Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

Lihat diskusi, statistik, dan profil penulis untuk publikasi ini di:https://www.researchgate.net/publication/306246503

Pedoman Praktek ISBI untuk Perawatan Luka Bakar

Artikeldi dalamLuka bakar: jurnal International Society for Burn Injuries · Agustus 2016
DOI: 10.1016/j.burns.2016.05.013

KUTIPAN BACA
197 8.045

32 penulis, termasuk:

Rajeev B Ahuja Nicole Gibran

Rumah Sakit Sir Ganga Ram Universitas Washington Seattle
77PUBLIKASI1.939KUTIPAN 419PUBLIKASI15.428KUTIPAN

LIHAT PROFIL LIHAT PROFIL

Amr Moghazy Naiem S Moiemen

Universitas Terusan Suez Rumah Sakit Queen Elizabeth Birmingham

34PUBLIKASI518KUTIPAN 159PUBLIKASI4.750KUTIPAN

LIHAT PROFIL LIHAT PROFIL

Beberapa penulis publikasi ini juga mengerjakan proyek terkait berikut:

Nonosilver dalam pengobatan Fibrosis hati dan HCC (eksperimental).Lihat proyek

Bab dalam buku Perawatan Luka Bakar TotalLihat proyek

Semua konten yang mengikuti halaman ini diunggah olehRajeev B Ahujapada 13 Oktober 2017.

Pengguna telah meminta peningkatan file yang diunduh.

 luka bakar 4 2 ( 2 0 1 6 ) 9 5 3 – 1 0 2 1

Tersedia online diwww.sciencedirect.com

ScienceDirect

halaman utama jurnal:www.elsevier.com/locate/burns

Pedoman Praktek ISBI untuk Perawatan Luka Bakar§

Panitia Pedoman Pelaksanaan ISBI1,2

articleinfo abstrak

Riwayat artikel: Pedoman praktik (PG) adalah rekomendasi untuk diagnosis dan pengobatan penyakit dan cedera, dan
Diterima 17 Mei 2016 dirancang untuk menentukan evaluasi dan manajemen yang optimal. PG pertama untuk perawatan luka
bakar mengatasi masalah yang dihadapi di negara maju, kurang mempertimbangkan keadaan di rangkaian
terbatas sumber daya (RLS). Dengan demikian, misi komite 2014-2016 yang dibentuk oleh International
Society for Burn Injury (ISBI) adalah menciptakan PG untuk perawatan luka bakar guna meningkatkan
perawatan pasien luka bakar baik di RLS maupun di rangkaian yang berlimpah sumber daya. Komponen
penting dari upaya ini adalah untuk mengkomunikasikan pendapat konsensus tentang rekomendasi
perawatan luka bakar untuk berbagai aspek manajemen luka bakar. Tujuan tambahannya adalah untuk
mengurangi biaya dengan menguraikan rekomendasi yang efektif dan efisien untuk pengelolaan masalah
medis khusus untuk perawatan luka bakar. Rekomendasi ini didukung oleh bukti penelitian terbaik, serta
pendapat ahli. Meskipun visi kami adalah membuat panduan klinis yang dapat diterapkan di RLS, PG ISBI
untuk Perawatan Luka Bakar telah ditulis untuk menjawab kebutuhan spesialis luka bakar di seluruh dunia.

# 2016 Diterbitkan oleh Elsevier Ltd.

Isi

1. Perkenalan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 954
2. Organisasi dan pemberian perawatan luka bakar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 957
3. Penilaian awal dan stabilisasi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 959
4. Cedera akibat menghirup asap: Diagnosis dan pengobatan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 963
5. Resusitasi syok luka bakar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 968
6. Escharotomy dan fasciotomy dalam perawatan luka bakar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 970
7. Perawatan luka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 974
8. Penatalaksanaan bedah pada luka bakar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 981
9. Penatalaksanaan bekas luka bakar non-bedah . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 991
10. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 995
11. Penatalayanan antibiotik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 999
12. Nutrisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1003

§Pernyataan konflik kepentingan:Semua dari 32 penulis telah menyatakan tidak ada konflik kepentingan.
1Subkomite Pengarah: Rajeev B. Ahuja, India, Nicole Gibran, David Greenhalgh, James Jeng, AS, David Mackie, Belanda, Amr Moghazy, Mesir, Naiem
Moiemen, Inggris, Tina Palmieri, Michael Peck, Michael Serghiou, AS, Stuart Watson, Yvonne Wilson, Inggris
2Subkomite Penasehat: Ariel Miranda Altamirano, Mexico, Bechara Atieh, Lebanon, Alberto Bolgiani, Argentina, Gretchen Carrougher, USA, Dale
Edgar, Australia, Linda Guerrero, Columbia, USA, Marella Hanumadass, USA, Lisa Hasibuan, Indonesia, Helma Hofland, The Belanda, Ivette Icaza,
Nicaragua, Leo Klein, Republik Ceko, Hajime Matsumura, Jepang, Richard Nnabuko, Nigeria, Arash Pirat, Turki, Vinita Puri, India, Nyoman Putu Riasa,
india, Fiona Wood, Australia,Jun Wu, Xia Zhao- Fan, Cina, Paul van Zuijlen, Belanda

http://dx.doi.org/10.1016/j.burns.2016.05.013
0305-4179 /# 2016 Diterbitkan oleh Elsevier Ltd.
954
13. Rehabilitasi: Bagian I—Posisi pasien luka bakar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14. Rehabilitasi: Bagian II—Membelat pasien luka bakar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15. Penatalaksanaan pruritus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16. Masalah etika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17. Peningkatan kualitas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pedoman Praktek ISBI untuk Perawatan Luka Bakar
1. Perkenalan
1.1. Latar belakang
Pedoman praktik (PG) adalah rekomendasi untuk diagnosis dan
pengobatan penyakit dan cedera. Rekomendasi-rekomendasi ini,
yang didukung oleh tinjauan literatur yang sistematis serta
penilaian manfaat dan kerugian dari opsi yang disajikan,
dikembangkan melalui proses interaktif yang tekun di antara panel
ahli yang berdedikasi.[1]. Tujuan menetapkan pedoman praktik
adalah untuk menentukan metode evaluasi dan manajemen yang
paling efektif dan efisien[2–5].
Berbagai tujuan untuk PG termasuk standarisasi perawatan,
peningkatan kualitas, pengurangan risiko, dan optimalisasi rasio
biaya-manfaat. Rekomendasi PG berfokus pada pilihan klinis yang
penting, poin keputusan yang sering kritis dan tindakan selanjutnya
yang paling mungkin mempengaruhi hasil. Sejauh mana
rekomendasi ini dibuat berdasarkan kedokteran berbasis bukti
bergantung pada keberadaan studi ilmiah kelas tinggi, persetujuan
kesimpulan di antara studi yang diterbitkan, dan konsensus praktisi
berpengalaman. Pada akhirnya, kegunaan rekomendasi PG
mungkin kurang bertumpu pada kepastian ilmiah dan lebih pada
keputusan berdasarkan biaya, manfaat, potensi bahaya, nilai, dan
preferensi. Telah dikatakan, ''. . .Sementara pengetahuan lebih dari
bukti penelitian,[6].
Beberapa atribut dari Pemprov memastikan kredibilitas dan
utilitas pedoman. Atribut ini termasuk validitas, reliabilitas dan
reproduktifitas, penerapan klinis, fleksibilitas klinis, kejelasan,
proses multidisiplin, tinjauan terjadwal, dan dokumentasi.[7].
Pembangunan PG berkualitas tinggi membutuhkan proses yang
terstandarisasi namun teliti; proses seperti itu telah dijelaskan
secara rinci oleh Komite Peninjau Pedoman Organisasi Kesehatan
Dunia (WHO) diBuku Pegangan WHO untuk Pengembangan
Pedoman[8].
Penciptaan PG untuk perawatan luka bakar dimulai pada tahun
1998-1999 dan memuncak pada publikasi suplemen untukJurnal
Perawatan dan Rehabilitasi Luka Bakarpada tahun 2001[9]. Upaya
ini didukung oleh Kelompok Panduan Berbasis Bukti, American
Burn Association (ABA), dan Paradigm Health Corporation. Sejak
publikasi PG tersebut pada tahun 2001, ABA, yang bertindak melalui
Komite Organisasi dan Pemberian Perawatan Luka Bakar, telah
menerbitkan PG tentang resusitasi syok luka bakar.[10], cedera
listrik[11], nyeri[12], profilaksis trombosis vena dalam[13], dan
terkait ventilator
luka bakar 4 2 ( 2 0 1 6 ) 9 5 3 – 1 0 2 1
1009
1010
1012
1015
1018
Misi dari Komite Pedoman Praktek ISBI adalah untuk
membuat seperangkat pedoman klinis untuk meningkatkan
perawatan pasien luka bakar dan mengurangi biaya dengan
menguraikan rekomendasi untuk pengelolaan masalah medis
tertentu yang dihadapi dalam perawatan luka bakar,
rekomendasi yang didukung oleh ulasan objektif dan
komprehensif dari literatur maupun pendapat ahli. Visi kami
adalah bahwa pedoman untuk perawatan luka bakar di
rangkaian terbatas sumber daya (RLS) ini akan mengenali
metode pengobatan terbaik dan hemat biaya saat ini.
radang paru-paru[14]. Ringkasan pedoman klinis dalam
pengelolaan luka bakar diterbitkan pada tahun 2014[15].
International Society for Burn Injuries (ISBI) telah lama mengakui
kebutuhan untuk memberikan rekomendasi kepada praktisi perawatan
luka bakar untuk perawatan pasien. Moto ISBI, "Satu Dunia, Satu Standar
Perawatan", didukung oleh Mantan Presiden David Mackie dari Belanda
pada tahun 2012, berbicara langsung tentang perlunya menyelaraskan
praktik di seluruh dunia upaya klinis. Upaya ini mungkin yang terbaik
untuk mencapai hasil klinis yang optimal setelah luka bakar. Pada tahun
2012, International Network for Training, Education and Research in
Burns (Interburns1) mengembangkan serangkaian standar operasional
untuk layanan perawatan luka bakar di Pengaturan Terbatas Sumber
Daya3(RLS). Standar ini menentukan sumber daya manusia dan fisik yang
diperlukan untuk memberikan hasil klinis yang baik[9]. Interburn1
laporan meringkas pengetahuan, keterampilan, fasilitas dan peralatan
yang diperlukan untuk mencapai tujuan ini; pelengkap laporan tersebut
adalah elaborasi yang tepat dari pilihan klinis yang menjadi fokus dari
upaya pendidikan dan pelatihan.
Dengan mengingat hal ini, presiden ISBI saat ini, Rajeev Ahuja
dari Delhi, mengambil tantangan untuk membimbing panel ahli
luka bakar melalui proses penulisan PG yang sangat dibutuhkan
yang dapat diterapkan di semua rangkaian terlepas dari
ketersediaan sumber daya. Pada tanggal 24 Maret 2014, pertemuan
tatap muka pertama (F2F) diadakan di Boston, Massachusetts, pada
saat diskusi pendahuluan melibatkan pernyataan misi dan visi,
komposisi dan fungsi subkomite, penjabaran daftar topik yang akan
dibahas, deskripsi tentang
3Di seluruh dokumen ini, istilah rangkaian terbatas sumber daya (RLS) akan
digunakan untuk mendefinisikan situasi medis di mana terdapat personel,
pelatihan, perlengkapan, dan peralatan yang tidak memadai. Meskipun
sebagian besar RLS terjadi di negara berpenghasilan rendah dan menengah
(LMIC), ada juga zona kemiskinan di negara berpenghasilan menengah ke atas
dan tinggi. Selain itu, situasi korban massal dapat mengubah situasi apa pun
menjadi situasi di mana sumber daya terbatas.
 luka bakar 4 2 ( 2 0 1 6 ) 9 5 3 – 1 0 2 1
kerangka acuan, visualisasi produk akhir, dan pembuatan kerangka
waktu yang luas untuk penyelesaian. Antara pertemuan pertama ini
dengan pertemuan F2F berikutnya yang diadakan pada bulan Oktober
2014, semua komunikasi dilakukan melalui surat elektronik (email) dan
melalui pertemuan virtual.
PG ini, ditujukan untuk audiens utama profesional kesehatan yang
bertanggung jawab untuk memberikan perawatan dan rehabilitasi akut
bagi pasien luka bakar, fokus pada perawatan dan rehabilitasi akut.
Meskipun PG telah dibuat untuk menyertakan rekomendasi yang
berkaitan erat dengan RLS, materi tersebut juga harus relevan dalam
pengaturan sumber daya tinggi. PG ini juga dapat digunakan oleh
pembuat kebijakan, pakar kesehatan masyarakat, dan manajer rumah
sakit. Informasi dalam PG ini dapat disertakan dalam alat untuk
pelatihan pra-dan dalam-layanan profesional kesehatan, dan untuk
meningkatkan pengetahuan, keterampilan, dan kinerja mereka dalam
perawatan luka bakar.
1.2. Metode
Panitia Pedoman Pelaksanaan ISBI dibagi menjadi dua subkomite:
Subkomite Pengarah dan Penasehat. Peran Subkomite Pengarah
adalah untuk melakukan fungsi editorial, melakukan tinjauan
literatur, meneliti sumber tambahan pendapat ahli, memastikan
keseragaman kualitas di seluruh dokumen, dan memastikan
kepatuhan terhadap format struktur. Anggota Subkomite Penasihat
dipilih karena pengalaman mereka memberikan perawatan luka
bakar di RLS, atau karena mereka menjabat sebagai Perwakilan
Regional di Komite Eksekutif ISBI. Subkomite Penasihat
memfokuskan ulasan isinya pada protokol yang diusulkan untuk
nilai (efektivitas/biaya), kelayakan, dan preferensi. Meskipun
pertemuan tatap muka diadakan di Boston dan Sydney pada tahun
2014, dana yang tidak mencukupi menghalangi kehadiran semua
peserta. Oleh karena itu, sebagian besar pekerjaan diselesaikan
dengan komunikasi email menggunakan metode Delphi yang
dimodifikasi. Semua 32 anggota komite mengisi formulir konflik
kepentingan; tidak satu pun dari pernyataan ini yang menyatakan
potensi konflik kepentingan dalam materi pelajaran.
Subkomite Pengarah memulai pekerjaannya dengan
menghitung topik yang akan dimasukkan karena relevansi klinisnya.
Sejumlah revisi dilakukan pada iterasi pertama PG ini. Daftar topik
yang diselesaikan sekarang muncul sebagai subjek dari masing-
masing bagian dalam dokumen berikut (Tabel 1). Pengembangan
topik penting tambahan telah ditunda hingga putaran PG
berikutnya dan akan diidentifikasi dalam pekerjaan yang akan
dilakukan antara 2017 dan 2018.
Setelah topik dipilih, setiap anggota Subkomite Pengarah
ditugaskan untuk mengembangkan satu hingga dua topik yang
ditugaskan. Tahapan pengembangan ini meliputi tinjauan literatur,
menyusun rekomendasi, memberikan justifikasi untuk
rekomendasi, dan menjelaskan keseimbangan manfaat dan
kerugian, nilai dan preferensi, dan biaya. Setelah rekomendasi
ditulis, rekomendasi tersebut diedarkan melalui email di antara
anggota Subkomite Pengarah lainnya. Diskusi lebih lanjut
menghasilkan rekomendasi yang telah direvisi, yang kemudian
dikirim secara elektronik ke anggota Subkomite Penasihat. Umpan
balik dari Subkomite Penasehat dikembalikan ke Subkomite
Pengarah,
955
Tabel 1 – Topik yang dikembangkan dalam pedoman praktik
ISBI saat ini.
- Organisasi dan pengiriman perawatan luka bakar
- Penilaian awal dan stabilisasi
- Cedera inhalasi asap: diagnosis dan pengobatan
- Resusitasi syok luka bakar
- Escharotomy dan fasciotomy dalam perawatan luka bakar
- Perawatan Luka
- Penatalaksanaan bedah pada luka bakar
- Penatalaksanaan bekas luka bakar non bedah
- Pencegahan dan pengendalian infeksi
- Penatalayanan antibiotik
- Nutrisi
- Rehabilitasi: memposisikan pasien luka bakar
- Rehabilitasi: belat pasien luka bakar
- Manajemen pruritus
- Masalah etika
- Perbaikan mutu
dan setelah revisi lebih lanjut, rekomendasi dan teks yang
menyertai dikirim ke Subkomite Penasehat. Setelah review akhir
dari semua konten untuk setiap topik oleh Subkomite Penasehat,
Subkomite Pengarah menyelesaikan revisinya. Bab-bab (topik)
tersebut kemudian dikirim ke editor medis untuk persiapan
diserahkan ke editor jurnal.
Proses berikut ini digunakan untuk pengambilan bukti sebelum
sintesis rekomendasi. Tinjauan literatur metodis dilakukan dengan
menggunakan MEDLINE (diakses melalui PubMed pada 27 Maret
2015, dihttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed) dan Perpustakaan
Cochrane. Parameter yang digunakan dalam pencarian termasuk
yang berikut untuk setiap topik:
- Bahasa Inggris;
- Manusia;
- Diterbitkan dalam 10 tahun terakhir;
- Jenis artikel termasuk Uji Klinis, Studi Komparatif, Uji Klinis
Terkontrol, Studi Multisenter, Studi Observasional, Uji Coba
Terkontrol Acak, Tinjauan, Tinjauan Sistematis, dan Meta-
analisis.
Tujuan utama dari penyelidikan ini adalah untuk
mengidentifikasi kualitas tinggi, tinjauan sistematis, meta-analisis,
dan pedoman praktik yang diterbitkan sebelumnya. Tujuan kedua
adalah untuk mengidentifikasi studi klinis observasional dan
intervensional yang relevan dengan setiap topik. Selanjutnya, artikel
dan studi non-Inggris yang relevan dari RLS dicari. Karena
kurangnya percobaan acak, prospektif, terkontrol, penelitian
observasional diterima sebagai sumber bukti, mengakui bias yang
melekat pada desain tersebut.
Salah satu fitur yang membedakan upaya ini dari pekerjaan pada PG
yang diterbitkan sebelumnya dalam perawatan luka bakar adalah upaya
untuk menjembatani kesenjangan antara pengetahuan dan praktik
dengan mengakui kendala kehidupan nyata dalam RLS yang menantang
penerapan praktik terbaik. Ringkasan keseimbangan manfaat dan
kerugian disajikan, diikuti dengan singgungan terhadap nilai, preferensi,
dan biaya.Nilaididefinisikan sebagai kepentingan relatif atau nilai dari
konsekuensi keputusan, termasuk pertimbangan etis.Preferensi
mengarah pada keputusan yang berbeda dalam pengaturan yang
berbeda karena nilai yang berbeda.Biayadiperkirakan untuk membantu
pengguna mengevaluasi potensi konsekuensi yang berbeda
956 luka bakar 4 2 ( 2 0 1 6 ) 9 5 3 – 1 0 2 1

Tabel 2 – Keanggotaan subkomite. oleh karena itu, beberapa rekomendasi diikuti oleh serangkaian
Sub-komite pengarah dan penasihat termasuk yang berikut ini pertanyaan yang sering diajukan (FAQ).
individu.

Subkomite Pengarah 1.3. Rencana diseminasi

Rajeev B. Ahuja (India)
Nicole Gibran (AS) Pedoman Pelaksanaan ISBI dipersepsikan sebagai dokumen hidup
David Greenhalgh (AS) dengan peninjauan kembali yang terencana dengan munculnya
James Jeng (AS) bukti-bukti baru yang kuat, dan oleh karena itu, ada komitmen
David Mackie (Belanda) Amr
untuk melakukan tinjauan berkala. Informasi pertama akan
Moghazy (Mesir)
didistribusikan melalui jurnalluka bakar,diikuti dengan penyediaan
Naiem Moiemen (Inggris)
Tina Palmieri (AS) akses terbuka melalui Internet.
Michael Peck (AS)
Michael Sergiou (AS)
Stuart Watson (Inggris) Terima kasih
Yvonne Wilson (Inggris)

