

202. POPULASI INDUSTRI DENGAN JUMLAH PEKERJA 1-19 ORANG (IMK) (Blok III halaman terakhir rincian f [Jumlah Usaha])
………………

203. JUMLAH RUMAH TANGGA (Blok III halaman terakhir Kol. (6) nomor urut terbesar)
………………

Usaha IMK adalah industri dengan jumlah pekerja 1 – 19 orang (yang dicakup dalam survei ini adalah usaha IMK yang berproduksi sekurang-kurangnya satu bulan selama periode September 2022 – Agustus 2023
Pendaftaran bangunan dan usaha/perusahaan IMK (listing) merupakan kegiatan pendahuluan VIMK23 Tahunan.
Kegiatan ini bertujuan untuk memperoleh daftar seluruh usaha/perusahaan di setiap blok sensus/subblok sensus pada periode pencacahan. Usaha/perusahaan yang didaftar meliputi usaha/perusahaan yang dikelola anggota rumah
tangga (termasuk kepala rumah tangga) maupun pihak lain nonanggota rumah tangga yang berusaha baik di bangunan sensus, secara keliling, maupun kaki lima.
Pendaftaran usaha/perusahaan industri di setiap blok sensus dilakukan dengan dua pendekatan yaitu pendekatan bangunan dan pendekatan rumah tangga.
a. Pendekatan bangunan meliputi bangunan usaha IMK, bangunan campuran dan IMK di bukan bangunan sensus namun lokasi usahanya tetap (gerobak, bedeng, dll) di blok sensus terpilih
b. Pendekatan rumah tangga meliputi usaha IMK yang dilakukan anggota rumah tangga di bukan bangunan sensus baik pada lokasi usaha tidak tetap/keliling (las keliling) dan lokasi tetap (di hutan)
 BLOK III. PENDAFTARAN BANGUNAN DAN USAHA/PERUSAHAAN
Jika Kol. Jika Kol. (5) kode 1; Kol. (10) kode 1 atau 2;
Nomor Urut (4) kode 1 Jika Kol. (4) kode 2 atau 3
Bangunan Penggunaan
Apakah Apakah
Bangunan Adakah Jika Kol. (8) kode 1 Apakah
Jika Kol. (5) kode 2; Kol. (8) kode 2
digunakan
ART/ IMK ini IMK ini
S Untuk usaha Tempat Usaha merupakan
E IMK**)? Nama pihak lain memiliki
Bukan
G [KODE] berusaha sumber NIB
S Tempat Kepala Rumah Tangga / Di bangunan Kegiatan Utama
M F E Tinggal -1 -1
sensus ini -1 penghasilan (Nomor
I Nama Bangunan IMK? (Tuliskan secara lengkap meliputi
E N Kol. (12)
[KODE] utama Induk No. Alamat Lengkap
S Campuran -2 -2
Bukan Tempat Usaha IMK Nama ART Keliling/kaki Nama Usaha/Perusahaan proses, output, dan bahan baku)
N S -1 di rumah Berusaha)
I lima -2 (Jalan, Nomor, RT/RW)
U Tempat
Kol. (14) -2 tangga? [KODE]
K S -0 Modal
Tinggal -3 Kol. (14) Di bangunan
No. KBLI Jumlah
Kol. (7) & -0 sensus lain – 3 Ya -1 Ya -1 Usaha
Ruta STOP 2-Digit Pekerja
Kol. (6) STOP STOP Tidak -0 Tidak -0 [KODE]
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

……. ……. ……. ………………. …………… ……… ……………………………………… ………… ………………………………………….. ……………………. ……….. ……….. …….. …………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………………………
__ __

……. ……. ……. ………………. …………… ……… ……………………………………… ………… ………………………………………….. ……………………. ……….. ……….. …….. …………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………………………
__ __

……. ……. ……. ………………. …………… ……… ……………………………………… ………… ………………………………………….. ……………………. ……….. ……….. …….. …………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………………………
__ __

……. ……. ……. ………………. …………… ……… ……………………………………… ………… ………………………………………….. ……………………. ……….. ……….. …….. …………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………………………
__ __

……. ……. ……. ………………. …………… ……… ……………………………………… ………… ………………………………………….. ……………………. ……….. ……….. …….. …………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………………………
__ __

