PL-KOPERASI2022

REPUBLIK INDONESIA
KEMENTERIAN KOPERASI DAN USAHA KECIL DAN MENENGAH

PENDATAAN LENGKAP USAHA KOPERASI

PL Koperasi 2022 sebagai fondasi bagi pengukuran kegiatan usaha di Indonesia bertujuan untuk:
1. Memperoleh informasi dasar Koperasi yang mencakup semua sektor ekonomi
2. Mengetahui daya saing usaha di Indonesia
3. Mengetahui karakteristik Koperasi di Indonesia
4. Memberi gambaran lengkap tentang skala dan struktur ekonomi
q Kegiatan ini tidak memungut biaya apapun dan tidak ada kaitannya dengan pajak.
q Pelaksanaan kegiatan ini berdasarkan Pasal 88 Undang-Undang No. 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja,
pasal 56 ayat (3) PP 7 Tahun 2021
q Data yang diberikan dijamin kerahasiaannya oleh Undang-Undang No. 16 Tahun 1997 tentang Statistik, Pasal 21.

Tata Cara Pengisian Kuesioner

Isian ditulis dengan jelas dan mudah dibaca. Penulisan kata-kata menggunakan huruf balok, sedangkan angka ditulis dengan
angka biasa (bukan angka romawi).
Isikan keterangan/jawaban pada tempat yang disediakan dan tulis kode yang sesuai pada kotak yang tersedia.
Lingkari salah satu kode jawaban yang sesuai, kemudian pindahkan kode jawaban ke dalam kotak yang tersedia.
Pindahkan isian ke kotak dengan mengikuti kaidah penuh tepi kanan (right justified).
Contoh: Blok X Rincian 1002 a. Pemasaran Produk Berdasarkan Wilayah Dalam Negeri : 80% 8 0

BLOK I. PENGENALAN TEMPAT KOPERASI

(1) (2)

101. Identitas Tunggal KUMKM (SI-KUMKM) : …………………………………………………….....……

102. Provinsi : ………………………………………………… *

103. Kabupaten / Kota : ………………………………………………… *

104. Kecamatan : ………………………………………………… *

105. Kelurahan / Desa / Nagari : ………………………………………………… *

106. Nama Koperasi : …………………………………………………….....…………………………*

107. Alamat Lengkap Koperasi : …………………………………………………….....…………………………
......................................................................... * RT: ….……... RW: ………... Kode pos:
Telepon / HP : (…………)….....…….....……………Ext: ……………… Faksimile : (…………)……..…………..……
E-mail : …………….………...……...…….………………..….. Website : …………….………...………….…

108 Geo Tagging * Latitude , Longitude ,

Kementerian Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah

Jl. HR. Rasuna Said Kav. 3 - 4 Kuningan Jakarta Selatan 12940
http:/www.kukm.go.id I E-mail : kontak@kukm.go.id
 BLOK II. KETERANGAN LEMBAGA
201 Kantor Cabang / Pelayanan
a. Jumlah Cabang : ……………. Unit
b. Jumlah Tempat Pelayanan : ……………. Unit
202.a Jenis Koperasi : * Primer 1 Sekunder 2 ---> lanjut ke rincian 202.d
202.b Apakah menjadi anggota koperasi sekunder? *
Ya 1 Tidak 2 ---> lanjut ke rincian 203
202.c Tuliskan nama koperasi sekunder yang diikuti: *
…………………………………………………………………………………
202.d Tuliskan jenis koperasi sekunder: *
Pusat Koperasi 1 Induk Koperasi 3
Gabungan Koperasi 2 Lainnnya (sebutkan …………) 4
203 Modal Usaha saat pendirian ** : Rp ……………………………………………
204 Nomor Badan Hukum Pertama ** : …………………………………………………
205 Tanggal Badan Hukum Pertama * : …………………………………………………
206 Apakah pernah ada perubahan badan hukum koperasi?
Ya 1 Tidak 2 ---> lanjut ke rincian 209
207 Nomor Badan Hukum Terakhir : …………………………………………………
208 Tanggal Badan Hukum Terakhir : …………………………………………………
209 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Koperasi : …………………………………………………

210 Nomor Induk Koperasi (NIK) : …………………………………………………

210.a Apakah Koperasi Memiliki Sertifikat NIK? Ya 1 Tidak 2 ---> lanjut ke rincian 211
210.b Apakah status grade Sertifikat NIK yang dimiliki?
Grade A 1 Grade C2 4
Grade B 2 Grade D 5
Grade C1 3
210.c Tanggal Masa berlaku sertifikat NIK : Tgl……. Bln ……. Th …….