Subkomite Penasehat: International Society for Burn Injuries dengan penuh rasa terima
Ariel Miranda Altamirano (Meksiko) kasih mengakui kontribusi banyak individu untuk pengembangan
Bechara Atieh (Lebanon) pedoman ini. Keanggotaan Subkomite Pengarah dan Penasehat
Alberto Bolgiani (Argentina)
tercantum dalamMeja 2. Kontribusi tambahan diberikan oleh Drs.
Gretchen Carrougher (AS) Dale
Damien Carter, Pallab Chatterjee, dan Lyndsay Olsen Deeter ke
Edgar (Australia)
Linda Guerrero (Columbia) bagianOrganisasi dan Pemberian Perawatan Luka Bakar,
Marella Hanumadass (US) Lisa Manajemen Luka Bakar Non-bedah,DanPenilaian Awal dan
Hasibuan (Indonesia) Helma Stabilisasi,masing-masing. Dukungan administratif diberikan oleh
Hofland (Belanda) Ivette Icaza Ms. Elisabeth Greenfield, Administrator ISBI. Akhirnya, keterampilan
(Nicaragua) mengedit yang luar biasa dari Ms. Andrea Sattinger memungkinkan
Leo Klein (Republik Ceko)
untuk mengadaptasi beberapa gaya penulisan yang berbeda dari
Hajime Matsumura (Jepang)
seluruh dunia menjadi dokumen yang konsisten dan dapat
Richard Nnabuko (Nigeria)
Arash Pirat (Turki) dipahami.
Vinita Puri (India)
Nyoman Putu Riasa (Indonesia)
Fiona Wood (Australia) referensi
Jun Wu (Cina)
Xia Zhao-Fan (Tiongkok)
Paul van Zuijlen (Belanda)
[1]Institut Kedokteran. Pedoman praktik klinis yang dapat kami
percayai. Washington, DC: Pers Akademi Nasional; 2011.
P. 16, tersedia dari: http://books.nap.edu/openbook. php?
praktek, meskipun Pemprov ini tidak dibangun dengan record_id=13058&page=16/ [diakses 26.03.15].
menggunakan evaluasi ekonomi rinci (seperti rasio biaya-manfaat). [2]Eddy D. Kebijakan dan panduan praktik: apakah itu? JAMA
1990;263:877–8.
Selain biaya keuangan langsung, perkiraan biaya ini termasuk yang
[3]Pedoman Praktek Woolf S.: realitas baru dalam kedokteran.
berikut:
Arch Intern Med 1993;153:2545–55.
- Kemungkinan biaya [4]Grimshaw J, Russell I. Pengaruh pedoman klinis pada praktik
- Kehilangan keuntungan potensial dari alternatif lain yang tidak medis: tinjauan sistematis evaluasi ketat. Lancet
digunakan 1993;342:1317–22.
- Analisis penggunaan sumber daya [5]Kelompok kerja kedokteran berbasis bukti. Pengobatan berbasis
bukti: pendekatan baru untuk mengajarkan praktik kedokteran.
- Identifikasi jenis sumber daya yang terkait dengan intervensi
JAMA 1992;268:2420–5.
[6] Organisasi Kesehatan Dunia. Menjembatani kesenjangan pengetahuan: pertemuan
- Pengukuran berapa banyak sumber daya yang digunakan tentang penerjemahan pengetahuan dalam kesehatan global. Jenewa,
- Evaluasi moneter dari pengeluaran sumber daya CH: Pers WHO; 2006. Tersedia dari:http://www.who. int/
- Implikasi sumber daya—kelayakan workforcealliance/knowledge/resources/ knowdo_gap/en/
- Persyaratan pelatihan dan pengawasan [diakses 27.03.15].
- Dukungan rujukan [7] Institut Kedokteran. Pedoman praktik klinis yang dapat kami
- Persyaratan peralatan dan infrastruktur percayai. Washington, DC: Pers Akademi Nasional; 2011. Tersedia
- Pemantauan dan evaluasi dari:http://books.nap.edu/openbook. php?
record_id=13058&page=18[diakses 26.03.15].
Tujuan pedoman ISBI adalah untuk menawarkan rekomendasi
[8] Organisasi Kesehatan Dunia. Buku pegangan WHO untuk
berbasis bukti yang ringkas (sekilas) untuk mendukung penerapan
pengembangan pedoman. edisi ke-2. Jenewa, CH: WHO Press; 2014.
universal, untuk digunakan baik dalam kondisi sulit maupun dalam
Tersedia dari:http://www.who.int/kms/
situasi di mana penyedia memiliki akses ke sumber daya perawatan
guidelines_review_committee/en/[diakses 26.03.15].
kesehatan tingkat lanjut. Namun, untuk banyak rekomendasi, kurangnya [9] Potokar T, Moghazy A, Peck M, Bendell R, Fanstone R. Menetapkan
bukti mengharuskan beberapa ketidaktepatan dalam pernyataan kami. standar untuk layanan perawatan luka bakar di negara berpenghasilan
Untuk menambahkan perincian pada rekomendasi ini, rendah dan menengah. Interburn; September 2013.
 luka bakar 4 2 ( 2 0 1 6 ) 9 5 3 – 1 0 2 1
Tersedia dari:http://interburns.org/about/
interburns-standards/[diakses 26.03.15].
[10]Mosier MJ, Pham TN. pedoman praktek American Burn
Association. Resusitasi syok luka bakar. J Burn Care Res
2008;29:257–66.
[11]Arnoldo B, Klein M, Gibran NS. Pedoman praktik untuk
pengelolaan cedera listrik. J Burn Care Res 2006;27:439–47.
[12]Faucher L, Furukawa K. Pedoman praktik untuk pengelolaan
nyeri. J Burn Care Res 2006;27:659–68.
[13]Faucher LD, Conlon KM. Pedoman praktik untuk profilaksis
trombosis vena dalam pada luka bakar. J Burn Care Res
2007;28:661–3.
[14]Pham TN, Cancio LC, Gibran NS. Pedoman praktik American Burn
Association untuk pencegahan, diagnosis, dan pengobatan
pneumonia terkait ventilator (VAP) pada pasien luka bakar. J Burn
Care Res 2008;29:257–66.
[15]Foster K. Pedoman klinis dalam pengelolaan luka bakar: review
dan rekomendasi dari
organisasi dan pengiriman komite perawatan luka bakar. J Burn
Care Res 2014;35:271–83.
2. Organisasi dan pengiriman luka bakar
peduli
Rekomendasi 1
Semua wilayah harus memiliki sistem perawatan yang terorganisir untuk orang-
orang yang terluka. Ini termasuk sistem pemberian perawatan luka bakar yang
terorganisir.
2.1. Pertimbangan dalam Penyusunan Rekomendasi 1
Bukti minimal dalam literatur mendukung pendirian unit/pusat luka
bakar khusus untuk memberikan perawatan luka bakar yang
komprehensif. Di Amerika Serikat, Eropa, dan Australia, banyak
literatur yang digunakan untuk mendukung pembentukan sistem
perawatan luka bakar dan penetapan standar perawatan, seperti
verifikasi pusat, sebagian besar didasarkan pada pekerjaan
ekstensif yang dilakukan terkait sistem perawatan trauma.[16]. Data
yang sangat kuat tersedia untuk mendukung sistem perawatan
trauma di mana cedera dapat mengakibatkan kematian dalam
hitungan menit hingga jam[17]. Mengingat bahwa luka bakar
dirawat di pusat klinis yang berbeda meskipun serupa, mereka
belum dimasukkan ke dalam kumpulan data yang telah membentuk
dasar sistem perawatan trauma modern. Faktanya, pengembangan
kriteria transfer ke pusat luka bakar, serta program verifikasi
American Burn Association (ABA)/ American College of Surgeons
(ACS), merupakan spin-off dari Komite ACS tentang proses verifikasi
pusat trauma yang berasal dari trauma.[18].
Beberapa penelitian berdasarkan database administrasi yang besar
secara konsisten menunjukkan tidak ada peningkatan mortalitas atau
morbiditas di antara rumah sakit umum, pusat non-verifikasi, atau pusat
verifikasi.[18,19]. Namun, kurangnya bukti untuk mendukung
pengembangan pusat pembakaran ini tidak boleh dianggap sebagai
argumen untuk tidak menekankan pengembangan sumber daya kritis
ini.
Beberapa studi pusat tunggal telah menunjukkan hasil yang
lebih baik dengan populasi tertentu[20,21]. Penting
957
studi pusat tunggal telah menunjukkan hasil yang lebih baik (mortalitas dan
morbiditas) untuk luka bakar >50% total luas permukaan tubuh (TBSA), anak-
anak berusia kurang dari 12 tahun, dan cedera inhalasi yang dirawat di pusat
yang terverifikasi[18]. Sistem pemberian perawatan luka bakar yang
terorganisir sangat dianjurkan untuk merawat luka bakar pediatrik dan luka
bakar luas atau kritis (yaitu, >40% TBSA, cedera inhalasi, dll.); tetapi ketika
menghadapi keterbatasan sumber daya, luka bakar dengan intensitas yang
lebih rendah atau luka bakar yang tidak rumit dapat dikelola dengan baik di
unit bedah atau trauma umum.
Secara global, luka bakar terus menjadi model cedera traumatis yang
paling parah, dengan tantangan yang cukup besar untuk pemulihan
fungsional dan psikologis[22]. Selama 50 tahun terakhir, penyedia
perawatan di negara berpenghasilan tinggi (HIC) telah melihat
peningkatan dramatis dalam kelangsungan hidup setelah luka bakar.
Sedangkan pada tahun 1952, seorang pria berusia 25 tahun dengan luka
bakar 45% TBSA diperkirakan memiliki tingkat kelangsungan hidup 50%.
[23], hari ini, ukuran luka bakar lebih dari 80% akan memiliki harapan
yang sama untuk bertahan hidup. Kemajuan dalam perawatan luka
bakar yang efektif selama setengah abad terakhir dihasilkan dari
kemajuan fenomenal dalam ilmu perawatan luka bakar dan kritis dan
dari organisasi dan pemberian perawatan luka bakar multidisiplin. Tanpa
ilmu dasar, inovasi penelitian translasi dan klinis di bidang resusitasi,
cedera inhalasi, eksisi dan pencangkokan dini, pengendalian infeksi, dan
modulasi metabolik, akan membuat statistik yang jauh lebih baik ini
menjadi mustahil. Namun, tanpa kolaborasi tim luka bakar multidisiplin,
kesuksesan ilmiah dan klinis ini tidak akan pernah tercapai. Banyak dari
kemajuan ini adalah hasil dari penelitian ilmiah di unit luka bakar khusus
[24]. Kemajuan ini telah menguntungkan perawatan luka bakar di pusat
luka bakar dan rumah sakit umum.
Secara historis, pasien luka bakar dikumpulkan di sudut bangsal
bedah. Dengan luka yang tidak sedap dipandang, bau, dan
tantangan manajemen nyeri, banyak penyedia layanan yang
enggan merawat populasi pasien yang rumit ini. Untungnya, hal ini
memacu pengembangan kader tenaga kesehatan berdedikasi yang
berkomitmen untuk meningkatkan hasil bagi populasi pasien yang
unik ini[25]. Pengorganisasian pusat luka bakar menciptakan
struktur multidisiplin mandiri dari pengalaman klinis yang
mengarah pada penyelidikan penelitian yang telah menghasilkan
banyak kemajuan dalam perawatan luka bakar yang kita kenal
sekarang. Melalui berbagi pengamatan dan pengalaman sehari-hari
dan upaya untuk menjawab pertanyaan yang muncul di samping
tempat tidur, orang-orang yang berafiliasi dengan pusat luka bakar
bertanggung jawab atas kemajuan dramatis di lapangan.
2.1.1. Keseimbangan manfaat dan kerugian
Perawatan luka bakar yang efektif, modern, dan terintegrasi untuk kota
metropolis atau negara harus dilihat sebagai "olahraga tim". Perawatan luka
bakar modern adalah entitas yang kompleks; hasil positif yang baik dan
sistematis hanya akan dihasilkan dari organisasi tingkat tinggi dan koordinasi
terencana dari berbagai sumber daya yang mencakup banyak orang dan
organisasi. Satu-satunya kerugian yang dapat dibayangkan dari organisasi
yang sistematis adalah kebutuhan untuk menyerahkan beberapa tingkat
otonomi individu secara total, dan ini terkadang dapat menjadi tantangan
dalam perilaku organisasi.
2.1.2. Nilai dan preferensi
Perawatan luka bakar yang parah menghabiskan sumber daya yang
sangat besar termasuk tenaga kerja, persediaan pembalut dan
958 luka bakar 4 2 ( 2 0 1 6 ) 9 5 3 – 1 0 2 1
farmasi. Unit luka bakar regional khusus memungkinkan
pengelompokan sumber daya ini untuk memaksimalkan efisiensi dan
keahlian. Sayangnya, tidak ada data yang tersedia untuk membantu
menentukan ukuran pusat luka bakar yang ideal (dalam hal jumlah
tempat tidur). Pertanyaannya harus diselesaikan pada titik tertentu
apakah batas atas dapat diidentifikasi untuk jumlah pasien di unit luka
bakar yang dapat dirawat dengan aman sementara penyedia menjaga
lingkungan yang mempromosikan hasil yang optimal. Untuk rangkaian
terbatas sumber daya (RLS), tantangan ini sangat mendukung argumen
untuk regionalisasi dan pemusatan sumber daya perawatan luka bakar
di lebih sedikit lokasi[26].
2.1.3. Biaya
Bahkan di lingkungan yang paling kekurangan sumber daya,
industri intelektual dan pengetahuan untuk membangun dan
mengatur tim pada dasarnya adalah latihan yang "bebas". Contoh
kerja tim yang baik ada di seluruh dunia; kerja tim adalah salah satu
atribut yang menentukan kondisi manusia.
Rekomendasi 2
Sistem perawatan akut, kronis dan rehabilitatif yang terorganisir harus
disediakan untuk pasien dengan luka bakar.
2.2. Pertimbangan dalam merumuskan Rekomendasi 2
Bukti signifikan dalam literatur mendukung pendirian unit luka bakar
untuk memberikan perawatan akut dan tindak lanjut. Meskipun tidak
ada uji coba terkontrol acak yang menyelidiki masalah ini, pengalaman
kolektif dari terapi luka bakar komprehensif yang disediakan oleh unit
luka bakar di seluruh dunia memberikan banyak data untuk mendukung
perawatan jangka panjang populasi trauma ini. Telah ditetapkan dalam
literatur bahwa gejala sisa luka bakar yang terlambat menyebabkan
morbiditas yang cukup besar, mengurangi tingkat kembali bekerja, dan
menyebabkan efek psikologis yang cukup besar.[27]. Sedangkan tingkat
kematian telah berkurang untuk semua kecuali luka bakar yang paling
parah dan cedera inhalasi, memulihkan bentuk dan fungsi telah menjadi
keunggulan perawatan luka bakar yang sangat baik.[28]. Data yang ada
mendukung anggapan bahwa manajemen multidisiplin adalah kunci
untuk fungsi jangka panjang dari korban luka bakar.
Pusat luka bakar yang efektif melibatkan lebih dari sekadar batu bata
dan mortir, dan pengoperasian sebagai satu unit di dalam rumah sakit.
Kekuatan utama dari pusat luka bakar yang luar biasa berhubungan
dengan individu yang merawat pasien: mengembangkan prosedur
operasi standar, mendedikasikan diri untuk mendidik orang lain tentang
perawatan luka bakar, melakukan penelitian, berpartisipasi dalam upaya
pencegahan, dan mengadvokasi pasien mereka.[29]. Spesialis luka bakar
tunggal tidak dapat secara efektif memberikan kualitas dan keunggulan
dalam perawatan luka bakar. Sifat dan kompleksitas manajemen bedah
dan medis akut pada luka bakar, ditambah dengan efek cedera pada
citra tubuh pasien, persepsi diri dan keadaan sosial, membutuhkan
keahlian multidisiplin untuk memberikan perawatan yang optimal. Selain
itu, rawat inap yang berkepanjangan dan kebutuhan akan dukungan
perawatan dan terapi yang diperpanjang membedakan jenis perawatan
yang harus diberikan oleh tim luka bakar dibandingkan dengan
perawatan yang diberikan oleh praktik bedah elektif atau bahkan
layanan trauma.
Tim multidisiplin yang paling baik melayani kebutuhan pasien luka
bakar termasuk ahli bedah luka bakar, perawat terlatih luka bakar,
terapis fisik dan okupasi, apoteker, dan ahli diet[18]. Tergantung
pada ketajaman penatalaksanaan yang diperlukan dan kerumitan
pengaturan dengan sumber daya komunitas, pasien dengan luka
bakar juga mendapat manfaat dari ahli anestesi khusus, terapis
pernapasan, dan pekerja sosial. Selama 25 tahun terakhir, tingkat
kelangsungan hidup yang lebih baik telah memungkinkan penyedia
luka bakar untuk fokus pada hasil fungsional dan psikologis jangka
panjang dan kualitas hidup korban luka bakar. Akibatnya, lebih
banyak unit luka bakar memiliki hubungan yang terintegrasi
dengan ahli fisioterapi dan fasilitas rehabilitasi serta psikolog luka
bakar dan terapis olahraga.[30]. Karena bagian penting dari
pemulihan fungsional termasuk kembali bekerja atau sekolah,
tambahan baru untuk tim luka bakar termasuk konselor kejuruan,
terapis rekreasi, spesialis kehidupan anak, dan guru.
Seperti halnya tim mana pun, kepemimpinan sangat penting. Model
untuk direktur pusat luka bakar bervariasi tergantung pada lokasi. Ahli
bedah luka bakar harus mempertahankan tanggung jawab pengambilan
keputusan aktif dan kontrol perawatan pasien luka bakar parah,
termasuk waktu dan luasnya intervensi bedah.[31]. Ahli bedah luka bakar
dapat berupa ahli bedah umum atau plastik dengan pelatihan tambahan
dalam perawatan luka bakar, penanganan luka, pencangkokan kulit, dan
amputasi. Bergantung pada ketersediaan fasilitas perawatan intensif,
ahli bedah luka bakar mungkin memerlukan pelatihan lanjutan dalam
perawatan kritis; opsi alternatif adalah dimasukkannya seorang
intensivist di tim luka bakar. Namun, model perawatan luka bakar yang
gagal adalah model di mana seorang intensivist mengelola pasien dan
berkonsultasi dengan ahli bedah untuk melakukan operasi rekonstruktif
setelah pasien sembuh dari sebagian besar luka bakarnya.[32].
Pusat luka bakar yang dirancang secara optimal harus fokus pada
isu-isu penting untuk perawatan yang berpusat pada pasien. Masalah ini
meliputi penyediaan lingkungan yang nyaman bagi pasien dan keluarga,
termasuk pilihan bagi anggota keluarga untuk tinggal bersama pasien;
idealnya pusat luka bakar memiliki ruangan dengan pengatur suhu yang
memungkinkan pemanasan ruangan untuk mencegah hipotermia
[33]. Sama pentingnya adalah penggabungan langkah-langkah keamanan
seperti kebijakan pengendalian infeksi yang memfasilitasi pemisahan pasien
dalam menghadapi wabah organisme yang resistan terhadap berbagai obat.
Penyertaan peralatan keselamatan staf seperti alat bantu mengangkat pasien
secara mekanis (untuk mencegah cedera punggung) akan membantu
meningkatkan retensi staf[34]. Pemeliharaan fasilitas yang bersih sangat
penting untuk perawatan pasien luka bakar yang sakit kritis dan
imunokompromais yang risiko infeksinya jauh melebihi risiko pasien di semua
jenis unit karena disfungsi garis pertahanan pertama melawan infeksi—sistem
integumen.
Semua unit luka bakar harus terlibat dalam kegiatan penelitian dan/
atau peningkatan kualitas;minimal,ini melibatkan pengumpulan data
dan hasil pasien, dan pembuatan daftar luka bakar[22]. Kegiatan
minimal ini menjadi dasar untuk peningkatan kualitas dan proses yang
berkelanjutan. Meninjau data dan hasil sendiri adalah satu-satunya cara
untuk memastikan pemberian perawatan luka bakar yang berkualitas.
Ekspansi besar-besaran dalam pengetahuan ilmiah tentang luka
bakar dihasilkan dari upaya penelitian terkonsentrasi dari banyak
fasilitas perawatan luka bakar khusus di seluruh dunia. Menariknya,
10.500 artikel terkait luka bakar diterbitkan antara tahun 1996 dan 2006
dibandingkan dengan 11.000 artikel dalam 90 tahun sebelumnya.[22].
Unit luka bakar modern jelas merupakan mesin untuk kemajuan
perawatan luka bakar yang berkelanjutan. Selain itu, karena luka bakar
dianggap sebagai subkategori dari trauma berat, penelitian luka bakar
telah memberikan kontribusi besar pada area trauma lainnya, kritis
 luka bakar 4 2 ( 2 0 1 6 ) 9 5 3 – 1 0 2 1
perawatan, dan penyakit imunologi[22]. Pendirian cabang
penelitian dan dukungan keuangan khusus untuk upaya penelitian
merupakan ciri pusat luka bakar yang matang.
2.2.1. Keseimbangan manfaat dan kerugian
Di HIC, peningkatan angka kematian setelah luka bakar tampaknya
tidak lagi menjadi tolok ukur peningkatan kualitas yang
berkelanjutan. Mengoptimalkan reintegrasi ke dalam keluarga dan
masyarakat setelah luka bakar kini menjadi tolok ukur kemajuan. Di
RLS masih ada ruang untuk memperbaiki angka kematian. Namun,
pendekatan yang mencerahkan akan menjadi salah satu fokus
bersamaan pada reintegrasi (melalui fokus pada rehabilitasi) dianut.
2.2.2. Nilai dan preferensi
Dalam RLS, penekanan harus ditempatkan pada investasi pada penyedia
perawatan luka bakar esensial dan pada fasilitas itu sendiri. Minimal,
penyedia perawatan luka bakar yang esensial (ahli bedah luka bakar,
perawat, dan ahli terapi fisik dan okupasi) sangat penting untuk
memberikan sedikit perawatan luka bakar yang optimal. Negara
berpenghasilan menengah dapat memperluas pelengkap ini dan
menambahkan penyedia yang diinginkan seperti yang dibahas di atas. Di
RLS, fasilitas dengan isolasi zat tubuh (BSI) yang dapat diterima
Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) dan standar sanitasi dapat dicapai
bahkan di negara-negara dengan pendapatan per kapita kurang dari
$5,00 (USD) per hari[35].
Ketersediaan pembalut, peralatan bedah, antimikroba topikal,
cairan resusitasi intravena, dan pengganti kulit akan sangat
bervariasi di antara RLS. Pengembangan pendekatan perawatan
yang diadaptasi secara lokal mungkin merupakan kebutuhan
praktis, tetapi semua pengaturan harus mematuhi secara mendasar
konsep yang diajukan dalam keseluruhan panduan praktik ini.
Namun, bahkan dalam RLS, perhatian terhadap organisasi tim luka
bakar dan komitmen terhadap kualitas perawatan pasien luka bakar
harus menghasilkan hasil yang lebih baik.
2.2.3. Biaya
Biaya rehabilitasi akut dan jangka panjang terintegrasi front-end
menantang untuk RLS. Namun, ada efek yang sangat
menguntungkan dalam penghematan total biaya perawatan setelah
luka bakar. Hal ini terutama terbukti ketika pihak berwenang
mempertimbangkan dampak terhadap PDB dari hilangnya
produktivitas pekerja, yang diperbesar oleh pengeluaran/beban
disabilitas kronis pada masyarakat.
referensi
[16]Gunning AC, Lansink KW, van Wessem KJ, Balogh ZJ, Rivara FP,
Maier RV, dkk. Pola demografis dan hasil pasien di pusat
trauma tingkat I dalam tiga sistem trauma internasional.
World J Surg 2015;39: 2677–84.
[17]Nirula R, Maier R, Moore E, Sperry J, Gentilello L. Ambil dan lari ke pusat
trauma atau tinggal dan bermain di rumah sakit setempat: efek
pemindahan rumah sakit terhadap kematian. J Trauma 2010;69:595–9.
[18]Zonies D, Mack C, Kramer B, Rivara F, Klein M. Pusat terverifikasi,
pusat tidak terverifikasi, atau fasilitas lain: analisis nasional lokasi
perawatan pasien luka bakar. J Am Coll Surg 2010;210:299–305.
959
[19]Palmieri TL, London JA, O'Mara MS, Greenhalgh DG. Analisis
penerimaan dan hasil di pusat luka bakar terverifikasi dan tidak
terverifikasi. J Burn Care Res 2008;29:208–12.
[20]Lentur KG, Fiala SM, Gamelli RL. Persiapan untuk verifikasi
pusat luka bakar. J Burn Care Rehabilitasi 1997;18:58–60.
[21]Fakhry SM, Alexander J, Smith D, Meyer AA, Peterson HD. Variasi
regional dan kelembagaan dalam perawatan luka bakar. J Bakar
Care Rehabil 1995;16:86–90.
[22]Al-Mousawi AM, Mecott-Rivera GA, Jeschke MG, Herndon DN. Membakar
tim dan membakar pusat: pentingnya pendekatan tim yang
komprehensif untuk perawatan luka bakar. Klinik Plast Surg
2009;36:547–54.
[23]Banteng JP, Fisher AJ. Sebuah studi kematian di unit luka bakar:
perkiraan yang direvisi. Ann Surg 1954;139:269–74.
[24]Herndon DN, Blakeley PE. Kerja tim untuk perawatan luka bakar total:
pencapaian, arahan, dan harapan. Di dalam: Herndon DN, editor.
Perawatan luka bakar total. edisi ke-3. Philadelphia: Saunders;
2007. hal. 9–13.
[25]Dimick AR, Brigham PA, Sheehy EM. Pengembangan pusat luka
bakar di Amerika Utara. J Burn Care Rehabilitasi 1993;14:284–99.
[26]Warden GD, Heimbach D. Regionalisasi perawatan luka bakar—sebuah
konsep yang waktunya telah tiba. J Burn Care Rehabilitasi
2003;24:173–4.
[27]Kastenmeier A, Faraklas I, Cochran A, Pham TN, Young SR, Gibran
NS, dkk. Evolusi pemanfaatan sumber daya di pusat-pusat luka
bakar regional. J Burn Care Res 2010;31:130–6.
[28]Pham TN, Kramer CB, Wang J, Rivara FP, Heimbach DM, Gibran
NS, dkk. Epidemiologi dan hasil orang dewasa yang lebih tua
dengan luka bakar: analisis repositori luka bakar nasional. J
Burn Care Res 2009;30:30–6.
[29]Gibran NS, Klein MB, Engrav LH, Heimbach DM. UW Burn Center Sebuah
model untuk penyampaian perawatan luka bakar secara regional. Luka
bakar 2005;31:S36–9.
[30]Morris J, McFadd A. Tim kesehatan mental di unit luka bakar:
pendekatan multidisiplin. J Trauma 1978;18:658–63.
[31]Phua YS, Miller JD, Wong Dia RB. Persyaratan perawatan total
pasien luka bakar: implikasi untuk rencana manajemen bencana.
J Burn Care Res 2010;31:935–41.
[32]Demling R, Heimbach D. Ahli bedah luka bakar dan perlunya
sertifikasi perawatan kritis. J Burn Care Rehabilitasi 1990;11:91–2.
[33]Asosiasi Luka Bakar Amerika. Sumber daya rumah sakit dan pra-rumah
sakit untuk perawatan optimal pasien dengan luka bakar: pedoman
untuk pengembangan dan pengoperasian pusat luka bakar. J Burn
Care Rehabilitasi 1990;11:98–104.
[34]Dembicki R, Varas R, Hammond J. Membakar retensi perawat.
Elemen kesuksesan. J Burn Care Rehabilitasi 1989;10:177–80.
[35]Smits H, Supachutikul A, Mate KS. Akreditasi rumah sakit: pelajaran dari
negara berpenghasilan rendah dan menengah. Kesehatan Global
2014;10:65.
3. Penilaian awal dan
stabilisasi
Rekomendasi 1
Pasien cedera termal harus dievaluasi menggunakan pendekatan sistematis yang pertama-
tama mencari untuk mengidentifikasi ancaman terbesar terhadap kehidupan.
3.1. Pertimbangan dalam Penyusunan Rekomendasi 1
Evaluasi awal pasien luka bakar harus dilakukan dengan
menggunakan pendekatan sistematis seperti yang dijelaskan dalam
materi kursus Advanced Burn Life Support (ABLS) dan
960 luka bakar 4 2 ( 2 0 1 6 ) 9 5 3 – 1 0 2 1
Manajemen Darurat Luka Bakar Parah (EMSB)[36,37]. Pendekatan
ini melibatkan evaluasi metodis pasien luka bakar menggunakan a
utamadan asekundersurvei, dengan rencana perawatan definitif
berikutnya yang membahas konsultasi dan transportasi. Respon
dokter yang lebih baik telah ditunjukkan setelah penerapan
pendekatan standar dan sistematis yang serupa untuk pasien
trauma[38–40].
3.2. Survei primer
Evaluasi segera untuk setiap pasien luka bakar dimulai dengan
survei primer[36,41], yang terdiri dari langkah-langkah berikut.
- Amanajemen irway
- Bpernapasan dan ventilasi
- Csirkulasi dan status jantung
- Dketidakmampuan, defisit neurologis, dan deformitas berat
- exposure (sepenuhnya menanggalkan jubah pasien, periksa
cedera terkait dan pertahankan lingkungan yang hangat)
3.2.1. Manajemen jalan napas
Melindungi jalan napas pasien cedera termal merupakan prioritas
utama (lihat juga, Cedera Penghirupan Asap, halaman 11). Keadaan
sekitar cedera pasien dapat menjadi indikasi potensi cedera inhalasi
dan gangguan saluran napas. Intubasi dini diindikasikan pada
pasien dengan gejala cedera inhalasi, atau cedera termal pada
wajah, mulut, atau orofaring yang mengancam patensi jalan napas
[42]. Kebakaran di ruang tertutup atau kebakaran yang melibatkan
penggunaan akselerator atau bahan kimia lainnya mempengaruhi
pasien untuk cedera inhalasi.
Cedera jalan napas meliputi (1) cedera supraglottic, yang biasanya
mengakibatkan edema akibat panas langsung, dan (2) cedera subglottic
dengan cedera parenkim akibat keterlibatan gas beracun atau jelaga.
[43]. Temuan klinis yang memerlukan evaluasi lebih lanjut untuk
gangguan jalan napas meliputi rambut wajah yang hangus, sputum yang
mengandung karbon, jelaga di dalam atau di sekitar mulut, suara serak,
stridor, peningkatan kerja pernapasan, dan ketidakmampuan untuk
mentolerir sekresi.[40,42]. Obstruksi jalan napas bagian atas terjadi pada
20-33% pasien rawat inap dengan cedera termal dengan cedera inhalasi
[43]. Penatalaksanaan kompromi saluran napas dapat mencakup
manuver dorong rahang, angkat dagu, perangkat saluran napas oral,
intubasi endotrakeal, atau solusi jalan napas bedah; dokter yang paling
berpengalaman dalam manajemen jalan napas harus mengamankan
jalan napas definitif.
3.2.2. Pernapasan dan ventilasi
Setelah jalan napas aman, penilaian pernapasan mengikuti (lihat juga,
Cedera Inhalasi Asap, halaman 11). Responden awal harus
mengauskultasi suara napas bilateral dan menentukan laju pernapasan
dan kedalaman pernapasan untuk mengevaluasi kemampuan pasien
untuk ventilasi dan oksigenasi yang memadai, sehingga dapat menilai
status paru-paru, dinding dada, dan diafragma. Khusus untuk luka
bakar, identifikasi luka bakar melingkar pada batang tubuh atau leher
yang dapat mengganggu pernapasan juga diindikasikan saat ini, dan
pengobatannya adalah dengan melakukan eskarotomi cepat di samping
tempat tidur.[42].
3.2.3. Sirkulasi dan status jantung
Setelah presentasi, pasien dengan luka bakar besar harus ditempatkan
pada monitor jantung dan oksimeter denyut terus menerus,
dan harus menjalani evaluasi tekanan darah (lihat juga, Resusitasi
Syok Luka Bakar, halaman 16; dan Escharotomy dan Fasciotomy
dalam Perawatan Luka Bakar, halaman 18). Tekanan darah, detak
jantung dan penilaian klinis warna kulit yang tidak terbakar adalah
parameter yang digunakan untuk menilai status peredaran darah.
Karena respon katekolamin meningkat setelah cedera termal,
100-120 detak jantung per menit dianggap dalam batas normal;
[36]detak jantung yang lebih tinggi harus meningkatkan kecurigaan
untuk hipovolemia, trauma lain dan manajemen nyeri yang tidak
memadai. Rute periferal, sentral, dan intraosseous tersedia untuk akses
dan dapat ditempatkan dengan aman melalui jaringan yang terbakar jika
perlu[41].
Manajemen cairan berdasarkan berat dan ukuran luka bakar
harus ditangani setelah penilaian luka bakar lebih lanjut telah
ditetapkan[44,45]. Pemberian bolus cairan tidak diperlukan kecuali
terdapat hipotensi atau tanda hipovolemia lainnya. Pemberian
bolus menyebabkan eksaserbasi pembentukan edema lebih lanjut
dan harus dihindari kecuali ada indikasi.
Saluran gastrointestinal yang utuh dapat berfungsi sebagai saluran
untuk resusitasi cairan. Sejumlah besar pasien luka bakar yang menjalani
resusitasi oral untuk luka bakar besar mengalami muntah. Resusitasi
enteral merupakan pilihan jika sumber daya terbatas; namun, resusitasi
oral lebih layak untuk luka bakar yang lebih kecil dari 30% TBSA[44](lihat
juga, Resusitasi Kejutan Luka Bakar, halaman 16). Penilaian sirkulasi
lengkap membutuhkan evaluasi perfusi semua ekstremitas, memberikan
perhatian khusus pada ekstremitas yang terbakar secara melingkar.
Perfusi yang terganggu dapat menjadi sekunder akibat pembentukan
efek tourniquet oleh eschar yang tidak dapat diperluas. Kompromi
vaskular harus diidentifikasi dan diobati sebelum hilangnya denyut
distal, yang merupakan penemuan yang terlambat. Jika terganggu,
escharotomy diindikasikan. Prosedur ini harus dilakukan oleh ahli bedah
yang memenuhi syarat untuk membangun kembali perfusi yang
memadai.
3.2.4. Disabilitas, defisit dan deformitas
Pasien yang mengalami cedera termal sering hadir tanpa
perubahan status mental. Namun, kemungkinan cedera terkait,
penggunaan zat, hipoksia, cedera inhalasi, atau kondisi yang sudah
ada sebelumnya harus selalu ditangani sebagai bagian dari riwayat
kejadian tersebut. Status mental pasien dapat dengan mudah
dievaluasi melalui Glasgow Coma Scale (GCS), yang menggunakan
pengukuran verbal, motorik, dan mata untuk menetapkan status
mental dasar pada pasien trauma[42].
3.2.5. Paparan
Memberikan kontrol lingkungan yang memadai adalah kunci untuk
subset pasien ini karena mereka telah kehilangan kemampuan untuk
termoregulasi. Pasien harus benar-benar terpapar untuk menilai cedera
dan menghilangkan kontaminan yang dapat memperpanjang kontak
dengan bahan kimia atau sumber panas. Melepaskan pakaian di awal
proses evaluasi menghentikan proses pembakaran; semua popok,
perhiasan, lensa kontak, dan aksesori lainnya harus dilepas untuk
mencegah efek torniket[42]. Lingkungan yang hangat dan selimut bersih
yang tersedia dapat mencegah atau membatasi hipotermia selama
proses pemeriksaan. Cedera termal dapat didinginkan dengan air dingin,
bukan dingin, selama kurang lebih 3–5 menit[36]. Es dan air dingin harus
dihindari, karena menyebabkan hipotermia, sehingga dapat
mempersulit
 luka bakar 4 2 ( 2 0 1 6 ) 9 5 3 – 1 0 2 1
manajemen luka bakar jangka panjang dengan konversi luka bakar
lebih lanjut, dan dapat menyebabkan koagulopati, aritmia jantung,
dan kematian[42]. Pasien anak-anak sangat rentan terhadap
hipotermia dan membutuhkan peningkatan upaya pemanasan aktif
[41].
3.3. Survei sekunder
Pemeriksaan menyeluruh untuk cedera yang tidak mengancam jiwa
terkait luka bakar terjadi pada survei sekunder dan diprioritaskan
sebelum menangani cedera termal. Pencitraan terindikasi, analisis
laboratorium, dan tindakan tambahan seperti kateter uretra,
tabung nasogastrik, dll. Harus diselesaikan saat ini. Setelah langkah-
langkah ini selesai, penilaian cedera termal secara menyeluruh
dapat terjadi.
3.3.1. Keseimbangan manfaat dan kerugian
Proses sistematis ini, seperti yang pertama kali dijelaskan untuk evaluasi
awal dan pengobatan pasien trauma, mendorong pendekatan yang
disederhanakan dan metodis untuk mengidentifikasi cedera yang paling
mungkin menyebabkan kematian dalam 24 jam pertama setelah luka
bakar. Pendekatan ini menekankan proses pragmatis untuk secara cepat
dan akurat mendiagnosis masalah yang berpotensi mengancam jiwa,
berfokus pada tingkat keparahan cedera yang tepat, tanpa pengeluaran
waktu dan sumber daya yang tidak efisien. Misalnya, lebih penting untuk
menyimpulkan bahwa pasien mengalami cedera akibat menghirup asap
dan perlu diintubasi daripada menunggu analisis kadar karbon
monoksida dengan analisis gas darah. Risikonya adalah bahwa beberapa
pasien mungkin dirawat secara berlebihan di luar proporsi keparahan
sebenarnya dari cedera mereka. Misalnya, beberapa pasien dapat
diintubasi tetapi sebaliknya akan pulih tanpa perlindungan saluran
napas dan dukungan ventilator, dan beberapa pasien dengan luka bakar
30% TBSA dapat diresusitasi secara oral tanpa cairan intravena yang
berlebihan. Namun, bahaya sebaliknya adalah cedera kritis akan kurang
dihargai, mengakibatkan hilangnya patensi jalan napas, atau kegagalan
pernapasan atau peredaran darah.
3.3.2. Nilai dan preferensi
Di rangkaian terbatas sumber daya (RLS) tidak ada protokol universal
yang ditetapkan untuk evaluasi pasien cedera termal, namun
diperkirakan lebih dari 95% luka bakar fatal akibat kebakaran terjadi di
negara berpenghasilan rendah dan menengah (LMIC)[46]. Terlepas dari
kejadian cedera termal yang meluas dalam pengaturan ini, sepertiga
hingga setengah dari mereka yang terluka tidak mencari perawatan di
fasilitas; kurangnya pusat keunggulan juga membatasi manajemen[46].
Oleh karena itu, dalam RLS, penting untuk memberikan pelatihan dan
pendidikan kepada petugas layanan kesehatan di fasilitas tingkat dasar
untuk mengurangi insiden kematian yang tidak perlu akibat luka bakar
yang tidak dirawat dengan baik.[47].
3.3.3. Biaya
Ada dua hambatan signifikan saat menerapkan penilaian standar
untuk pasien luka bakar: biaya dan kemampuan untuk
menyebarkan informasi. Dalam RLS, alokasi dana mungkin lebih
baik diprioritaskan untuk sumber daya yang lebih dibutuhkan untuk
perawatan pasien. Kemampuan untuk menyebarkan informasi ini
sulit. Di negara-negara yang kaya sumber daya, kursus ditawarkan
secara teratur, dan kursus telekomunikasi dan podcasting juga
merupakan pilihan. Dalam pengaturan ini, file
961
keputusan administrasi untuk melanjutkan pendidikan lebih lanjut dalam
penilaian awal pasien luka bakar akan menjadi fokus yang diperlukan
untuk peningkatan kualitas.
Rekomendasi 2
Evaluasi luka bakar harus memperkirakan total luas permukaan tubuh (TBSA)
menggunakan metode standar dan menggambarkan karakteristik yang
membutuhkan perhatian segera dari pusat luka bakar yang ditunjuk.
3.4. Pertimbangan dalam merumuskan Rekomendasi 2
Meskipun luas luka bakar sepenuhnya dinilai dengan detail yang