……. ……. ……. ………………. …………… ……… ……………………………………… ………… ………………………………………….. ……………………. ……….. ……….. …….. …………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………………………
__ __

……. ……. ……. ………………. …………… ……… ……………………………………… ………… ………………………………………….. ……………………. ……….. ……….. …….. …………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………………………
__ __

……. ……. ……. ………………. …………… ……… ……………………………………… ………… ………………………………………….. ……………………. ……….. ……….. …….. …………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………………………
__ __

……. ……. ……. ………………. …………… ……… ……………………………………… ………… ………………………………………….. ……………………. ……….. ……….. …….. …………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………………………
__ __

……. ……. ……. ………………. …………… ……… ……………………………………… ………… ………………………………………….. ……………………. ……….. ……….. …….. …………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………………………
__ __

……. ……. ……. ………………. …………… ……… ……………………………………… ………… ………………………………………….. ……………………. ……….. ……….. …….. …………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………………………
__ __

……. ……. ……. ………………. …………… ……… ……………………………………… ………… ………………………………………….. ……………………. ……….. ……….. …….. …………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………………………
__ __

……. ……. ……. ………………. …………… ……… ……………………………………… ………… ………………………………………….. ……………………. ……….. ……….. …….. …………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………………………
__ __
 Jika Kol.
Nomor Urut (4) kode 1 Jika Kol. (4) kode 2 atau 3 Jika Kol. (5) kode 1; Kol. (10) kode 1 atau 2;
Bangunan Penggunaan
Apakah Apakah
Bangunan Adakah Jika Kol. (8) kode 1 Apakah
Jika Kol. (5) kode 2; Kol. (8) kode 2
digunakan
ART/ IMK ini IMK ini
S Untuk usaha Tempat Usaha merupakan
E IMK**)? Nama pihak lain memiliki
Bukan
G [KODE] berusaha sumber NIB
S Tempat Kepala Rumah Tangga / Di bangunan Kegiatan Utama
M F E Tinggal -1 -1
sensus ini -1 penghasilan (Nomor
I Nama Bangunan IMK? (Tuliskan secara lengkap meliputi
E N Kol. (12) [KODE] utama Induk No. Alamat Lengkap
S Campuran -2 -2
Bukan Tempat Usaha IMK Nama ART Keliling/kaki Nama Usaha/Perusahaan proses, output, dan bahan baku)
N S -1 di rumah Berusaha)
I lima -2 (Jalan, Nomor, RT/RW)
U Tempat
Kol. (14) -2 tangga? [KODE]
K S -0 Modal
Tinggal -3 Kol. (14) Di bangunan
No. KBLI Jumlah
Kol. (7) & -0 sensus lain – 3 Ya -1 Ya -1 Usaha
Kol. (6) STOP
Ruta STOP Tidak -0
2-Digit Pekerja
STOP Tidak -0 [KODE]
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

……. ……. ……. ………………. …………… ……… ……………………………………… ………… ………………………………………….. ……………………. ……….. ……….. …….. …………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………………………
__ __

……. ……. ……. ………………. …………… ……… ……………………………………… ………… ………………………………………….. ……………………. ……….. ……….. …….. …………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………………………
__ __

……. ……. ……. ………………. …………… ……… ……………………………………… ………… ………………………………………….. ……………………. ……….. ……….. …….. …………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………………………
__ __

……. ……. ……. ………………. …………… ……… ……………………………………… ………… ………………………………………….. ……………………. ……….. ……….. …….. …………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………………………
__ __

……. ……. ……. ………………. …………… ……… ……………………………………… ………… ………………………………………….. ……………………. ……….. ……….. …….. …………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………………………
__ __

……. ……. ……. ………………. …………… ……… ……………………………………… ………… ………………………………………….. ……………………. ……….. ……….. …….. …………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………………………
__ __

……. ……. ……. ………………. …………… ……… ……………………………………… ………… ………………………………………….. ……………………. ……….. ……….. …….. …………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………………………
__ __

……. ……. ……. ………………. …………… ……… ……………………………………… ………… ………………………………………….. ……………………. ……….. ……….. …….. …………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………………………
__ __