211 Nomor Induk Berusaha (NIB) : ……………………………………………………………

212 Wilayah Keanggotaan Koperasi *

Dalam Kabupaten/Kota 1 Nasional 3
Dalam Provinsi 2

213.a Kategori usaha koperasi: *

Koperasi Serba Usaha 1
Koperasi Usaha Tunggal (Koperasi Jasa Keuangan) 2 ---> lanjut ke rincian 213.d
213.b Kelompok Koperasi yang dibentuk : *
Koperasi Pertanian (Koptan) 1 Koperasi Karyawan (Kopkar) 14
Koperasi Perkebunan (Kopbun) 2 Koperasi Wanita (Kopwan) 15
Koperasi Perternakan (Kopnak) 3 Koperasi Listrik Pedesaan 16
Koperasi Perikanan (Koperikan) 4 Koperasi Perumahan 17
Koperasi Perhutanan (Kophut) 5 Koperasi Wredatama 18
Koperasi Perindustrian (Koptri) 6 Koperasi Pepabri 19
Koperasi Pertambangan (Koptam) 7 Koperasi Pedagang Kaki Lima (Kop-PKL) 20
Koperasi Jasa Pemasaran (KJP) 8 Koperasi Jamu Gendong 21
Koperasi Jasa Angkutan (KJA) 9 Koperasi Tenaga Kerja Bongkar Muat (TKBM) 22
Koperasi Pegawai Negeri (KPN) 10 Koperasi Digital 23
Koperasi Unit Desa (KUD) 11 Koperasi Mahasiswa (KOPMA) 24
Koperasi TNI 12 Koperasi Pondok Pesantren (Koppontren) 25
Koperasi Polri 13 Koperasi Lainnya (Tuliskan .........................) 26

2 PL-Kop-2022
 213.c Apakah KSU ini memiliki Unit Simpan Pinjam (USP)? * Ya 1 Tidak 2
---> lanjut ke rincian 213.g
Jika rincian 213 c jawaban "Ya", sebutkan grade kesehatan dari Koperasi :
Sehat 1
Cukup sehat 2
Dalam Pengawasan 3
Dalam Pengawasan Khusus 4
213.d Bidang usaha utama dari Koperasi: *
Simpan Pinjam Konvensional 1
Simpan Pinjam Syariah 2
Asuransi/Penjaminan 3
Leasing 4
Pergadaian 5
Lainnya (sebutkan …………..………….) 6
213.e Jika Koperasi merupakan Koperasi Simpan Pinjam dan Pembiayaan Syariah (KSPPS),
apakah memiliki Dewan Pengawas Syariah? *
Ya 1 Tidak 2 ---> lanjut ke rincian 213.g
213.f Berapa jumlah Dewan Pengawas Syariah? * …......... Orang
213.g Jenis Koperasi berdasarkan Akte Pendirian *
Koperasi Konsumen 1
Koperasi Produsen 2
Koperasi Jasa-Jasa 3
Koperasi Pemasaran 4
Koperasi Jasa Keuangan (simpan pinjam dan lainnya) 5

BLOK III. KELEMBAGAAN

Susunan Kepengurusan Koperasi (kondisi saat pendataan)

Jenis Kelamin (√) Umur Pendidika

Uraian Nama
L P (tahun) n Terakhir
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

301 Pengurus *
Ketua Umum
Ketua 1
Ketua 2
Sekretaris 1
Sekretaris 2
Bendahara 1
Bendahara 2
Jumlah
302 Pengawas *
Ketua
Anggota 1
Anggota 2
Jumlah