tepat selama survei sekunder, perkiraan ukuran dan kedalaman
luka bakar diperlukan selama survei primer untuk memahami
persyaratan dukungan sirkulasi. Pasien dengan usia ekstrem harus
diberi perhatian khusus karena kulit mereka tipis dan lebih rentan
terhadap cedera yang lebih luas akibat paparan panas yang lebih
rendah.[42].
Menentukan luasnya luka bakar umumnya diperkirakan dengan
menggunakan Rule of Nines[48]. Aturan ini didasarkan pada konsep
membagi area tubuh orang dewasa menjadi area anatomi, yang diwakili
oleh sembilan persen, atau kelipatan sembilan, untuk menghitung TBSA.
Jika hanya sebagian dari daerah anatomis yang terbakar, maka evaluasi
lebih lanjut untuk menentukan persentase luka bakar yang tepat
diperlukan. Pada bayi dan anak-anak, ukuran luka bakar dimodifikasi
secara sekunder akibat disproporsionalnya luas permukaan tubuh
kepala dan ekstremitas bawah dan hal ini diperhitungkan dengan
menggunakan bagan Lund-Browder.[49]. Menggunakan ukuran telapak
tangan pasien, termasuk jari, dapat bertindak sebagai perkiraan satu
persen TBSA dan dapat digunakan sebagai pedoman untuk
memperkirakan ukuran luka bakar.[50]. Metode terkomputerisasi telah
berkembang dan menunjukkan korelasi tinggi dan reproduktifitas yang
juga memfasilitasi penggunaan telemedicine[51].
Setelah survei primer dan sekunder memastikan stabilisasi pasien
cedera termal, transfer ke fasilitas yang mampu memberikan perawatan
yang diperlukan untuk mendukung pasien luka bakar dimulai jika
diindikasikan. Pasien yang harus dirujuk ke tingkat perawatan yang lebih
tinggi untuk luka bakar termasuk pasien dengan luka bakar ketebalan
parsial (derajat kedua) lebih dari 10% TBSA; mereka yang mengalami
luka bakar di wajah, tangan, kaki, alat kelamin, perineum, atau di seluruh
sendi utama; dan luka bakar dengan ketebalan penuh (derajat ketiga)
dalam berbagai ukuran[52].
3.4.1. Keseimbangan manfaat dan kerugian
Luka bakar yang lebih besar membutuhkan peningkatan resusitasi
karena efek sistemik, sehingga menekankan pentingnya kemampuan
memperkirakan ukuran luka bakar secara akurat dan efisien. Juga jelas
bahwa pasien luka bakar memiliki hasil yang lebih baik jika dirawat di
fasilitas yang mampu memberikan perawatan luka bakar tingkat lanjut
[47]. Oleh karena itu, penting untuk secara akurat mengidentifikasi
pasien dengan luka bakar yang cukup parah untuk mendapatkan
transfer sehingga hasil dapat dioptimalkan. Namun, pemindahan ke
pusat luka bakar dapat menyebabkan tekanan yang signifikan pada
pasien dan sistem pendukungnya. Pasien dapat menjadi terisolasi
sekunder untuk ditransfer. Jika pasien cukup beruntung memiliki
keluarga yang menemani mereka, tekanan finansial dan emosional
masih menjadi faktor penyebab status pasien dan sistem pendukungnya.
962 luka bakar 4 2 ( 2 0 1 6 ) 9 5 3 – 1 0 2 1
3.4.2. Nilai dan preferensi
Pasien rawat inap di RLS sering mengandalkan bantuan anggota
keluarga selama rawat inap, misalnya untuk menyediakan makanan.
Keluarga memainkan bagian integral dari perawatan pasien rawat inap
dalam pengaturan ini dan transfer ke lokasi yang jauh dapat
membahayakan kualitas perawatan untuk beberapa pasien.
3.4.3. Biaya
Menerapkan pendidikan standar mengenai pengukuran ukuran luka
bakar adalah pekerjaan yang mahal dan memerlukan komitmen dari
rumah sakit dan kementerian kesehatan. Selain itu, biaya transportasi
untuk pasien akan signifikan, karena jumlah pusat luka bakar di seluruh
dunia kecil dan bahkan lebih kecil lagi di rangkaian dengan sumber daya
terbatas. Namun, biaya perawatan yang tidak memadai tercermin dalam
hilangnya nyawa atau fungsi, menempatkan beban yang lebih besar
pada keluarga dan masyarakat. Pengembangan aplikasi (apps) untuk
telepon pintar di masa depan dapat memberikan alternatif yang hemat
biaya bagi para praktisi di RLS.
Rekomendasi 3
Resusitasi yang tepat harus dimulai segera dan disesuaikan berdasarkan
parameter pasien untuk menghindari resusitasi yang berlebihan dan
kurang.
3.5. Pertimbangan dalam merumuskan Rekomendasi 3
Pasien yang mengalami luka bakar lebih dari 20% TBSA menunjukkan
peningkatan permeabilitas kapiler yang mengakibatkan penurunan
volume intravaskular, terutama dalam 24 jam pertama setelah cedera.
[53]. Resusitasi ditujukan untuk memberikan perfusi yang adekuat
sambil menggunakan alokasi cairan sekecil mungkin untuk menghindari
resusitasi berlebihan dan gejala sisa.
Baik over dan under resusitasi secara fisiologis merugikan pasien
cedera termal. Resusitasi yang berlebihan dapat menyebabkan sindrom
kompartemen pada ekstremitas dan perut serta distres pernapasan
akut, sementara resusitasi yang kurang dapat semakin memperparah
syok luka bakar dan menyebabkan kegagalan organ.[44,53]. Resusitasi
dapat diberikan secara oral atau melalui cairan intravena. Pasien dengan
luka bakar kurang dari 30% TBSA adalah kandidat untuk resusitasi oral;
namun, asupan oral awal dapat digunakan untuk mengimbangi
kebutuhan volume resusitasi intravena untuk pasien dengan luka bakar
yang lebih besar[44].
Beberapa formula resusitasi digunakan untuk memandu resusitasi
luka bakar dan termasuk, namun tidak terbatas pada, formula Parkland
dan Brooke yang dimodifikasi. Rekomendasi penggunaan larutan Ringer
Laktat dengan semua formula ini berkisar dari 2 hingga 4 mL/kg/% luka
bakar selama periode 24 jam.[53]. Semua formula memandu resusitasi
dengan tujuan titrasi cairan untuk mendapatkan output urin 0,3-0,5 mL/
kg/jam pada orang dewasa dan 1,0 mL/kg/jam pada anak-anak.[44,53].
Rumus resusitasi hanya berfungsi sebagai panduan dan pasien
diresusitasi berdasarkan kebutuhan fisiologisnya, tidak hanya
berdasarkan angka yang ditentukan oleh rumus. Instruksi formula lebih
lanjut merekomendasikan bahwa pasien anak membutuhkan lebih
banyak cairan untuk luka bakar dibandingkan dengan orang dewasa
karena peningkatan rasio luas permukaan tubuh terhadap berat badan.
[44]. Cairan pemeliharaan, termasuk sumber glukosa, harus
ditambahkan ke cairan resusitasi pasien anak karena simpanan
glikogen hati akan habis setelah 12-14 jam puasa.[44].
Subtipe pasien tertentu, termasuk mereka dengan cedera inhalasi,
luka bakar listrik dan resusitasi tertunda, telah terbukti
menunjukkan kebutuhan cairan tambahan.[54]. Resusitasi yang
tertunda semakin memperparah komplikasi kurang resusitasi;
pentingnya inisiasi dini dari resusitasi yang disesuaikan dengan
demikian ditekankan.
3.5.1. Keseimbangan manfaat dan kerugian
Bukti secara konsisten menunjukkan bahwa pasien yang menderita
ukuran luka bakar yang signifikan (>20%) menimbulkan respons sistemik
terhadap cedera mereka yang mengarah ke keadaan syok luka bakar.
Manfaat inisiasi resusitasi dini sangat penting dan membantu
pencegahan hipoperfusi, gagal ginjal, dan kematian. Meskipun demikian,
kelanjutan dari resusitasi cairan yang tidak terkendali dapat
menyebabkan komplikasi bencana, seperti gangguan jalan napas,
edema ekstremitas yang menyebabkan efek torniket yang memerlukan
eskarotomi, dan sindrom kompartemen perut yang menyebabkan
kegagalan banyak organ yang memerlukan laparotomi eksplorasi dan
komplikasi paru.
3.5.2. Nilai dan preferensi
Fasilitas di RLS mungkin hanya memiliki opsi resusitasi oral karena
cairan resusitasi intravena mungkin terbatas. Namun, resusitasi
intravena adalah pendekatan yang dapat diandalkan untuk
mengurangi hipoperfusi dan memiliki keuntungan tambahan
karena tidak membutuhkan kerja sama pasien atau toleransi
gastrointestinal agar efektif.
3.5.3. Biaya
Pemberian resusitasi intravena pada RLS dapat dibatasi oleh akses
ke fasilitas medis yang mampu melakukan resusitasi cairan secara
agresif. Akses intravena perifer atau sentral atau intraoseus
mungkin terbatas karena alasan yang sama. Pengaturan yang
melimpah sumber daya biasanya memulai evaluasi dan
pengelolaan pasien dengan luka bakar yang luas di unit perawatan
intensif dengan monitor, perangkat invasif seperti kateter uretra
dan vena sentral, dan rasio pasien yang rendah terhadap staf
perawat. Mengatasi biaya resusitasi agresif di RLS memang
menakutkan. Resusitasi oral dapat diimplementasikan ketika
ditoleransi oleh pasien untuk membantu mengimbangi biaya.
Rekomendasi 4
Status imunisasi tetanus harus dievaluasi dan ditangani jika ada
indikasi.
3.6. Pertimbangan dalam merumuskan Rekomendasi 4
Luka bakar dapat menampung bakteri dan khususnya diketahui rentan
terhadap tetanus. Vaksinasi untukClostridium tetanipertama kali
didirikan pada tahun 1897 dan sejak itu berevolusi untuk memasukkan
toksoid tetanus (TT) dan digunakan secara luas[55]. Pusat Pengendalian
dan Pencegahan Penyakit AS (CDC) telah menetapkan rekomendasi
untuk vaksinasi rutin yang mencakup tiga dosis TT dan dosis penguat
setiap dekade berikutnya. Pasien yang saat ini berstatus vaksinasi tidak
memerlukan perawatan lebih lanjut. Pasien luka bakar dengan status
vaksinasi yang tidak diketahui atau tidak memadai harus menerima TT
selain tetanus immune globulin
 luka bakar 4 2 ( 2 0 1 6 ) 9 5 3 – 1 0 2 1
(CEKCOK). Imunoglobulin intravena dapat digunakan sebagai
alternatif jika TIG tidak tersedia[55].
3.6.1. Keseimbangan manfaat dan kerugian
Pemberian TT dan TIG sangat bermanfaat dalam penatalaksanaan
luka bakar akut. Pencegahan infeksi tetanus yang mengancam jiwa
mudah dicapai dengan vaksinasi. Risiko minimal menyertai
vaksinasi dan rasio manfaat-kerugian sangat berbobot terhadap
manfaatnya.
3.6.2. Nilai dan preferensi
Vaksinasi telah diterima secara luas. Namun, kekhawatiran baru-
baru ini mengenai komplikasi setelah pemberian telah
menyebabkan banyak orang tua memilih untuk tidak memvaksinasi
anak mereka. Dengan hormat memberi tahu pasien dan keluarga
mereka tentang potensi risiko infeksi tetanus setelah cedera termal
dan merekomendasikan intervensi yang tepat adalah kuncinya.
Selain itu, beberapa wilayah di dunia seperti Nigeria dan Pakistan
mengalami resistensi sosial yang signifikan terhadap vaksinasi[56].
3.6.3. Biaya
Meskipun vaksinasi tetanus di AS berkisar antara US$14,20–42,61,
program global untuk imunisasi anak telah menaikkan harganya
bahkan di RLS menjadi $0,20[55,57]. Penyedia layanan kesehatan
dasar di seluruh dunia, bahkan di RLS, harus memiliki akses ke TT;
TIG mungkin lebih mahal dan lebih sedikit tersedia. Sekali lagi,
untuk memastikan pencegahan infeksi tetanus yang tidak perlu
yang memperumit luka bakar, penekanan harus diberikan pada
vaksinasi yang memadai untuk semua.
referensi
[36] Asosiasi Pembakaran Amerika. Manual Kursus Penyedia Advanced
Burn Life Support (ABLS). 2011, Tersedia dari: http://
www.ameriburn.org/ABLS/ABLSCourseDescriptions. htm/[diakses
09.22.15].
[37] Asosiasi Pembakaran Australia dan Selandia Baru. Manual kursus
manajemen darurat luka bakar parah (EMSB). 2015, Tersedia dari:
http://anzba.org.au/ ?
option=com_content&view=article&id=54&Itemid=60/ [diakses
09.22.15].
[38]Mohammad A, Branicki F, Abu-Zidan FM. Dampak pendidikan dan
klinis dari kursus Advanced Trauma Life Support (ATLS): tinjauan
sistematis. World J Surg 2014;38:322–9.
[39]Breederveld RS, Nieuwenhuis MK, Tuinebreijer WE, Aardenburg B.
Pengaruh pelatihan Manajemen Darurat Luka Bakar Parah pada
pengetahuan dan kinerja pekerja perawatan darurat yang diukur
dengan insiden luka bakar simulasi online. Luka bakar
2011;37:281–7.
[40]Asosiasi Luka Bakar Amerika. Panduan praktek untuk perawatan luka
bakar, 2001. J Burn Care Rehabil 2001;22:70.
[41]Jamshidi R, Sato TT. Penilaian awal dan manajemen luka bakar
termal pada anak-anak. Ulasan Pediatr
2013;34:395–404.
[42]Cancio L. Penilaian awal dan resusitasi cairan pasien luka bakar.
Surg Clinic North Am 2014;94:741–54.
[43]Mlcak RP, Suman O, Herndon D. Manajemen pernapasan cedera
inhalasi. Luka bakar 2007;33:2–13.
[44]Pham T, Cancio LC, Gibran NS. Pedoman praktik American Burn
Association membakar resusitasi syok. Perawatan J Burn
Res 2008;29:257–66.
963
[45]Haberal M, Sakallioglu Abali AE, Manajemen cairan Karakayali H.
pada luka bakar mayor. India J Plast Surg 2010;43:S29–33.
[46]Forjuoh SN. Luka bakar di negara berpenghasilan rendah dan
menengah: tinjauan literatur yang tersedia tentang epidemiologi
deskriptif, faktor risiko, pengobatan, dan pencegahan. Luka bakar
2006;32: 529–37.
[47] Potokar T, Moghazy A, Peck M, Bendell R, Fanstone RA. Menetapkan
standar untuk layanan perawatan luka bakar di negara berpenghasilan
rendah dan menengah. Interburn; 2013. Tersedia dari:http://
interburns.org/about/interburns-standards/[diakses
09.14.15].
[48]Knaysi GA, Crikelair GF, Coxman B. Peran sembilan: sejarah dan
akurasinya. Plast Reconstr Surg 1968;41:560–3.
[49]Lund C, Browder N. Perkiraan luas luka bakar. Surg Gynecol Obstet
1944;79:352–8.
[50]Rossiter ND, Chapman P, Haywood IA. Seberapa besar tangan? Luka
bakar 1996;22:230–1.
[51]Berry MG, Goodwin TI, Misra RR, Dunn KW. Digitalisasi total luas
permukaan luka bakar. Luka bakar 2006;32:684–8.
[52] Asosiasi Pembakaran Amerika. Kriteria Rujukan Burn Center.
Sumber Daya untuk Perawatan Optimal dari Pasien Cedera 2006,
Komite Trauma, American College of Surgeons. Pedoman
Pengoperasian Pusat Luka Bakar; 2006.79–86 Tersedia dari:
www.Ameriburn.org/ BurnCenterReferralCriteria.pdf[diakses
04.19.16].
[53]Greenhalgh DG. Resusitasi luka bakar: hasil survei ISBI/ABA. Luka
bakar 2010;36:176–82.
[54]Saffle JI. Fenomena ''fluid creep'' pada resusitasi luka
bakar akut. J Burn Care Res 2007;28: 282–95.
[55]Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit. edisi ke-13. Di dalam:
Hamborsky J, Kroger A, Wolfe S, editor. Epidemiologi dan pencegahan
penyakit yang dapat dicegah dengan vaksin, Washington, DC: Public
Health Foundation; 2015.
[56] Gorman S. Apa yang sebenarnya kita ketahui
resistensi sosial terhadap vaksin? Blog PLOS 13 Desember 2013,
Tersedia dari:http://blogs.plos.org/ speakingofmedicine/
2013/12/13/what-do-we-really-knowabout-social-resistance-to-
vaccines/[diakses 09.22.15].
[57] UNICEF. Fakta dan angka imunisasi. April 2013, Tersedia
dari:http://www.unicef.org/media/ media_46851.html/
[diakses 09.22.15].
4. Cedera inhalasi asap:
Diagnosis dan pengobatan
Rekomendasi 1
Penilaian awal pasien luka bakar harus mencakup evaluasi jalan
napas dan pernapasan.
4.1. Pertimbangan dalam Penyusunan Rekomendasi 1
Karena kegagalan pernapasan segera mengancam jiwa, termasuk
evaluasi jalan napas dan pernapasan dalam penilaian awal setiap
pasien trauma tidak dapat dibantah. Penilaian jalan napas dan
pernapasan secara universal dianjurkan oleh program pelatihan
bantuan hidup sebagai langkah pertama dalam penilaian kasus
trauma[58–60]. Luka bakar orofaring dapat dengan cepat
menyebabkan obstruksi, dan penyebab lain dari kegagalan
pernapasan kritis, seperti koma, memerlukan diagnosis dan
pengobatan segera.
964 luka bakar 4 2 ( 2 0 1 6 ) 9 5 3 – 1 0 2 1
4.1.1. Keseimbangan manfaat dan kerugian
Hilangnya patensi jalan napas bagian atas karena edema progresif dari
gas panas yang dihirup akan menyebabkan kematian jika luas
penampang trakea dan laring tidak mencukupi untuk pertukaran
pernapasan. Demikian pula, perkembangan parenkim paru yang rusak
menjadi sindrom gangguan pernapasan setelah terpapar racun yang
dihirup akan mengakibatkan pneumonia atau kematian. Cedera
pernapasan adalah penyebab utama kematian pada pasien yang terluka
dalam kebakaran struktur[61].
4.1.2. Nilai dan preferensi
Desentralisasi perawatan di banyak negara di dunia, terutama di
RLS, berarti bahwa frekuensi pasien yang mengalami cedera akibat
menghirup asap mungkin cukup rendah di daerah pedesaan.
Pengakuan cedera inhalasi mengandaikan adanya sumber daya
untuk memberikan perawatan yang tepat. Dalam beberapa kasus,
oksigen tambahan yang dilembabkan akan menjadi perawatan
suportif yang cukup sampai edema saluran napas bagian atas
mereda, tetapi kebutuhan untuk intubasi endotrakeal dan
dukungan ventilasi mungkin melebihi kemampuan semua kecuali
beberapa rumah sakit khusus di RLS.
4.1.3. Biaya
Evaluasi jalan napas dan pernapasan hanya membutuhkan pendidikan
penyedia layanan kesehatan; tidak perlu peralatan atau perlengkapan
khusus. Selain itu, evaluasi jalan napas dan pernapasan merupakan item
standar di semua program pendidikan perawatan trauma. Oleh karena
itu, tidak ada biaya tambahan yang diperkirakan dengan dimasukkannya
jalan napas dan pernapasan dalam penilaian awal pasien luka bakar.
Rekomendasi 2
Diagnosis cedera inhalasi dicurigai dengan riwayat pajanan dalam
ruang tertutup terhadap produk pembakaran tidak sempurna, pada
pemeriksaan fisik penurunan kesadaran, dan adanya jelaga di
rongga mulut dan luka bakar di wajah. Oksigenasi normal atau
rontgen dada tidak menyingkirkan diagnosis. Namun, tanda-tanda
seperti suara serak, sputum yang mengandung karbon, mengi, dan
dispnea sangat menunjukkan adanya cedera inhalasi.
4.2. Pertimbangan dalam merumuskan Rekomendasi 2
Bukti untuk rekomendasi ini lemah, paling tidak karena definisi
cedera inhalasi tidak tepat. Istilah "cedera inhalasi" terdiri dari tiga
komponen utama, yang dapat terjadi secara terpisah tetapi sering
hadir dalam kombinasi. Komponen-komponen ini adalah:
1. Keracunan sistemik akibat menghirup gas hasil pembakaran,
seperti karbon monoksida (CO) dan hidrogen sianida (HCN).
2. Obstruksi saluran napas bagian atas akibat efek panas dan
edema selanjutnya.
3. Cedera pada sistem pernapasan bagian bawah karena
menghirup bahan kimia berbahaya dan partikulat yang ada
dalam asap.
Karena setiap jenis cedera berpotensi fatal, cedera inhalasi
harus dicurigai jika riwayat, gejala, atau tanda yang ada
menunjukkan kemungkinan tersebut.
Keracunan karbon monoksidadisarankan oleh penurunan
kesadaran bersama dengan riwayat paparan api di ruang tertutup.
keracunan hidrogen sianida,yang mungkin juga ada, menghasilkan
tanda yang serupa. Diagnosis banding termasuk penurunan
kesadaran dari penyebab lain, terutama mabuk dari alkohol dan
obat lain, yang mungkin memiliki gambaran serupa. (Kemungkinan
bahwa kebakaran dapat disebabkan oleh penurunan kesadaran
sebelumnya juga harus dipertimbangkan.) Diagnosis keracunan
karbon monoksida dikonfirmasi dengan pengukuran
karboksihemoglobin darah (COHb), yang harus dilakukan pada
semua pasien yang dicurigai mengalami cedera inhalasi. .
Obstruksi jalan napas atas:Pada luka bakar pada wajah, penilaian
potensi obstruksi oleh edema saluran napas bagian atas lebih
bermasalah dan membutuhkan pemahaman tentang patologi luka
bakar. Bukti rasa terbakar di dalam rongga bukal (misalnya, melepuhnya
membran mukosa), atau gejala seperti suara serak atau stridor
menunjukkan bahwa obstruksi jalan napas sudah dekat, membutuhkan
intervensi cepat untuk mengamankan integritas jalan napas. Luka bakar
superfisial yang terbatas pada wajah, seperti luka bakar melepuh,
cenderung tidak menimbulkan masalah. Pembentukan edema di kepala
dan leher mungkin tersembunyi dan obstruksi dapat menjadi nyata
dalam waktu hingga 24 jam atau lebih setelah luka bakar. Pendekatan
klinis dibahas di bawah ini.
Menghirup asap:Kehadiran jelaga di rongga mulut merupakan
indikasi menghirup asap. Tanda dan gejala seperti suara serak,
mengi, batuk, takipnea, dan hipoksemia dapat muncul saat masuk
atau dapat berkembang hingga 48 jam setelah paparan. Rontgen
dada awal seringkali normal. Diagnosis umumnya diterima sebagai
positif dengan deteksi jelaga dalam dahak dalam kombinasi dengan
salah satu temuan di atas, atau dengan pengamatan pada
bronkoskopi mukosa yang rusak di bawah laring.[62].
4.2.1. Keseimbangan manfaat dan kerugian
Teknik penilaian awal (lihat Rekomendasi 1 di atas) pasien dengan
dugaan cedera inhalasi adalah pendekatan yang cepat, sensitif, namun
tidak spesifik untuk memastikan bahwa pasien dengan cedera yang
berpotensi mengancam nyawa dapat diidentifikasi. Selanjutnya
pendekatan yang lebih bijaksana dan penuh perhatian untuk
menegakkan diagnosis harus dilakukan karena pengobatan suportif
ditunjukkan dengan diagnosis cedera inhalasi (yaitu, intubasi
endotrakeal dan dukungan ventilasi) tidak hanya memperkenalkan
pasien risiko bahaya iatrogenik, tetapi juga membutuhkan pengeluaran
sumber daya yang signifikan. Oleh karena itu, alat skrining yang ideal
untuk cedera inhalasi tidak hanya sangat sensitif (sehingga menghindari
hilangnya nyawa karena kesalahan diagnosis) tetapi juga spesifik,
menghindari intubasi pasien yang tidak perlu diintubasi. Misalnya,
menghanguskan rambut wajah atau hidung, suara serak, dan
ekspektorasi sputum karbon adalah tanda "sensitif" karena mereka hadir
di hampir semua pasien dengan cedera inhalasi, tetapi tidak "spesifik"
karena banyak pasien dengan tanda-tanda ini tidak mengalami cedera
inhalasi yang signifikan secara klinis. Masih ada dilema yang sedang
berlangsung tentang pasien mana yang memerlukan intubasi dini untuk
mencegah hilangnya jalan napas setelah menghirup asap.
4.2.2. Nilai dan preferensi
Untungnya, diagnosis keracunan CO dapat ditegakkan secara pasti
dengan pemeriksaan COHb. Namun, tidak ada a
 luka bakar 4 2 ( 2 0 1 6 ) 9 5 3 – 1 0 2 1
standar yang diterima secara universal untuk diagnosis cedera termal pada
saluran udara bagian atas atau kerusakan signifikan pada saluran udara
bagian bawah. Sebagai contoh, bahkan di rangkaian dengan sumber daya
yang melimpah, terdapat variasi di antara pusat luka bakar dalam
penggunaan rutin bronkoskopi serat optik untuk diagnosis awal cedera
inhalasi.[63].
4.2.3. Biaya
Diagnosis cedera inhalasi membutuhkan keterampilan dan pengalaman
yang cukup. Selanjutnya, diagnosis menyiratkan ketersediaan sumber
daya untuk menanggapi diagnosis positif; cedera inhalasi hanya dapat
dikelola di unit perawatan intensif yang dilengkapi dengan baik.
Pengukuran COHb dapat dilakukan dengan sedikit tambahan biaya
untuk biaya dasar analisis gas darah arteri. Namun, jika fasilitas
kekurangan peralatan dasar untuk mendapatkan dan menganalisis gas
darah arteri, diagnosis hanya akan dibuat berdasarkan klinis.
Keuntungan dari diagnosis yang tepat dan penanganan keracunan CO
yang tepat waktu adalah penghapusan kematian yang tidak perlu dan
kecacatan neuropsikologis, yang mengurangi biaya medis tidak
langsung bagi masyarakat. Demikian pula, ada biaya yang signifikan
untuk menyediakan bronkoskopi fiberoptik, yang pada akhirnya dapat
dibiayai dalam pengurangan kematian yang tidak perlu atau lama
tinggal di rumah sakit. Namun, bahkan di rangkaian kaya sumber daya,
pada sebagian besar kasus, diagnosis dibuat terutama berdasarkan
gambaran klinis.
Rekomendasi 3
Perawatan untuk keracunan karbon monoksida yang dicurigai atau dikonfirmasi
adalah pemberian oksigen tambahan aliran tinggi selama minimal 6 jam.
4.3. Pertimbangan dalam merumuskan Rekomendasi 3
Meskipun, untuk alasan yang jelas, tidak ada studi klinis komparatif
yang tersedia, rekomendasi ini didasarkan pada prinsip farmakologi
dan fisiologi yang sudah mapan. Karbon monoksida adalah gas
tidak berwarna dan tidak berbau yang dihasilkan oleh pembakaran
bahan bakar hidrokarbon yang tidak sempurna. CO berdifusi
dengan cepat dan berikatan secara kompetitif dengan hemoglobin,
menggantikan oksigen, yang mengakibatkan hipoksemia. Afinitas
CO untuk hemoglobin kira-kira 200 kali lipat dari oksigen. Selain itu,
CO berikatan dengan sitokrom, mengganggu pemanfaatan oksigen
seluler. Hipoksemia yang disebabkan oleh keracunan CO tidak
terdeteksi oleh oksimetri nadi atau tekanan parsial oksigen (pO2).2)
pengukuran.
Pengikatan COHb stabil, dengan waktu paruh hingga 4 jam pada
orang yang menghirup udara. Meningkatkan pO2 arteri2mempercepat
perpindahan CO2 dari molekul hemoglobin; pemberian oksigen 100%
mempersingkat waktu paruh COHb menjadi 40-60 menit[64]. Oleh
karena itu, pasien yang diduga mengalami keracunan CO harus segera
diberikan oksigen, sebaiknya melalui masker non-rebreathing, dengan
kecepatan 8-15 L/menit, tergantung desain masker. Perawatan harus
dipertahankan setidaknya selama 6 jam, atau lebih lama jika gejalanya
menetap. Indikasi untuk intubasi dan ventilasi mekanik ditentukan oleh
tingkat kesadaran.
oksigen hiperbarik:Dari pertimbangan teoretis, seseorang akan
menyimpulkan pengobatan dengan oksigen hiperbarik akan semakin
mempercepat eliminasi CO2, tetapi kesulitan praktis dalam memantau dan
memberikan perawatan vital yang berkelanjutan menghalangi hal ini.
965
modus pengobatan dalam banyak kasus. Tinjauan sistematis pengobatan
oksigen hiperbarik menemukan bukti yang tidak cukup untuk
merekomendasikan penggunaannya[65].
Hidrogen sianida (HCN) dilepaskan oleh pembakaran senyawa
yang mengandung nitrogen, yang terdapat dalam plastik, kain dan
kertas. Sianida mengganggu oksigenasi intraseluler, terutama
dengan menghambat oksidase sitokrom. Ada bukti substansial
bahwa hidrogen sianida biasanya terhirup oleh korban kebakaran
[66]dan dapat berkontribusi pada morbiditas dan mortalitas. Waktu
paruh sianida pada manusia kira-kira satu jam[66]. Tanda dan gejala
yang muncul mirip dengan keracunan CO. Pengobatan empiris
melibatkan pemberian oksigen aliran tinggi. Penangkal khusus
dianjurkan, terutama hidroksokobalamin, yang berikatan dengan
sianida dan relatif tidak beracun; tetapi administrasi harus segera
agar efek apa pun bermanfaat[67].
4.3.1. Keseimbangan manfaat dan kerugian
Penggunaan kadar oksigen inspirasi yang meningkat untuk
mengurangi jumlah CO yang terikat pada Hb adalah terapi yang
dianggap efektif untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas
akibat keracunan CO adalah anggapan yang tidak didukung oleh uji
klinis acak, namun demikian secara teoritis terdengar bahwa itu
menentang tantangan. Demikian pula, efek awal dari penghirupan
asap pada pohon trakea-bronkial mengakibatkan hipoksia, yang
sekali lagi diobati dengan pemberian oksigen. Meskipun terdapat
bukti bahwa pemberian oksigen dalam waktu lama pada
konsentrasi inspirasi di atas 40% dapat menyebabkan kerusakan
parenkim, penggunaan oksigen sebagai perawatan awal korban
kebakaran adalah logis dan berpotensi menyelamatkan nyawa.
4.3.2. Nilai dan preferensi
Penggunaan oksigen tambahan pada pasien yang keluar dari
kebakaran struktur atau terpapar asap bergantung pada pemberian
terapi sederhana ini di seluruh pra-rumah sakit dan sistem rumah
sakit dasar di seluruh RLS. Kurangnya acak, uji klinis prospektif
untuk mendukung rekomendasi ini kemungkinan akan tetap ada
karena tidak etis untuk melakukan uji coba di mana pemberian
oksigen tambahan akan ditahan.
4.3.3. Biaya
Sistem perawatan pra-rumah sakit kurang berkembang atau tidak ada di
RLS, namun penyediaan oksigen tambahan dapat ditemukan di banyak
rumah sakit dasar dan beberapa klinik. Di rangkaian dengan sumber
daya yang melimpah, sistem perawatan pra-rumah sakit yang mapan
secara rutin menyediakan terapi oksigen tambahan. Jika oksigen
tambahan merupakan pengobatan yang tersedia untuk diberikan,
langkah penting lainnya adalah memberikan pendidikan yang diperlukan
kepada penyedia layanan kesehatan sehingga pasien yang tepat akan
dipilih untuk mendapat dukungan. Biaya pendidikan untuk modalitas
khusus ini dapat digabungkan dengan kegiatan pendidikan lainnya yang
diusulkan dalam rekomendasi ini.
Rekomendasi 4
Perawatan luka bakar saluran napas atas akibat menghirup asap
meliputi observasi dan pemantauan. Pasien dengan luka bakar
saluran napas bagian atas harus dirawat dalam posisi semi-tegak
966 luka bakar 4 2 ( 2 0 1 6 ) 9 5 3 – 1 0 2 1
dengan elevasi moderat dari kepala dan badan. Intubasi
endotrakeal atau trakeostomi diindikasikan jika patensi jalan napas
terancam.
4.4. Pertimbangan dalam merumuskan Rekomendasi 4
Meskipun bukti yang mendukung rekomendasi ini lemah, penatalaksanaan
luka bakar saluran napas bagian atas sehubungan dengan patensi saluran
napas merupakan kebutuhan klinis. Karena pembentukan edema berlanjut
selama berjam-jam, pemantauan terus menerus dan penilaian yang sering
sangat penting.
Peninggian kepala tempat tidur yang sedang memungkinkan
gravitasi untuk membantu mengurangi edema saluran napas dengan
memfasilitasi drainase vena dan limfatik, dan karenanya merupakan
praktik standar yang masuk akal dan kritis. Pasien harus diberikan
oksigen dengan masker untuk mempertahankan saturasi oksigen arteri
yang memadai. Suction harus digunakan untuk menjaga jalan napas
bersih dari kotoran dan sekret.
Untuk melindungi jalan napas, adanya luka bakar di dalam rongga
mulut dan terjadinya stridor merupakan indikasi kuat untuk segera
dilakukan intubasi. Tanda-tanda lain yang perlu diperhatikan termasuk
takipnea, suara serak, dan penggunaan otot pernapasan tambahan.
Anak-anak memiliki risiko obstruksi yang lebih besar, seperti
juga pasien yang luka bakarnya meliputi luka bakar melingkar di
leher. Tanda dan gejala awal disfungsi pernapasan lainnya mungkin
lebih mengarah pada penghirupan asap. Tanda-tanda ini termasuk
batuk "nakal", mengi dan sesak napas. Desaturasi oksigen arteri
meskipun terapi oksigen dengan masker merupakan penanda
penting gangguan pernapasan.
Dalam banyak kasus luka bakar saluran napas bagian atas,
adalah bijaksana untuk mengamati dan menunda intervensi segera.
Di sisi lain, kegagalan intervensi menimbulkan risiko obstruksi jalan
napas di kemudian hari saat edema berkembang. Jika ditunda,
laringoskopi dan intubasi mungkin berbahaya, karena adanya
edema faring. Keputusan klinis untuk melakukan intubasi untuk
melindungi jalan napas tergantung pada ketersediaan keahlian
teknis dan fasilitas, dan yang terpenting, wawasan klinis dari dokter
yang bertanggung jawab. Keputusan sering difasilitasi oleh ada
atau tidak adanya inhalasi asap yang signifikan, yang
membutuhkan ventilasi mekanis untuk mempertahankan
pertukaran gas yang memadai.
Tidak ada bukti yang mendukung penggunaan trakeostomi pada
pasien luka bakar. Dalam survei pusat luka bakar Amerika baru-
baru ini, trakeostomi paling sering dilakukan pada 2 minggu, tetapi
sebagian besar responden setuju bahwa trakeostomi dini
diindikasikan dalam keadaan tertentu.[68]. Indikasi yang dikutip
termasuk perkiraan kebutuhan akan ventilasi mekanis yang lama,
luka bakar di kepala dan leher, dan kegagalan untuk menyapih.
Prosedur bedah konvensional lebih disukai daripada metode
perkutan, terutama dengan adanya luka bakar di leher. Dalam
semua kasus yang membutuhkan intubasi, kebersihan orofaring
dan trakea yang cermat wajib dilakukan untuk mencegah terjadinya
ventilatorassociated pneumonia (VAP).
4.4.1. Keseimbangan manfaat dan kerugian
Rekomendasi ini menjelaskan praktik perawatan terbaik untuk
pasien dengan cedera inhalasi. Meskipun tidak didukung oleh uji
klinis prospektif acak, rekomendasi ini merangkum konsensus dari
dokter luka bakar yang berpengalaman,
baik perawat maupun dokter. Dengan demikian, praktik perawatan
ini mungkin efektif untuk mengurangi, tetapi tidak menghilangkan
komplikasi yang terkait dengan cedera inhalasi. Namun, intubasi
dan ventilasi dapat membahayakan. Terlepas dari risiko ekstubasi
yang tidak disengaja dan obstruksi mekanis, ada peningkatan
kesadaran akan risiko ventilasi mekanis itu sendiri (lihat
Rekomendasi 5), pasien memerlukan peningkatan pemberian obat
penenang dan analgesik dan tidak lagi mampu mempertahankan
homeostasis. Fasilitas perawatan intensif kemudian penting untuk
penyediaan cairan dan nutrisi yang tepat.
4.4.2. Nilai dan preferensi
Konsisten dengan dukungan untuk rekomendasi di atas, edukasi
adalah kunci untuk melembagakan rekomendasi ini ke dalam
praktik klinis yang konsisten. Namun, hambatan untuk memastikan
penerapan rencana perawatan ini secara permanen meliputi
volume pasien yang besar, kekurangan sumber daya manusia, dan
tidak adanya standar klinis untuk perawatan intensif.
4.4.3. Biaya
Sumber daya yang diperlukan untuk rencana perawatan klinis yang
optimal untuk pasien dengan cedera inhalasi tinggi. Penyediaan
perawatan intensif membutuhkan investasi dalam sumber daya
manusia, pendidikan dan fasilitas dan oleh karena itu merupakan
komitmen keuangan yang cukup besar. Oleh karena itu, kemampuan
untuk memberikan perawatan yang optimal bagi pasien dengan cedera
inhalasi bergantung pada ketersediaan fasilitas perawatan intensif yang
mahal dan keahlian klinis.
Rekomendasi 5
Pada pasien yang membutuhkan dukungan ventilasi, strategi
perlindungan paru harus digunakan. Antibiotik profilaksis dan
kortikosteroid tidak diindikasikan untuk pengobatan cedera inhalasi
asap.
4.5. Pertimbangan dalam merumuskan Rekomendasi 5
Dalam 15 tahun terakhir, bukti telah terakumulasi dari penelitian di
unit perawatan intensif (ICU) bahwa ventilasi mekanis tekanan
positif dikaitkan dengan cedera paru-paru (cedera paru terkait
ventilator, VALI) dan sindrom gangguan pernapasan akut (ARDS).
Diduga bahwa kerusakan pada saluran udara kecil dan alveoli
disebabkan oleh gaya mekanis yang ditransmisikan oleh tekanan
pemompaan siklis positif.[69]. Berbagai penelitian menunjukkan
peningkatan kelangsungan hidup menggunakan volume tidal
rendah pada pasien dengan ARDS[70]. Untuk alasan ini, strategi
perlindungan paru-paru, mempertahankan tekanan tinggi di bawah
31 cm H2O2 dan volume tidal di bawah 7 mL/kg, semakin diadopsi
dalam pengaturan ICU[71].
Upaya menerapkan strategi ventilasi pelindung untuk pasien luka
bakar bermasalah[72]. Efek menghirup asap pada VALI tidak diketahui
dan kepatuhan toraks dapat dipengaruhi oleh luka bakar pada dada dan
perut. Yang terpenting, respons hipermetabolik terhadap luka bakar
secara nyata meningkatkan kebutuhan pertukaran gas pernapasan.
Sebuah survei baru-baru ini di pusat luka bakar Amerika Utara
menemukan variasi yang luas dari praktik ventilator, dengan kesulitan
yang dilaporkan dalam mengikuti strategi volume tidal rendah,
menunjukkan bahwa pasien luka bakar pada
 luka bakar 4 2 ( 2 0 1 6 ) 9 5 3 – 1 0 2 1
ventilator dapat terdiri dari subpopulasi yang unik[68]. Saat ini,
meskipun pedoman ventilasi ICU konvensional mungkin tidak
relevan, namun tampaknya bijaksana untuk berasumsi bahwa VALI
juga terjadi pada pasien luka bakar. Oleh karena itu, penggunaan
tekanan inflasi dan volume tidal serendah mungkin, sesuai dengan
kebutuhan pernapasan, disarankan untuk ventilasi mekanis pasien
luka bakar. Pada saat yang sama, diakui bahwa pendekatan optimal