……. ……. ……. ………………. …………… ……… ……………………………………… ………… ………………………………………….. ……………………. ……….. ……….. …….. …………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………………………
__ __

……. ……. ……. ………………. …………… ……… ……………………………………… ………… ………………………………………….. ……………………. ……….. ……….. …….. …………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………………………
__ __

a. Jumlah Kode 2 Kode kolom (5), kolom (8) Jumlah Usaha =

Ya, berproduksi selama periode setahun yang lalu##) -1 ……
halaman ini …………. …………. …………… d. Jumlah halaman ini
Ya, berproduksi selama periode setahun yang lalu##) tetapi tidak bisa
memberikan informasi kegiatan usaha -2 Jumlah Ruta =
b. Jumlah kumulatif Kode 2 ……
Tidak -0
halaman sebelumnya ##) September 2022 s.d Agustus 2023
Jumlah Usaha = ………
e. Jumlah s.d Halaman …
c. Jumlah kumulatif Kode 2 Kode kolom (12)
sebelumnya
halaman ini Untuk usaha berkode 1, silakan mengisi kode NIB pada Blok IV Jumlah Ruta = ………
…………. …………. …………… …
1. Pengisian Kolom (10): Contoh usaha keliling: penggilingan padi keliling, las keliling. Kode kolom (19) Jumlah Usaha =
2. Pengisian Kolom (10): Contoh usaha kaki lima: pembuatan plat nomor kendaraan (tempat usaha dibongkar pasang/dipindah) Mikro : ≤ Rp 1 Miliar -1 f. Jumlah kumulatif s.d.halaman ……
3. Pengisian Kolom (8) Pihak lain: bukan anggota rumah tangga dan tidak tinggal di bangunan sensus tersebut. Kecil : > 1 Miliar s.d ≤ 5 Miliar -2
Menengah : > 5 Miliar s.d ≤ 10 Miliar -3 ini
4. Pengisian kolom (13): urutkan dari usaha yang dimiliki ART, selesaikan perbaris sampai kolom (19), kemudian usaha dari pihak lain. Jumlah Ruta =
Besar : > 10 Miliar -4 ……

Halaman ……... dari ….….. halaman VIMK23-L2

 BLOK III. PENDAFTARAN BANGUNAN DAN USAHA/PERUSAHAAN
Jika Kol. Jika Kol. (5) kode 1; Kol. (10) kode 1 atau 2;
Nomor Urut (4) kode 1 Jika Kol. (4) kode 2 atau 3
Bangunan Penggunaan
Apakah Apakah
Bangunan Adakah Jika Kol. (8) kode 1 Apakah
Jika Kol. (5) kode 2; Kol. (8) kode 2
digunakan
ART/ IMK ini IMK ini
S Untuk usaha Tempat Usaha merupakan
E IMK**)? Nama pihak lain memiliki
Bukan
G [KODE] berusaha sumber NIB
S Tempat Kepala Rumah Tangga / Di bangunan Kegiatan Utama
M F E Tinggal -1 -1
sensus ini -1 penghasilan (Nomor
I Nama Bangunan IMK? (Tuliskan secara lengkap meliputi
E N Kol. (12)
[KODE] utama Induk No. Alamat Lengkap
S Campuran -2 -2
Bukan Tempat Usaha IMK Nama ART Keliling/kaki Nama Usaha/Perusahaan proses, output, dan bahan baku)
N S -1 di rumah Berusaha)
I lima -2 (Jalan, Nomor, RT/RW)
U Tempat
Kol. (14) -2 tangga? [KODE]
K S -0 Modal
Tinggal -3 Kol. (14) Di bangunan
No. KBLI Jumlah
Kol. (7) & -0 sensus lain – 3 Ya -1 Ya -1 Usaha
Ruta STOP 2-Digit Pekerja
Kol. (6) STOP STOP Tidak -0 Tidak -0 [KODE]
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

……. ……. ……. ………………. …………… ……… ……………………………………… ………… ………………………………………….. ……………………. ……….. ……….. …….. …………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………………………
__ __

……. ……. ……. ………………. …………… ……… ……………………………………… ………… ………………………………………….. ……………………. ……….. ……….. …….. …………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………………………
__ __