303 Penasihat
Lainnya

304 Pengelola Koperasi (Manager dan Karyawan)

Pekerja Non Disabilitas Pekerja Disabilitas
Uraian Total
Laki-Laki Perempuan Laki-Laki Perempuan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

a. Manager

b. Asisten Manager/ Setingkat

c. Karyawan
TOTAL

3 PL-Kop-2022
 305 Tingkat Pendidikan Pengelola Koperasi (Manager dan Karyawan)
Pekerja Non Disabilitas Pekerja Disabilitas
Uraian Total
Laki-Laki Perempuan Laki-Laki Perempuan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
a. Tidak Tamat SD
b. Tamat SD / Sederajat
c. Tamat SMP / Sederajat
d. Tamat SMA / Sederajat
e. Diploma I/II/III
f. Sarjana (S1/D4)
g. Magister (S2)
h. Doktoral (S3)
TOTAL

306 Rapat Anggota *

a. Pelaksanaan Rapat Anggota Tahunan (RAT) terakhir?
Tgl Bln Thn
b. Tahun buku : Thn
c. Pola Kehadiran dalam RAT Langsung 1 Perwakilan 2
d. Pernahkah melaksanakan rapat anggota secara online ? Ya 1 Tidak 2
e. Jika jawaban 306 d "Ya", sejak tahun berapa dilaksanakan? Thn
307 Metode Pendaftaran Anggota * Online/daring 1 Offline/luring 2
308.a Apakah selama 5 tahun terakhir pernah melaksanakan Rapat Anggota Luar Biasa (RALB)? *
Ya 1 Tidak 2 ---> lanjut ke rincian 401
308.b Alasan melaksanakan RALB? * Ya Tidak
1. Pergantian Kepengurusan 1 2
2. Mengaktifkan Koperasi 3 4
3. Amalgamasi / penggabungan / Merger / Peleburan 5 6
4. Pemisahan (Pembentukan Koperasi/ Badan Usaha Baru) 7 8
5. Akuisisi (takeover) Perusahaan lain 1 2
6. Lainnya (tuliskan …………………………………………) 3 4
308.c Kapan pelaksanaan RALB terakhir? Tgl Bln Thn
BLOK IV. KEANGGOTAAN KOPERASI
401 Jika jawaban Rincian 202.a Koperasi Primer (kode 1). Isi jumlah anggota berdasarkan jenis kelamin,
dan profesi
Status Keanggotaan
Uraian Biasa Luar Biasa Calon Anggota
Jumlah

(1) (2) (3) (4)

A. Jenis Kelamin *
1. Laki-laki
2. Perempuan
Jumlah
B. Tingkat Pendidikan
1. Tidak Tamat SD
2. Tamat SD / Sederajat
3. Tamat SMP / Sederajat
4. Tamat SMA / Sederajat
5. Diploma I/II/III
6. Sarjana (S1/D4)
7. Magister (S2)
8. Doktoral (S3)
Jumlah
C. Status Pekerjaan/ Profesi Anggota
1. Pengusaha
2. Non-pengusaha
Jumlah
Lanjut ke rincian 403

4 PL-Kop-2022
 402 Jika jawaban Rincian 202.a Koperasi Sekunder (kode 2), berapa jumlah anggota Koperasi? *
Koperasi
Lanjut ke rincian 403