untuk ventilasi mekanis pada pasien luka bakar belum ditetapkan.
Pneumonia terkait ventilator sering terjadi dan berpotensi fatal
[73]. Kebersihan yang cermat di sekitar area kepala dan leher,
termasuk orofaring, dan pembersihan saluran udara secara teratur
dalam kondisi steril sangat penting. Tindakan yang membantu
mengurangi kebutuhan ventilasi termasuk menyusui dalam posisi
semi-tegak dan escharotomi yang sesuai untuk luka bakar pada
batang tubuh, keduanya meningkatkan komplians paru total.
Secara empiris, pemeliharaan keseimbangan cairan yang optimal
dan aspek lain dari perawatan luka bakar secara umum, seperti
nutrisi, penutupan luka yang efektif, dan kontrol nyeri, semuanya
mengurangi respons hipermetabolik, yang menurunkan kebutuhan
pernapasan.
Kortikosteroid tidak dianjurkan untuk pengobatan awal cedera
inhalasi[74]. Humidifikasi gas inspirasi membantu mencegah retensi
mukus. Agen mukolitik seperti acetylcysteine dan terapi
bronkodilator dapat menjadi tambahan yang berguna. Antibiotik
tidak berpengaruh pada cedera inhalasi sampai terjadi infeksi,
ketika pilihan antibiotik harus didasarkan jika mungkin pada
antibiogram dari mikroorganisme penyebab.
Kesimpulannya, cedera inhalasi adalah kondisi yang berpotensi
mengancam jiwa yang dapat menyebabkan gagal napas dari
sejumlah mekanisme. Pengenalan cedera inhalasi dan pemantauan
tanda-tanda vital selanjutnya sangat penting. Perawatan awal terdiri
dari pemberian oksigen dalam konsentrasi tinggi. Pendekatan
konservatif dianjurkan jika sesuai secara klinis, tetapi intubasi dan
ventilasi mekanis dapat menyelamatkan nyawa. Dukungan
pernapasan bukanlah obat, dan semua tindakan untuk
mempromosikan homeostasis tubuh dan penyembuhan luka harus
dilakukan secara agresif.
4.5.1. Keseimbangan manfaat dan kerugian
Rekomendasi ini didukung oleh literatur ilmiah dan pendapat ahli
klinis. Praktik klinis yang konsisten dengan rekomendasi ini
menghasilkan hasil yang lebih baik, termasuk komplikasi yang lebih
sedikit dan penurunan angka kematian. Selain itu, topik ini adalah
bidang di mana terdapat banyak upaya penelitian yang menjanjikan
saat ini, banyak di antaranya akan membantu memandu perbaikan
dalam perawatan di masa mendatang.
4.5.2. Nilai dan preferensi
Intubasi endotrakeal dan dukungan ventilasi mekanis sekarang lebih
umum di RLS, tetapi ventilasi yang optimal membutuhkan pemantauan
terus menerus dan penyesuaian yang sering, menimbulkan tekanan
tambahan pada sumber daya yang terbatas. Sekali lagi, pendidikan akan
memainkan peran kunci dalam memastikan bahwa prinsip-prinsip ini
akan diterapkan dalam perawatan pasien dengan cedera inhalasi.
967
4.5.3. Biaya
Penyebarluasan rekomendasi klinis ini merupakan tanggung jawab
berkelanjutan dari asosiasi perawatan luka bakar nasional, regional dan
internasional. Namun, terdapat tanggung jawab yang sama antara
fasilitas pelayanan kesehatan dan praktisi untuk menjamin bahwa
penatalaksanaan cedera inhalasi merupakan prioritas berkelanjutan
untuk melanjutkan kegiatan pendidikan kedokteran. Jadi, seperti dalam
Rekomendasi 4 di atas, terdapat tantangan logistik yang cukup besar
untuk memberikan dukungan dari administrator rumah sakit dan
pejabat kesehatan pemerintah, serta komitmen profesional perawatan
kesehatan untuk memperoleh dan mempertahankan standar perawatan
di bidang ini.
referensi
[58]Subkomite American College of Surgeons. Komite ATLS tentang
Trauma; Kelompok kerja ATLS Internasional. Dukungan
kehidupan trauma lanjut (ATLS1). edisi ke-9 J Trauma Acute Care
Surg 2013;74:1363–6.
[59] Asosiasi Pembakaran Australia dan Selandia Baru. Manual kursus
Manajemen Darurat Luka Bakar Parah (EMSB). 2015, Tersedia
dari:http://anzba.org.au/ ?
option=com_content&view=article&id=54&Itemid=60 [diakses
25/11/15].
[60]Pham TN, Cancio LC, Gibran NS, American Burn Association.
Pedoman praktik American Burn Association membakar resusitasi
syok. J Burn Care Res 2008;29:257–66.
[61]Kering DJ, Endorf FW. Cedera inhalasi: epidemiologi, patologi,
strategi pengobatan. Scand J Trauma Resusc Emerg Med
2013;21:31–46.
[62]Moylan JA, Adib K, Birnhaum M. Bronkoskopi serat optik setelah
cedera termal. Kebidanan Surg Ginecol
1975;140:541–3.
[63]Asosiasi Luka Bakar Amerika. Gudang Pembakaran Nasional1
2015. Versi 11.0. Chicago: American Burn Association; 2015.
[64]Pace N, Strajman E, Walker EL. Percepatan eliminasi karbon
monoksida pada manusia dengan oksigen bertekanan tinggi.
Sains 1950;111:652–4.
[65]Villanueva E, Bennet MH, Wasiak J, Lehm JP. Terapi oksigen
hiperbarik untuk luka bakar termal. Cochrane Database Syst Rev
2004. hal. CD004727.
[66]Baud FJ, Barriot P, Toffis V, Riou B, Vicaut E, Lecarpentier Y, dkk.
Peningkatan konsentrasi sianida darah pada korban penghirupan
asap. N Engl J Med 1991;325:1761–6.
[67]MacLennan L, Moiemen N. Manajemen toksisitas sianida pada pasien
dengan luka bakar. Luka bakar 2015;41:18–24.
[68]Chung KK, Rhie RY, Lundy JB, Cartotto R, Henderson E, Pressman
MA, dkk. Survei praktik ventilator mekanis di seluruh pusat luka
bakar di Amerika Utara. J Burn Care Res 2016;37:e131–9.
[69]Soni N, Williams P. Ventilasi tekanan positif: berapa biaya
sebenarnya? Br J Anaesth 2008;101:446–57.
[70]Petrucci N, strategi ventilasi pelindung De Feo C. Lung untuk
sindrom gangguan pernapasan akut. Cochrane Database Syst
Rev 2013 Feb;28:CD003844.
[71]Serpa Neto A, Cardoso SO, Manetta JA, Pereira VG, Espósito DC,
Pasqualucci Mde O, dkk. Hubungan antara penggunaan ventilasi
pelindung paru-paru dengan volume tidal yang lebih rendah dan
hasil klinis di antara pasien tanpa akut
sindrom gangguan pernapasan. JAMA 2012;308:1651–9.
[72]Chung KK, Wolf SE, Renz EM, Allan PF, Aden JK, Merrill GA, dkk.
Ventilasi perkusi frekuensi tinggi dan ventilasi volume tidal
rendah pada luka bakar: uji coba terkontrol secara acak.
Crit Care Med 2010;38:1970–7.
968 luka bakar 4 2 ( 2 0 1 6 ) 9 5 3 – 1 0 2 1
[73]Pemburu JD. Pneumonia terkait ventilator. BMJ
2012;344:e3325.
[74]Thamm OC, Perbix W, Zinser MJ, Koenen P, Wafaisade A, Maegele
M, dkk. Steroid intravena suntikan tunggal awal tidak
mempengaruhi komplikasi paru dan kematian pada pasien yang
terbakar atau melepuh. Luka bakar 2013;39:935–41.
5. Resusitasi syok luka bakar
Rekomendasi 1
Pasien dewasa dengan luka bakar lebih dari 20% total luas permukaan luka
bakar (TBSA), dan pasien anak dengan luka bakar lebih dari 10% TBSA, harus
diresusitasi secara formal dengan cairan yang mengandung garam;
persyaratan harus didasarkan pada berat badan dan persentase luka bakar.
5.1. Pertimbangan dalam Penyusunan Rekomendasi 1
Bukti yang tersedia mengidentifikasi resusitasi cairan dengan cairan yang
mengandung garam sebagai aspek dasar perawatan luka bakar[75–77].
5.1.1. Keseimbangan manfaat dan kerugian
Kesepakatan signifikan dari literatur membuktikan bahwa volume
resusitasi harus berkorelasi dengan ukuran luka bakar dan
berdasarkan berat badan pasien; namun komposisi cairan dan
ambang cedera di mana resusitasi harus dilakukan tidak mewakili
pendapat yang bulat.
5.1.2. Nilai dan preferensi
Penyedia layanan kesehatan dan pembuat kebijakan dari rangkaian
terbatas sumber daya (RLS)—dan penyedia layanan di seluruh dunia
selama peristiwa yang melibatkan korban massal—menghadapi
tantangan kritis, karena biaya dan ketersediaan kateter intravena
yang disterilkan dengan benar dan larutan garam intravena
membuat sumber daya ini mungkin tidak dapat dicapai. (Lihat di
bawah: rekomendasi 3 tentang rehidrasi oral.) Jika tidak, preferensi
bulat akan memberikan terapi penyelamat hidup ini yang sangat
memengaruhi patofisiologi pasien di hilir.
5.1.3. Biaya
Biaya kateter intravena, pengenalan dan pemeliharaan sterilnya,
dan larutan garam intravena yang disterilkan dapat menjadi
tantangan di RLS, tergantung pada skenario tertentu. Namun,
secara umum, penggunaan resusitasi cairan yang efektif dan tepat
waktu sangat menguntungkan untuk menghemat total biaya
perawatan setelah luka bakar.
5.1.4. FAQ
T: Apa rekomendasi yang menggambarkan batas bawah ukuran
luka bakar yang merupakan indikasi untuk resusitasi syok luka
bakar pada bayi?
J: Tidak ada literatur pendukung yang mendukung rekomendasi
untuk bayi. Namun, beberapa ahli berpendapat bahwa pasien bayi
dengan cedera >10% TBSA harus menerima resusitasi
[78].
T: Apakah ada faktor lain yang mungkin memaksa dokter untuk menggunakan
resusitasi untuk cedera TBSA yang lebih kecil atau yang mengindikasikan
peningkatan kebutuhan cairan yang diperkirakan?
J: Cedera inhalasi dan luka bakar yang sangat dalam (misalnya,
cedera derajat 4) biasanya meningkatkan kebutuhan akan resusitasi
cairan.
T: Bisakah Anda lebih spesifik tentang pilihan cairan yang mengandung
garam?
J: Banyak ahli menganggap lebih baik menggunakan larutan
garam seimbang (misalnya Ringer Laktat), yang kurang asam dan
lebih mirip dengan elektrolit plasma normal, dibandingkan dengan
salin normal.
T: Bagaimana jika ada penundaan beberapa jam setelah pembakaran?
Lalu bagaimana resusitasi dikelola?
J: Sebagian besar ahli menilai bahwa penundaan beberapa jam
sebelum presentasi membutuhkan pemberian cairan awal yang
dipercepat, yang seharusnya dialokasikan untuk jam-jam transit
tersebut. Menggunakan keluaran urin dan nilai pemantauan lain
dari status volume yang memadai menjadi lebih kritis mengingat
jenis ketidakpastian tambahan ini.
Rekomendasi 2
Ketika pemberian cairan IV praktis, antara 2 dan 4 mL/kg berat badan/
luas permukaan luka bakar (% total luas permukaan tubuh, TBSA) harus
diberikan dalam 24 jam pertama setelah cedera, dengan kewaspadaan
terhadap resusitasi berlebihan.
5.2. Pertimbangan dalam merumuskan Rekomendasi 2
Morbiditas dan mortalitas akibat resusitasi berlebihan harus
dihindari. Nilai menggunakan koloid masih belum terselesaikan[79–
84].
5.2.1. Keseimbangan manfaat dan kerugian
Bukti yang ada menunjukkan rangkaian efek, baik positif maupun
negatif, berdasarkan jumlah pemberian cairan IV sebagai fungsi
dari berat dan ukuran luka bakar. Tujuan teoretisnya adalah untuk
meringankan hipovolemia dan hipoperfusi pasca luka bakar dengan
memastikan perfusi organ akhir yang memadai. Kesalahan
pemberian cairan yang berlebihan dan serampangan memiliki efek
merugikan yang berlawanan, terkadang mengakibatkan kematian.
Meskipun pemberian cairan seperti itu dipraktikkan secara luas,
belum ada penelitian yang dilakukan untuk menguatkan
kesimpulan empiris yang luas bahwa koloid sebenarnya merupakan
komponen resusitasi yang sering kritis dari insiden terburuk syok
luka bakar.
5.2.2. Nilai dan preferensi
Mengingat kurangnya studi pendukung, penyedia layanan
kesehatan dan pembuat kebijakan cenderung memberikan nilai
rendah untuk penggunaan rutin koloid dalam resusitasi syok luka
bakar. Pada akhirnya, penyedia yang merawat pada akhirnya
bertanggung jawab atas hasil klinis, dan jika pragmatisme yang
berlaku, pola praktik lokal yang berhasil (dibatasi oleh realitas fiskal)
harus dihormati.
5.2.3. Biaya
Koloid sangat mahal dibandingkan dengan larutan garam. Biaya
saja dapat memberikan pembenaran yang cukup untuk
menghilangkan penggunaan koloid dari pola praktik standar lokal.
 luka bakar 4 2 ( 2 0 1 6 ) 9 5 3 – 1 0 2 1
5.2.4. FAQ
T: Apa saja manfaat yang dirasakan oleh para ahli yang memilih
untuk memasukkan koloid dalam praktik resusitasi syok luka bakar
mereka?
J: Beberapa ahli luka bakar terkemuka percaya bahwa resusitasi luka
yang sangat besar (misalnya, >70% TBSA) berjalan jauh lebih lancar
dengan dimasukkannya koloid. Yang lain percaya bahwa “fluid
creep” (volume larutan garam yang sangat besar yang bisa berbahaya
dan terkadang mematikan) lebih kecil kemungkinannya untuk
berkembang dengan pemberian koloid.
Rekomendasi 3
Jika hanya pemberian cairan oral yang praktis, minum cairan (khas
diet lokal) setara dengan 15% dari berat badan setiap 24 jam
dianjurkan selama dua hari. Tablet garam meja lima gram (atau
yang setara) harus dicerna untuk setiap liter cairan oral.
5.3. Pertimbangan dalam merumuskan Rekomendasi 3
Bukti Kelas 1 kurang untuk penggunaan cairan oral dalam resusitasi
pasien syok luka bakar. Artikel ilmiah peer-review sangat
dibutuhkan.
5.3.1. Keseimbangan manfaat dan kerugian
Meskipun kurangnya bukti yang mendukung rekomendasi ini,
pendapat ahli mendorong penggunaan resusitasi oral. Terutama
dalam keadaan di mana alternatifnyaTIDAK resusitasi, manfaat
yang dipromosikan sangat menarik dan melebihi potensi risikonya
[85–88]. Resusitasi yang tidak memadai sama dengan kematian
yang tidak perlu.
5.3.2. Nilai dan preferensi
Bahkan mengingat kekurangan bukti untuk menginformasikan
penentuan manfaat atau bahaya, penyedia layanan kesehatan
cenderung menggunakan resusitasi oral saat merawat pasien dengan
syok luka bakar, dan menganggapnya dibenarkan dalam pekerjaan ini,
karena alternatifnya adalah tidak melakukan apa-apa. wajah dari
patofisiologi berpotensi mematikan yang diketahui.
5.3.3. Biaya
Biaya skema rehidrasi oral yang disajikan di sini tidak seberapa,
bahkan di RLS.
5.3.4. FAQ
T: Apakah jumlah cairan oral ini dapat ditoleransi? Apakah itu hanya akan
menyebabkan muntah?
J: Beberapa ahli dengan pengalaman menggunakan resusitasi cairan
oral untuk syok luka bakar percaya bahwa pemberian cairan dalam
jumlah kecil dan sering (50 mL atau kurang setiap kali) adalah cara yang
paling masuk akal untuk secara efektif menggunakan rute oral
pemberian cairan.
T: Bagaimana jika tablet garam tidak tersedia?
A: Gunakan satu sendok teh garam meja, kira-kira 5 gram.
T: Apa saja contoh cairan yang bisa digunakan?
A: Beberapa cairan yang berasal dari pengaturan dapat digunakan.
Beberapa contoh termasuk:
969
- Air beras (bubur) dengan garam
- Air jeruk nipis segar dengan garam dan gula
- Sup sayur atau ayam dengan garam
- Lassi (minuman yogurt dengan garam dan gula)
- Jus tebu dengan lemon, lada hitam, dan garam
- Minuman olahraga (misalnya, Gatorade) dengan ¼ sdt garam dan ¼ sdt
baking soda untuk setiap liter
- Sup wortel dengan garam
- Bubur (sereal matang yang diencerkan dengan air) dengan garam
- Organisasi Kesehatan Dunia UNICEF Oral Rehydration Solution
(ORT), digunakan untuk diare menular
- Formula cairan oral yang digunakan untuk kolera (CeraLyte190)
Rekomendasi 4
Jika praktis, pemantauan kecukupan resusitasi dapat dilakukan dengan
mentitrasi cairan yang mengandung garam. Untuk orang dewasa, titrasi
memberikan cairan ke output urin pasien rata-rata 0,3-0,5 mL/kg/jam;
pada anak-anak titrasi sampai 1 mL/kg/jam. Untuk 3 jam pertama
resusitasi, nilai mungkin masih mendekati anuria, terlepas dari
kecepatan pemberian cairan.
5.4. Pertimbangan dalam merumuskan Rekomendasi 4
5.4.1. Keseimbangan manfaat dan kerugian
Bukti yang tersedia menunjukkan bahwa pemantauan kecukupan upaya
resusitasi luka bakar sangat penting untuk hasil[89– 93]. Penggunaan
kateter kandung kemih tidak praktis di RLS dan menimbulkan potensi
konsekuensi menular. Keakuratan dan penerapan penggunaan metode
yang lebih sederhana untuk mengukur keluaran urin tidak
didokumentasikan dengan baik.
5.4.2. Nilai dan preferensi
Mengingat keragaman keterjangkauan dan kepraktisan
pemantauan output urin di pengaturan yang berbeda, ahli
kebijakan cenderung mempromosikan dan penyedia layanan
kesehatan cenderung menerapkan pemantauan tersebut sesuai
dengan sumber daya yang tersedia dan peningkatan kompleksitas/
risiko infeksi saluran kemih.
5.4.3. Biaya
Sayangnya, sampai penelitian yang dipublikasikan memvalidasi penggunaan
metode yang lebih sederhana untuk mengukur keluaran urin (misalnya,
menimbang popok), kateterisasi kandung kemih rutin tetap merupakan
kemewahan yang mahal yang mungkin atau mungkin tidak dapat dicapai di
RLS.
5.4.4. FAQ
T: Bukankah pemantauan keluaran urin wajib dan standar
perawatan?
J: Pada umumnya, pemantauan keluaran urin selama resusitasi
syok luka bakar adalah metode yang paling masuk akal dan andal
untuk memastikan terapi yang memadai. Namun, mungkin ada
keadaan geografis dan temporal di seluruh dunia yang tidak praktis.
T: Bukankah pengeluaran urin yang disarankan ini agak rendah?
J: Memang benar bahwa nilai output urin ini, yang diperoleh dari
studi dan komentar dalam literatur yang diterbitkan, berada di sisi
yang rendah. Keputusan harus dibuat mengenai set-point yang
dipilih dari rekomendasi ini, dengan mempertimbangkan
970 luka bakar 4 2 ( 2 0 1 6 ) 9 5 3 – 1 0 2 1
pertimbangan risiko relatif pemijahan baik resusitasi yang tidak
memadai atau berlebihan, yang keduanya sangat tidak diinginkan.
T: Dapatkah Anda mengklarifikasi lebih lanjut pernyataan pada
Rekomendasi 4 bahwa ''untuk tiga jam pertama resusitasi, nilai
mungkin masih mendekati anuria, terlepas dari kecepatan
pemberian cairan''?
J: Sering ada jeda waktu dalam patofisiologi syok luka bakar
manusia sehingga "priming of the pump" tidak dapat dipercepat
dengan pemberian cairan yang lebih agresif; faktor waktu wajib
harus diperhitungkan.
referensi
[75]Baxter CR, Shires T. Tanggapan fisiologis terhadap resusitasi
kristaloid pada luka bakar yang parah. Ann NY Acad Sci
1968;150:874–94.
[76]Moyer CA, Margraf HW, Monafo Jr WW. Terbakar syok
dan defisiensi natrium ekstravaskular—pengobatan dengan
larutan Ringer dengan laktat. Arch Surg 1965;90:
799–811.
[77]Moylan JA, Mason Jr. AD, Rogers PW, Walker HL.
Syok postburn: evaluasi kritis resusitasi. J Trauma
1973;13:354–8.
[78]Graves TA, Cioffi WG, McManus WF, Mason Jr AD, Pruitt Jr
BA. Resusitasi cairan bayi dan anak-anak dengan
cedera termal masif. J Trauma 1988;28:
1656–9.
[79]Pruitt Jr BA. Perlindungan dari resusitasi berlebihan:
''mendorong pendulum kembali''. J Trauma 2000;49:
567–8.
[80]Saffle JI. Fenomena ''fluid creep'' pada resusitasi luka bakar akut. J
Burn Care Res 2007;28:382–95.
[81]Du GB, Slater H, Goldfarb IW. Pengaruh resusitasi resusitasi
yang berbeda pada berat awal akut
keuntungan pada pasien luka bakar yang luas. Luka bakar 1991;17:147–50.
[82]O'Mara MS, Slater H, Goldfarb IW, Caushaj PF. Sebuah prospektif,
evaluasi acak dari tekanan intra-abdomen dengan resusitasi
kristaloid dan koloid pada pasien luka bakar. J Trauma
2005;58:1011–8.
[83]Jelenko III C, Williams JB, Wheeler ML, Callaway BD, Fackler
VK, Albers CA, dkk. Studi syok dan resusitasi, I:
penggunaan hipertonik, albumincontaining, rejimen
permintaan cairan (HALFD) di
resusitasi. Crit Care Med 1979;7:157–67.
[84]Bowser-Wallace BH, Caldwell Jr FT. Seorang prospektif
analisis salin laktat hipertonik v. laktat-koloid Ringer untuk
resusitasi anak-anak yang terbakar parah. Burns Incl Therm
Inj 1986;12:402–9.
[85]Cancio LC, Kramer GC, Hoskins SL. Resusitasi cairan
gastrointestinal pada pasien cedera termal. J Burn Care Res
2006;27:561–9.
[86]Michell MW, Oliveira HM, Kinsky MP, Vaid SU, Herndon DN, Kramer
GC. Resusitasi enteral syok luka bakar menggunakan
Solusi rehidrasi oral Organisasi Kesehatan Dunia: solusi potensial
untuk perawatan korban massal. J Burn Care Res 2006;27:819–
25.
[87]Jeng J, Gibran N, Peck M. Perawatan luka bakar dalam bencana
dan pengaturan keras lainnya. Surg Clinic North Am
2014;94:893–907.
[88]El-Sonbaty M. Terapi rehidrasi oral pada anak-anak dengan
luka bakar sedang. Ann MBC 1991;4:29–32.
[89]Moore FD. Anggaran pembakaran berat badan. Terapi
cairan dasar untuk luka bakar dini. Surg Clinic North Am
1970;50:1249–65.
[90]FP bawah bukit. Signifikansi anhidremia pada luka bakar
permukaan yang luas. JAMA 1930;95:852–7.
[91]Baxter CR. Volume cairan dan perubahan elektrolit pada
periode awal pasca luka bakar. Klinik Plast Surg 1974;1: 693–
703.
[92]Konferensi Pengembangan Konsensus Shires T. Terapi suportif
dalam perawatan luka bakar. Penutup oleh ketua.
J Trauma 1979;19:935–6.
[93]Sipir GD. Resusitasi syok luka bakar. World J Surg
1992;16:16–23.
6. Escharotomy dan fasciotomy di
perawatan luka bakar
Rekomendasi 1
Escharotomy harus dilakukan ketika eschar melingkar atau dekat
melingkar ekstremitas kompromi jaringan di bawahnya atau
sirkulasi distal untuk itu. Eskarotomi harus dilakukan ketika eskar
pada badan atau leher mengganggu aerasi dan pernapasan.
6.1. Pertimbangan dalam Penyusunan Rekomendasi 1
Tidak ada studi terkontrol acak yang membahas pengobatan
ekstremitas atau sindrom kompartemen tubuh. Beberapa studi
kohort retrospektif atau prospektif telah menggambarkan frekuensi
melakukan escharotomies/fasciotomies pada pasien luka bakar
berisiko.[94–99]. Meskipun waktu eskarotomi yang tepat tidak
disebutkan di sebagian besar literatur, eskarotomi umumnya
diindikasikan setelah inisiasi terapi cairan. Dalam seri mereka,
Piccolo et al. disebutkan telah melakukan eskarotomi langsung
pada 11% kasus[100]. Namun demikian, para penulis ini tidak
membahas waktu yang tepat dari prosedur (sebelum atau sesudah
resusitasi), selang waktu sejak cedera, dan penyebab cedera. Selain
itu, artikel tersebut tidak menentukan apakah 11% kasus tersebut
berkaitan dengan jumlah total pasien yang dirawat atau jumlah
total escharotomies yang dilakukan. Para penulis mencatat bahwa
eskarotomi dilakukan pada 11% pasien yang berisiko (yaitu, dengan
luka bakar ekstremitas melingkar dalam) segera setelah masuk.
Sebaliknya, 17% pasien lain yang berisiko membutuhkan
eskarotomi setelah beberapa jam resusitasi dengan cairan
intravena.
Dukungan tidak langsung untuk hubungan antara inisiasi terapi
cairan dan perkembangan sindrom kompartemen berasal dari
literatur tentang sindrom kompartemen perut (ACS) pada pasien
tanpa luka bakar. Tuggle dkk. melakukan tinjauan sistematis ACS
dan mencatat bahwa hipertensi intraabdominal diamati hanya
setelah infus cairan dimulai[101]. Selanjutnya, para penulis ini
mengamati korelasi antara kejadian ACS dan volume cairan yang
diinfuskan. Oleh karena itu, pasien dengan luka bakar yang luas
(>40% total luas permukaan tubuh, TBSA) lebih mungkin
membutuhkan escharotomi.
Dalam tinjauan sistematis berdasarkan empat belas artikel dan
dilakukan oleh Kelompok Pedoman Berbasis Bukti dari
 luka bakar 4 2 ( 2 0 1 6 ) 9 5 3 – 1 0 2 1
American Burn Association, penulis menyatakan dengan jelas bahwa
''escharotomyes jarang diperlukan segera setelah luka bakar''
[96]. Perlu dicatat bahwa semua referensi yang ditinjau berasal dari
tahun 1958 hingga 1988.
Sebaliknya, eskarotomi jarang, jika pernah, diperlukan setelah
resusitasi cairan selesai (yaitu, lebih dari 72 jam setelah luka bakar).
Keputusan untuk melakukan eskarotomi harus didasarkan pada
temuan klinis yang didukung oleh pemantauan invasif atau non-
invasif yang tepat. Langkah pertama adalah memastikan bahwa
tidak ada penyebab sistemik hipoperfusi distal, seperti hipoksia,
penurunan curah jantung, hipovolemia, atau penyempitan arteri
perifer.[95].
Pengisian kapiler normal adalah temuan klinis dengan
spesifisitas tinggi dan nilai prediktif negatif. Yaitu, ketika pengisian
kapiler di dasar kuku dari ekstremitas yang berisiko menunjukkan
pengembalian perfusi yang cepat dalam waktu 3 detik, ada
kemungkinan kecil bahwa luka bakar membatasi aliran darah.
Namun, kebalikannya tidak benar: pengisian kapiler yang lamban
tidak selalu diagnostik hipoperfusi sekunder akibat luka bakar
sirkumferensial restriktif karena ada penyebab hipoperfusi sistemik
lainnya pada pasien cedera. Demikian pula, sinyal aliran Doppler di
arteri radialis, ulnaris, tibialis posterior, atau dorsalis pedis biasanya
tidak mengecualikan eskarotomi, meskipun kelemahan progresif
atau tidak adanya sinyal merupakan indikasi untuk eskarotomi.
Kehadiran denyut distal tidak mengesampingkan adanya sindrom
kompartemen awal, namun,
Oksimetri nadi, mengukur saturasi oksihemoglobin dengan
peralatan sederhana dan murah, mungkin lebih membantu untuk
keputusan terkait eskarotomi karena nilai di atas 95% menunjukkan
perfusi distal yang adekuat, sedangkan nilai di bawah 90%
mengindikasikan perlunya eskarotomi. Nilai antara 90% dan 95%
memprihatinkan tetapi memerlukan penyelidikan lebih lanjut.
(Peringatan untuk penggunaan oksimetri nadi adalah bahwa
keracunan karbon monoksida akan meningkatkan kadar
oksihemoglobin secara salah, yang mengarah ke temuan negatif
palsu.) Pengukuran tekanan intra-kompartemen langsung, jika
tersedia, membantu dalam pengambilan keputusan, meskipun
tidak tersedia di rumah sakit di rangkaian terbatas sumber daya
(RLS). Tekanan kompartemen di bawah 25 mmHg dikaitkan dengan
perfusi jaringan yang memadai, sedangkan tekanan di atas 40
mmHg merupakan indikasi mutlak untuk escharotomy.[94–100].
Catatan: Karena tidak semua pasien yang berisiko (misalnya, mereka yang
mengalami luka bakar ekstremitas sirkumferensial dalam) memerlukan
eskarotomi segera, rencana perawatan harus ditujukan untuk meminimalkan
perkembangan selanjutnya dari hipertensi intramuskular. Rencana tersebut
harus mencakup pengurangan volume resusitasi cairan menjadi apa yang
hanya diperlukan untuk memastikan perfusi organ yang memadai (biasanya
output urin 0,3-0,5 mL/kg/jam pada orang dewasa dan 1 mL/kg/jam pada
anak-anak) dan mengangkat pasien yang terkena dampak. ekstremitas untuk
mengurangi edema. Ketinggian tidak boleh terlalu berlebihan sehingga
menyebabkan traksi pada tungkai; naikkan tepat di atas tingkat jantung
[94.100].
6.1.1. Keseimbangan manfaat dan kerugian
Aturan utama eskarotomi adalah melakukan prosedur kapan pun
ada keraguan akan kebutuhannya. Risiko komplikasi
971
tions dari escharotomy yang tidak perlu jauh lebih rendah daripada
risiko tidak melakukan escharotomy bila diindikasikan. Dokter
biasanya membuat tiga kesalahan terkait dengan escharotomi: (1)
gagal melakukan escharotomi bila diperlukan, atau melakukan
escharotomi dengan panjang dan/atau kedalaman yang tidak
memadai, mengakibatkan hipoperfusi persisten dan selanjutnya
nekrosis jaringan; (2) memperpanjang sayatan terlalu dalam
sehingga merusak struktur fungsional di bawahnya seperti saraf
atau tendon; dan (3) melakukan eskarotomi yang tidak perlu pada
kulit yang terbakar yang akhirnya sembuh tanpa pencangkokan,
menyebabkan gangguan estetika akibat bekas luka yang tidak
sedap dipandang akibat sayatan eskarotomi.
Menghindari kesalahan ketiga sangat diinginkan, menghindari
kesalahan kedua sangat penting; tetapi terjadinya kesalahan
pertama adalah bencana. Jika ragu, dan untuk menghindari
eskarotomi yang tidak perlu, pertama-tama angkat tungkai sampai
mungkin ada resolusi spontan dari edema oleh gravitasi. Jika
kompromi berlanjut, eskarotomi harus dilakukan [94.100].
6.1.2. Nilai dan preferensi
Eskarotomi sangat bermanfaat; itu mungkin menyelamatkan nyawa dan / atau
anggota tubuh. Preferensi harus selalu diberikan untuk melakukan prosedur
jika ragu, terutama pada luka bakar melingkar dengan ketebalan penuh. Jelas,
lebih baik menyelamatkan nyawa pasien meskipun ia mungkin hidup dengan
bekas luka yang parah daripada kehilangan anggota tubuh atau pasien dalam
upaya menghindari jaringan parut.
6.1.3. Biaya
Khususnya di RLS, eskarotomi hampir selalu merupakan prosedur
samping tempat tidur. Karena prosedur ini dilakukan tanpa anestesi, dan
tidak memerlukan peralatan khusus atau bahkan instrumen (mungkin
kauter dalam beberapa kasus), biayanya dapat diabaikan. Pada bayi dan
anak-anak, sedasi berat, bahkan anestesi pada kasus tertentu, dapat
diindikasikan. Bahkan dalam kasus ini, bagaimanapun, prosedurnya
tidak akan memakan waktu lama, menjadikannya pengobatan yang
murah dan hemat biaya.
Rekomendasi 2
Escharotomy perut harus dilakukan ketika eschar melingkar atau
hampir melingkar dikaitkan dengan bukti hipertensi intra-abdomen
(IAH) atau tanda-tanda sindrom kompartemen perut (ACS).
6.2. Pertimbangan dalam merumuskan Rekomendasi 2
Penelitian lebih lanjut mungkin memiliki dampak penting pada keputusan
praktik, dan dengan demikian dapat mengubah poin referensi yang saat ini
digunakan untuk memandu apakah akan melakukan pelepasan tekanan
secara bedah.[94–99.102]. Sindrom kompartemen perut adalah kondisi serius
yang terkait dengan banyak jenis cedera. Luka bakar adalah penyebab ACS
yang relatif jarang, dan pasien luka bakar dapat mengembangkan ACS tanpa
adanya luka bakar yang dalam pada dinding perut, misalnya, sebagai sekuel
dari trauma tumpul masif, resusitasi berlebihan, atau syok septik.[102]. Oleh
karena itu, adanya kerongkongan perut tidak menunjukkan adanya ACS dan
sebaliknya, tidak adanya keropeng perut tidak mengesampingkan adanya
ACS. Fenomena ini menunjukkan bahwa pembatasan eksternal dan
972 luka bakar 4 2 ( 2 0 1 6 ) 9 5 3 – 1 0 2 1
kompresi oleh luka bakar eschar memainkan peran minimal dalam
pengembangan ACS. Selain itu, banyak pasien luka bakar dengan
ACS meninggal meskipun menjalani escharotomy perut, yang
menimbulkan pertanyaan tentang kemanjuran escharotomy dalam
mengobati ACS. Metode yang paling umum digunakan untuk
mendiagnosis ACS adalah penentuan tekanan intravesikal (IVP)
melalui kateter yang dimasukkan ke dalam kandung kemih. Kisaran
normal IVP adalah di bawah 5 mmHg tetapi diterima hingga 12
mmHg dalam kasus trauma. Nilai di atas 25 mmHg memerlukan
intervensi, sedangkan nilai antara 12 dan 25 mmHg menunjukkan
perlunya observasi ketat untuk evaluasi.[101.102].
Catatan penting:ACS dicurigai bila ada penurunan menit
ventilasi yang tidak dapat dijelaskan, oliguria, atau keduanya. Hal ini
juga harus dicurigai tidak hanya pada pasien dengan luka bakar
besar tetapi terutama pada mereka yang telah menerima resusitasi
cairan dalam jumlah yang jauh melebihi perkiraan berdasarkan
berat dan ukuran luka bakar. USG mungkin membantu dalam
diagnosis. Dalam kasus di mana tekanan intra-abdomen (IAP),
dinilai melalui pengukuran jarum intra-kompartemen, di atas 25
mmHg, diperlukan dekompresi melalui abdominosentesis,
laparoskopi atau laparotomi[94,100–102].
6.2.1. Keseimbangan manfaat dan kerugian
Aturan emas eskarotomi berlaku untuk eskar perut: lakukan
prosedur setiap kali ada bukti peningkatan IAP atau ACS.
Dibandingkan dengan prosedur yang melibatkan tungkai dan leher,
eskarotomi perut jauh lebih aman karena tidak ada struktur atau
pembuluh vital yang lewat secara superfisial di seluruh tubuh.
Namun, bahaya nyata muncul dengan sendirinya dalam kasus
eschar yang sangat dalam di mana sayatan memiliki jangkauan
yang jauh, seperti ke peritoneum, dan ketika prosedur dilakukan
oleh orang yang tidak berpengalaman.
6.2.2. Nilai dan preferensi
Melakukan eskarotomi selalu lebih disukai bila ada tanda-tanda
peningkatan IAP. Pada luka yang sangat dalam, eskarotomi harus
dilakukan oleh orang yang berpengalaman (ahli bedah umum atau luka
bakar). Ketika ahli bedah yang berpengalaman tidak tersedia, eskarotomi
harus dilakukan dengan kehadiran orang yang paling berpengalaman.
Sangat hati-hati harus diambil untuk mengidentifikasi dan menghindari
masuk terlalu dalam ke otot. Jika ragu, berhentilah pada level yang
dicapai dan luangkan waktu untuk memeriksa tanda dan perubahan IAP.
Sementara itu, cobalah untuk mengatur ahli bedah luka bakar atau ahli
bedah umum untuk memastikan hasil yang aman.
6.2.3. Biaya
Instrumen dan perlengkapan untuk mengukur IAP atau IVP mungkin tidak
tersedia di sebagian besar pusat. Selain itu, USG mungkin tidak konklusif. Oleh
karena itu, cara yang mudah dan dapat diterapkan untuk mendeteksi ACS
adalah dengan memasukkan kateter vena femoralis. Selain memungkinkan
transfusi cairan, kateterisasi memungkinkan pemantauan IAP. Setiap
perlambatan atau gangguan aliran cairan dalam kateter sangat menunjukkan
peningkatan IAP.
Rekomendasi 3
Eskarotomi harus dilakukan pada sumbu longitudinal dari bagian
yang terkena di dekat bundel neurovaskular. Luasnya sayatan pada
eschar harus berkisar dari kulit normal hingga normal
kulit. Jika hal ini tidak memungkinkan, kisaran harus diperluas dari sambungan di
atas ke sambungan di bawah. Kedalaman sayatan dibatasi dengan menjangkau
jaringan sehat di dasarnya.
6.4. Pertimbangan dalam merumuskan Rekomendasi 3
Tidak ada uji klinis atau penelitian yang dirancang dengan baik yang
berusaha menyelidiki kualitas bukti seputar rekomendasi ini;
kekuatan rekomendasi hanya didasarkan pada beberapa rangkaian
kasus dan pendapat ahli serta praktik klinis yang diterima[94–99].
Tujuan eskarotomi adalah untuk mematahkan efek tourniquet
dari setiap eschar yang mempengaruhi aliran darah. Oleh karena
itu, akan lebih efektif untuk menempatkan sayatan pelepasan di
dekat tetapi tidak tepat di atas bundel neurovaskular yang terkena
dan sepanjang perjalanannya sehingga mereka akan dilepaskan
tanpa terpapar atau terluka. Oleh karena itu, insisi ekstremitas
dibuat membujur dan di garis tengah aksial (medial dan lateral),
kecuali di tangan dan kaki di mana insisi dilakukan di dorsum.
Batang escharotomies mungkin perlu ditingkatkan dengan sayatan
melintang di bagian atas dada dan perut untuk memungkinkan
ekspansi di semua sumbu kedua kompartemen.
Untuk memastikan pelepasan penuh, disarankan agar sayatan
dibuat cukup dalam untuk menjangkau jaringan sehat di dasarnya
[98]. Untuk memastikan dekompresi, jika memungkinkan, insisi
harus diperpanjang 1 cm pada kulit yang sehat atau pada luka
bakar superfisial, proksimal dan distal dari eschar. Jika tidak
memungkinkan, lebih baik untuk melampaui sayatan ke sendi
proksimal berikutnya[99]. Vena harus dihindari dan terhindar; jika
tidak memungkinkan, ligasi lebih disukai untuk memastikan kontrol
perdarahan. Tidak ada keunggulan pisau bedah atau elektrokauter
dalam insisi yang dicatat dalam literatur[97]. Namun demikian,
sebagian besar pedoman merekomendasikan elektrokauter karena
kemudahan dalam mengontrol perdarahan[97,98]. Seperti semua
prosedur bedah, perhatian harus diberikan pada analgesia dan
sedasi yang memadai, serta pemeliharaan lapangan operasi yang
bersih, jika tidak steril.
Catatan penting:Pemantauan indikasi klinis dan investigasi
escharotomy harus dilanjutkan setiap jam selama setidaknya 72 jam
setelah luka bakar. Komplikasi yang paling sering adalah
perdarahan (pleksus subdermal dan vena superfisial) sedangkan
yang paling serius adalah pelepasan yang tidak sempurna[94,95,
99.100].
Cedera pada struktur dalam jarang terjadi karena dalam banyak
kasus insisi harus meluas ke tingkat lemak subkutan bagian atas
saja dan harus mencapai, tetapi tidak termasuk fasia superfisial.