……. ……. ……. ………………. …………… ……… ……………………………………… ………… ………………………………………….. ……………………. ……….. ……….. …….. …………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………………………
__ __

……. ……. ……. ………………. …………… ……… ……………………………………… ………… ………………………………………….. ……………………. ……….. ……….. …….. …………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………………………
__ __

……. ……. ……. ………………. …………… ……… ……………………………………… ………… ………………………………………….. ……………………. ……….. ……….. …….. …………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………………………
__ __

……. ……. ……. ………………. …………… ……… ……………………………………… ………… ………………………………………….. ……………………. ……….. ……….. …….. …………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………………………
__ __

……. ……. ……. ………………. …………… ……… ……………………………………… ………… ………………………………………….. ……………………. ……….. ……….. …….. …………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………………………
__ __

……. ……. ……. ………………. …………… ……… ……………………………………… ………… ………………………………………….. ……………………. ……….. ……….. …….. …………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………………………
__ __

……. ……. ……. ………………. …………… ……… ……………………………………… ………… ………………………………………….. ……………………. ……….. ……….. …….. …………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………………………
__ __

……. ……. ……. ………………. …………… ……… ……………………………………… ………… ………………………………………….. ……………………. ……….. ……….. …….. …………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………………………
__ __

……. ……. ……. ………………. …………… ……… ……………………………………… ………… ………………………………………….. ……………………. ……….. ……….. …….. …………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………………………
__ __

……. ……. ……. ………………. …………… ……… ……………………………………… ………… ………………………………………….. ……………………. ……….. ……….. …….. …………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………………………
__ __

……. ……. ……. ………………. …………… ……… ……………………………………… ………… ………………………………………….. ……………………. ……….. ……….. …….. …………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………………………
__ __
 Jika Kol.
Nomor Urut (4) kode 1 Jika Kol. (4) kode 2 atau 3 Jika Kol. (5) kode 1; Kol. (10) kode 1 atau 2;
Bangunan Penggunaan
Apakah Apakah
Bangunan Adakah Jika Kol. (8) kode 1 Apakah
Jika Kol. (5) kode 2; Kol. (8) kode 2
digunakan
ART/ IMK ini IMK ini
S Untuk usaha Tempat Usaha merupakan
E IMK**)? Nama pihak lain memiliki
Bukan
G [KODE] berusaha sumber NIB
S Tempat Kepala Rumah Tangga / Di bangunan Kegiatan Utama
M F E Tinggal -1 -1
sensus ini -1 penghasilan (Nomor
I Nama Bangunan IMK? (Tuliskan secara lengkap meliputi
E N Kol. (12) [KODE] utama Induk No. Alamat Lengkap
S Campuran -2 -2
Bukan Tempat Usaha IMK Nama ART Keliling/kaki Nama Usaha/Perusahaan proses, output, dan bahan baku)
N S -1 di rumah Berusaha)
I lima -2 (Jalan, Nomor, RT/RW)
U Tempat
Kol. (14) -2 tangga? [KODE]
K S -0 Modal
Tinggal -3 Kol. (14) Di bangunan
No. KBLI Jumlah
Kol. (7) & -0 sensus lain – 3 Ya -1 Ya -1 Usaha
Kol. (6) STOP
Ruta STOP Tidak -0
2-Digit Pekerja
STOP Tidak -0 [KODE]
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

……. ……. ……. ………………. …………… ……… ……………………………………… ………… ………………………………………….. ……………………. ……….. ……….. …….. …………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………………………
__ __

……. ……. ……. ………………. …………… ……… ……………………………………… ………… ………………………………………….. ……………………. ……….. ……….. …….. …………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………………………
__ __

……. ……. ……. ………………. …………… ……… ……………………………………… ………… ………………………………………….. ……………………. ……….. ……….. …….. …………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………………………
__ __

……. ……. ……. ………………. …………… ……… ……………………………………… ………… ………………………………………….. ……………………. ……….. ……….. …….. …………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………………………
__ __

……. ……. ……. ………………. …………… ……… ……………………………………… ………… ………………………………………….. ……………………. ……….. ……….. …….. …………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………………………
__ __

……. ……. ……. ………………. …………… ……… ……………………………………… ………… ………………………………………….. ……………………. ……….. ……….. …….. …………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………………………
__ __