403 Jumlah Anggota Berdasarkan Lapangan Usaha Anggota

Kategori Lapangan Usaha Jumlah Anggota
(1) (2) (3)
A Pertanian, Kehutanan dan Perikanan
B Pertambangan dan Penggalian
C Industri Pengolahan
D Pengadaan Listrik, Gas, Uap/Air Panas dan Udara Dingin
Pengadaan Air, Pengelolaan Sampah dan Daur Ulang, Pembuangan dan
E
Pembersihan Limbah dan Sampah
F Konstruksi
G Perdagangan Besar dan Eceran; Reparasi dan Perawatan Mobil dan Sepeda Motor
H Penyediaan Akomodasi dan Penyediaan Makan Minum
I Transportasi dan Pergudangan
J Informasi dan Komunikasi
K Jasa Keuangan dan Asuransi
L Real Estat
M Jasa Profesional, Ilmiah dan Teknis
Jasa Persewaan dan Sewa Guna Usaha Tanpa Hak Opsi, Ketenagakerjaan,
N
Agen Perjalanan dan Penunjang Usaha Lainnya
O Administrasi Pemerintahan, Pertahanan dan Jaminan Sosial Wajib
P Jasa Pendidikan
Q Jasa Kesehatan dan Kegiatan Sosial
R Kesenian, Hiburan dan Rekreasi
S Kegiatan Jasa Lainnya
Jasa Perorangan yang Melayani Rumah Tangga; Kegiatan yang
T Menghasilkan Barang dan Jasa Oleh Rumah Tangga yang Digunakan Sendiri
Untuk Memenuhi Kebutuhan
U Kegiatan Badan Internasional dan Badan Ektra Internasional Lainnya

BLOK V. BIDANG USAHA

501. Isi Tabel Keuangan berikut sesuai pertanyaan : *
Uraian 2019 2021
(1) (2) (3)
a. Modal Sendiri / Ekuitas ` 3000
a.1 Simpanan Pokok (SP) 50 100
a.2 Simpanan Wajib (SW) 100 200
a.3 Cadangan Umum 150 300
a.4 Cadangan Khusus 200 400
a.5 Hibah 250 500
a.6 Donasi 50 100
a.7 SHU yang ditahan 100 200
a.8 SHU sedang berjalan 150 300
a.9 Modal Penyertaan 200 400
a.10 Lainnya 250 500
b. Liabilitas /Kewajiban 3000 4000
b.1 Kewajiban Jangka Pendek 1000 1500
b.2 Kewajiban Jangka Panjang 2000 2500
c. Modal Luar 4000 5000
e.1 Jangka Pendek 2000 2500
e.2 Jangka Panjang 2000 2500
Total Modal Sendiri dan Liabilitas #VALUE! 12000
d. Aset 6000 7500
d.1 Aset lancar 1500 2000
d.2 Investasi 2000 2500
d.3 Aset Tidak Lancar/Tetap 2500 3000

5 PL-Kop-2022
 f. Rugi / Laba
f.1 Output / omset (untuk KSP nilai pinjaman)
f.2 Pendapatan Bruto
f.2.1 Pendapatan Bunga
f.2.2 Pendapatan Non Bunga
f.2.3 Pendapatan Non Operasional
f.3 Harga Pokok Penjualan (berlaku untuk Koperasi
Jasa Pemasaran/Perdagangan)
f.4 Pendapatan Netto
f.5 Biaya - biaya
f.5.1 Biaya Operasional
f.5.1.1 Biaya Bunga
f.5.1.2 Biaya SDM (Upah/Gaji)
f.5.1.3 Biaya Bahan
f.5.1.4 Biaya Energi
f.5.1.5 Biaya Transportasi
f.5.1.6 Biaya Komunikasi
f.5.1.7 Biaya Sewa
f.5.1.8 Biaya Penyusutan
f.5.1.9 Biaya Lainnya
f.5.2 Biaya Non Operasional
f.6 SHU Kotor (Sebelum Pelaksanaan Fungsi Sosial)
f.7 Biaya Perkoperasian (Pelaksanaan Fungsi Sosial)
f.7.1 Jasa Anggota berdasarkan Simpanan/Modal/
Pinjaman ( …. %)
f.7.2 Jasa Pengurus dan Pengawas ( …. %)
f.7.3 Dana Pendidikan ( …. %)
f.7.4 Dana Karyawan koperasi ( …. %)
f.7.5 Dana Sosial ( …. %)
f.7.6 Dana Solidaritas ( …. %)
f.7.7 Dana Pembangunan Wilayah ( …. %)
f.7.8 Biaya Pelaksaan RAT
f.8 SHU Netto (Cadangan Koperasi) Sebelum Pajak Badan
f.9 Pajak Badan
f.9.1 PPh Badan Pasal 25
f.9.2 PPh Final 5% atas omzet
SHU Neto/Alokasi SHU untuk cadangan (SHU Setelah
f.10
Pajak)
502.a Metode pencatatan laporan keuangan *
Menggunakan Aplikasi Keuangan 1 Manual 2
502.b Jika jawaban Rincian 502.a Menggunakan Aplikasi Keuangan (kode 1), apakah setiap
transaksi keuangan selalu tercatat pada Komputer? * Ya 1 Tidak 2
BLOK VI: IZIN DAN STANDARDISASI USAHA
601. Kepemilikan Izin
Jenis izin usaha yang dimiliki Jumlah
(Ada=1/Tidak=0)
(1) (2) (3)
I. Izin Prinsip
Penanaman Modal Dalam Negeri (PMDN)
II. Izin Operasional
a. Pangan Industri Rumah Tangga (PIRT)
b. MD / BPOM
c. Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
d. Izin Lokasi
e. Izin Gangguan (UUG/HO)
f. Izin Daftar Perusahaan
g. Jasa Keuangan
h. Koordinat (untuk usaha Perikanan)
i. Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
j. Lingkungan Hidup dan Kehutanan
k. Energi dan Sumber Daya Mineral
l. Ketenagakerjaan
m. Perindustrian
n. Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
o. Transportasi
p. Kesehatan, Obat, dan Makanan
III. Izin Lainnya (Tuliskan .................................................)