Bukti keberhasilannya adalah penonjolan lemak subkutan dari
dasar insisi, tidak adanya pita fibrosa pada insisi, eksudasi cairan
edema yang banyak dari luka, dan hilangnya indikasi klinis dan
investigasi.[97–100].
6.4.1. Keseimbangan manfaat dan kerugian
Aturan utama eskarotomi adalah melakukan prosedur kapan pun
ada keraguan akan kebutuhannya. Komplikasi eskarotomi yang
tidak perlu jauh lebih sedikit daripada yang tidak melakukan
eskarotomi bila diindikasikan. Berpegang pada aturan
meminimalkan komplikasi. Insisi mid-axial pada ekstremitas, dan
dorsum tangan dan kaki, menjadikan eskarotomi—bahkan yang
sangat dalam—prosedur yang aman.
 luka bakar 4 2 ( 2 0 1 6 ) 9 5 3 – 1 0 2 1
6.4.2. Nilai dan preferensi
Eskarotomi selalu lebih disukai bila kebutuhannya diragukan; itu
adalah prosedur yang sederhana, aman dan efektif. Namun
demikian, improvisasi sangat dilarang; staf yang tidak
berpengalaman tidak boleh mencoba melakukan eskarotomi
karena komplikasi dalam kasus ini mungkin lebih besar daripada
manfaatnya. Oleh karena itu, untuk memastikan hasil yang aman,
pilihannya adalah melatih semua pekerja darurat untuk melakukan
eskarotomi. Pada hari-hari ini sarana dan waktu komunikasi yang
meningkat selalu ada kesempatan untuk membahas keputusan
sebelum melakukan prosedur.
6.4.3. Biaya
Selain pasien yang membutuhkan anestesi umum (bayi dan anak
kecil), eskarotomi tidak memerlukan peralatan khusus atau bahkan
instrumen. Bahkan dalam kasus yang melibatkan bayi dan anak
kecil, prosedur ini tidak akan memakan waktu lama, sehingga tidak
mahal dan hemat biaya.
Rekomendasi 4
Selain cedera listrik tegangan tinggi, fasiotomi jarang diindikasikan
sebagai prosedur primer pada luka bakar. Fasciotomi lebih sering
dilakukan setelah diagnosis sindrom kompartemen telah
dikonfirmasi, terutama pada kasus luka bakar yang sangat dalam,
apa pun penyebabnya.
6.5. Pertimbangan dalam merumuskan Rekomendasi 4
Tidak ada studi terkontrol acak dari pengobatan sindrom
kompartemen ekstremitas manusia telah dilakukan, meskipun
beberapa penelitian retrospektif menggambarkan frekuensi
escharotomies dan fasciotomies telah dilakukan pada pasien luka
bakar yang berisiko.[94–96.100].
Fasciotomi diindikasikan untuk sindrom kompartemen.
Diagnosis dan investigasi mirip dengan yang mendahului
escharotomy. Fasciotomi mungkin diindikasikan ketika gambaran
klinis dan investigasi dari kompresi berlanjut setelah escharotomy.
Kompresi struktur dalam, seperti saraf, dapat menyebabkan
parestesia. Nyeri pada peregangan otot pasif merupakan indikasi
dilakukannya fasiotomi. Komplikasi fasiotomi sama dengan
komplikasi eskarotomi tetapi lebih sering terjadi, terutama cedera
pada berkas neurovaskular dan struktur yang lebih dalam.
[100].
6.5.1. Keseimbangan manfaat dan kerugian
Fasciotomi, berbeda dengan eskarotomi, merupakan prosedur yang
lebih menantang secara teknis. Itu membutuhkan anestesi umum.
Saat luka mencapai tingkat jaringan yang lebih dalam, risiko semua
komplikasi, dan khususnya cedera pada berkas neurovaskular, jauh
lebih tinggi. Prosedur ini harus dilakukan hanya oleh ahli bedah
berpengalaman atau ahli bedah umum. Bahaya nyata lainnya
adalah paparan besar-besaran dan pengeringan struktur yang lebih
dalam, terutama pada otot. Oleh karena itu, keputusan untuk
melakukan fasiotomi harus diambil dengan hati-hati dan sebaiknya
didukung oleh bukti kuat investigasi.
973
6.5.2. Nilai dan preferensi
Keputusan untuk melakukan fasiotomi harus selalu dibuat dengan
hati-hati, terutama pada kasus luka bakar nonlistrik. Eskarotomi
saja harus dilakukan pada awalnya; ketika ini gagal untuk mencapai
hasil yang diinginkan, fasciotomy harus dilakukan tanpa ragu-ragu
jika gambar kompresi tetap ada. Dalam kasus luka bakar listrik,
terutama ketika nekrosis otot terbukti, fasiotomi memiliki
keuntungan lain: inspeksi langsung otot untuk eksisi awal jaringan
nekrotik, sehingga mencegah gagal ginjal akut, infeksi, dan
kehilangan anggota tubuh lebih lanjut.
[94]. Oleh karena itu, fasiotomi tertutup pada luka bakar tidak
berperan; semua fasciotomi harus terbuka dan fasciotomi terbuka
harus dipertimbangkan secara serius dalam kasus luka bakar listrik
tegangan tinggi.
6.5.3. Biaya
Dibandingkan dengan eskarotomi, fasciotomi lebih mahal, karena
memerlukan anestesi umum, dan perawatan luka pasca operasi
lebih menuntut. Selain itu, rekonstruksi setelah fasciotomy jauh
lebih menuntut. Namun demikian, meskipun total biaya fasciotomy
jauh lebih tinggi daripada escharotomy, itu jauh lebih baik dari segi
biaya mengingat risiko dan biaya kehilangan anggota tubuh.
referensi
[94]Orgill DP, Piccolo N. Escharotomy dan terapi dekompresi
pada luka bakar. J Burn Care Res 2009;30:759–68.
[95] Perawatan luka bakar. Pedoman praktik klinis sistem trauma
teater bersama. Tersedia dari:http://www.usaisr.amedd.army.
mil/cpgs.html[diakses 19.04.13].
[96] Asosiasi Pembakaran Amerika. Pedoman praktik untuk
perawatan luka bakar, 2001. J Burn Care Rehabil 2001;22:S53–8,
Tersedia dari:http://c.ymcdn.com/sites/ameriburn.site-ym.com/
resource/resmgr/Resources/PracticeGuidelines2001.pdf/
[diakses 24/08/15].
[97] Layanan Pembakaran Nasional Selandia Baru. Pedoman
eskarotomi. Tersedia dari:http://www.
nationalburnservice.co.nz/pdf/escharotomy-guidelines. pdf/
[diakses 08.09.15].
[98] Darton A. Panduan praktik klinis: eskarotomi untuk pasien luka
bakar. Layanan Luka Bakar Seluruh Negara Bagian NSW.
Chatswood, Australia: Badan Inovasi Klinis. Tersedia dari:http://
www.aci.health.nsw.gov.au/__data/ assets/pdf_file/0003/162633/
Escharotomy_CPG_new_format.pdf/[versi 1; diakses 04.19.16].
[99]Betel CA, Krisanda TJ. Prosedur perawatan luka bakar. edisi ke-4 Di
dalam: Roberts JR, Hedges JR, editor. Prosedur klinis dalam
pengobatan darurat, Philadelphia: Saunders; 2004. hal. 39.
[100]Piccolo NS, Piccolo MS, Piccolo PD, Piccolo-Daher R, Piccolo ND,
Piccolo MT. Escharotomies, fasciotomies dan carpal tunnel
release pada pasien luka bakar: tinjauan literatur dan presentasi
algoritma untuk pengambilan keputusan bedah. Handchir
Mikrochir Plast Chir 2007;39:161–7.
[101]Tuggle D, Skinner S, Garza J, Vandijck D, Blot S. Sindrom
kompartemen perut pada pasien dengan luka bakar. Acta Clin
Belg Suppl 2007;62:S136–40.
[102]Malbrain ML, De Laet IE, De Waele JJ, Kirkpatrick AW. Hipertensi
intra-abdomen: definisi, pemantauan, interpretasi dan
manajemen. Praktik Terbaik Res Clin Anaesthesiol
2013;27:249–70.
974 luka bakar 4 2 ( 2 0 1 6 ) 9 5 3 – 1 0 2 1
7. Perawatan Luka
Rekomendasi 1
Luka bakar ketebalan parsial superfisial dan lokasi donor dari cangkok kulit dengan
ketebalan terpisah mendapat manfaat dari oklusi untuk waktu yang lama (setidaknya
satu minggu). Dressing yang lembab dan tahan panas lebih disukai. Jika ini tidak
tersedia, balutan lembab harus digunakan.
7.1. Pertimbangan dalam Penyusunan Rekomendasi 1
Menurut literatur medis saat ini, belum ada balutan yang ideal—
yang dapat beradaptasi dengan semua luka setiap saat—telah
diidentifikasi[103–108]. Ciri-ciri balutan yang ideal adalah sebagai
berikut:
- Berikan lingkungan yang optimal untuk penyembuhan luka
lembab
- Memungkinkan pertukaran gas oksigen, karbon dioksida dan
uap air
- Berikan isolasi termal
- Tidak permeabel terhadap mikroorganisme
- Bebas dari kontaminan partikulat
- Tidak patuh
- Aman untuk digunakan
- Dapat diterima oleh pasien
- Sifat penyerapan tinggi
- Hemat biaya
- Memungkinkan pemantauan luka
- Memberikan perlindungan mekanis
- Tidak mudah terbakar
- Steril
- Tersedia di semua pengaturan
- Membutuhkan perubahan yang jarang
- Siap pakai untuk mengurangi waktu berpakaian
Perban modern menawarkan berbagai pilihan yang beradaptasi
dengan hampir semua jenis luka. Sebaliknya, balutan klasik jauh lebih
sedikit memenuhi kriteria yang disebutkan di atas.
Untuk mencegah kontaminasi, kekeringan, dan penguapan dari
luka serta untuk menghindari efek mekanis yang negatif, sebaiknya
balutan dibiarkan pada luka selama mungkin, sehingga
memberikan kesempatan terbaik untuk penyembuhan. Saat
memilih balutan, faktor terpenting adalah jumlah eksudat dari luka.
Oleh karena itu, untuk situs donor cangkok, di mana eksudat
minimal hingga sedang, poliuretan, hidrokoloid, dan hidrogel lebih
tepat. Di sisi lain, luka bakar ketebalan parsial memiliki eksudat
sedang hingga tinggi dari luka, membuat busa dan alginat menjadi
pilihan yang lebih baik. Pembalut berbahan dasar yodium dan perak
dapat digunakan untuk kedua jenis luka tersebut. Ini benar asalkan
luka bakarnya masih segar dan pertolongan pertama tidak
dilakukan atau dilakukan secara tidak benar. Jika bahan yang tidak
tepat digunakan untuk menutupi luka bakar sebagai pertolongan
pertama—misalnya,
Penanganan lepuh adalah masalah yang rumit. Sebagian besar
pedoman dan penelitian yang disebutkan di atas menyarankan
penghilangan atap lepuh dan penutupan dengan pembalut biologis
atau modern, karena hal ini dikaitkan dengan pemulihan yang lebih
baik. Namun demikian, praktek de-roofing tidak didukung oleh
bukti ilmiah.
Tinjauan sistematis yang dilakukan oleh Australasia Cochrane
Center pada 22 Februari 2009, dan tersedia di database Cochrane,
Medline dan EMBASE, mengungkapkan satu studi penelitian yang
memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi studi. Penelitian tersebut
dilakukan oleh Swain et al. pada tahun 1987, dan menyimpulkan
bahwa tingkat infeksi secara signifikan lebih rendah pada vesikel
utuh, sedangkan nyeri secara signifikan lebih sedikit pada vesikel
yang dievakuasi. Apa yang membuat penelitian ini tidak dapat
diandalkan adalah bahwa penulis tidak memberikan rincian tentang
bagaimana kategori "terbuka" dikelola. Masalah kedua yang
dipertanyakan dalam karya ini adalah bahwa hal itu dilakukan
sebelum mempopulerkan pakaian modern, yang mengubah banyak
sikap profesional. Meskipun demikian, kesimpulan yang dapat
ditarik dari penelitian ini bahwa gelembung kecil di mana saja di
tubuh sebaiknya dibiarkan saja. Investigasi ini juga
merekomendasikan agar lepuh di ruang tertutup, seperti ujung jari,
meskipun kecil, dapat dievakuasi jika dikaitkan dengan rasa sakit.
Hasil serupa dicapai oleh Murphy et al. yang tidak menemukan
bukti yang jelas untuk evakuasi cairan lepuh[109–112].
Salah satu keuntungan yang valid dari lepuh de-roofing adalah
kemampuan untuk memvisualisasikan dan menilai luka karena, dalam
beberapa kasus, vesikel mungkin menyembunyikan luka bakar kulit yang
dalam di bawahnya. Selain itu, sangat umum bahwa pasien datang
dengan lepuh yang sudah robek, baik secara sengaja maupun tidak
sengaja[113.114]. Alasan valid lain untuk de-roofing adalah bahwa
vesikel besar menghambat mobilitas dan kenyamanan pasien.[115].
Seperti yang dikemukakan oleh Sargent dalam tinjauan
sistematis mengenai pengelolaan lepuh[116], enam faktor harus
dipertimbangkan dalam keputusan akhir mengenai pengelolaan
lepuh ini. Faktor-faktor ini adalah: infeksi, penyembuhan, hasil
fungsional dan estetika, kenyamanan pasien, kemudahan
perawatan, dan efektivitas biaya. Namun, semua bukti yang
mendukung rencana pengelolaan ini didasarkan pada pendapat
pribadi dan ahli daripada studi yang terstruktur dengan baik. Salah
satu faktor penting adalah dinding vesikel; ketika tipis dan
cenderung pecah, deroofing atau evakuasi adalah pilihan yang
paling tepat. Karena membiarkan vesikel utuh tidak "lebih rendah"
dari de-roofing, dalam pengaturan terbatas sumber daya (RLS),
dalam kasus di mana vesikel tidak akan pecah atau menghalangi
gerakan atau ganti (bahkan jika ukurannya cukup besar), itu
dianjurkan untuk dibiarkan utuh
Kiat:
Cara alternatif manajemen lepuh adalah dengan membuka vesikel,
mengevakuasi isinya, dan meninggalkan dinding untuk jatuh di area
mentah di bawahnya sebagai "pembalut biologis", di mana agen
antimikroba diterapkan diikuti dengan pembalut atau perban
besar. . Praktek snip-open ini tidak digunakan lagi di sebagian besar
center; sejak diperkenalkannya balutan modern, hal ini tidak
memiliki keuntungan dibandingkan membiarkan lepuh tetap utuh
atau melakukan deroofing dan berpotensi menyebabkan komplikasi
dari kedua teknik tersebut. Namun demikian, metode ini sangat
berguna dalam RLS ketika vesikel berukuran sangat besar dan
menghambat gerakan atau penerapan balutan yang tepat. Ini juga
praktis ketika dinding vesikel sangat tipis dan akan segera pecah.
Pada RLS di mana balutan modern bukan merupakan pilihan
yang valid, ketika vesikel dihilangkan, luka harus dibalut
menggunakan balutan klasik dan dibiarkan tertutup sampai
meresap. Prosedur ini dilanjutkan sampai tercapainya
 luka bakar 4 2 ( 2 0 1 6 ) 9 5 3 – 1 0 2 1
penyembuhan luka sempurna. Ketika vesikel dihilangkan,
permukaan luka harus dioleskan, diikuti dengan krim antimikroba
topikal (bahan dasar yang larut dalam air) dan luka kemudian
ditutup dengan pembalut berbulu tebal untuk memastikan
kelembapan dan penyegelan sebanyak mungkin. Saat balutan
diganti, antarmuka harus dibiarkan pada tempatnya, dan balutan
topikal serta balutan halus harus dioleskan berulang kali sampai
penyembuhan total tercapai.
7.1.1. Keseimbangan manfaat dan kerugian
Secara teoritis, de-roofing dengan aplikasi dressing modern, bila
tersedia, tampaknya menjadi pilihan yang paling aman dan nyaman. Ini
membantu menghindari luka bakar kulit dalam yang tersembunyi di
bawah vesikel, yang dapat menyebabkan masalah estetika.
Penyembuhan dengan pembalut modern atau membran biologis
menghasilkan kualitas penyembuhan terbaik. Ini juga memungkinkan
mobilisasi yang sangat baik dari pasien dan area luka bakarnya.
Ketika pembalut modern atau membran biologis tidak tersedia,
membuka lepuh tampaknya menjadi alternatif terbaik berikutnya.
Ini berbagi keuntungan dari de-roofing karena tidak menghalangi
gerakan dan mengurangi rasa sakit, dan pada saat yang sama
memberikan balutan ''biologis'' yang memastikan efek kelembapan
dan penyegelan terbaik. Menerapkan krim antimikroba dengan
antarmuka memastikan pencegahan infeksi dan trauma mekanis
selama penggantian pembalut halus. Keuntungan lainnya adalah
cairan yang keluar tidak terlalu banyak karena adanya dinding
vesikel pada luka.
Metode terakhir dan mungkin paling tidak nyaman adalah
melakukan de-roofing dengan penerapan balutan klasik. Antarmuka
harus berpori lebar untuk memungkinkan cairan mengalir ke
pembalut halus, jauh dari permukaan luka, dan karenanya
mengurangi risiko infeksi serta penyembuhan yang tertunda.
Terbukti diharapkan bahwa pembalut akan direndam jauh lebih
cepat daripada dalam kasus vesikel yang terpotong atau utuh. Oleh
karena itu disarankan untuk mengganti balutan setelah 3-5 hari,
membiarkan permukaan luka tidak terputus, untuk menghindari
pertumbuhan bakteri pada balutan. Pembalut kedua dan
selanjutnya dapat dibiarkan untuk durasi yang lebih lama.
7.1.2. Nilai dan preferensi
Semakin lama balutan dibiarkan tanpa gangguan, semakin sedikit lingkungan
yang terganggu, dan semakin cepat penyembuhannya dan kualitas yang baik.
Demikian pula, balutan yang lebih jarang sangat bermanfaat bagi pasien
karena mengurangi penderitaan, rasa sakit, dan konsekuensi metabolisme.
Oleh karena itu, preferensi yang akan memastikan manfaat
terbaik adalah membiarkan pembalut selama mungkin di atas luka.
Namun demikian, dalam kasus luka yang kotor atau terkontaminasi,
disarankan untuk lebih sering mengganti balutan. Hal ini sangat
disarankan ketika pertolongan pertama dilakukan dengan
menggunakan bahan yang salah (seperti kopi atau pasir), atau
dengan luka dimana pasien datang terlambat (lebih dari 24 jam
setelah kecelakaan). Dalam keadaan ini, balutan harus diganti setiap
dua hari sekali sampai dipastikan tidak ada infeksi dan luka mulai
sembuh dengan baik. Dalam hal ini, balutan dapat dibiarkan lebih
lama hingga luka benar-benar tertutup.
7.1.3. Biaya
Pembalutan yang jarang akan efektif biaya bagi pasien dan sistem
kesehatan karena mengurangi biaya langsung dan tidak langsung
975
waktu staf dan transportasi. Itu harus didorong dan dipraktikkan
kapan pun memungkinkan.
Pembalut modern dan membran biologis adalah pilihan
pembalut yang lebih disukai karena memastikan cara terbaik
melawan infeksi serta hasil kualitas bekas luka.
Khususnya di RLS dan negara berpenghasilan rendah dan menengah
(LMIC), prosedur snip-open sangat berharga dan hemat biaya. Prosedur
ini dapat dilakukan dengan aman dan efektif sebagai prosedur rawat
jalan di berbagai tempat, bahkan di fasilitas perawatan kesehatan
primer. Dengan demikian biaya transportasi pasien dan biaya balutan
modern dihilangkan sementara memungkinkan penggantian balutan
halus yang jarang yang mengarah pada pengurangan biaya lebih lanjut.
Hal yang sama berlaku untuk vesikel utuh.
Akhirnya, ketika vesikel dirusak atau dicukur, balutan klasik akan
menjadi satu-satunya pilihan. Menurut keadaan luka, balutan harus
diganti sesering mungkin. Meskipun demikian, disarankan untuk
melakukan pemeriksaan kedua dalam 5 hari untuk memverifikasi
kondisi luka dan tingkat perendaman balutan.
Rekomendasi 2
Membersihkan dengan lembut mencuci adalah komponen yang paling penting dari
pembersihan luka bakar. Efek menguntungkan dari penggunaan antiseptik atau
agen antimikroba untuk pembersihan tidak jelas.
7.2. Pertimbangan dalam merumuskan Rekomendasi 2
Pembersihan luka adalah langkah pertama dalam pencegahan dan
penyembuhan infeksi, dan penting untuk penyembuhan yang sehat.
Semua tinjauan sistematis yang dilakukan hingga saat ini tidak
menemukan korelasi yang signifikan antara solusi yang digunakan dan
tingkat infeksi atau penyembuhan [117–124]. Bahkan perbandingan
berbagai jenis air tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan. Namun
demikian, sebagian besar penelitian mungkin memiliki beberapa
keterbatasan metodologi, terutama beberapa di mana salin atau
antiseptik lebih unggul daripada air, tidak memasukkan informasi
mengenai bagaimana mereka menggunakan produk ini untuk
membersihkan luka dan dalam frekuensi apa.
Dalam tinjauan sistematis yang dilakukan oleh Cooper et al., tiga
percobaan menyebutkan bahwa garam secara signifikan lebih
menguntungkan daripada air ledeng[125]. Melihat melalui metodologi,
saline digunakan melalui percikan jarum suntik, dan metode air ledeng
tidak disebutkan. Dalam lima penelitian lain tidak ada perbedaan yang
signifikan antara penggunaan air garam dan air ledeng ketika keduanya
diberikan melalui jarum suntik. Dua studi lebih lanjut tidak menunjukkan
perbedaan yang signifikan, tetapi metode penggunaannya tidak
disebutkan.
Oleh karena itu, faktor penting dalam pembersihan adalah
metode pengaplikasian bahan, bukan sifatnya. Pembersihan
mekanis dengan irigasi adalah faktor yang secara signifikan
berkorelasi dengan penurunan jumlah bakteri pada luka serta
meningkatkan penyembuhan yang sehat[126–129].
Bahkan dalam kasus di mana swabbing dan irigasi tidak
menunjukkan perbedaan yang signifikan dalam hal kontaminasi
dan penyembuhan luka, kepuasan pasien dan efektivitas biaya
secara signifikan lebih baik dengan irigasi.[130].
Catatan penting:Pembersihan merupakan bagian penting dari perawatan
luka. Ini adalah bagian penting dari pencegahan infeksi, penyembuhan, dan
976 luka bakar 4 2 ( 2 0 1 6 ) 9 5 3 – 1 0 2 1
kepuasan pasien. Pembersihan dan perawatan luka memiliki
sembilan tujuan utama yang harus dipenuhi pada akhir prosedur.
Ini untuk menghilangkan: (1) kontaminan pada dasar luka; (2)
debris, (3) benda asing, (4) mikroorganisme pada luka yang
terinfeksi, (5) slough superfisial, (6) bahan pembalut, dan (7) eksudat
dan krusta berlebih serta (8) hiperkeratosis dari tepi luka dan kulit
sekitarnya. Terakhir, dan tentunya tidak kalah pentingnya, tujuan
pembersihan dan perawatan luka adalah untuk (9) membantu
pasien dengan kebersihan dan kenyamanan pribadi. Semakin
banyak tujuan ini berhasil dipenuhi, semakin besar peluang untuk
hasil yang menguntungkan[131.132].
Kiat:
Pembersihan irigasi dapat diterapkan dalam beberapa cara, dan ini
dipilih sesuai dengan sumber daya yang tersedia di tempat
tersebut. Demikian pula, larutan apa pun dapat digunakan selama
steril atau setidaknya didekontaminasi.
7.2.1. Keseimbangan manfaat dan kerugian
Pembersihan luka merupakan langkah penting dalam pencegahan
dan pengobatan infeksi, serta dalam memulai penyembuhan yang
sehat. Irigasi, meskipun sama efektifnya dengan swabbing, telah
terbukti jauh lebih memuaskan bagi pasien.
Untuk luka bersih (dan sebagian besar luka bakar bersih),
pembersihan harus dilakukan selembut mungkin untuk menghindari
cedera pada lapisan bawah epidermis, yang bertanggung jawab untuk
regenerasi dan penyembuhan. Sebaliknya, pada luka yang sangat
terkontaminasi atau terinfeksi, pembersihan harus dilakukan secara
agresif, menyeluruh, dan sesering mungkin untuk menghilangkan
biofilm.
Namun, dalam beberapa kasus, ketika biofilm tidak menanggapi
irigasi, pembersihan bedah (debridemen) disarankan untuk memutus
lingkaran setan infeksi yang diinduksi oleh biofilm. Hanya jaringan mati
dan puing-puing yang rapat yang diangkat. Kemudian irigasi dimulai
kembali selama beberapa hari dan dinilai kembali untuk kemungkinan
pembersihan bedah lebih lanjut.
Penggunaan air ledeng aman dan berkhasiat. Pada luka yang sangat
terinfeksi dengan biofilm yang jelas, antiseptik/antimikroba dapat
digunakan, sebagai agen topikal dan bukan pembersih, setelah air
ledeng/irigasi salin, untuk memerangi bakteri dan organisme yang
terpapar yang menjadi "dapat diakses" setelah pembersihan. Demikian
pula, agen tersebut digunakan untuk mendekontaminasi luka secara
menyeluruh setelah debridemen bedah; penggunaan larutan ini sangat
berharga dalam menghalangi perjalanan organisme virulen ke dalam
ruang yang dibuka oleh intervensi bedah dan akhirnya ke dalam aliran
darah.
7.2.2. Nilai dan preferensi
Tindakan pembersihan harus menjadi aturan dalam semua luka bakar.
Irigasi harus menjadi teknik pilihan untuk pembersihan luka. Ini memiliki
nilai yang besar pada luka untuk kemanjuran dalam pengobatan, dan
untuk kenyamanan pasien. Karena belum terbukti lebih unggul,
penggunaan larutan steril, dengan atau tanpa antiseptik/antimikroba,
tidak disarankan, baik secara eksklusif maupun setelah penggunaan air
ledeng.
Pembersihan dengan antimikroba/antiseptik sangat bermanfaat
setelah pembersihan mekanis atau bedah karena hal ini akan mencegah
kemungkinan lewatnya bakteri "gundul" ke ruang dan/atau aliran darah
yang baru dibuka. Oleh karena itu, itu harus menjadi preferensi dalam
situasi seperti itu.
7.2.3. Biaya
Air ledeng harus menjadi aturan untuk luka bakar karena akan lebih
hemat biaya daripada sediaan lain, bahkan larutan garam. Aturan
ini paling penting di RLS, di mana, mengingat jumlah pasien dan
frekuensi penggantian balutan, ini akan membantu secara
signifikan mengurangi perawatan yang diperlukan untuk pasien
luka bakar. Tidak termasuk penggunaan larutan antimikroba dan
antiseptik akan mempromosikan alokasi sumber daya terbaik dari
anggaran yang sudah terbatas. Penting untuk ditekankan bahwa air
harus memenuhi standar Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) dan
harus berupa air mengalir, karena air yang disimpan mungkin tidak
seefektif itu.
Penggunaan irigasi harus rutin, karena terbukti paling hemat
biaya dan nyaman bagi pasien. Meski disarankan, tidak perlu
menggunakan peralatan canggih untuk jenis irigasi ini; kepala
pancuran genggam atau selang karet berdinding tipis akan
melayani tujuan dalam banyak kasus.
Rekomendasi 3
Area mentah harus didandani dengan teknik tertutup. Pembalut
biologis tampaknya lebih unggul daripada pembalut nonbiologis.
Jenis (sementara atau semi-permanen) dan frekuensi pembalutan
ditentukan berdasarkan kondisi luka dan ketersediaan produk
tersebut.
7.3. Pertimbangan dalam merumuskan Rekomendasi 3
Raw area, mirip dengan luka bakar ketebalan parsial superfisial dan
situs donor cangkok, adalah area tubuh yang tidak memiliki
penutup epitel. Namun demikian, kehilangan di sini adalah seluruh
ketebalan epidermis dan dermis, sehingga memperlihatkan
jaringan yang lebih dalam, termasuk lemak subkutan; jalur; otot dan
tendon; pembuluh dan saraf; dan bahkan sedalam tulang dan sendi.
Oleh karena itu, kebutuhan untuk menghindari kehilangan panas
dan cairan lebih penting daripada luka bakar superfisial. Selain itu,
hilangnya penghalang sepenuhnya membuat area ini lebih rentan
terhadap kontaminasi dan infeksi. Selain itu, kekeringan pasti akan
menunda proses penyembuhan dan mengintensifkan hilangnya
vitalitas jaringan granulasi dan matriks ekstraseluler yang baru
terbentuk. Oleh karena itu sangat penting untuk menutup luka ini
sepenuhnya untuk mencegah infeksi dan mempercepat
penyembuhan[103– 107.120.121].
Area mentah selalu terkontaminasi karena tidak adanya
penghalang kulit mekanis serta keringat dan komensal bakteri,
keduanya menghambat banyak patogen. Oleh karena itu,
pembersihan, melalui irigasi bertekanan sangat penting untuk
menghilangkan kontaminan dan kotoran bakteri ini. Pembersihan
lebih penting dan menentukan di area yang mentah daripada di
luka bakar baru. Pada luka bakar, apa yang berlaku untuk luka
kronis sebagian besar berlaku untuk area luka. Oleh karena itu,
salah satu masalah utama dengan area mentah ini adalah risiko
infeksi. Infeksi yang dihasilkan dari pembentukan biofilm pada luka
ini akan menghambat penyembuhan yang baik dan membahayakan
nyawa pasien.
Biofilm adalah struktur kompleks dari sel-sel yang berasosiasi
dengan mikroba, tertanam dalam matriks ekstraseluler, melekat secara
ireversibel ke permukaan. Biofilm dimulai pada luka dengan cara
 luka bakar 4 2 ( 2 0 1 6 ) 9 5 3 – 1 0 2 1
kontaminasi dan kolonisasi bakteri. Setelah ditetapkan, hasilnya
tergantung pada hubungan antara perkembangan biofilm dan
respon inflamasi host; mulai dari penyebaran infeksi lokal hingga
septikemia[133.134].
Fenomena ini menjelaskan mengapa antiseptik/antimikroba
tidak efektif, khususnya pada luka kronis (agen tidak dapat
menjangkau organisme dalam matriks), dan irigasi dalam situasi ini
efektif (untuk melepaskan biofilm dari permukaan). Irigasi
bertekanan rendah biasanya cukup untuk sebagian besar area luka
bakar. Namun, beberapa kasus mungkin memerlukan irigasi
bertekanan tinggi. Area mentah yang sudah lama dan sangat rusak
mungkin perlu dirawat seperti luka resisten kronis lainnya. Dalam
hal ini, diperlukan gangguan fisik biofilm yang lebih agresif; ini
dicapai dengan menggunakan debridemen mekanis (bantalan
berserat, kuretase) atau dengan mencapai spektrum ekstrem,
melalui debridemen tajam, untuk menghilangkan biofilm.
Penghapusan biofilm ini adalah elemen penting dan kritis untuk
penyembuhan luka ini[135].
Terbukti dari fakta-fakta ini bahwa penyegelan dan kelembapan luka,
bersama dengan melawan kolonisasi bakteri, sangat diperlukan untuk
mendorong pertumbuhan jaringan granulasi dan untuk penyembuhan
pada akhirnya.
Hampir semua penelitian mengenai pemilihan seal terbaik membandingkan
membran biologis atau pembalut modern dengan pembalut konvensional atau
tanpa pembalut. Hasil perbandingan balutan modern dengan balutan konvensional
membingungkan; tidak ada bukti yang jelas, sehubungan dengan penyembuhan
total atau pengurangan ukuran, yang mendukung keunggulan balutan modern
dibandingkan balutan konvensional. Namun demikian, sebagian besar penelitian
mengungkapkan tinggal di rumah sakit lebih pendek dan karenanya lebih hemat
biaya dengan pakaian modern. Hal ini dapat dijelaskan dengan pengelolaan pasien
tersebut sebagai pasien rawat jalan karena perubahan balutan yang lebih sedikit dan
lebih mudah.
Tantangan untuk desain studi seperti ini termasuk variasi yang
sangat besar dalam jenis luka, jumlah eksudat, dan faktor klinis lain
yang sulit dikendalikan dalam proses pengacakan. Ini memainkan
peran penting dalam menghasilkan hasil yang sulit untuk
disesuaikan dengan pengalaman klinis. Kepuasan pasien dan sedikit
rasa sakit adalah satu-satunya keunggulan yang signifikan dalam
semua penelitian[136].
Sebaliknya, selaput ketuban—apakah digunakan dalam keadaan
segar, terliofilisasi, dan/atau diiradiasi—menunjukkan keunggulan
di sebagian besar penelitian dibandingkan dengan pembalut
konvensional, terutama pada luka bakar kronis.[137–139]. Selaput
ketuban sangat efektif, bahkan dengan strain resisten seperti
Pseudomonas,di daerah dengan suplai darah langka, seperti kornea
[140].
Sayangnya, hanya sedikit penelitian yang membandingkan membran
biologis dengan balutan modern yang tersedia, dan keterbatasan
penelitian ini adalah penggunaan satu item dari kedua balutan untuk
perbandingan, memberikan hasil dengan nilai yang terbatas. Namun
demikian, penelitian ini menunjukkan keunggulan pembalut biologis
[141.142].
Salah satu dari sedikit artikel yang membandingkan beberapa modalitas
berpakaian adalah pekerjaan yang dilakukan oleh Witkowski et al. pada tahun
1986. Karya ini menunjukkan bahwa biomembran lebih unggul dibandingkan
pembalut modern lainnya. Biomembran lebih unggul dari hidrokoloid (satu-
satunya modalitas yang menunjukkan resistensi terhadap bakteri) karena
memiliki aktivitas antibakteri aktif. Penelitian ini memiliki dua keterbatasan:
yang pertama adalah usianya (sekarang 30 tahun); yang kedua adalah
pengecualiannya terhadap pembalut yang mengandung perak[143].
977
Keunggulan selaput ketuban, dalam kasus dengan tingkat
penyembuhan yang sama, terbukti dengan kualitas bekas luka yang
lebih baik[144]. Kerugian utama dari xenograft adalah aplikasinya hanya
pada luka bersih, meskipun cross-linking dan impregnasi dengan ion
perak telah dicoba untuk meningkatkan aplikasinya pada luka yang
terkontaminasi. Demikian pula, homograft memiliki kontraindikasi yang
sama, meskipun menunjukkan peningkatan penyembuhan pada luka
yang tidak terinfeksi dibandingkan dengan pembalut konvensional.
[145.146].
Kiat:
Dalam kasus luka yang sangat eksudat dan/atau terinfeksi, balutan
konvensional mungkin merupakan pilihan terbaik. Ini memiliki
keuntungan dimodifikasi untuk beradaptasi dengan status luka di
beberapa tingkatan. Mengenai eksudat, konvensional adalah satu-
satunya jenis pembalut yang mampu menyerap eksudat dalam
jumlah besar. Selain itu, dapat diubah beberapa kali sesuai dengan
tingkat perendaman, yang dapat dengan mudah dideteksi. Jumlah
perubahan yang diperlukan disesuaikan dengan kebutuhan.
Dressing konvensional memiliki keuntungan komposisi yang
dapat dimodifikasi. Misalnya, mereka dapat digunakan tanpa
antarmuka untuk memfasilitasi debridemen mekanis dan
penghilangan biofilm. Mereka juga dapat digunakan dengan agen
yang berbeda (antibiotik, antimikroba, atau agen enzimatik), dan
dengan jumlah pembalut penyerap halus yang berbeda sesuai
dengan jumlah eksudat.
Modifikasi lain yang dapat dilakukan dengan balutan konvensional
menyangkut cara aplikasinya. Mode basah-ke-kering digunakan untuk
menghilangkan biofilm tebal dan secara mekanis menghilangkan luka
pada luka minimal atau tanpa eksudat[147]. Namun demikian, beberapa
penulis tidak merekomendasikan penggunaan mode ini
[148]. Ketika luka mulai sembuh, itu bisa diubah melalui teknik
basah-ke-basah sampai eksudat dan biofilm berkurang — tahap di
mana pembalut modern atau membran ketuban dapat digunakan.
Untuk menghindari panas dan kehilangan air, dressing jenis ini
dapat dibungkus dengan aluminium foil. Namun, praktik ini tidak
didukung oleh bukti. Selaput ketuban, jika tersedia dalam jumlah
banyak, juga dapat digunakan, bahkan pada luka yang sangat
terinfeksi dan/atau eksudat.
7.3.1. Keseimbangan manfaat dan kerugian
Potensi bahaya utama penggunaan selaput ketuban segar adalah
penularan infeksi virus serius seperti human immunodeficiency
virus (HIV) dan hepatitis B dan C. Bahkan dengan hasil negatif, fase
jendela masih menimbulkan masalah. Selain itu, penyakit lain
mungkin telah ditularkan dan belum terdiagnosis, seperti kasus
awal virus hepatitis C. Manfaat selaput ketuban sangat banyak:
tidak mahal, mudah didapat, dan dapat digunakan segar dalam
jumlah berapa pun, terutama di RLS, di mana tingkat kelahirannya
tinggi. Bahaya selaput ketuban dapat dihindari dengan penggunaan
liofilisasi dan iradiasi; tetapi ini akan mempengaruhi ketersediaan
dan biaya.
Homograft dan xenografts tidak tersedia di negara-negara Islam
karena keyakinan agama. Demikian pula, produk sapi menimbulkan
masalah bagi umat Hindu. Selain itu, homo- dan xenograft hanya
digunakan untuk luka bersih, dan bukan sebagai pembalut pada
luka septik dan eksudat. Oleh karena itu, manfaatnya pada tahap ini
terbatas.
978
Pembalut konvensional tampaknya paling bermanfaat untuk
digunakan selama tahap eksudasi masif dan/atau infeksi.
Perubahan yang sering memungkinkan inspeksi luka yang sering,
pengangkatan debris dan biofilm, serta penyerapan eksudat dalam
jumlah besar secara efisien. Risiko kehilangan panas dan air
diimbangi dengan manfaatnya. Meskipun hanya didukung secara
anekdot, membungkus balutan dengan aluminium foil dapat
mengurangi risiko yang disebabkan oleh penguapan.
Pada luka dan/atau infeksi dengan eksudat sedang dan minimal,
balutan modern memiliki manfaat terbaik untuk melindungi
granulasi yang baru terbentuk dan memerangi bakteri; membran
biologis sama-sama bermanfaat.
7.3.2. Nilai dan preferensi
Sebagai titik awal untuk luka yang terabaikan, balutan konvensional
memiliki nilai terbaik dan harus menjadi metode pilihan sampai
dilakukan penilaian lengkap terhadap eksudat dan/atau infeksi.
Ketika area luka diketahui cukup eksudat dengan sedikit atau tanpa
infeksi, balutan modern lebih disukai dan memiliki nilai paling
tinggi.
Selaput ketuban dapat digunakan pada luka apa pun, preferensi
harus diliofilisasi dan disinari untuk menghindari risiko penularan
infeksi. Namun, jika tindak lanjut dilakukan dengan ibu selama
periode yang cukup, selaput segar dapat digunakan.
Xeno- dan homograft mahal dan tidak melawan atau melawan infeksi
dan/atau eksudat. Oleh karena itu, penggunaannya harus dibatasi untuk
membersihkan luka penyembuhan dalam upaya menghindari atau
membatasi ukuran autograft[145].
7.3.3. Biaya
Khususnya pada RLS, selaput ketuban segar, jika ibu disaring
dengan baik, tampaknya merupakan pilihan yang paling hemat