……. ……. ……. ………………. …………… ……… ……………………………………… ………… ………………………………………….. ……………………. ……….. ……….. …….. …………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………………………
__ __

……. ……. ……. ………………. …………… ……… ……………………………………… ………… ………………………………………….. ……………………. ……….. ……….. …….. …………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………………………
__ __

……. ……. ……. ………………. …………… ……… ……………………………………… ………… ………………………………………….. ……………………. ……….. ……….. …….. …………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………………………
__ __

……. ……. ……. ………………. …………… ……… ……………………………………… ………… ………………………………………….. ……………………. ……….. ……….. …….. …………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………………………
__ __

a. Jumlah Kode 2 Kode kolom (5), kolom (8) Jumlah Usaha =

Ya, berproduksi selama periode setahun yang lalu##) -1 ……
halaman ini …………. …………. …………… d. Jumlah halaman ini
Ya, berproduksi selama periode setahun yang lalu##) tetapi tidak bisa
memberikan informasi kegiatan usaha -2 Jumlah Ruta =
b. Jumlah kumulatif Kode 2 ……
Tidak -0
halaman sebelumnya …………. …………. ##) September 2022 s.d Agustus 2023
Jumlah Usaha =
e. Jumlah s.d Halaman ……
c. Jumlah kumulatif Kode 2 Kode kolom (12)
sebelumnya
halaman ini Untuk usaha berkode 1, silakan mengisi kode NIB pada Blok IV Jumlah Ruta =
…………. …………. …………… ……
1. Pengisian Kolom (10): Contoh usaha keliling: penggilingan padi keliling, las keliling. Kode kolom (19) Jumlah Usaha =
2. Pengisian Kolom (10): Contoh usaha kaki lima: pembuatan plat nomor kendaraan (tempat usaha dibongkar pasang/dipindah) Mikro : ≤ Rp 1 Miliar -1 f. Jumlah kumulatif s.d.halaman ……
3. Pengisian Kolom (8) Pihak lain: bukan anggota rumah tangga dan tidak tinggal di bangunan sensus tersebut. Kecil : > 1 Miliar s.d ≤ 5 Miliar -2
Menengah : > 5 Miliar s.d ≤ 10 Miliar -3 ini
4. Pengisian kolom (13): urutkan dari usaha yang dimiliki ART, selesaikan perbaris sampai kolom (19), kemudian usaha dari pihak lain. Jumlah Ruta =
Besar : > 10 Miliar -4 ……

Halaman ……... dari ….….. halaman VIMK23-L2

 BLOK IV. NIB USAHA/PERUSAHAAN BLOK V. C A T A T A N
Apabila usaha/perusahaan IMK memiliki Nomor Induk Berusaha (NIB) atau Blok III kolom (12) berkode 1 “Ya”, silakan mengisi NIB Apabila ada hal-hal yang memerlukan keterangan lebih lanjut, tuliskan pada blok ini. Selain
dibawah ini informasi dari responden, pencacah, dan pemeriksa juga bisa menambahkan catatan untuk
(disalin dari VIMK23-L2 Blok III Kolom (13) & (14)) memperjelas masalah yang berkaitan dengan daftar isian.
Nomor Induk Berusaha
No. Nama Usaha/Perusahaan (NIB)

(13) (14) (20)

…….. ……………………………………………………………

…….. ……………………………………………………………

…….. ……………………………………………………………

…….. ……………………………………………………………

…….. ……………………………………………………………

…….. ……………………………………………………………

…….. ……………………………………………………………

…….. ……………………………………………………………

…….. ……………………………………………………………

…….. ……………………………………………………………

…….. ……………………………………………………………
BLOK VI. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN
…….. ……………………………………………………………
PENCACAH PENGAWAS
…….. …………………………………………………………… (1) (2) (3)

…….. …………………………………………………………… 501. Nama

…….. ……………………………………………………………
502. ID Petugas
…….. ……………………………………………………………
503. No. telepon/
handphone
…….. ……………………………………………………………

…….. ……………………………………………………………
504. Tanggal

…….. ……………………………………………………………

505. Tanda tangan

…….. ……………………………………………………………

…….. ……………………………………………………………