6 PL-Kop-2022
 Kepemilikan
602.
Jenis Standardisasi Usaha / Produk yang dimiliki Standardisasi Jumlah
(Ada=1/Tidak=0)
(1) (2) (3)

1. Standard Nasional Indonesia (SNI)

2. Halal
3. Nutrition Fact/Uji Produk
4. HACCP (Hazard Analisis Critical Control Point)
5. Merek dagang
6. Mitigasi Kebencanaan
7. ISO-9001:2015 (Standar Manajemen Mutu)

8. ISO-22000:2018 (Std.Manajemen Keamanan Pangan)

9. ISO-14001:2015 (Sistem Manajemen Lingkungan)

10. Lainnya (Tuliskan ....................................................)

BLOK VII. PENGHARGAAN USAHA / PERUSAHAAN

701. Kepemilikan
Penghargaan yang dimiliki Penghargaan Jumlah
(Ada=1/Tidak=0)
(1) (2) (3)

1. Penghargaan Pemerintah
2. Penghargaan Non Pemerintah
3. Penghargaan Internasional

BLOK VIII. BAHAN BAKU/PENOLONG KHUSUS UNTUK KOPERASI PRODUSEN

Blok VIII diisi jika jawaban Rincian 212.d Koperasi Produsen (Kode 2)
801. Sumber Pembelian Bahan Baku/Penolong

Nama Bahan Kuantitas Pemasok Utama

Satuan Nilai (Rp)
Baku/Penolong Pembelian Nama/Nama Usaha
(1) (2) (3) (4) (5)

A. Bahan Baku Utama

…...............................

B. Bahan Baku Lainnya

1.

2.

3. Lainnya

C. Bahan Penolong

Jumlah

802. Sumber Bahan Baku Utama Berdasarkan Skala Usaha

1. Koperasi lain : ……………. %
2. Selain Koperasi
a. Usaha Mikro : ……………. %
b. Usaha Kecil : ……………. %
c. Usaha Menengah : ……………. %
d. Usaha Besar : ……………. %
JUMLAH : 1 0 0 % 1 0 0

7 PL-Kop-2022
 803. Sumber Bahan Baku Utama Berdasarkan Wilayah
a. Dalam negeri : ……………. %
1. Dalam satu desa/kelurahan/setara : ……………. %
2. Dalam satu kecamatan : ……………. %
3. Dalam satu kabupaten/kota : ……………. %
4. Kabupaten/kota lain dalam satu provinsi : ……………. %
5. Provinsi lain : ……………. %
b. Luar negeri (tuliskan nama negara) : ……………. %
1. ...................................................................................... : ……………. %
2. ...................................................................................... : ……………. %
3. ...................................................................................... : ……………. %
: ……………. %
JUMLAH : 1 0 0 %