biaya untuk semua luka. Jika tidak tersedia, maka balutan
konvensional harus digunakan sampai luka hampir bersih dengan
eksudat minimal—kasus-kasus di mana balutan modern, atau
selaput ketuban yang diproses harus digunakan. Xeno- atau
homograft, jika tersedia, harus digunakan hanya pada luka yang
sangat bersih yang menunggu autograft.
Di rangkaian dengan sumber daya melimpah, pembalutan
konvensional mungkin juga menjadi awal yang terbaik sampai
evaluasi keadaan area mentah dibuat. Jika pemeriksaan klinis
pertama menunjukkan eksudat sedang dan/atau infeksi, maka
balutan modern atau selaput ketuban harus digunakan, karena
akan lebih hemat biaya dan bermanfaat bagi luka dan pasien.
Homo- dan xenograft bermanfaat, terutama pada luka kecil
yang bersih, karena dapat menyebabkan penyembuhan total.
Namun, pada luka besar, mereka mungkin mengurangi tingkat
kebutuhan autograft. Efektivitas biaya dalam kasus ini harus dinilai
secara individual.
Rekomendasi 4
A. Balutan tertutup adalah aturan untuk luka bakar dengan ketebalan sebagian dalam dan dengan
ketebalan penuh.
B. Jika eksisi dini tidak memungkinkan, luka bakar dalam sebagian dan
seluruh ketebalan dapat ditutup dengan teknik terbuka sampai
pemisahan eschar dimulai.
luka bakar 4 2 ( 2 0 1 6 ) 9 5 3 – 1 0 2 1
7.4. Pertimbangan dalam merumuskan Rekomendasi 4
Selama beberapa jam pertama pasca luka bakar, luka umumnya
steril atau berada pada tahap kolonisasi bakteri superfisial. Pada
hari ke-4 hingga ke-5 pasca luka bakar, keterlibatan bakteri yang
luas pada luka itu sendiri terlihat jelas. Pada akhir minggu pertama,
kulit yang rusak benar-benar terserap oleh peningkatan jumlah
organisme dan organisme yang lebih virulen memulai invasi aktif ke
jaringan yang tidak terbakar. [103.149–152]. Sifat avaskular dari luka
bakar mempredisposisikan situs luka bakar terhadap invasi bakteri
dengan menghambat pengiriman efektif pertahanan antibodi itu
sendiri dan mencegah antibiotik sistemik menembus area yang
rusak.[103].
Tujuan utama dari manajemen luka lokal adalah pencegahan
pengeringan jaringan yang layak dan pengendalian bakteri[153].
Jika dasar luka tidak dijaga tetap lembab, luka akan mengering dan
terbentuk keropeng. Keropeng kering ini tidak akan mengizinkan
eksisi dan pencangkokan tangensial yang merupakan metode yang
lebih disukai untuk merawat luka deep-dermal dan full-thickness.
Sangat penting untuk menghindari gangguan peredaran darah
dengan penggunaan balutan ketat. Risiko kerusakan ini
diminimalkan dengan menerapkan balutan yang tidak melekat ini
secara berurutan, daripada membungkusnya di sekitar luka.[154].
Komposisi bahan pembalut sangat bervariasi, meskipun
konsensusnya adalah menggunakan antimikroba daripada krim
antibiotik. Dalam kasus darurat, setiap balutan lembab harus
dioleskan pada luka, setelah pertolongan pertama, sampai pasien
tiba di tempat tujuan akhir.[152].
Jika eksisi dini tidak memungkinkan, seperti pada RLS, eschar
luka bakar dengan ketebalan penuh dan sebagian dalam dapat
ditutup dengan teknik terbuka sampai pemisahan eschar dimulai.
Pencarian di Internet mengungkapkan bahwa metode ini belum
terdaftar dalam literatur sejak awal 1990-an[155], dan bahkan
dikritik sejak tahun 1950-an[156]. Namun demikian, karena
kekurangan sumber daya, beberapa praktisi masih menggunakan
teknik terbuka; karenanya lemahnya bukti dan lemahnya
rekomendasi: hanya berdasarkan pendapat dari ''beberapa'' ahli.
Secara teoritis, bakteri tidak dapat bertahan hidup dalam
kekeringan. Oleh karena itu, menjaga luka sangat kering tidak akan
memungkinkan perkembangbiakan bakteri. Selain itu, teknik ini
akan meningkatkan pemisahan awal eschar dari alasnya, dengan
autolisis, dalam bentuk lembaran. Eschar yang "mengambang" ini
dapat dihilangkan dengan memotong bagian-bagian ini. Selain itu,
diseksi tumpul—pembedahan yang dimulai di bawah area yang
berdekatan di mana eschar melekat longgar ke dasar—dihentikan
setelah mencapai area di mana eschar masih melekat dan tidak
dapat dihilangkan dengan diseksi tumpul. Teknik ini dikenal sebagai
debridemen 'sedikit demi sedikit'[157]. Setelah pengangkatan
eschar, luka diperlakukan sebagai area luka dan harus dibalut
dengan teknik tertutup.
Kiat:
Teknik terbuka menawarkan nilai yang besar dalam beberapa kasus,
khususnya pada luka bakar kulit dalam. Dalam kasus luka bakar di wajah,
bahkan dengan ketebalan penuh, khususnya pada anak-anak, metode
terbuka sangat ideal di RLS, di mana anestesi tidak tersedia setiap hari.
Bahkan pada orang dewasa, teknik terbuka tercatat berhasil dan
hasilnya sebanding dengan teknik tertutup. Ini memiliki keuntungan
memungkinkan pemantauan luka secara teratur dan nyaman bagi
pasien untuk memungkinkan makan dan minum.
 luka bakar 4 2 ( 2 0 1 6 ) 9 5 3 – 1 0 2 1
Namun demikian, perawatan harus dilakukan untuk menghindari
trauma yang disebabkan oleh diri sendiri oleh pasien, terutama
anak-anak yang mungkin sering mengorek luka. Untuk alasan ini,
beberapa persiapan telah diselidiki untuk digunakan dengan teknik
terbuka: kasa berbasis Vaseline, antimikroba, dan krim berbasis
heparin dan pelembab.[158–161]. Teknik terbuka juga dapat
digunakan pada luka bakar perineum karena luka ini sulit ditutup,
terutama pada anak-anak[162].
Pilihan lain untuk luka bakar deep-dermal dan full-thickness
adalah teknik semi-terbuka. Seperti yang ditunjukkan namanya, ini
adalah opsi di tengah-tengah antara teknik terbuka dan tertutup. Di
sini, produk topikal dioleskan ke luka dan hanya ditutup dengan
kain kasa dengan/tanpa perban. Ini memungkinkan ventilasi dan
kehilangan termal, air, dan elektrolit yang minimal. Keuntungan
utamanya adalah sedikit meminimalkan risiko infeksi dalam
keadaan sumber daya personel atau peralatan yang terbatas.
Teknik semi-terbuka dapat digunakan untuk luka bakar wajah dan
perineum serta luka bakar posterior (di mana pasien berbaring
dalam posisi terlentang, tanpa perlu pembalut melingkar).
7.4.1. Keseimbangan manfaat dan kerugian
Manfaat utama dari teknik tertutup adalah eschar tetap lembut
untuk memungkinkan eksisi tangensial. Ini juga melindungi eschar
dari infeksi. Selain itu, memperpanjang kontak agen antimikroba
dengan eschar dan meningkatkan kemanjurannya dalam mencegah
pengeringan dan infeksi. Keuntungan lain adalah pencegahan
kehilangan panas dan cairan dari luka, meski tidak terlihat pada
tahap ini. Sebaliknya, teknik tertutup mencegah autolisis di bawah
eschar dan karena itu menunda pemisahan spontan selama
beberapa minggu.
Di sisi lain, metode terbuka memiliki keuntungan karena
nyaman di mana ada kekurangan persediaan dan/atau staf terlatih.
Selain itu, ini mengarah pada pemisahan eschar spontan awal dan
karenanya pencangkokan lebih awal di mana eksisi tangensial tidak
tersedia. Namun demikian, risiko infeksi, terutama yang invasif,
tinggi dan pasien mungkin mengalami nyeri selama pengangkatan
eschar.
Manfaat dari teknik semi-terbuka berada di tengah-tengah antara
keduanya; itu memiliki keuntungan dari risiko infeksi yang lebih rendah
dan lebih mudah secara teknis, tetapi memiliki kelemahan pemisahan
eschar kemudian dan kebutuhan untuk menerapkan antimikroba lebih
sering.
7.4.2. Nilai dan preferensi
Nilai terbaik dari teknik tertutup adalah ketika eksisi tangensial dini
direncanakan dan, dalam kasus ini, harus menjadi teknik preferensi
untuk menghindari pengeringan. Sayangnya, teknik tertutup tidak
dimungkinkan di sebagian besar RLS. Ketika strategi eksisi
tangensial awal tidak tersedia, mungkin lebih baik untuk
menghindari teknik ini.
Teknik terbuka adalah yang terbaik dan harus menjadi pilihan
yang lebih disukai dalam kasus paliasi; itu menghemat waktu,
tenaga kerja dan persediaan. Wajah dan perineum paling baik
dibalut dengan teknik ini, terutama pada anak-anak, karena teknik
tertutup memerlukan anestesi umum. Selain itu, kekotoran sangat
sering terjadi dalam kasus ini yang membuat teknik tertutup
menjadi tidak praktis. Namun, jika logistik memungkinkan, daerah-
daerah tersebut dapat didandani dengan teknik tertutup. Dimana
eksisi tangensial tidak direncanakan, untuk alasan apapun, terbuka
979
teknik bisa menjadi pilihan yang baik karena meningkatkan pemisahan eschar
awal dan memfasilitasi eksisi sedikit demi sedikit.
Nilai teknik semi-terbuka berada di tengah-tengah antara terbuka
dan tertutup. Tampaknya bermanfaat hanya dalam kasus luka bakar
punggung yang terisolasi. Meski demikian, bisa juga digunakan di area
yang sulit untuk berpakaian, seperti wajah dan perineum. Itu tidak
memiliki keunggulan yang jelas atas yang terbuka atau yang tertutup; ini
menjelaskan mengapa teknik ini hampir dilupakan dan tidak lagi
digunakan secara luas. Namun, teknik semi-terbuka mungkin
merupakan alternatif yang baik untuk metode terbuka di mana luka
bakar tidak begitu luas dan melingkar.
7.4.3. Biaya
Khususnya di RLS, serta perawatan paliatif, teknik terbuka tampaknya
menawarkan nilai yang besar. Meskipun bukti yang mendukung
penggunaannya lemah, teknik terbuka mungkin merupakan satu-satunya
metode yang hemat biaya untuk perawatan luka bakar. Metode ini
menghemat semua sumber daya, termasuk tenaga kerja, yang membenarkan
penggunaannya terhadap semua bahaya.
Tentu saja metode tertutup adalah jaminan terbaik untuk
pencegahan infeksi dan persiapan eschar untuk eksisi tangensial.
Namun demikian, biayanya—langsung dan tidak langsung—tidak dapat
ditanggung oleh banyak pusat. Penggunaannya di mana eksisi
tangensial tidak dilakukan adalah manfaat biaya yang diragukan.
Namun, jika keadaan memungkinkan, bahkan dalam pengaturan ini,
teknik tertutup mungkin merupakan pilihan yang baik untuk mencegah
infeksi dan karenanya akan menjadi prosedur yang hemat biaya.
referensi
[103]Dinah F, Adhikari A. Pembalut kasa pada luka bedah terbuka:
praktik empiris atau berbasis bukti? Ann R Coll Surg Engl
2006;88:33–6.
[104] Editor ICID. Rumah Sakit Distrik Salisbury. Dinas Kesehatan
Nasional. Pedoman perawatan luka. Tersedia dari:http://
www.icid.salisbury.nhs.uk/ClinicalManagement/
TissueViability/Pages/WoundCareGuidelines.aspx [diakses
31.03.16].
[105] Pedoman ganti luka Royal United Hospital Bath NHS Trust.
Tersedia dari:http://www.bfc-con.com/bisnis/images/9.pdf
[diakses 31.03.16].
[106] Oam GS. Pembalut luka modern. ANZJOG Wiley 2015;15:51–3,
Tersedia dari:https://www.ranzcog.edu. au/editions/doc_view/
2615-50-modern-wound-dressings. html[diakses 31.03.16].
[107]Jones V, Gray JE, Harding KG. Pembalut luka. BMJ
2006;332:777–80.
[108]Lars PK, Giretzlehner M, Trop M, Parvizi D, Spendel S, Schintler M,
dkk. Sifat-sifat ganti situs donor yang "ideal": hasil survei online
di seluruh dunia. Bencana Kebakaran Ann Burns 2013;26:136–41.
[109] Penanganan lepuh luka bakar: ringkasan bukti. Pusat
Cochrane Australasia. Tersedia dari:http://
www.vicburns.org.au/images/burns-blisters-summaryhigh-
quality-print.pdf[diakses 26.04.16].
[110]Swain AH, Azadian BS, Wakeley CJ, Shakespeare PG. Penanganan
lecet pada luka bakar ringan. Br Med J (Clin Res Ed) 1987;295:181.
[111]Flannagan M, Graham J. Haruskah lepuh luka bakar dibiarkan utuh atau
dibersihkan? J Perawatan Luka 2001;10:41–5.
[112]Murphy F, Amblum J. Perawatan untuk lepuh luka bakar: bersihkan atau
biarkan utuh? Perawat Muncul 2014;22:24–7.
980 luka bakar 4 2 ( 2 0 1 6 ) 9 5 3 – 1 0 2 1
[113]Pan SC, Wu LW, Chen CL, Shieh SJ, Chiu HY. Cairan lepuh luka
bakar ketebalan parsial dalam mendorong neovaskularisasi
pada tahap awal penyembuhan luka bakar. Perbaikan Luka
Regen 2010;18:311–8.
[114]Pan SC, Wu LW, Chen CL, Shieh SJ, Chiu HY. Ekspresi angiogenin
dalam cairan lepuh luka bakar: implikasi perannya dalam
neovaskularisasi luka bakar. Perbaikan Luka Regen 2012;20:731–
9.
[115]Pan SC. Cairan lepuh luka bakar pada tahap neovaskularisasi
penyembuhan luka bakar: perbandingan antara luka bakar
ketebalan parsial dangkal dan dalam. Luka Bakar Trauma
2013;1:27–31.
[116]Sersan RL. Manajemen lepuh pada luka bakar parsial: tinjauan
penelitian integratif. J Burn Care Res 2006;27:66–81.
[117] Sardina D. Praktik terbaik: apakah praktik pembersihan luka
Anda mutakhir? Penasihat Perawatan Luka 2013;2:15–7,
Tersedia dari:http://woundcareadvisor.com/ is-your-wound-
cleansing-practice-up-to-date_vol2_no3/ [diakses 26.04.16].
[118]Hayek S, El Khatib A, Atiyeh B. Pembersihan luka bakar—mitos
atau praktik ilmiah. Ann Burns Fire Disast 2010;23:19–24.
[119]Weiss EA, Oldham G, Lin M, Foster T, Quinn JV. Air adalah
alternatif yang aman dan efektif untuk salin normal steril untuk
irigasi luka sebelum penjahitan: uji klinis prospektif, tersamar
ganda, acak, terkontrol. BMJ Terbuka 2013;3:e001504.
[120]Tricco AC, Antony J, Vafaei A, Khan PA, Harrington A, Cogo E, dkk.
Mencari intervensi yang efektif untuk mengobati luka kompleks:
tinjauan tinjauan sistematis. BMC Med 2015;13:89–102.
[121]Balok JW. Pembersihan luka: air atau garam? Kereta J Athl
2006;41:196–7.
[122]Ubbink DT, Brölmann FE, Go PM, Vermeulen H. Perawatan
berbasis bukti untuk luka akut: sebuah perspektif. Luka Lanjut
Peduli 2015;4:286–94.
[123]Fernandez R, Griffiths R. Air untuk pembersihan luka.
Cochrane Database Syst Rev 2012 Februari,
pub2:CD003861.
[124]Waitzman AA, Neligan PC. Bagaimana mengelola
luka bakar di layanan primer. Can Fam Physician 1993;39:2394– 400.
[125]Cooper DD, Seupaul RA. Apakah air efektif untuk
membersihkan luka? Ann Emerg Med 2012;60:626–7.
[126] Asosiasi Perawat Gawat Darurat. Pedoman Praktek Klinis:
Persiapan Luka, Versi Lengkap. 2011, Tersedia dari:https://
www.ena.org/practice-research/ research/CPG/Documents/
WoundPreparationCPG.pdf [diakses 31.03.16].
[127]Fernandez RS, Griffiths RD, Ussia C. Pembersihan luka: solusi
apa, teknik apa? Niat Utama 2001;9:51–8.
[128]Institut Joanna Briggs. Solusi, teknik dan tekanan dalam
pembersihan luka. Nurs Stand 2008;22:35–9.
[129]Spear M. Pembersihan luka: solusi dan teknik. Plast Surg Nurs
2011;31:29–31.
[130]Mak SS, Lee MY, Lee DT, Chung TK, Au WL, Ip MH, dkk. Irigasi
bertekanan versus swabbing untuk luka
pembersihan: uji coba terkontrol acak multisenter,
prospektif, dan acak. Hong Kong Med J 2014;20:S42–6.
[131]Lloyd Jones M. Pembersihan luka: apakah perlu, atau hanya ritual?
Perawatan Resid Perawat 2012;14:396–9.
[132]RC Utama. Haruskah chlorhexidine gluconate digunakan dalam
pembersihan luka? J Perawatan Luka 2008;17:112–4.
[133]Davis SC, Ricotti C, Cazzaniga A, Welsh E, Eaglstein WH, Mertz PM.
Bukti mikroskopis dan fisiologis untuk kolonisasi luka terkait
biofilm in vivo. Perbaikan Luka Regen 2008;16:23–9.
[134]Rajpaul K. Biofilm dalam perawatan luka. Br J Community Nurs
2015;20:S6–11.
[135]Attinger C, Wolcott R. Secara klinis menangani biofilm pada
luka kronis. Perawatan Luka Adv 2012;1:127–32.
[136]Vermeulen H, Ubbink DT, Goossens A, de Vos R, Legemate DA,
Westerbos SJ. Tinjauan sistematis dressing dan agen topikal
untuk penyembuhan luka bedah dengan niat sekunder. Br J Surg
2005;92:665–72.
[137]Hanumanthappa MB, Gopinathan S, Suvarna R, Guruprasad RD,
Gautham S, Shetty K, dkk. Pembalut membran amnion versus
pembalut salin normal pada ulkus ekstremitas bawah yang tidak
sembuh: studi komparatif prospektif di rumah sakit pendidikan. J
Clin Diagn Res 2012;6:423–7.
[138]Mohammadi AA, Seyed Jafari SM, Kiasat M, Tavakkolian AR, Imani
MT, Ayaz M, dkk. Pengaruh balutan selaput ketuban manusia
segar pada pengambilan cangkok pada pasien dengan luka
bakar kronis dibandingkan dengan metode konvensional. Luka
bakar 2013;39:349–53.
[139]Zelen CM, Serena TE, Snyder RJ. Sebuah studi komparatif
prospektif acak tentang aplikasi mingguan versus dua mingguan
dari allograft membran amnion / chorion manusia dehidrasi
dalam pengelolaan ulkus kaki diabetik. Int Wound J 2014;11:122–
8.
[140]Kheirkhah A, Tabatabaei A, Zavareh MK, Khodabandeh A,
Mohammadpour M, Raju VK. Sebuah studi terkontrol
transplantasi membran ketuban untuk akut
keratitis Pseudomonas.Can J Ophthalmol 2012;47:305–11.
[141]Zelen CM, Gould L, Serena TE, Carter MJ, Keller J, Li WW.
Prospektif, acak, terkontrol, multi-pusat
studi efektivitas komparatif penyembuhan menggunakan allograft
membran amnion/chorion manusia dehidrasi, pengganti kulit yang
direkayasa secara biologis atau standar perawatan untuk
pengobatan ulkus diabetik ekstremitas bawah kronis. Int Luka J
2015;12:724–32.
[142]Adly OA, Moghazy AM, Abbas AH, Ellabban AM, Ali OS, Mohamed
BA. Penilaian pembalut membran ketuban dan poliuretan dalam
pengobatan luka bakar. Luka bakar 2010;36:703–10.
[143]Witkowski JA, Paroki LC. Terapi ulkus kulit. Int J Dermatol
1986;25:420–6.
[144]Loeffelbein DJ, Rohleder NH, Eddicks M, Baumann CM,
Stoeckelhuber M, Wolff KD, dkk. Evaluasi membran ketuban
manusia sebagai pembalut luka untuk situs donor cangkok
kulit splitthickness. Biomed Res Int 2014. hal. 572183.
[145]Shores JT, Gabriel A, Gupta S. Skin pengganti dan alternatif:
review. Perawatan Luka Kulit Adv 2007;20: 493–508.
[146]Halim AS, Khoo TL, Mohd Yussof SJ. Pengganti kulit biologis dan
sintetis: ikhtisar. India J Plast Surg
2010;43:S23–8.
[147]Dale B, Wright D. Ucapkan selamat tinggal pada balutan perawatan
luka basah ke kering: mengubah budaya perawatan luka
manajemen dalam agensi Anda. Perawat Kesehatan Rumah
2011;29:429–40.
[148]Armstrong MH, Price P. Perban kasa basah-ke-kering: fakta dan
fiksi. Luka 2004;16:56–62.
[149]Morgan ED, Bledsoe SC, Baker J. Penanganan luka bakar rawat
jalan. Am Fam Physician 2000;62:2015–26.
[150]Fonder MA, Mamelak AJ, Lazarus GS, Chanmugam A. Pembalut
luka oklusif dalam pengobatan darurat dan perawatan akut.
Emerg Med Clin North Am 2007;25:235–42.
[151]Hudspith J, Rayatt S. Pertolongan pertama dan pengobatan luka bakar
ringan. BMJ 2004;328:1487–9.
[152]Cleland H. Luka bakar termal—penilaian dan manajemen akut
dalam pengaturan praktik umum. Aust Fam Physician
2012;41:372–5.
[153] Rumah Sakit Luka Bakar Galveston Shriners dan Unit Luka
Bakar Pemblokir Cabang Medis Universitas Texas. Kontributor:
 luka bakar 4 2 ( 2 0 1 6 ) 9 5 3 – 1 0 2 1
Abston S, Blakeney P, Desai M, Edgar P, Heggers JP, Herndon
DN, dkk. Perawatan luka bakar total: manual orientasi
penduduk. Tersedia dari:http://www.totalburncare.com/
orientation_postburn_infection.htm[diakses 31.03.16].
[154]Martinez S. Manajemen rawat jalan luka bakar pada anak-anak. J
Pediatr Health Care 1992;6:32–7.
[155] Riviére JR, Huc M, Trouvillı́ez A, Palanque AR, Bernaras F.
Pengelolaan pembalutan pasien luka bakar parah oleh tim
perawat. Annals Membakar Bencana Api
1992;5:152, Tersedia dalam bahasa Inggris di:http://
www.medbc. com/annals/review/vol_5/num_3/text/
vol5n3p152.htm [diakses 26.04.16].
[156]Wilson CE, Kimball KF, Swenson Jr SA. Eksposur
metode perawatan luka bakar: pengamatan dengan rujukan
khusus pada penggunaan hidrokortison. AMA Arch Surg
1955;71:424–30.
[157]Sheng-de G. Penanganan luka bakar dengan ketebalan penuh. Di
dalam: Zhiyang F, Zhi-yong S, Ngao L, Sheng-de G, editor. Perawatan
modern untuk luka bakar parah. Berlin/Heidelberg: Springer-Verlag;
1992. hal. 64–79.
[158]Atiyeh BS, Ioannovich J, Magliacani G, Masellis M, Costagliola M,
Dham R, dkk. Khasiat salep luka bakar yang terpapar lembab
dalam pengelolaan luka kulit dan bisul: studi percontohan
multisenter. Ann Plast Surg 2002;48:226–7.
[159]Venakatachalapathy TS, Mohan Kumar S, Saliba MJ. Sebuah studi
perbandingan luka bakar yang diobati dengan heparin topikal dan
tanpa heparin. Ann Membakar Bencana Api
2007;20:189–98.
[160] Layanan Luka Bakar Dewasa Victoria. Pedoman
penatalaksanaan luka bakar: penatalaksanaan pasien dengan
luka bakar ringan. Tersedia dari:http://www.vicburns.org.au/
manajemen-of-a-patient-with-a-minor-burn-injury/ facial-
burns-care-adults.html[diakses 31.03.16].
[161] Rumah Sakit Anak Kerajaan Melbourne. Luka bakar. Luka
bakar wajah dan pernafasan. Tersedia dari:http://www.rch.
org.au/burns/clinical_information/
# Facial_Respiratory_burns[diakses 31.03.16].
[162] Demling RH, DeSanti L. Menangani luka bakar. Kelola Luka
bakar-part2. Bagian 5: Perawatan harian luka bakar. Tersedia
dari:http://eplasty.com/images/ PDF/ManageBurnWound-
part2.pdf[diakses 31.03.16].
8. Penatalaksanaan bedah pada luka bakar
luka
Rekomendasi 1
Tim luka bakar yang terlatih, siap, dan diperlengkapi dengan tepat
sangat penting untuk setiap pusat perawatan luka bakar serius dengan
operasi eksisi.
8.1. Pertimbangan dalam Penyusunan Rekomendasi 1
Operasi debridemen dan pencangkokan kulit sangat penting untuk
perawatan optimal sebagian besar pasien dengan persentase yang
signifikan dari total luas permukaan tubuh (%TBSA) dari luka bakar
dalam. Manfaat yang cukup besar dapat diperoleh untuk perjalanan dan
hasil pasien terlepas dari apakah pencangkokan kulit dilakukan lebih
awal atau lebih lambat setelah luka bakar.
Eksisi dan pencangkokan dini telah terbukti mengurangi rawat
inap, meningkatkan hasil jangka panjang, dan hemat biaya[163.164]
. Pencangkokan kulit yang tertunda juga terjadi
981
Glosarium
Secara umum, teknik pembedahan untuk eksisi luka bakar
ditentukan oleh waktu (awal vs. tertunda) dan kedalaman
(tangensial vs fasia). Selain itu, terdapat filosofi dasar yang
mencerminkan kebutuhan untuk mengangkat eschar melalui
pembedahan sebelum pemisahan spontan dimulai.
Eksisi awal:pengangkatan jaringan nekrotik (membakar eschar) sebelum
kedepan pengelupasan spontan atau infeksi invasif dapat terjadi;
meskipun tidak ditentukan secara universal, biasanya dalam
beberapa hari pertama setelah cedera, dan tentunya dalam
minggu pertama hingga 10 hari.
Eksisi tertunda:pengangkatan jaringan nekrotik (membakar eschar)
sebelum pengelupasan spontan atau infeksi invasif dapat terjadi,
tetapi setelah waktu yang cukup berlalu untuk menentukan
seberapa banyak luka bakar akan sembuh dengan intensi
sekunder tanpa perlu pembedahan; meskipun tidak ditentukan
secara universal, biasanya setelah 10 hari tetapi sebelum tiga
minggu setelah cedera.
Eksisi tangensial:menggunakan pendekatan berurutan di mana tipis
irisan jaringan nekrotik (membakar eschar) secara progresif
diangkat ke jaringan yang layak.
Eksisi wajah:pengangkatan luka bakar dan subkutan
jaringan pada tingkat kedalaman yang telah ditentukan sebelumnya;
biasanya dilakukan sampai ke tingkat deep fascia.
Pencangkokan terlambat:Pencangkokan luka bakar setelah debridement slough
dari granulasi dengan berbagai teknik kuretase, eksisi atau
avulsi, dalam penanganan luka bakar yang tertunda.
ditemukan secara substansial meningkatkan hasil dibandingkan dengan
penyembuhan sekunder luka bakar ketebalan penuh. Penyembuhan
luka full thickness yang dipercepat dan ditingkatkan dengan
pencangkokan kulit menghasilkan pemulihan pasien yang jauh lebih
cepat dan mengurangi kejadian dan keparahan kontraktur. Manfaat
pencangkokan kulit seperti luka ketebalan penuh telah terbukti dengan
sendirinya sehingga kurangnya penelitian terkontrol memberikan bukti
manfaat ini.
Pencangkokan kulit tertunda dapat dilakukan setelah eksisi luka
bakar primer tertunda atau setelah pengelupasan konservatif luka
bakar dan pencangkokan ke jaringan granulasi
[168]. Pendekatan yang terakhir menguntungkan di banyak layanan
di mana ada sejumlah besar luka bakar yang parah dan sumber
daya yang terbatas. Dalam situasi seperti itu, pemulangan dini
mungkin diperlukan untuk memungkinkan manajemen konservatif
rawat jalan dari luka bakar yang luas setelah fase resusitasi selesai.
Pasien selanjutnya dapat dirawat kembali untuk pencangkokan[170]
.
8.1.1. Keseimbangan manfaat dan kerugian
Eksisi dan pencangkokan dini dikaitkan dengan tingkat kelangsungan
hidup tertinggi yang dicapai pada sebagian besar kelompok pasien.
Eksisi dini memerlukan sumber daya yang tidak tersedia secara luas di
banyak layanan luka bakar, dan di rangkaian terbatas sumber daya (RLS),
yang umum di negara berpenghasilan rendah dan menengah (LMIC)
[165]. Masih kontroversial apakah eksisi dini dan pencangkokan
meningkatkan hasil dibandingkan dengan pendekatan yang lebih
konservatif dalam RLS, dengan penelitian yang mendukung kesimpulan
yang berbeda[166–168].
982 luka bakar 4 2 ( 2 0 1 6 ) 9 5 3 – 1 0 2 1
8.1.2. Nilai dan preferensi
Jika sumber daya terbatas, pendekatan yang lebih konservatif untuk
operasi luka bakar dapat diindikasikan. Penatalaksanaan luka bakar
mayor dengan debridemen dengan pembalut dan pencangkokan
tertunda berikutnya mungkin merupakan pendekatan yang paling aman.
Dengan menunggu sampai pengelupasan eschar terjadi, operasi dijaga
pada skala minimal, dengan pencangkokan cangkok kulit menjadi
intervensi bedah utama. Jika menggunakan pendekatan konservatif,
sangat penting bagi tim luka bakar untuk menekankan pendekatan ketat
pada pembalutan dan perawatan luka, mengembangkan protokol
manajemen nyeri, mengoptimalkan asupan nutrisi pasien, dan bekerja
dengan tekun untuk mencegah kontraktur melalui terapi fisik dan belat.
(lihat Perawatan Luka, halaman 22; Nutrisi, halaman 51; Belat, halaman
58).
8.1.3. Biaya
Untuk melakukan operasi luka bakar yang aman, manjur, dan hemat
biaya, diperlukan tim yang terampil dan memiliki sumber daya yang
tepat.[171]. Persyaratan sumber daya yang optimal untuk operasi luka
bakar adalah sebagai berikut:
Tim:Ahli anestesi, ahli bedah, perawat teater—semua dengan
keterampilan dan pengalaman yang sesuai; staf medis dan perawat
bangsal dan peralatan pemantauan untuk perawatan pasca operasi yang
aman; terapis fisik; ahli gizi.
Teater:Ruang operasi dengan kontrol lingkungan yang sesuai,
pemantauan tanda-tanda vital dan gas untuk anestesi.
Peralatan:Pisau cangkok kulit, dermatom, elektrokauter,
torniket, penyambung cangkok kulit.
Persediaan steril:Cairan infus dan peralatan administrasi,
pembalut, perban, antiseptik.
Farmasi:Anestesi, analgesik, antibiotik, agen hemostatik.
Mendukung:Transfusi darah, dan layanan berikut: hematologi,
biokimia, mikrobiologi.
Perbankan kulit:Allograft, xenograft, selaput ketuban manusia,
pengganti kulit biosintetik.
Kegagalan mempersiapkan logistik dan keahlian yang sesuai
sebelum melakukan operasi eksisi dan cangkok kulit dapat
membahayakan pasien dan mengakibatkan hasil yang merugikan.
Hasil yang merugikan juga dapat mengganggu pengembangan
layanan luka bakar karena rusaknya moral dan reputasi.
8.1.4. FAQ
T: Bagaimana layanan perawatan luka bakar dengan sumber daya yang sangat
terbatas mendekati operasi luka bakar akut?
J: Pengembangan tim cangkok kulit yang terampil harus menjadi
tujuan utama dari setiap pengembangan layanan luka bakar di RLS.
Ketika pengambilan cangkok kulit dilakukan, penggunaan
vasokonstriktor topikal dan injeksi pada luka bakar dan lokasi donor
dapat meminimalkan kebutuhan transfusi darah (lihat Rekomendasi 6).
Eksisi dini awalnya dapat dilakukan untuk luka bakar yang relatif kecil
pada perifer, yang dapat dieksisi di bawah torniket dan dicangkokkan
tanpa kehilangan darah yang signifikan jika dilakukan tindakan yang
tepat (lihat Rekomendasi 6). Berlatih dalam teknik ini dapat membantu
individu untuk mengembangkan keterampilan dan kepercayaan diri
yang diperlukan untuk dimasukkan ke dalam tim pembakaran.
T: Layanan pembakaran kami sangat kekurangan peralatan dan sumber daya. Apa yang
bisa kita lakukan?
Keterampilan tim Sumber daya
Hasil dari
merawat pasien cedera tersedia
Sifat pasien, cedera dan perawatan
Gambar 1 – Segitiga Perawatan.
Sifat pasien, cedera dan perawatan.
J: Ini adalah tantangan besar. Tidak ada jawaban mudah untuk
menjalankan layanan pembakaran di RLS. Mengembangkan mentalitas
tim improvisasi diinginkan untuk memperbaiki dan mendaur ulang
peralatan yang ada dan menyesuaikan bahan murah yang tersedia
secara lokal. Koneksi dengan unit di negara berpenghasilan tinggi (HIC)
seringkali dapat menjadi sumber peralatan dan dukungan yang penting.
T: Bagaimana layanan luka bakar di RLS menentukan kemampuannya
untuk melakukan operasi luka bakar?
A: Interburn1(www.Interburns.org) telah mengembangkan
serangkaian standar yang dapat memandu layanan luka bakar mengenai
tingkat keahlian dan infrastruktur yang sesuai untuk memberikan
berbagai model perawatan luka bakar. Sebuah model sederhana yang
dapat membantu dalam mempertimbangkan bagaimana suatu layanan
dapat menangani pasien individu adalah "Triangle of Care" (Gambar 1).
Pendekatan ini dapat diterapkan untuk menentukan apakah tim dan
sumber daya yang tersedia tepat untuk metode perawatan yang dipilih
untuk pasien tertentu.
Rekomendasi 2
J. Rencana bedah yang tepat harus dirancang untuk setiap pasien
luka bakar mayor. Rencana tersebut ditentukan oleh: luas, lokasi
dan kedalaman luka bakar; keadaan fisik umum pasien; dan sumber
daya tim yang merawat pasien.
B. Eksisi dini dan penutupan luka adalah standar perawatan di mana sumber
daya memungkinkan, tetapi pendekatan konservatif untuk debridemen luka
diindikasikan di mana logistik dan sumber daya tidak sebanding dengan
jumlah pasien atau keahlian yang tersedia.
8.2. Pertimbangan dalam merumuskan Rekomendasi 2
Pada pasien luka bakar mayor yang stabil dengan luka bakar dalam yang
signifikan, eksisi luka bakar dini dan pencangkokan harus ditargetkan untuk
menghilangkan luka bakar dalam sebanyak mungkin, dengan tujuan
meningkatkan kelangsungan hidup. Peningkatan kelangsungan hidup telah
didokumentasikan setelah eksisi awal dalam berbagai pengaturan[172–176].
Eksisi awal pertama harus ditujukan untuk eksisi dan menutupi
sebagian besar luka bakar dalam, dan dipilih area terbesar yang
dapat dieksisi dengan aman. Biasanya, ini adalah bagian depan atau
belakang bagasi, atau area yang luas di tungkai. Luas luka bakar
yang dieksisi pada setiap operasi ditentukan oleh pengalaman dan
pendekatan tim bedah, dan ketersediaan lokasi donor autograft
atau pengganti kulit. Jika tim relatif tidak berpengalaman dan hanya
ada sedikit autograft
 luka bakar 4 2 ( 2 0 1 6 ) 9 5 3 – 1 0 2 1
tersedia, apalagi luka bakar %TBSA dapat dieksisi dengan aman selama
satu episode pembedahan. Setelah eksisi, semua area luka bakar harus
ditutup dengan cangkok kulit autograft atau pengganti kulit[179.180]
(lihat Rekomendasi 7).
8.2.1. Keseimbangan manfaat dan kerugian
Meskipun total eksisi luka bakar awal telah terbukti berhubungan
dengan kelangsungan hidup pasca luka bakar yang optimal[177],
sepertinya praktis hanya untuk sebagian kecil pasien luka bakar
utama di sebagian besar negara. Oleh karena itu, rencana untuk
eksisi bertahap, awalnya mengeksisi beberapa area dalam yang
paling mudah untuk dieksisi, mungkin merupakan pendekatan yang
aman di banyak layanan luka bakar.[178].
8.2.2. Nilai dan preferensi
Ketersediaan sumber daya dan keahlian merupakan faktor kunci
dalam menentukan apakah pembedahan dini mungkin dilakukan.
Banyaknya pasien luka bakar mayor yang menghadapi banyak unit
terbatas sumber daya berarti bahwa eksisi dini tidak mungkin
dilakukan untuk sebagian besar pasien di banyak negara.[181].
Selain itu, rujukan dan resusitasi pasien mungkin tertunda sehingga
mereka tiba dalam kondisi fisik yang tidak memungkinkan
dilakukannya pembedahan dini. Oleh karena itu, seringkali paling
aman untuk menentukan rencana untuk menunda operasi eksisi
primer atau pencangkokan kulit sampai setelah luka dikelupas dan
berbutir, dan memang, ini adalah satu-satunya pendekatan yang
mungkin secara logistik. Pendekatan rejimen konservatif harus
seketat mungkin, dengan perhatian diberikan pada terapi fisik dan
belat; nutrisi; pembalut antiseptik; dan keseimbangan cairan/
elektrolit. Semakin besar penundaan sebelum memulai penutupan
luka operasi pada luka bakar mayor, semakin besar risiko
komplikasi, terutama kematian akibat infeksi.
Pasien dengan keadaan fisik umum yang terganggu mungkin
diwajibkan untuk menjalani pengobatan konservatif: keterlambatan
presentasi, resusitasi yang rumit, kegagalan multiorgan, usia (sangat
muda atau tua), dan kondisi medis sebelumnya dapat menghalangi
eksisi dini karena risiko pembedahan yang berlebihan. Perlu dicatat,
bagaimanapun, bahwa hasil yang lebih baik dapat dicapai pada pasien
usia lanjut dengan operasi awal[182]. Pada pasien luka bakar mayor,
perencanaan pencangkokan kulit pada area fungsional dan estetika
utama seperti wajah, leher, dan tangan harus dipertimbangkan sekitar 7
hingga 14 hari setelah cedera.[183].
8.2.3. Biaya
Seperti disebutkan di atas, penerapan eksisi dan pencangkokan dini
sebagai pendekatan rutin untuk perawatan luka bakar memerlukan
komitmen sumber daya yang luas, termasuk perlengkapan, peralatan,
dan personel terlatih. Meskipun investasi sumber daya awal mungkin
menakutkan, hasil akhirnya adalah pengurangan lama tinggal di rumah
sakit (mengakibatkan berkurangnya pemanfaatan sumber daya rumah
sakit) dan kebutuhan akan prosedur rekonstruksi yang lebih sedikit.
Selain manfaat langsung terhadap sistem perawatan kesehatan ini,
manfaat ekonomi bagi masyarakat terletak pada berkurangnya
kecacatan dan lebih cepat kembali bekerja atau sekolah.
8.2.4. FAQ
T: Apa definisi dari 'eksisi dini' untuk pasien luka bakar mayor?
A: Konsensus belum tercapai mengenai jangka waktu yang tepat
untuk eksisi dini. Jaringan nekrotik pada luka bakar dalam
983
cedera menyebabkan penyakit parah. Inti dari eksisi dini adalah
pendekatan bedah proaktif yang mengangkat jaringan nekrotik dari
luka bakar untuk meningkatkan respons pasien terhadap luka bakar
secara signifikan, dan untuk mengurangi komplikasi. Tujuan utama
kedua dari eksisi dini adalah mencapai penutupan luka bakar
sesegera mungkin.
Dalam sistem yang ideal, semua luka bakar dalam dapat dieksisi
dan segera diperbaiki tanpa efek merusak. Sejarah eksisi awal
menunjukkan bahwa hal ini jarang terjadi, bahkan dalam layanan
dengan sumber daya yang baik. Pengaturan waktu eksisi dini
seringkali merupakan keseimbangan atau kompromi yang
melibatkan kondisi fisik pasien, kemampuan layanan luka bakar,
dan preferensi pribadi dokter yang merawat pasien. Berbagai
pendekatan yang digambarkan sebagai ''awal'' meliputi berikut ini:
Eksisi total segera
Dalam bentuknya yang paling radikal, ''awal'' mengacu pada
eksisi luka bakar dalam yang mendesak selama 24 jam pertama
setelah cedera, segera setelah pasien dan tim bedah siap. Eksisi ini
dilakukan selama periode resusitasi untuk mengubah perjalanan
klinis.
Pendekatan ini telah menghasilkan hasil yang optimal untuk bertahan
hidup pada luka bakar masif dan merupakan standar perawatan tertinggi
untuk bertahan hidup setelah cedera tersebut pada orang muda. Eksisi pada
tahap yang sangat awal ini memiliki potensi untuk membawa perbaikan
radikal dalam respon inflamasi dan metabolisme pasien, dan sebagian besar,
untuk mempengaruhi perubahan positif yang substansial dalam perjalanan
klinis pasien selanjutnya.
Ada kemungkinan bahwa area luka bakar dengan kedalaman yang tidak
dapat ditentukan yang kemudian dapat sembuh dengan baik dapat dieksisi
dan dicangkokkan selama pendekatan ini. Tidak ada bukti jelas yang
menunjukkan apakah ini memiliki efek positif atau negatif pada hasil
fungsional jangka panjang pasien.
Eksisi total awal
Banyak layanan menggunakan pendekatan yang melibatkan
beberapa waktu mempersiapkan pasien ke kondisi fisik yang
optimal untuk eksisi semua luka bakar dalam selama beberapa hari
pertama. Perbedaan mendasar dalam pendekatan dari 'segera'
adalah bahwa eksisi ini akan terjadi setelah akhir periode resusitasi
cairan. Target waktu yang umum adalah eksisi ini terjadi dalam 72
jam pertama, karena mungkin ada lebih sedikit perdarahan dari
tempat eksisi selama periode ini. Namun, terutama pada cedera
inhalasi dan situasi lain ketika pasien awalnya tidak stabil secara
sistemik, eksisi ini dapat dilakukan hingga seminggu setelah cedera.
Dalam kedua pendekatan eksisi total awal terdapat pengecualian
untuk melakukan eksisi "total": biasanya, luka bakar wajah dalam
dengan kedalaman tak tentu tidak akan dieksisi dalam beberapa
hari pertama.
Eksisi dini sebagai bagian dari rencana eksisi luka bakar
bertahap Ini mungkin pendekatan yang paling banyak
digunakan. Sebanyak luka bakar yang dianggap perlu dieksisi pada
eksisi bedah pertama, dengan maksud untuk melakukan eksisi lebih
lanjut setiap beberapa hari sampai semua luka bakar tereksisi.
Biasanya, eksisi pertama akan dilakukan dalam 72 jam pertama
setelah cedera tetapi dapat ditunda hingga minggu pertama setelah
cedera. Pendekatan ini ''aman'' dalam hal stres pembedahan pada
pasien, tetapi ini meningkatkan periode di mana pasien dapat
dirusak oleh respons inflamasi sistemik dari sisa luka bakar dalam,
dan jaringan nekrotik pada luka bakar dapat terlibat oleh invasi
bakteri. Dengan demikian manfaat dari pendekatan hati-hati
mungkin
984 luka bakar 4 2 ( 2 0 1 6 ) 9 5 3 – 1 0 2 1
sebanding dengan efek merusak selanjutnya dari peradangan
sistemik dan infeksi.
Ringkasan
Definisi terluas dari "eksisi dini" adalah selama minggu pertama
pasca luka bakar, tetapi pada minggu pertama eksisi pertama
dilakukan, semakin sedikit manfaat langsung dari operasi terhadap
fisiologi pasien. Eksisi pada hari pertama dapat mengubah respons
pasien secara signifikan selama masa pemulihannya.
8.2.5. FAQ
T: Seorang pasien datang terlambat setelah cedera dengan luka bakar luas yang
terinfeksi, dan resusitasi yang tidak memadai. Bagaimana seharusnya tim
pembakaran melanjutkan?
J: Sebelum eksisi dilakukan, persiapan selama beberapa hari
mungkin paling baik untuk memastikan bahwa dehidrasi dan fungsi
ginjal dapat diperbaiki, luka dibersihkan secara superfisial, hasil
mikrobiologi tersedia, dan antibiotik sistemik dimulai. Kemungkinan
sebaliknya, jika kondisi pasien sangat buruk, adalah untuk
mengeksisi semua luka bakar yang terinfeksi dalam dan penutup
luka dengan allograft (atau pengganti kulit lainnya seperti selaput
ketuban) dilakukan. Jelas, ini akan menjadi intervensi berisiko tinggi,
dan risiko perdarahan yang tidak terkontrol dan septikemia akan
cukup besar, tetapi pendekatan ini mungkin dapat menyelamatkan
jiwa.
T: Bagaimana seharusnya tim luka bakar memutuskan pendekatan terbaik untuk
eksisi dini untuk layanan mereka?
J: Pendekatan terbaik dapat dipilih melalui faktor pelayanan dan
faktor pasien, seperti yang dijelaskan di bawah ini.
Membakar faktor layanan
Sumber daya akan memiliki pengaruh yang kuat: keahlian
anestesi dan perawatan kritis, produk darah dan pengganti kulit
sangat penting untuk eksisi luka bakar dini yang besar. Di RLS
umumnya terdapat banyak pasien dengan luka bakar mayor
dibandingkan dengan sumber daya layanan yang tersedia. Dalam
keadaan ini, pendekatan bertahap yang kurang radikal
diindikasikan.
Faktor pasien
Orang yang lebih muda dengan luka bakar ketebalan penuh, dan sedikit atau
tanpa cedera inhalasi, adalah penerima manfaat yang paling jelas dari pendekatan
operasi dini yang radikal.
Pasien yang dirujuk terlambat ke layanan, resusitasi yang buruk
dan dengan luka yang terkolonisasi berat, jarang menjadi kandidat
untuk operasi radikal segera karena risiko yang sangat meningkat.
Ini adalah skenario yang sangat umum di unit di RLS. Untuk pasien
ini, pendekatan yang ketat untuk mengoptimalkan resusitasi, fungsi
ginjal, mikrobiologi dan metabolisme seringkali diperlukan selama
beberapa hari, sebelum pembedahan dapat dilakukan.
Pasien dengan luka bakar kutaneous mayor dan cedera inhalasi asap
mungkin mendapat manfaat dari pembedahan radikal dini, tetapi
manfaat ini kurang jelas dibandingkan dengan luka bakar mayor yang
"tidak rumit". Jika pasien luka asap tidak stabil dari sudut pandang
sistemik, dengan respons inflamasi sistemik yang parah atau sindrom
distres pernapasan dewasa yang baru jadi, mungkin lebih baik untuk
menunda operasi dan merawat luka dengan rejimen pembalutan
intensif sebelum operasi selanjutnya ketika kondisi umum telah stabil.
Pengambilan keputusan dalam keadaan ini bisa sangat menantang dan
penting untuk memilih pendekatan gabungan antara ahli bedah
berpengalaman dan intensivist untuk
menentukan 'jendela peluang' terbaik untuk eksisi bedah.
T: Kapan saya harus mempertimbangkan eksisi dan pencangkokan kulit pada
luka bakar yang dalam di wajah?
J: Ini adalah keputusan yang rumit, tetapi beberapa faktor dapat diringkas
dengan cukup sederhana. Pertimbangkan untuk memotong dan mencangkok kulit
pada luka bakar yang dalam di wajah:
- Ketika diagnosis luka bakar dalam cukup pasti. Ini biasanya setelah
sekitar 10 hingga 14 hari untuk sebagian besar luka bakar wajah yang
dalam. Setelah luka bakar dengan ketebalan penuh yang sangat dalam,
di mana kedalamannya jelas pada awalnya, wajah dapat dicangkokkan
lebih awal.
- Ketika pasien stabil dan telah menjalani eksisi besar yang
diperlukan untuk mengoptimalkan kelangsungan hidup.
- Jika tersedia kulit donor yang baik maka hasil eksisi dan
pencangkokan akan lebih baik daripada melanjutkan
pengobatan konservatif;
- Jika hasil mikrobiologi bersih dari bakteri perusak dan studi
koagulasi menguntungkan.
Dalam keadaan tertentu, pengambilan cangkok dari luka bakar wajah yang
dieksisi dapat dioptimalkan dengan menempatkan pengganti kulit sementara
selama 24 hingga 48 jam sebelum penutupan definitif dengan autograft atau
template regenerasi dermal. Ini memungkinkan hemostasis yang optimal.
T: Kapan seharusnya satu cukai dan cangkok tangan terbakar pada pasien luka
bakar mayor?
J: Eksisi dan pencangkokan luka bakar tangan harus sering
dilakukan setelah eksisi besar pertama dilakukan; eksisi besar
pertama pada luka bakar dalam eksisi bertahap harus diarahkan
pada eksisi luka bakar dengan ketebalan penuh untuk
meningkatkan kelangsungan hidup (misalnya, dengan area yang
luas pada ekstremitas atau badan). Karena eksisi luka bakar tangan
lebih memakan waktu pembedahan dan autograft, mereka
menghasilkan efek menguntungkan yang relatif kecil pada kondisi
sistemik pasien. Oleh karena itu, biasanya eksisi luka bakar tangan
dibiarkan sampai eksisi bertahap setelah kira-kira 6 sampai 10 hari,
selama kulit donor tersedia dan pasien stabil.
Pada luka bakar %TBSA masif, pembedahan untuk luka bakar
tangan mungkin harus diminimalkan skalanya, dengan penekanan
awal pada belat internal (K-wire), belat eksternal, dan terapi fisik.
Terapi fisik dan posisi tangan yang tepat sangat penting dalam
menjaga fungsi tangan dan mempercepat pemulihan fungsi setelah
luka bakar berat. Pelestarian rentang gerak sendi lain dari
ekstremitas atas juga sangat penting untuk fungsi tangan.
Rekomendasi 3
Pembedahan dini untuk luka bakar dalam berukuran kecil hingga
sedang (kurang dari sekitar 20% TBSA) mempercepat pemulihan, dapat
meningkatkan hasil, dan hemat biaya.
8.3. Pertimbangan dalam merumuskan Rekomendasi 3
Eksisi dan pencangkokan tangensial dini untuk luka bakar dermal dalam
atau ketebalan penuh telah terbukti mempercepat pemulihan,
mengurangi rasa sakit, mencegah infeksi, dan mungkin meningkatkan
hasil jangka panjang.[184.185]. Dengan tindakan pencegahan yang tepat
 luka bakar 4 2 ( 2 0 1 6 ) 9 5 3 – 1 0 2 1
berdarah[186.187], kebutuhan transfusi darah dan morbiditas akibat
kehilangan darah dapat diminimalkan (lihat Rekomendasi 6). Pada
pasien yang bugar, dengan luka bakar di area fungsional penting seperti
tangan dan kaki, eksisi dini dan pencangkokan dapat memungkinkan
pemulihan cepat ke fungsi normal. Pembedahan di bawah tourniquet
untuk meminimalkan perdarahan, dan bahkan dengan anestesi regional
daripada anestesi umum, dapat dilakukan, dan ini menjadikan
pendekatan ini aman di sebagian besar layanan perawatan luka bakar.
Tangan terbakar
Diakui secara luas bahwa eksisi dini dan pencangkokan luka bakar yang
dalam di tangan, dengan terapi fisik intensif dini, dapat menghasilkan hasil
yang optimal baik dalam jangka pendek maupun jangka panjang. Harus
ditekankan bahwa kualitas cangkok kulit yang digunakan memiliki pengaruh
besar pada hasil operasi untuk luka bakar tangan: umumnya, cangkokan kulit
lembaran lebih baik daripada cangkokan bertautan untuk luka bakar tangan
dorsal, dan cangkokan kulit ketebalan penuh lebih baik untuk luka bakar
palmar yang dalam. .
Luka melepuh
Pada luka bakar melepuh pediatrik dengan kedalaman tak tentu,
pendekatan konservatif awal telah terbukti lebih unggul daripada operasi awal
yang agresif dalam 72 jam pertama.[190]. Namun, tujuan pengobatan
berbasis bukti pada luka lepuh adalah untuk mencapai penyembuhan total
dalam 21 hari setelah cedera, karena telah ditunjukkan bahwa ada
peningkatan risiko jaringan parut hipertrofik yang signifikan pada luka yang
membutuhkan waktu lebih dari 21 hari untuk sembuh.[191]. Oleh karena itu,
jika sumber daya unit mengizinkan, masuk akal untuk merancang protokol
perawatan yang bertujuan untuk mencapai pencangkokan luka lepuh dalam
paling lambat 14 hari setelah cedera, untuk mencapai hasil jangka panjang
yang optimal.
8.3.1. Keseimbangan manfaat dan kerugian
Terapi konservatif dengan pencangkokan tertunda dapat mencapai hasil yang
dapat diterima asalkan ada fisioterapi dan belat yang tepat. Memang, studi
yang membandingkan hasil jangka panjang setelah operasi awal atau
tertunda untuk luka bakar tangan telah menunjukkan hasil yang
bertentangan, tanpa keuntungan hasil yang jelas untuk operasi awal.[188.189]
. Sejauh ini terbukti sulit untuk merancang penelitian yang secara definitif
mengklarifikasi masalah ini, dan meskipun banyak profesional mendukung
pendekatan eksisi dini, masih terdapat kontroversi yang signifikan mengenai
apa yang mengarah pada hasil yang ideal.
Manfaat sekunder dari kebijakan operasi awal pada luka bakar
berukuran kecil dan sedang bertambah karena operasi secara teratur
pada luka bakar yang lebih kecil meningkatkan keterampilan tim bedah
dalam merawat luka bakar besar, yang memiliki keuntungan hasil yang
jelas dalam hal kelangsungan hidup dan durasi. penyakit.
8.3.2. Nilai dan preferensi
Dalam RLS, luka bakar berukuran kecil dan sedang yang jelas
ketebalannya harus dicangkokkan, terutama di mana eksisi dan
pencangkokan jelas akan mempercepat pemulihan dan meningkatkan
hasil dengan mencegah kecacatan; luka bakar penuh pada ekstremitas,
atau di atas persendian, akan menjadi prioritas. Luka bakar pada
ekstremitas juga dapat diobati dengan tourniquet dan segera
ditinggikan dan diimobilisasi pasca operasi sehingga kehilangan darah
dapat dicegah dan pencangkokan kemungkinan akan baik.
8.3.3. Biaya
Seperti disebutkan sebelumnya, praktik rutin eksisi dan pencangkokan
dini dapat mengurangi biaya medis langsung dan tidak langsung. Ini
terutama berlaku untuk luka bakar yang lebih kecil. Ini penting untuk
985
ingat bahwa kecacatan yang terkait dengan pemulihan dari luka bakar
tidak berkorelasi langsung dengan ukuran luka bakar. Artinya, luka
bakar kecil sekalipun dapat menyebabkan kecacatan seumur hidup,
terutama pada area yang penting secara fungsional seperti wajah,
tangan, dan kaki. Dengan demikian pengurangan jaringan parut dan
imobilitas selanjutnya dengan eksisi dini dan pencangkokan akan
berdampak besar pada pengurangan kecacatan. Penggabungan ke
dalam praktik eksisi dini dan pencangkokan luka bakar berukuran kecil
dan sedang dapat dicapai dengan peningkatan pemanfaatan sumber
daya yang dapat diterima.
8.3.4. FAQ
T: Bagaimana luka bakar ketebalan parsial yang dalam dapat dibedakan
dari luka bakar yang lebih dangkal setelah cedera?
J: Standar perawatan untuk diagnosis yang akurat dari luka
bakar deep partial thickness (deep dermal) lebih awal setelah
cedera adalah pemindai laser Doppler. Namun, ini adalah peralatan
yang mahal, dan anestesi umum sering diperlukan untuk
penyelidikan pada anak-anak. Penilaian klinis awal luka bakar
ketebalan parsial didasarkan pada upaya menilai aliran darah
dermal secara klinis. Teknik ini bisa jadi tidak akurat untuk
menentukan bahwa luka bakar pasti membutuhkan eksisi.
T: Haruskah luka bakar melepuh dicangkokkan di awal RLS?
J: Hanya jika luka tersebut jelas luka bakar yang dalam. Bukti yang ada
menunjukkan bahwa jika ada keraguan tentang diagnosis klinis kedalaman
luka bakar lepuh, maka manajemen konservatif sampai sekitar 10 sampai 12
hari setelah cedera adalah pendekatan yang logis karena proporsi yang
signifikan dari luka bakar melepuh dengan kedalaman yang meragukan akan
sembuh dengan baik dengan perawatan konservatif. Karena gambaran klinis
dari luka bakar tidak dapat diandalkan untuk diagnosis kedalaman luka bakar,
anamnesis harus dipertimbangkan dengan hati-hati pada luka tersebut.
Cedera yang lebih dalam terjadi pada scalding dengan cairan yang sangat
panas (terutama yang mengandung lemak atau bahan organik); dengan
kontak yang terlalu lama dengan agen yang melukai; dan pada tua dan muda.
Selain itu, ketidaksadaran pada saat cedera (misalnya, dengan epilepsi atau
keracunan) atau neuropati berhubungan dengan luka bakar yang lebih dalam.
T: Kapan "eksisi dini" harus dilakukan untuk luka bakar
berukuran kecil dan sedang?
J: Untuk banyak layanan luka bakar, jika luka bakar bebas dari
infeksi, eksisi dini akan dilakukan pada sesi operasi luka bakar
pertama yang tersedia.
T: Kapan pasien harus dimobilisasi setelah pencangkokan kulit untuk luka
bakar?
J: Cangkok umumnya sudah sembuh pada hari ke-5, jika akan
diambil. Oleh karena itu, kecuali luka bakar berada di area dengan
tekanan atau tekanan yang sangat tinggi, mobilisasi harus dimulai
setelah 5 hari, untuk mengoptimalkan hasil fungsional. Untuk
menangkal kontraktur skin-graft split sekunder, pasien juga harus
memulai peregangan pasif dan mengistirahatkan splinting
nokturnal dalam posisi diperpanjang segera setelah graft diambil.
Rekomendasi 4
Pada cedera listrik bertegangan tinggi, pembedahan darurat mungkin menyelamatkan
nyawa, dan diperlukan untuk memberikan kesempatan tertinggi untuk menyelamatkan
anggota tubuh.
986 luka bakar 4 2 ( 2 0 1 6 ) 9 5 3 – 1 0 2 1
8.4. Pertimbangan dalam merumuskan Rekomendasi 4
Pada luka bakar yang sangat dalam, terutama cedera konduksi
listrik tegangan tinggi, fasciotomi dini untuk luka bakar ekstremitas
diindikasikan (lihat Eskarotomi dan Faskotomi, halaman 18).
Jaringan nekrotik harus dipotong. Kerusakan otot nekrotik,
khususnya, dapat menyebabkan komplikasi jantung, ginjal, dan
infeksi yang mengancam jiwa yang dapat dicegah dengan eksisi
yang bijaksana.[192].
Dalam beberapa kasus, amputasi ekstremitas yang sangat terganggu
dapat menyelamatkan nyawa. Jika tersedia keahlian bedah yang
memadai, rekonstruksi vaskular dan jaringan lunak lainnya dapat
diindikasikan. Setelah eksisi luka bakar awal, debridemen lebih lanjut
dapat diindikasikan untuk memastikan eksisi jaringan nekrotik yang
adekuat sebelum rekonstruksi[193.194].
8.4.1. Keseimbangan manfaat dan kerugian
Ketika aliran darah ke ekstremitas terganggu oleh sindrom
kompartemen yang disebabkan oleh cedera listrik tegangan tinggi,
pemulihan aliran mutlak diperlukan untuk memaksimalkan
penyelamatan jaringan. Namun, tantangannya adalah bagaimana
memberikan perawatan bedah yang diperlukan ini ketika tenaga
terlatih tidak tersedia. Situasi seperti itu muncul di LMIC tetapi juga
dalam insiden korban massal atau situasi di mana transportasi
medis terhambat oleh kondisi cuaca. Dalam kasus seperti itu,
keputusan harus dibuat apakah personel yang tidak
berpengalaman dan tidak terlatih harus melakukan fasiotomi atau
eksisi. Ketika kondisi memungkinkan untuk melihat ke depan dan
merencanakan, pertimbangan harus diberikan untuk mendidik
personel medis tentang cara melakukan prosedur penyelamatan
anggota tubuh dasar saat mereka berfungsi di RLS.
8.4.2. Nilai dan preferensi
Di beberapa negara, kewenangan untuk melakukan prosedur seperti
fasciotomies berada pada profesional medis yang dipercaya secara
tepat, seperti ahli bedah. Meskipun memastikan kualitas perawatan
dalam kondisi normal di mana sumber daya tersedia, hal ini menjadi
penghalang untuk perawatan pasien segera saat personel terlatih tidak
hadir. Di negara-negara tanpa pembatasan yang kaku pada kinerja
prosedur pembedahan, hal ini masih menjadi tantangan etis—haruskah
tenaga medis yang tidak terlatih diminta untuk melakukan prosedur di
luar ruang lingkup praktik mereka jika satu-satunya alternatif adalah
kehilangan anggota tubuh tertentu?
8.4.3. Biaya
Untungnya, biaya langsung untuk melakukan fasiotomi cukup
rendah. Prosedurnya bisa dilakukan hanya dengan pisau bedah; jika
cedera sangat tebal, sedikit atau tidak diperlukan anestesi (Lihat
Escharotomy dan Fasciotomy, halaman 18).
8.4.4. FAQ
T: Apa risiko intervensi bedah pada cedera konduksi listrik tegangan
tinggi?
J: Risiko termasuk cedera reperfusi mayor: rhabdomyolysis dapat
menyebabkan gagal ginjal akibat mioglobinuria dan henti jantung
akibat hiperkalemia. Respon inflamasi sistemik yang parah juga
dapat terjadi.
Eksplorasi dengan fasciotomi, awalnya di bawah kendali
tourniquet, adalah pendekatan yang paling aman, terutama jika
pasien terlambat datang setelah cedera. Jika memungkinkan,
selama operasi, otot yang jelas tidak dapat hidup harus
didebridemen sebelum reperfusi. Jika otot yang tidak dapat hidup
dalam jumlah berlebihan dibiarkan mengalami reperfusi selama
operasi, gagal ginjal dan hiperkalemia mungkin berlebihan. Pada
tungkai dengan nekrosis yang luas, amputasi sebelum potensi
reperfusi mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi sistemik
yang fatal. Ahli anestesi harus menyadari risiko cedera reperfusi
dan konsekuensinya.
T: Seberapa cepat pasien dengan cedera konduksi listrik
tegangan tinggi harus menjalani operasi?
A: Cedera tegangan tinggi dengan kerusakan otot adalah
keadaan darurat bedah. Setelah pasien dinilai sepenuhnya,
diresusitasi dan distabilkan, kompartemen otot yang terlibat harus
dieksplorasi sesegera mungkin. Kerusakan iskemik pada otot
menjadi ireversibel setelah kira-kira 6 jam.
T: Seberapa sering luka bakar harus dieksplorasi kembali sebelum
rekonstruksi setelah cedera tegangan tinggi?
J: Tidak ada pedoman yang jelas mengenai berapa banyak
debridemen yang diindikasikan untuk cedera tegangan tinggi. Ahli
bedah yang sangat berpengalaman dapat memilih untuk melakukan
debridemen radikal tunggal sebelum melanjutkan ke rekonstruksi
segera. Ini terutama diindikasikan jika ekstremitas harus
direvaskularisasi. Untuk ahli bedah yang kurang berpengalaman dalam
cedera tegangan tinggi, sebaiknya dilakukan dua atau tiga debridemen
dengan jarak selama 5 hari pertama setelah cedera sebelum
merekonstruksi defek sekitar 5 hari.
T: Apakah semua cedera listrik tegangan tinggi melibatkan otot? J:
Tidak, terkadang pada cedera busur listrik, luka bakar didominasi
oleh nyala kulit atau luka bakar kilat. Dalam kasus cedera lengkung,
riwayat, tampilan luka, dan tidak adanya tanda-tanda sensor dalam,
motorik atau vaskular akan memperjelas diagnosis. Kreatinin kinase
adalah investigasi yang sangat berguna untuk mendiagnosis kerusakan
otot.
Rekomendasi 5
Eksisi tangensial adalah metode standar eksisi luka bakar. Eksisi fasia dapat
diindikasikan pada luka bakar yang sangat dalam dan cedera konduksi listrik
tegangan tinggi. Dalam rangkaian terbatas sumber daya (RLS), manajemen
luka konservatif, pengangkatan slough terpisah secara bertahap, dan
pencangkokan kulit split yang tertunda mungkin merupakan pendekatan yang
paling realistis, asalkan perawatan luka cukup untuk mencegah infeksi
terbuka.
8.5. Pertimbangan dalam merumuskan Rekomendasi 5
Untuk sebagian besar eksisi eschar luka bakar, eksisi tangensial adalah
metode yang lebih disukai. Ini cepat dan memungkinkan konservasi
jaringan yang layak (dermis dan/atau lemak) jauh ke dalam luka bakar.
Biasanya eschar dicukur secara tangensial dan kulit mati serta lemak
subkutan dihilangkan. Paling sering ini dilakukan secara berurutan
dalam lapisan yang relatif tipis untuk menghindari eksisi jaringan hidup
yang tidak perlu. Menggunakan metode tangensial dalam pendekatan
berurutan, dermis atau lemak subkutan dipertahankan, dan hasil
estetika dan fungsional ditingkatkan
[184].
 luka bakar 4 2 ( 2 0 1 6 ) 9 5 3 – 1 0 2 1
Teknik alternatif eksisi fasia biasanya menghasilkan hasil
estetika dan fungsional yang lebih buruk karena sejumlah besar
jaringan normal dihilangkan. Ini menghasilkan cacat kontur dan
kelainan bentuk yang dapat dihindari, dan seringkali, kekakuan.
Namun, eksisi fasia, terutama dengan elektrokauter, biasanya
dikaitkan dengan perdarahan yang lebih sedikit daripada eksisi
tangensial dan eksisi fasia biasanya menghasilkan pencangkokan
yang andal dengan memastikan viabilitas dasar luka.[197]. Namun,
tingkat pengambilan cangkok secara keseluruhan setelah eksisi
tangensial ditemukan serupa dengan setelah eksisi fasia
[198]
Debridement yang tertunda dari slough menjadi granulasi
memerlukan lisis eschar dengan sloughing atau lisis bidang antara
eschar dan jaringan subkutan yang masih hidup. Umumnya, ini
terjadi karena aktivitas bakteri; karenanya, pendekatan ini dikaitkan
dengan risiko tinggi infeksi invasif.
Secara bedah, pendekatan debridemen tertunda tradisional adalah teknik
langsung, membutuhkan instrumen dasar seperti kuret besar, penggaris
logam, atau sabut baja steril untuk menghilangkan debris dari permukaan
granulasi yang tervaskularisasi. Biasanya ini dapat dilakukan dengan sedikit
kehilangan darah. Namun, semakin banyak jaringan granulasi dan kotoran
yang terinfeksi di permukaan dapat dihilangkan, semakin bersih lukanya.
Masih diperdebatkan berapa banyak jaringan yang harus dihilangkan sebelum
pencangkokan pada luka bergranulasi, dan beberapa bukti mendukung
bahwa pencangkokan dilakukan dengan baik pada luka granulasi yang tidak
dirawat seperti pada luka granulasi yang didebridemen.[169]. Terutama ketika
eskarotomi diperlukan, debridemen luka bakar yang tertunda membuat
pasien berisiko tinggi terhadap infeksi luka invasif, dan hal ini menyebabkan
kematian yang tinggi biasanya diamati dengan pendekatan yang tertunda.
8.5.1. Keseimbangan manfaat dan kerugian
Kerugian yang mungkin dari metode eksisi tangensial awal adalah:
perlunya penilaian bedah dalam menentukan kedalaman luka bakar
sehingga mencapai kedalaman eksisi yang memadai.
[187]; peningkatan kecenderungan untuk perdarahan[195]; dan
kemungkinan berkembangnya nekrosis luka bakar karena luka bakar
semakin dalam seiring waktu[196]. Eksisi fasia sering diindikasikan untuk
eksisi luka bakar pada eksisi area luas awal, terutama luka bakar pada
badan, dan juga untuk luka bakar yang sangat dalam pada ekstremitas,
di mana memvisualisasikan otot untuk menilai cedera mungkin berguna;
itu juga bisa berguna untuk luka bakar leher yang sangat dalam.
8.5.2. Nilai dan preferensi
Kedalaman eksisi tergantung pada keadaan: pada pasien luka bakar
mayor, selama eksisi awal yang "menyelamatkan nyawa", masuk akal
untuk mengeksisi sedikit lebih dalam daripada yang menurut ahli bedah
mutlak diperlukan untuk mencapai jaringan yang layak. Hal ini
memastikan viabilitas di semua area dasar luka dan melindungi dari luka
bakar yang semakin dalam seiring berjalannya waktu (perkembangan
''zona stasis'' luka bakar).
Pada luka bakar yang lebih kecil, saat eksisi untuk menghasilkan hasil
fungsional atau estetika yang optimal, tujuannya adalah untuk
mempertahankan sebanyak mungkin jaringan yang masih hidup. Jika
eksisi menggunakan tourniquet atau tumor epinefrin, eksisi harus
dilakukan secara berurutan sampai ke dermis putih mengkilap dan
lemak kuning cerah jernih, pastikan dermis koagulasi berbintik dan
lemak coklat/oranye dengan vena koagulasi dieksisi. Dengan reperfusi
dasar luka, dermis putih dapat menjadi berbintik-bintik di kemudian hari,
sehingga ahli bedah harus percaya
987
eksisi awalnya. Eksisi sampai ke jaringan yang berdarah adalah cara
sederhana untuk memastikan kedalaman eksisi tangensial yang sesuai,
namun hal ini umumnya terkait dengan kehilangan darah yang
signifikan.
8.5.3. Biaya
Perbedaan biaya antara eksisi tangensial dan fasia minimal.
Sedangkan eksisi fasia dapat dilakukan dengan pisau bedah atau
elektrokauter, eksisi tangensial memerlukan dermatom genggam.
Namun dermatom genggam ini terjangkau dan sering hadir di
sebagian besar ruang operasi. Karena ada lebih banyak kehilangan
darah dengan eksisi tangensial, eksisi fasia biasanya menghemat
biaya transfusi darah (lihat pembahasan Rekomendasi 6, di bawah).
Rekomendasi 6
Eksisi luka bakar dan pencangkokan dapat dilakukan tanpa kehilangan darah yang tidak
semestinya dengan menggunakan beberapa atau semua cara berikut:
- Infiltrasi subkutan pada luka bakar dan lokasi donor, atau
aplikasi topikal larutan epinefrin, atau keduanya
- Torniket untuk operasi ekstremitas
- Eksisi tipe fasia menggunakan elektrokauter
- Agen hemostatik topikal lainnya seperti trombin dan
fibrinogen
- Pencegahan hipotermia
- Perban kompresi dan elevasi ekstremitas
- Eksisi luka bakar bertahap
8.6. Pertimbangan dalam Penyusunan Rekomendasi 6
Rendahnya ketersediaan darah untuk transfusi dapat menghambat
penerapan eksisi dan pencangkokan luka bakar pada unit luka bakar di
RLS. Transfusi yang berlebihan setelah kehilangan darah yang tidak
terkontrol selama operasi dapat menyebabkan berbagai komplikasi yang
signifikan. Peningkatan kebutuhan transfusi dikaitkan dengan hasil yang
lebih buruk[199]. Intervensi yang dapat digunakan untuk meningkatkan
keamanan operasi eksisi luka bakar dengan mengurangi kehilangan
darah adalah sebagai berikut[187]:
Infiltrasi vasokonstriktor subkutan Epinefrin mungkin
merupakan vasokonstriktor yang paling tersedia dan telah
digunakan secara luas dalam konsentrasi normal saline dari
1/200.000 hingga 1/1.000.000. Volume besar telah digunakan
dengan aman, dan manfaat dapat diperoleh dari infiltrasi yang
dalam ke luka bakar dan tempat donor. Teknik ini dapat diperluas
dengan menggunakan teknik pembedahan "tumescent" di mana
tekanan hidrostatik dari cairan yang disuntikkan juga mengurangi
perdarahan. Tumescence memiliki keuntungan tambahan untuk
membantu pembedahan di tempat di mana kontur anatomi dalam
dapat menyebabkan masalah, seperti pengambilan cangkok dari
perut atau punggung, atau eksisi tangensial di dada. Infiltrasi
epinefrin/garam subkutan membuat perbedaan dramatis selama
operasi eksisi pada wajah dan leher, memungkinkan peningkatan
visualisasi dasar luka dan menyediakan lebih banyak waktu untuk
operasi yang tepat.
Kontrol tourniquet
Turniket untuk operasi tungkai membuat perbedaan dramatis
dalam kehilangan darah dan juga memungkinkan visualisasi yang
tepat untuk operasi terkontrol. Teknik inflasi dan deflasi berurutan/
988 luka bakar 4 2 ( 2 0 1 6 ) 9 5 3 – 1 0 2 1
elevasi selama eksisi, untuk memeriksa viabilitas jaringan dan untuk
hemostasis, memungkinkan area yang luas untuk dieksisi dengan kehilangan
darah yang minimal. Sebuah tourniquet paha yang tinggi juga memungkinkan
pengambilan cangkok kulit dengan kerugian intraoperatif yang minimal.
Perban Esmarch adalah alternatif murah yang banyak digunakan di RLS tetapi
tidak memungkinkan fasilitas untuk mengontrol inflasi/deflasi yang sangat
berguna untuk memastikan viabilitas dan perdarahan. Selain itu,
ketidakmampuan untuk mengontrol tekanan dapat menyebabkan cedera
saraf. Dengan demikian, perban tourniquet Esmarch mungkin paling aman
bila digunakan hanya untuk eksisi yang relatif kecil.
Agen hemostatik topikal
Balutan epinefrin/salin topikal yang dioleskan pada luka eksisi
atau tempat donor telah terbukti bermanfaat sebagai bagian dari
sistem kontrol kehilangan darah. Konsentrasi dari 1/33.333 hingga
1/100.000 paling sering digunakan. Aplikasi di bawah kompresi
cenderung mencapai manfaat yang optimal. Trombin dan
fibrinogen adalah agen hemostatik topikal yang efektif yang
cenderung tidak tersedia di RLS.
Pencegahan hipotermia
Suhu inti di bawah 368C mungkin terkait dengan gangguan
pembekuan dan peningkatan perdarahan. Oleh karena itu, suhu
lingkungan yang tinggi, penghangatan cairan yang diberikan,
penghangatan langsung pasien, dan menghindari paparan kulit pasien
yang tidak perlu merupakan aspek perawatan yang penting selama
operasi luka bakar. Selain menyebabkan koagulopati, hipotermia
intraoperatif dapat menyebabkan gangguan metabolisme, status
kekebalan, kinerja jantung, dan fungsi neurologis.[186].
Perban kompresi dan elevasi ekstremitas
Penggunaan perban kompresi dan peninggian lokasi operasi secara
bijaksana dapat secara dramatis mengurangi perdarahan intra dan
pasca operasi dari luka yang dieksisi. Praktek ini banyak digunakan
setelah operasi luka bakar pada anggota badan. Elevasi juga harus
digunakan dalam memposisikan pasien dengan hati-hati setelah operasi
kepala dan leher. Jika balutan kompresi digunakan, rasa sakit atau
parestesia pasca operasi yang berlebihan mungkin merupakan tanda
bahwa perban perlu dilonggarkan. Penting untuk memantau pasien
pasca operasi untuk tanda-tanda ini.
Eksisi bertahap
Eksisi luka bakar yang masif dapat menyebabkan koagulopati dan
perpindahan cairan masif yang dapat menyebabkan perdarahan yang tidak
terkontrol dan komplikasi destruktif yang ireversibel.
Sangat menggoda untuk mengeksisi luka bakar full thickness
sebanyak mungkin pada episode pertama pembedahan, dengan tujuan
mengurangi respon inflamasi sistemik dan hipermetabolisme, karena hal
ini telah terbukti menghasilkan tingkat kelangsungan hidup tertinggi per
%TBSA. Namun, bagi banyak pasien, di banyak layanan perawatan luka
bakar, cara yang paling aman adalah melakukan eksisi berulang yang
lebih sederhana dengan jarak beberapa hari sampai semua ketebalan
luka bakar tereksisi.eksisi bertahap,juga kadang-kadang dikenal sebagai
eksisi berurutan,meskipun istilah yang terakhir lebih umum digunakan
untuk menggambarkan pendekatan teknis secara bertahap memotong
jaringan mati selama eksisi tangensial).
8.6.1. Keseimbangan manfaat dan kerugian
Perhatian utama dengan teknik infus vasokonstriktor subkutan
adalah bahwa penilaian bedah yang berpengalaman diperlukan
untuk menentukan kedalaman eksisi, karena tanda-tanda
perdarahan sering tidak ada, dan memar dari injeksi dapat meniru
penampilan pembuluh darah yang terkoagulasi di dermis dan
lemak subkutan. Pada anak kecil, penting untuk
memperhitungkan volume salin yang diinfuskan. Demikian pula, penilaian
bedah yang berpengalaman diperlukan untuk menentukan kelangsungan
hidup jaringan di bawah eksisi tourniquet. Dengan exsanguinated tungkai,
pewarnaan dermal tetap atau perubahan warna oranye / coklat pada lemak
menunjukkan jaringan yang tidak dapat hidup.
8.6.2. Nilai dan preferensi
Teknik eksisi bertahap mengurangi stres episode pembedahan sambil
tetap memungkinkan eksisi semua luka bakar dalam pada tahap yang
relatif awal dalam penatalaksanaan pasien. Dengan demikian, ini adalah
standar perawatan di banyak unit di seluruh dunia. Eksisi bertahap
sangat diindikasikan pada pasien dengan morbiditas yang sudah ada
sebelumnya (misalnya, sakit atau lanjut usia) atau pasien yang kondisi
sistemiknya tidak stabil (misalnya, setelah cedera inhalasi).
Mengenai penggunaan torniket di unit luka bakar Afrika, sangat
penting untuk menyadari bahwa torniket dapat menyebabkan
masalah yang parah pada orang dengan kondisi sel sabit. Torniket
pneumatik yang berfungsi dengan baik merupakan keuntungan
besar untuk eksisi luka bakar tetapi mungkin tidak tersedia secara
luas di RLS. Perban Esmarch adalah pengganti yang baik, tetapi
penggunaan Esmarch yang terlalu lama dapat menyebabkan
komplikasi kerusakan jaringan, terutama kelumpuhan saraf. Selama
eksisi di bawah tourniquet, penting untuk mengembangkan
kemampuan untuk mengidentifikasi kapan dermis atau lemak yang
layak tercapai (dermis putih mengkilap tanpa pembuluh yang
terkoagulasi dan lemak kuning jernih). Jika dasar luka
divisualisasikan lagi nanti dalam operasi, seringkali akan terlihat
luka bakar yang lebih dalam, dengan bintik-bintik, karena reperfusi
dasar luka. Jika masalah ini tidak sepatutnya dihargai,[173].
8.6.3. Biaya
Biaya perlengkapan dan peralatan untuk teknik penghematan darah ini
cukup besar tetapi mudah diimbangi secara langsung dengan
pengurangan jumlah transfusi darah, dan secara tidak langsung dengan
hasil pasien yang lebih baik.
8.6.4. FAQ
T: Larutan epinefrin/adrenalin mana yang harus digunakan untuk
injeksi dan infiltrasi? Bagaimana mereka harus dicampur?
J: Untuk infiltrasi, larutan serba guna yang baik adalah 2 mL 1
mg/mL epinefrin dalam 1000 mL salin normal, menghasilkan
konsentrasi 1 dalam 500.000. Konsentrasi yang lebih kuat dapat
digunakan untuk eksisi luka bakar wajah. Cairan harus hangat.