BLOK IX. PRODUKSI

901. Produksi Barang/ Jasa yang Dihasilkan
Diisi apabila Lapangan Usaha Utama Koperasi (rincian 403) selain kategori "G" (Perdagangan Besar dan Eceran;
Reparasi dan Perawatan Mobil dan Sepeda Motor) selama Tahun 2019 dan 2021
2019 2021
Nama Produk Satuan
Kuantitas Nilai (Rp) Kuantitas Nilai (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Jumlah
902. Diisi apabila penjualan dan pembelian dari Lapangan Usaha Utama Koperasi (rincian 403) kategori "G" (Perdagangan
Besar dan Eceran; Reparasi dan Perawatan Mobil dan Sepeda Motor) selama Tahun 2019 dan 2021

No. Nilai (Rupiah)

Uraian
2019 2021
(1) (2) (3) (4)
1. Nilai penjualan
2. Nilai pembelian barang yang terjual
3. Komisi penjualan barang konsinyasi neto
4. Pendapatan jasa reparasi dan perawatan kendaraan bermotor
5. Laba kotor [ 1 - 2 + 3 + 4 ]

BLOK X. KEMITRAAN
1001. Kemitraan
Kode Lingkup Kode Pola
No Nama Mitra Alamat Nomor Telpon
Kemitraan Kemitraan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
a.
b.
c.
d.
e.
f.
Lingkup Kemitraan: Pola Kemitraan:
1. Dalam rangka supply chain; 1. Inti plasma; 6. bagi hasil;
2. Dalam rangka pemasaran produk; 2. subkontrak; 7. kerja sama operasional;
3. Dalam rangka pembiayaan; 3. waralaba; 8. usaha patungan (joint venture);
4. Dalam rangka teknologi; 4. perdagangan umum; 9. penyumberluaran (outsourcing);
5. Dalam rangka sdm; 5. distribusi dan keagenan; 10. bentuk kemitraan lainnya
6. Dalam lingkup lainnya;

8 PL-Kop-2022
 1002. Pemasaran Produk Berdasarkan Wilayah
a. Dalam negeri : ……………. %
1. Dalam satu desa/kelurahan/setara : ……………. %
2. Dalam satu kecamatan/setara : ……………. %
3. Dalam satu kabupaten/kota : ……………. %
4. Kabupaten/kota lain dalam satu provinsi : ……………. %
5. Provinsi lain : ……………. %
b. Luar negeri (isi nama dan kode negara) : ……………. %

1. ...................................................... : ……………. %
2. ...................................................... : ……………. %
3. ...................................................... : ……………. %
JUMLAH : 1 0 0 %
1003. Nilai Penjualan / Omzet
a. Dalam negeri : Rp….....................................................................
b. Luar negeri : Rp….....................................................................
1004. Metode Pemasaran yang digunakan Ya Tidak
a Digital (E-Commerce) 1 2
b Non Digital (Pasar) 3 4
c Perantara 5 6
d Vendor Pemerintah Pusat 7 8
1 Total transaksi
2 Nama Instansi (Sebutkan)........................
e Vendor Pemerintah Provinsi 1 2
f Vendor Pemerintah Kabupaten/Kota 3 4
g Lainnya 5 6
Tuliskan: …................................................

1005. Jika 1004 berkode 1, media digital yang digunakan usaha untuk penjualan barang/jasa
a. Pesan Instan Ya Tidak ID Pengguna

1 WhatsApp 1 2 …..................

2 Telegram 3 4 …..................

3 Line 5 6 …..................

4 Lainnnya…....................... 7 8
b. Media Sosial
1 Facebook 1 2 …..................

2 Instagram 3 4 …..................

3 Twitter 5 6 …..................

4 Lainnnya…....................... 7 8
c. Marketplace/platform digital
1 Tokopedia 1 2 …..................
2 Bukalapak 3 4 …..................
3 Shopee 5 6 …..................
4 Lazada 7 8 …..................
5 Blibli 1 2 …..................
6 Traveloka 3 4 …..................
7 Pegipegi 5 6 …..................
8 Agoda 7 8 …..................
9 Gojek 1 2 …..................
10 Grab 3 4 …..................
11 Lainnnya….......................... 5 6

9 PL-Kop-2022
 BLOK XI. PROSES PRODUKSI
1101. Penggunaan teknologi pada proses produksi
Manual 1
Mekanik 2
Elektronik 3
Digital 4
Artificial Intelligence 5

BLOK XII. REALISASI PEMBAGIAN SHU, PENDIDIKAN, DAN KERJASAMA

1201. 2019 2021
Uraian
% Rupiah % Rupiah
(1) (2) (3) (4) (5)

Sisa Hasil Usaha Tahun 2019 dan 2021

a. Belum dibagi / ditahan
b. Sudah dibagi

1202. Pelaksanaan pendidikan/pelatihan perkoperasian : ……………. orang

1203. Pelaksanaan kerjasama sampai tahun 2021
a. Antar Koperasi : ……………. Koperasi
b. Non Koperasi : ……………. Lembaga
BLOK XIII. PEMBINAAN YANG PERNAH DITERIMA
1301. a. Jenis bantuan yang pernah diikuti Ya Tidak
1. Pendampingan/pelatihan/penyuluhan Teknis Produksi 1 2
2. Pendampingan/pelatihan/penyuluhan Pemasaran/Jaringan Usaha 3 4
3. Pendampingan/pelatihan/penyuluhan Pembiayaan 5 6
4. Pendampingan/pelatihan/penyuluhan Ekspor 7 8
5. Pendampingan/pelatihan/penyuluhan Digitalisasi 1 2
6 Pendampingan/pelatihan/penyuluhan Manajemen 3 4
7. Pendampingan/pelatihan/penyuluhan Standarisasi 5 6
8. Pendampingan/pelatihan/penyuluhan Hak Kekayaan Intelektual 7 8
9. Pendampingan/pelatihan/penyuluhan Mitigasi Kebencanaan 1 2
b. Penyelenggara pelatihan/penyuluhan yang pernah/sedang diikuti:
1. Koperasi lain 1 2
2. Pemerintah 3 4
3. Usaha/perusahaan swasta lain 5 6
4. LSM (Lembaga Swadaya Masyarakat) 7 8
5. Lainnya (tuliskan …..……….….......................................………..………….) 1 2
1302. a. Jenis Bantuan Modal yang pernah/sedang diterima Ya Tidak
1. Modal Produksi 1 2
2. Pemasaran/Jaringan Usaha 3 4
3. Ekspor 5 6
4. Digitalisasi 7 8
5. Standarisasi 1 2
6 Hak Kekayaan Intelektual 3 4

b. Penyelenggara bantuan modal yang pernah/sedang diterima:

1. Koperasi lain 1 2
2. Pemerintah 3 4
3. Usaha/perusahaan swasta lain 5 6
4. LSM (Lembaga Swadaya Masyarakat) 7 8
5. Lainnya (tuliskan …..……….….......................................………..………….) 1 2

10 PL-Kop-2022
 1303. Kebutuhan Informasi utama yang diharapkan
Aspek Teknis Produksi 1
Aspek Permodalan/Pembiayaan 2
Aspek Pemasaran/Jaringan Usaha 3
Aspek Organisasi dan Manajemen 4
Aspek Lainnya (tuliskan ….............................) 5

BLOK XIV. CATATAN

BLOK XV. KETERANGAN PEMBERI JAWABAN DAN PETUGAS

PETUGAS
URAIAN PEMBERI JAWABAN
PENGAWAS/PEMERIKSA PENCACAH
(1) (2) (3) (4)

1501. Nama
1502. NIP / NMS
1503. Nomor HP / Telepon
1504. Jabatan
1505. E-mail

1506. Tanggal s.d. s.d. s.d.

............... ............. ........... ............ ............. ............
Tanda Tangan dan
1507.
Stempel Perusahaan

11 PL-Kop-2022