Untuk aplikasi topikal, 30 mL 1 mg/mL epinefrin dalam 1000 mL
salin normal menghasilkan larutan 1 dalam 33.000, yang
merupakan agen hemostatik topikal yang poten. Solusinya harus
ditandai dengan hati-hati untuk menghindari injeksi solusi aplikasi
topikal yang tidak disengaja.
Rekomendasi 7
Setelah eksisi atau debridemen luka bakar dalam, luka harus
ditutup dengan kulit autograft atau pengganti kulit yang sesuai.
8.7. Pertimbangan dalam merumuskan Rekomendasi 7
Penghapusan eschar luka bakar menciptakan portal terbuka
potensial untuk infeksi invasif. Selain itu, cairan masif, elektrolit dan
 luka bakar 4 2 ( 2 0 1 6 ) 9 5 3 – 1 0 2 1
kehilangan protein dapat terjadi. Luas eksisi harus direncanakan untuk
memberikan keuntungan terbesar dari kulit autograft atau allograft
yang tersedia, sehingga luka dapat ditutup segera setelah eksisi luka
bakar. Penutupan luka yang adekuat juga meningkatkan hemostasis
yang optimal setelah eksisi.
Perencanaan pengambilan autograft harus mempertimbangkan
gangguan sistemik pada pasien (berpotensi mengubah luka bakar besar
menjadi luka bakar yang lebih besar), dan persyaratan selanjutnya untuk kulit
autograft berkualitas untuk tempat-tempat penting seperti tangan dan wajah.
8.7.1. Keseimbangan manfaat dan kerugian
Luka yang terlalu besar untuk diperbaiki secara aman dengan autograft
harus diperbaiki dengan allograft atau pengganti kulit[179.180]. Dalam
RLS, hal ini dapat menentukan rencana eksisi luka bakar bertahap atau
perawatan konservatif[181]. Kegagalan untuk mencapai penutupan luka
yang adekuat setelah eksisi biasanya menyebabkan infeksi invasif, atau
paling banter, pengeringan permukaan luka yang terbuka. Hampir pasti
lebih baik untuk tidak memotong eschar luka bakar daripada
memotongnya dan tidak dapat menutupi luka yang dipotong.
8.7.2. Nilai dan preferensi
Lima alternatif pengganti dapat digunakan untuk mengganti
autograft setelah eksisi atau debridemen luka bakar dalam.
Alternatif-alternatif ini dijelaskan di bawah ini.
1.Kulit allograft manusia
Allograft cryopreserved banyak digunakan dan dapat memberikan
penutup kulit sementara yang berkualitas baik untuk luka eksisi
selama beberapa minggu, sampai terjadi penolakan.
Kriopreservasi memungkinkan pengujian donor-virus penuh
dilakukan untuk menghindari risiko penularan penyakit.
Allograft segar adalah pengganti kulit yang paling efektif, dan
membutuhkan waktu berminggu-minggu, tetapi allograft
kadaver segar jarang tersedia. Allograft terkait donor baru
(biasanya dari orang tua) mungkin cocok untuk anak kecil,
tetapi tidak banyak digunakan. Kulit yang diawetkan gliserol
atau terliofilisasi tidak dapat hidup, dan berfungsi sebagai
pembalut biologis yang sangat baik daripada cangkok
vaskularisasi. Ini bisa sangat efektif sebagai penutup jangka
pendek (hingga sekitar 2 minggu) untuk luka yang dipotong.
2.Matriks regenerasi kulit (atau templat)
Menyusul keberhasilan pengenalan template regenerasi kulit
berbasis kolagen sapi, sejumlah produk regenerasi kulit telah
digunakan. Produk biosintetik ini berasal dari kolagen sapi,
dermis allograft manusia dan dermis babi, dan juga dari
bahan sintetis. Produk-produk aselular ini umumnya
didasarkan pada kolagen, dan menghasilkan sebuah matriks
di mana "neodermis" dapat beregenerasi. Secara umum,
produk aselular ini dapat dibagi menjadi produk untuk
penggunaan dua atau satu tahap. Produk dua tahap ini paling
cocok untuk luka bakar berat akut, karena memberikan
penutupan luka sementara, sebelum autograft sekunder
kemudian dengan autograft tipis atau sel biakan (misalnya:
dengan Integra1, penutupan luka jangka pendek dicapai
dengan lapisan silikon permukaan, yang dihilangkan sebelum
autografting sekitar 3 minggu, saat idealnya pasien lebih
stabil). Produk penggunaan satu tahap menawarkan
keunggulan dermal yang ditingkatkan
989
rekonstruksi dengan panen autograft yang sangat tipis, tetapi
jika digunakan segera setelah luka bakar, mereka
memerlukan situs donor dari seluruh luka.
Dari teknik yang berkembang hingga saat ini untuk luka bakar
mayor, matriks regenerasi dermal mungkin yang paling dekat
untuk menghasilkan kulit sintetis yang tersedia secara luas dan
andal. Namun, mereka membutuhkan cakupan penuh dengan
epitel autograft. Kerugian dari matriks regenerasi dermal
termasuk risiko masalah infeksi yang lebih tinggi dibandingkan
dengan autograft atau allograft, dan biaya yang relatif tinggi yang
menghalangi apa pun kecuali penggunaan yang paling sesekali
dalam RLS.
3.Cakupan luka sementara yang diturunkan dari Xenograft
Sumber bahan xenograft yang paling umum untuk digunakan
pada luka bakar adalah bahan yang berasal dari babi. Ini
termasuk kulit babi yang tidak dirawat; kulit babi
cryopreserved; dermis babi terliofilisasi; dan produk
biosintetik populer yang terdiri dari kolagen babi dengan
nilon dan silikon. Bukti yang cukup mendukung nilai dari
banyak bahan ini ketika digunakan sebagai pembalut dalam
pengobatan luka ketebalan parsial. Untuk luka bakar dalam
yang dieksisi, produk xenograft ini hanya menghasilkan
penutup luka jangka pendek yang andal (beberapa hari). Hal
ini dapat berguna untuk mendapatkan pasien dengan aman
melalui eksisi luka bakar besar, sebelum penerapan penutup
luka definitif nanti; tetapi jika digunakan untuk waktu yang
lebih lama pada luka yang dipotong, risiko infeksi invasif lebih
tinggi.
4.Membran amnion
Selaput ketuban berpotensi tersedia secara universal sebagai
perlindungan jangka pendek yang baik untuk luka eksisi, dan
sebagai pembalut biologis. Di beberapa RLS, ketersediaannya
dibatasi oleh biaya pengujian virus dan oleh hambatan praktis
yang dihasilkan untuk penggunaannya. Selaput ketuban
dapat disimpan sebagai cryopreserved, iradiasi, atau gliserol-
diawetkan dan di banyak bagian dunia ini telah terbukti
sebagai teknik yang berguna untuk penutupan luka eksisi
jangka pendek.
5.Terapi berbasis sel
Kultur sel epitel telah banyak digunakan dalam pengobatan luka bakar,
baik sebagai autograft maupun allograft. Autograft membutuhkan
waktu untuk tumbuh, sehingga tidak tersedia sebagai pengganti kulit
langsung untuk eksisi awal luka bakar besar.
Meskipun biakan epitel telah mendapatkan penerimaan untuk
banyak indikasi dalam manajemen luka bakar, masalah
dengan kegagalan adhesi epitel biakan ke lapisan luka
dengan ketebalan penuh dan daya tahan penutup yang buruk
berarti bahwa sel biakan belum mencapai peran efektif yang
konsisten sebagai satu-satunya pengganti kulit untuk luka
bakar. luka ketebalan penuh. Kultur epitel berfungsi paling
baik di mana dermis asli atau regenerasi hadir di dasar luka.
Demikian pula, sel epitel autologous dalam suspensi, atau sel
induk dari berbagai asal, telah terbukti memiliki potensi yang
signifikan untuk meningkatkan penyembuhan berbagai luka
bakar: luka dengan ketebalan parsial, luka yang ditutupi
dengan cangkok kulit, atau luka di mana dermis ( asli atau
dibuat ulang) hadir. Teknik ini memiliki potensi besar untuk
terapi penggantian kulit di masa depan.
990 luka bakar 4 2 ( 2 0 1 6 ) 9 5 3 – 1 0 2 1
8.7.3. Biaya
Pada RLS, allograft skin, amniotic membrane dan porcine xenograft
semuanya telah digunakan. Umumnya, faktor budaya yang berkaitan
dengan donasi akan mempengaruhi kemungkinan penggunaan allograft
di banyak negara. Selain itu, pengujian virus sangat penting untuk kulit
manusia dan selaput ketuban. Terlepas dari masalah ini, perbankan
pengganti kulit ini dapat menjadi biaya yang relatif rendah, dan mungkin
realistis untuk layanan dengan sumber daya rendah untuk
melembagakan layanan perbankan jaringan.
referensi
[163]Munster AM, Smith-Meek M, Sharkey P. Pengaruh intervensi
bedah dini pada mortalitas dan efektivitas biaya dalam
perawatan luka bakar, 1978-91. Luka bakar 1994;20:61–4.
[164]Herndon DN, Barrow RE, Rutan RL, Rutan TC, Desai MH, Abston S.
Perbandingan eksisi konservatif versus eksisi dini. Terapi pada
pasien luka bakar parah. Ann Surg 1989;209:547–52.
[165]Atiyeh BA, Masellis A, Conte C. Mengoptimalkan perawatan luka bakar di negara
berkembang berpenghasilan rendah dan menengah dengan sumber daya
perawatan kesehatan yang terbatas (bagian 2). Bencana Kebakaran Ann Burns
2009;22:189–95.
[166]Vinita P, Khare NA, Chandramouli M, Nilesh S, Sumit B. Analisis
komparatif eksisi dini dan pencangkokan vs pencangkokan
tertunda pada pasien luka bakar di negara berkembang. J Burn
Care Res 2014, 13 Okt (Epub sebelum cetak).
[167]Allorto NL, Clarke DL, Thomson SR. Perbandingan model biaya
kasus luka bakar saat ini versus manajemen modern di
rumah sakit regional di Afrika Selatan. Luka bakar
2011;37:1033–7.
[168]Gallaher JR, Mjuweni S, Shah M, Cairns BA, Charles AG. Waktu
eksisi awal dan pencangkokan setelah luka bakar di Afrika sub-
Sahara. Luka bakar 2015;41:1353–9.
[169]Dhar S, Saraf R, Gupta AK, Raina B. Studi perbandingan
pencangkokan kulit dengan dan tanpa operasi pengangkatan
jaringan granulasi pada luka bakar kronis. Luka bakar
2007;33:872–8.
[170]Ahuja RB, Bhattacharya S. Kebakaran di negara berkembang dan
bencana kebakaran. BMJ 2004;329:447–9.
[171]Al-Mousawi AM, Mecott-Rivera GA, Jeschke MG, Herndon DN.
Membakar tim dan membakar pusat: pentingnya pendekatan tim
yang komprehensif untuk perawatan luka bakar. Klinik Plast
Lonjakan 2009;36:547–54.
[172]Burke JF, Bondoc CC, Quinby WC. Eksisi luka bakar primer dan
pencangkokan langsung: metode memperpendek penyakit. J
Trauma 1974;14:389–95.
[173]Guo F, Chen XL, Wang YJ, Wang F, Chen XY, Sun YX.
Penatalaksanaan luka bakar lebih dari 80% luas permukaan
tubuh: studi banding. Luka bakar 2009;35:210–4.
[174]Saaiq M, Zaib S, Ahmad S. Eksisi awal dan pencangkokan versus
eksisi tertunda dan pencangkokan luka bakar termal dalam
hingga 40% total luas permukaan tubuh: perbandingan hasil.
Bencana Kebakaran Ann Burns 2012;25:143–7.
[175]Tompkins RG, Burke JF, Schoenfeld DA, Bondoc CC,
Quinby Jr WC, Behringer GC, dkk. Eksisi eschar yang cepat:
sistem perawatan yang berkontribusi terhadap penurunan
angka kematian akibat luka bakar. Evaluasi statistik perawatan
luka bakar di Rumah Sakit Umum Massachusetts (1974-1984).
Ann Surg 1986;204:272–81.
[176]Subrahmanyam M. Eksisi tangensial dini dan pencangkokan kulit pada
luka bakar sedang lebih unggul daripada pembalut madu: uji coba
acak prospektif. Luka bakar 1999;25:729–31.
[177]Kraft R, Herndon DN, Al-Mousawi AM, Williams FN, Finnerty CC,
Jeschke MG. Ukuran luka bakar dan kemungkinan bertahan hidup
pada pasien anak dalam perawatan luka bakar modern: studi kohort
observasional prospektif. Lancet 2012;379:1013–21.
[178]Monafo WW, Bessey PQ. Manfaat dan keterbatasan eksisi luka
bakar. World J Surg 1992;16:37–42.
[179]Saffle JR. Penutupan luka bakar yang dipotong: pengganti kulit
sementara. Clin Plast Surg 2009;36:627–41.
[180]Sheridan R. Penutupan luka bakar yang dieksisi: autograft,
pengganti kulit semipermanen, dan pengganti kulit
permanen. Clin Plast Surg 2009;36: 643–51.
[181]Ahuja RB, Bhattacharya S. Analisis 11.196 luka bakar dan evaluasi
teknik manajemen konservatif. Luka bakar 2002;28:555–61.
[182]Deitch EA. Kebijakan eksisi dan pencangkokan dini pada pasien luka bakar lanjut usia
mempersingkat masa tinggal di rumah sakit dan meningkatkan kelangsungan
hidup. Burns Incl Therm Inj 1985;12:109–14.
[183]Engrav LH, Heimbach DM, Walkinshaw MD, Marvin JA. Eksisi
luka bakar pada wajah. Plast Reconstr Surg 1986;77:744–51.
[184]Janzekovic Z. Sebuah konsep baru dalam eksisi awal dan
pencangkokan langsung luka bakar. J Trauma 1970;10:1103–8.
[185]Engrav LH, Heimbach DM, Reus JL, Harnar TJ, Marvin JA. Eksisi dini
dan pencangkokan vs. pengobatan nonoperatif luka bakar
dengan kedalaman tak tentu: studi prospektif acak. J Trauma
1983;23:1001–4.
[186]Sterling JP, Heimbach DM. Hemostatis pada operasi luka bakar—ulasan.
Luka bakar 2011;37:559–65.
[187]Cartotto R, Musgrave MA, Beveridge M, Fish J, Gomez M.
Meminimalkan kehilangan darah dalam operasi luka bakar. Trauma J
2000;49:1034–9.
[188]Mohammadi AA, Bakhshaeekia AR, Marzban S, Abbasi S, Ashraf
AR, Mohammadi MK, dkk. Eksisi dini dan pencangkokan kulit
versus pencangkokan kulit tertunda di tangan dalam
luka bakar (uji coba terkontrol klinis acak). Luka bakar
2011;37:36–41.
[189]Omar MT, Hasan AA. Evaluasi fungsi tangan setelah eksisi dini
dan pencangkokan kulit pada luka bakar versus pencangkokan
kulit tertunda: uji klinis acak. Luka bakar
2011;37:707–13.
[190]Desai MH, Rutan RL, Herndon DN. Perawatan konservatif luka
bakar lepuh lebih unggul daripada eksisi dini. J Burn Care
Rehabilitasi 1991;12:482–4.
[191]Cubison TC, Pape SA, Parkhouse N. Bukti hubungan antara waktu
penyembuhan dan perkembangan
bekas luka hipertrofik (HTS) pada luka bakar pediatrik karena luka
melepuh. Luka bakar 2006;32:992–9.
[192]Bangun RG, Dimick AR. Pengobatan cedera listrik dibandingkan
dengan luka bakar: tinjauan patofisiologi dan perbandingan
protokol manajemen pasien. J Trauma 1978;18:43–7.
[193]Zhu ZX, Xu XG, Li WP, Wang DX, Zhang LY, Chen LY, dkk.
Pengalaman 14 tahun rekonstruksi darurat cedera listrik. Luka
bakar 2003;29:65–72.
[194]Sauerbier M, Ofer N, Germann G, Baumeister S. Rekonstruksi
mikrovaskular pada luka bakar dan luka bakar listrik pada
ekstremitas atas yang sangat trauma. Plast Reconstr Surg
2007;119:605–15.
[195]Ong YS, Samuel M, Song C. Meta-analisis eksisi awal luka bakar.
Luka bakar 2006;32:145–50.
[196]Singh V, Devgan L, Bhat S, Milner SM. Patogenesis konversi luka
bakar. Ann Plast Surg 2007;59: 109–15.
[197]Levine BA, Sirinek KR, Pruitt Jr. BA. Eksisi luka ke fasia pada
pasien luka bakar. Arch Surg 1978;113:403–7.
 luka bakar 4 2 ( 2 0 1 6 ) 9 5 3 – 1 0 2 1
[198]Thourani VH, Ingram WL, Feliciano DV. Faktor-faktor yang
mempengaruhi keberhasilan split-thickness skin graft pada unit luka
bakar modern. J Trauma 2003;54:562–8.
[199]Palmieri TL, Caruso DM, Foster KN, Cairns BA, Peck MD, Gamelli
RL, dkk. Efek transfusi darah pada hasil setelah luka bakar
mayor: studi multisenter. Crit Care Med 2006;34:1602–7.
9. Penatalaksanaan luka bakar non bedah
bekas luka
Bagian I: Manajemen Bekas Luka: Pengaturan Profilaksis (Pencegahan).
Rekomendasi 1
Luka bakar superfisial (luka yang sembuh dalam waktu <2 minggu) memerlukan
emolien/humektan topikal, pelindung sinar matahari, dan pemijatan setelah
penyembuhan.
9.1. Pertimbangan dalam Penyusunan Rekomendasi 1
Pasien denganluka bakar kulit yang dalammencapai penyembuhan
melalui reepitelisasi spontan pada luka bakar, yang umumnya
berlangsung lama (>3 minggu), dan dengan demikian berisiko besar
menimbulkan jaringan parut yang berlebihan. Kedalaman luka bakar
menentukan tingkat keparahan selanjutnya dari fase inflamasi dan
proliferatif dari penyembuhan luka. Beberapa bukti menunjukkan bahwa
fibroblas dari dermis papiler atas menunjukkan aktivitas yang terbatas
dalam meletakkan matriks ekstraseluler[200], dan aktivitas terbatas ini,
bersama dengan migrasi keratinosit yang kuat dari pelengkap epitel
yang layak, diluka bakar superfisial,tidak meninggalkan kesempatan
untuk jaringan parut hipertrofik.
Jika dirawat tanpa pembedahan, keputihan, keropeng yang terlihat
pada luka bakar dermal yang dalam akan memperpanjang
penyembuhan luka dan beberapa luka bahkan berubah menjadi luka
dengan ketebalan penuh karena infeksi dan pengeringan. Wang dkk.
telah menunjukkan dalam penelitian mereka bahwa fibroblas dermal
dalam menyerupai fibroblas bekas luka hipertrofik (HScs), menunjukkan
bahwa fibroblas ini mungkin menjadi pusat pembentukan HSc[201]. Jadi,
bahkan jika proses inflamasi luka kulit dalam dikendalikan dengan
perawatan luka yang cermat dan debridemen, luka tersebut secara alami
cenderung mengalami fase proliferasi yang berkepanjangan dan
berlebihan.
Pada luka cangkok kulit, terutama pada orang dengan kulit lebih
gelap, tepi luka berpotensi menjadi hipertrofi. Oleh karena itu,
pasien yang berisiko mengalami jaringan parut hipertrofik dari area
luka bakar tersebut harus diidentifikasi segera setelah penebalan
kulit terlihat, untuk menerima tindakan guna mencegah
perkembangan jaringan parut hipertrofik. Risiko jaringan parut,
berdasarkan profil risiko, harus menjadi titik awal, dan kemudian
dikonfirmasi atau ditindaklanjuti pada 4-6 minggu pasca luka bakar;
yaitu, sebelum penebalan atau gejala negatif pada bekas luka
terbentuk, ketika bekas luka akan kurang dapat diobati melalui cara
konservatif.
Suetake et al. telah menunjukkan bahwa setelah penyembuhan luka, air masih
menguap lebih cepat melalui jaringan parut dan mungkin membutuhkan waktu lebih
dari satu tahun untuk pulih ke tingkat sebelum luka.[202]. Pencegahan pengeringan
juga membantu memerangi pruritus yang dapat menyebabkan cedera kembali pada
area yang baru sembuh.
991
Shin dan Bordeaux melakukan meta-analisis literatur untuk
mengevaluasi kemanjuran terapi pijat. Termasuk data dari sepuluh
publikasi berbeda mengenai 144 pasien. Para peneliti
menyimpulkan bahwa meskipun pijat bekas luka efektif secara
anekdot, bukti pendukung lemah dan ukuran hasil tidak standar
[203]. Namun, meskipun tidak ada bukti klinis yang kuat yang
menunjukkan bahwa pemijatan mempercepat pematangan luka
bakar yang sembuh, terapi pemijatan bermanfaat secara psikologis
bagi pasien. Ini menumbuhkan rasa kesejahteraan dan
meningkatkan mobilitas yang lebih besar pada pasien yang pulih
dari luka bakar. Pijatan juga membantu mengendalikan gejala-
gejala yang menyusahkan dari pruritus bekas luka bakar
[204]. Selain itu, melepaskan otot-otot yang tegang dan kontraktur
fungsional yang dapat berkembang menjadi kontraktur (kulit) yang
berhubungan dengan bekas luka. Epidermis yang baru
beregenerasi secara bertahap diisi dengan melanosit dari dalam
folikel rambut, dan seiring berjalannya waktu, pigmentasi kulit yang
sembuh mendekati kulit yang tidak terlibat. Pertandingan terakhir
pigmentasi kulit yang sembuh dengan kulit normal tidak dapat
diprediksi. Bukti eksperimental serta klinis menunjukkan bahwa
paparan ultraviolet pada bekas luka yang baru sembuh
menyebabkan peningkatan respons melanosit dan hiperpigmentasi
[205]. Terbukti dari bukti klinis kumulatif bahwa semua luka bakar
yang baru sembuh membutuhkan perlindungan sinar matahari
sampai fase pematangan selesai (durasi tidak kurang dari satu
tahun pasca luka bakar) dengan menggunakan pakaian
penghalang, tabir surya, dan modifikasi gaya hidup dan perilaku.
9.1.1. Keseimbangan manfaat dan kerugian
Sampai pelengkap epitel yang masih ada sebelumnya (kelenjar keringat,
kelenjar sebaceous) melanjutkan fungsi normalnya, menjaga
kelembapan kulit yang disembuhkan dengan penggunaan krim atau
losion emolien/humektan akan menenangkan dan melindungi. Belum
ada laporan tentang bahaya apa pun yang diakibatkan oleh emolien/
humektan, krim pelindung matahari, atau pemijatan.
9.1.2. Nilai dan preferensi
Strategi untuk menjaga kelembapan kulit dapat mencakup produk
seperti krim, lidah buaya, petroleum jelly, minyak sayur, dan terapi
silikon, beberapa di antaranya mungkin terlalu mahal untuk dibeli
oleh pasien. Petroleum jelly (VaselineTM) dan minyak nabati,
keduanya emolien, tidak mahal, tersedia secara luas, dan biasanya
dioleskan dengan pijatan. Mustoe telah meninjau evolusi terapi
berbasis silikon untuk manajemen bekas luka selama bertahun-
tahun[206]. Terapi silikon dalam bentuk semprotan, gel atau
lembaran gel mengurangi hilangnya kelembapan trans-epidermal
dari area yang dioleskan dan membantu pematangan bekas luka
bakar. Namun, untuk luka bakar superfisial sebaiknya cukup
menggunakan emolien sederhana daripada gel silikon/semprotan.
9.1.3. Biaya
Minyak kelapa telah banyak digunakan sebagai emolien pada bekas luka bakar
karena relatif murah dan mudah tersedia di banyak rangkaian terbatas
sumber daya (RLS). Krim pelindung sinar matahari mungkin tidak terjangkau
atau mungkin tidak tersedia di RLS, jadi lebih baik untuk membatasi paparan
area luka bakar tersebut ke sinar matahari langsung dengan menggunakan
pakaian, payung, dan topi, yang dapat membantu menempatkan penghalang
terhadap paparan sinar ultraviolet.
992 luka bakar 4 2 ( 2 0 1 6 ) 9 5 3 – 1 0 2 1
9.1.4. FAQ
T: Apa perbedaan antara emolien dan humektan?
J: Meskipun perbedaan antarayg melunakkanDanhumektanmungkin
membingungkan, mereka berbeda berdasarkan mode tindakan. Banyak
humektan juga memiliki sifat emolien, sementara tidak semua emolien
adalah humektan. Intinya: keduanya menjaga kulit tetap terhidrasi
dengan baik dengan mengurangi kehilangan air trans-epidermal atau
dengan membawa kelembapan ke permukaan kulit; oleh karena itu
pelembab, humektan dan/atau emolien dapat digunakan secara
bergantian dalam perawatan luka bakar. Pelembab terbaik
menggabungkan emolien dan humektan.
Yg melunakkan:Dari kata Latin dengan ejaan yang sama, artinya
"membuat lembut". Pelembab atau emolien adalah campuran
kompleks bahan kimia khususdirancang untuk membuat lapisan
luar kulit lebih lembut dan lentur;mereka meningkatkan hidrasi kulit
dengan mengurangi penguapan. Kebanyakan orang menggunakan
istilah "pelembab" dan "pelembab" secara bergantian, meskipun
biasanya emolien menggambarkan bahan tertentu yang
terkandung dalam pelembab jadi. Emolien digunakan untuk
melembutkan dan menghaluskan sisik kulit, sehingga membantu
mengurangi kulit kasar dan bersisik. Mereka juga agen oklusif: zat
yang memberikan lapisan perlindungan yang membantu mencegah
hilangnya kelembaban (air) dari kulit. Contoh di mana emolien
dapat ditemukan adalah silikon (dimethicone, cyclomethicone),
minyak nabati (biji anggur, biji wijen, jojoba, dll.), mentega (cocoa
butter, shea butter), alkohol (stearil alkohol, setil alkohol), dan
turunan minyak bumi (petroleum jelly, minyak mineral).
Humektan:Suatu zat, terutama losion kulit atau bahan tambahan
makanan,digunakan untuk mengurangi hilangnya kelembaban.
Humektan adalah zat higroskopis yang digunakan untuk menjaga
kelembapan; itu kebalikan dari pengering. Molekul humektan
mengandung beberapa gugus hidrofilik, paling sering gugus
hidroksil. Humektan menarik dan mempertahankan kelembapan
dari udara di sekitarnya melalui penyerapan, menarik uap air ke
dalam dan/atau di bawah permukaan organisme/objek dan benar-
benar berikatan dengan molekul air untuk meningkatkan
kandungan air di kulit itu sendiri. Humektan dapat menarik air dari
lingkungan yang lembab, dan meningkatkan penyerapan air dari
lapisan luar kulit. Gliserin adalah salah satu agen pengikat air yang
lebih khas dan efektif. Humektan lainnya termasuk gula (glukosa,
fruktosa, sukrosa, madu), protein, asam amino, elastin, dan
kolagen.
Rekomendasi 2
Luka bakar kulit dalam (luka yang sembuh dalam >3 minggu)
memerlukan terapi pencegahan bekas luka yang agresif dan terpantau
ditambah dengan pereda nyeri yang tepat dan dikombinasikan dengan
rejimen posisi awal dan fisioterapi untuk mobilisasi sendi untuk
mencegah jaringan parut hipertrofik dan kontraktur sendi. Langkah-
langkah ini diperlukan selain emolien topikal, perlindungan matahari,
dan pijatan setelah penyembuhan.
9.2. Pertimbangan dalam merumuskan Rekomendasi 2
Terapi pencegahan bekas luka yang mengurangi peradangan yang sedang berlangsung
akan memberikan efek menguntungkan pada pembentukan bekas luka secara mendalam
luka bakar kulit. Salah satu metode yang ditetapkan untuk mengurangi
proses inflamasi adalah dengan memotong luka dermal dalam lebih
awal dan melakukan pencangkokan kulit. Segudang bukti yang
dipublikasikan dan klinis mendukung langkah penanganan luka
semacam ini.
Terapi tekanan (PT) dengan atau tanpa terapi silikon digunakan secara
umum sebagai modalitas lini pertama untuk mencegah jaringan parut
hipertrofik dalam pengobatan pasien luka bakar. Penggunaan PT mengarah
pada pengurangan sintesis kolagen dengan berbagai mekanisme yang
diusulkan seperti mengurangi perfusi vaskular dan nutrisi pada bekas luka. PT
juga diyakini mengurangi lingkungan inflamasi dalam bekas luka bakar yang
belum matang, eritematosa, dan pruritus.[207].
Namun, meta-analisis yang dilakukan oleh Anzurat et al. menyimpulkan
bahwa sampai bukti lebih lanjut tersedia, dokter harus mempertimbangkan
potensi biaya dan komplikasi terapi garmen bertekanan (PGT) dalam
pencegahan jaringan parut abnormal setelah luka bakar.[208]. Menurut
pendapat mereka PGT dapat menurunkan tinggi bekas luka tetapi gagal untuk
mengubah skor bekas luka global secara signifikan. Namun demikian, untuk
bekas luka pasca luka bakar, sebagian besar praktisi luka bakar masih
merekomendasikan modalitas ini untuk modulasi bekas luka karena non-
invasif dan mudah tersedia, serta telah digunakan selama beberapa dekade.
Selain itu, sebuah studi komparatif "dalam luka", yang dilakukan setelah meta-
analisis tersebut, menyimpulkan bahwa PGT efektif pada jaringan parut
sedang hingga parah.[209]. PT tertanam dengan sangat baik dalam
manajemen bekas luka sehingga keputusan untuk melakukan uji coba
terkontrol secara acak (RCT) untuk mempelajari kemanjurannya pada tahap ini
bahkan dapat dianggap tidak etis.[207]. Masalah yang membayangi PT juga
berkaitan dengan kurangnya definisi yang jelas untuk jaringan parut
hipertrofik, dan ketidakmampuan untuk memastikan tekanan yang diperlukan
di semua area tubuh dan untuk memaksakan kepatuhan yang ketat oleh
pasien.
Sebuah meta-analisis Cochrane tahun 2006 melaporkan bahwa
lembaran gel silikon mengurangi kejadian jaringan parut hipertrofik
pada individu berisiko tinggi dibandingkan dengan tanpa pengobatan
(tingkat respons: 0,46; interval kepercayaan 95%, CI: 0,21–0,98)[210].
Namun, meta-analisis Cochrane yang lebih baru termasuk 20 uji klinis
menemukan bahwa meskipun lembaran gel silikon mengurangi
ketebalan bekas luka dan memperbaiki warna bekas luka dengan
signifikansi statistik, studi yang dianalisis berkualitas buruk dan sangat
rentan terhadap bias, dengan bukti kemanjuran yang lemah dalam
mencegah jaringan parut abnormal pada pasien berisiko tinggi[211].
Rekomendasi penggunaannya masih terus kuat.
Li-Tsang et al. menunjukkan bahwa lembaran silikon dapat
dikombinasikan dengan PT untuk menghasilkan perbaikan yang lebih besar
pada HSc pascatrauma daripada yang dihasilkan oleh salah satu terapi saja
[212]. Kedua perawatan tersebut memiliki mode tindakan yang saling
melengkapi, dengan terapi silikon yang bekerja pada eritema dan kelenturan
bekas luka, dan PT mencegah penebalan bekas luka. Namun, RCT selanjutnya
dilakukan oleh Steinstraeseer et al. dengan perbandingan intra-individu tidak
menunjukkan adanya peningkatan manfaat penggunaan PT yang
dikombinasikan dengan lembaran gel silikon dibandingkan dengan
penggunaan PT saja dalam pengaturan pencegahan
[213].
Karena gaya kontraktil yang bekerja pada luka seperti itu, ada
kemungkinan besar berkembangnya kontraktur jika luka
mengangkangi permukaan fleksi sendi, dan latihan rentang gerak
yang konsisten atau bidai yang sesuai atau keduanya sangat
penting untuk mencegah deformitas. (Konsep ini dirinci lebih lanjut
di bagian Posisi Pasien Luka Bakar, halaman 57.) Selama bertahun-
tahun, praktik klinis telah berkembang
 luka bakar 4 2 ( 2 0 1 6 ) 9 5 3 – 1 0 2 1
bahwa pada tahap ini tidak perlu menguji pengamatan tentang
penentuan posisi ini dengan menggunakan RCT tambahan.
9.2.1. Keseimbangan manfaat dan kerugian
Dalam pengaturan profilaksis, saat ini ada banyak nilai dalam bertahan
dengan kombinasi PT dan terapi silikon untuk mencegah jaringan parut
yang berlebihan, yang juga dapat menjadi penyebab pruritus yang
parah. Dalam pengaturan profilaksis, PT dengan cara membatasi suplai
darah ke bekas luka mungkin efektif dalam membatasi eritema bekas
luka. Untuk jaringan parut hipertrofik yang luas, sebagian besar tidak
ada modalitas pengobatan lain yang valid.
9.2.2. Nilai dan preferensi
Secara konvensional, pakaian bertekanan diresepkan segera setelah
penyembuhan selesai. Pakaian tekanan elastis harus memberikan
tekanan 20-32 mmHg pada area yang diterapkan[214]. International
Advisory Panel on Scar Management (2002) merekomendasikan
penggunaan terapi berbasis silikon dimulai 2 minggu setelah
penyembuhan luka untuk pencegahan jaringan parut yang berlebihan.
[215]. Lembaran gel direkomendasikan untuk dipakai selama 12-24 jam
dan setiap gel tambahan yang digunakan harus dioleskan dua kali
sehari. Durasi pengobatan dianjurkan selama 20-23 jam per hari
(dihapus hanya untuk kebersihan dan pelembab) selama minimal 2
bulan dan sebanyak 9 bulan. Rekomendasi Klinis Internasional yang
Diperbarui tentang Manajemen Bekas Luka, diterbitkan pada tahun
2014, terus merekomendasikan penggunaan terapi berbasis silikon yang
dikombinasikan dengan pakaian bertekanan untuk mencegah jaringan
parut yang berlebihan[216].
9.2.3. Biaya
Dibandingkan dengan biaya tinggi untuk PT di negara maju, biaya dapat
menjadi sangat rendah di RLS jika produk diproduksi secara lokal atau
diperoleh dari negara serupa dengan fasilitas manufaktur. Namun,
beberapa pakaian bertekanan seperti Tubigrips1kurang dapat
diandalkan dengan gradien tekanan. Penggunaan MikroporiTMselotip
juga dapat berfungsi untuk meningkatkan hidrasi bekas luka jika produk
silikon tidak terjangkau[217].
Bagian II: Penanganan Bekas Luka: Pengobatan Bekas Luka Bakar Hipertrofik
yang Sudah Terbentuk
Rekomendasi 3
A. Semua bekas luka bakar hipertrofik yang luas harus menerima terapi
tekanan dengan terapi silikon sebagai pengobatan lini pertama.
B. Pengekangan harus diterapkan dalam memilih modalitas bedah sebelum
pematangan bekas luka kecuali bekas luka secara fungsional membatasi
karena kontraktur yang berkembang.
9.3. Pertimbangan dalam merumuskan Rekomendasi 3
Secara alami, bekas luka hipertrofik pasca luka bakar yang tidak diobati,
sebagian besar menunjukkan penurunan tinggi badan, nyeri, pruritus, dan
kemerahan selama periode waktu tertentu. Seiring waktu, HSc menjadi lebih
rata dan lebih lentur. Selang waktu sebelum HScs pasca-pembakaran matang
sering diremehkan tetapi sebenarnya memakan waktu jauh lebih lama,
mungkin hingga 2 tahun[218]. Penghinaan operatif apa pun pada bekas luka
eritematosa akan memperlambat waktu dan dapat menyebabkan
993
hasil yang tidak diinginkan. Namun, pengecualian terhadap aturan
umum ini adalah pada kasus di mana pasien mengalami kehilangan
fungsi yang besar yang harus ditangani dengan pembedahan.
Situasi ini harus ditangani sedini mungkin karena pasien ini tidak
mungkin merespons latihan rentang gerak, posisi, dan bidai.
Kondisi ini meliputi ektropion kelopak mata dan kontraktur yang
melemahkan pada leher, tangan, fossa kubiti, dan daerah poplitea
dan perineum.
Lesi yang lebih muda berespon lebih baik terhadap modalitas
nonbedah. Evaluasi kritis terapi berbasis silikon telah disinggung
dalam Rekomendasi 2 bab ini[219]. Produk silikon mengurangi
hilangnya kelembaban trans-epidermal dan meningkatkan suhu
lokal. Meskipun tinjauan Cochrane baru-baru ini menemukan risiko
bias dalam studi yang mengevaluasi kemanjuran terapi silikon,
hasilnya menunjukkan dengan signifikansi statistik bahwa lembaran
gel silikon mengurangi ketebalan bekas luka dan memperbaiki
warna bekas luka.[211].
Terapi tekanan yang memberikan kompresi ke HSc terus diresepkan
secara luas untuk memperbaiki karakteristik bekas luka, terutama
ketinggian bekas luka. Meskipun meta-analisis oleh Anzarut et al. tidak
menemukan bukti kuat untuk perbaikan bekas luka dengan PGT, kecuali
penurunan yang signifikan secara statistik pada tinggi bekas luka, studi
mendalam dari artikel ini menunjukkan bahwa studi yang berpartisipasi
memiliki kriteria dan protokol inklusi yang terlalu bervariasi untuk benar-
benar sebanding[208]. Sekali lagi, seperti disebutkan di atas,
penggunaan lembaran gel silikon dan PT bersama-sama secara teoritis
memaksimalkan kemungkinan resolusi jaringan parut hipertrofik.[212].
9.3.1. Keseimbangan manfaat dan kerugian, nilai dan preferensi,
dan biaya
Isu-isu ini dijelaskan di atas untuk Rekomendasi 2 bab ini. Tidak
diragukan lagi, kedua modalitas tersebut menuntut tingkat motivasi
dan kepatuhan yang tinggi dari pihak pasien. Apa yang diperlukan
dari praktisi perawatan kesehatan adalah perhatian pada
manajemen nyeri yang tepat serta pendidikan pasien dan keluarga
tentang latihan rentang gerak, posisi, bidai, dan PT karena
berkaitan dengan pemulihan fungsi optimal.
Rekomendasi 4
Peran terapi intralesi terbatas pada hipertrofi bekas luka kecil dan
diskrit.
9.4. Pertimbangan dalam merumuskan Rekomendasi 4
Banyak agen berguna ketika diberikan secara intralesi. Beberapa di
antaranya termasuk steroid (triamcinoloneacetonide/TAC), agen
antitumor (bleomycin, 5-fluorouracil [5-FU]), calcium channel
blockers (verapamil), dan cryotherapy melalui microneedling.
Injeksi TAC telah menikmati sejarah penggunaan yang panjang
dan merupakan standar emas saat ini untuk menguji modalitas
intralesi yang lebih baru. TAC secara andal meningkatkan
karakteristik bekas luka saat disuntikkan dengan dosis 10–40 mg/
mL secara intralesi setiap 3 hingga 4 minggu, selama empat hingga
enam sesi perawatan[220]. Kortikosteroid memperbaiki lingkungan
inflamasi di bekas luka dan menyebabkan penurunan kadar
994 luka bakar 4 2 ( 2 0 1 6 ) 9 5 3 – 1 0 2 1
penghambat proteinase (A-2-makroglobin danA-1-antitripsin) yang
meningkatkan kadar kolagenase yang menyebabkan degradasi
kolagen[221].
Dalam RCT, Ahuja dan Chatterjee menemukan injeksi verapamil
sama efektifnya dengan injeksi triamcinolone bahkan jika onset kerjanya
lebih lambat dengan yang terakhir.[220].
Berbagai data mendukung penggunaan 5-FU intralesi dalam
pengobatan HSc dan keloid. 5-FU intralesi menghambat proliferasi
fibroblas dan terbukti sangat efektif pada HSc eritematosa. Agen ini
dapat diandalkan, dapat diprediksi, dan telah diterima oleh
Rekomendasi Klinis Internasional yang Diperbarui tentang
Manajemen Bekas Luka (2014)[216]. Agen yang lebih baru seperti
bleomycin, dengan mengurangi sintesis kolagen, juga menunjukkan
kemanjuran dalam pengobatan lesi yang resisten, terutama bekas
luka dan keloid yang lebih tua.[222].
Demikian pula, ada beberapa penelitian yang melaporkan
kemanjuran cryotherapy. Satu studi besar pada 166 lesi melaporkan
respon 79,5% dengan pengurangan volume >80% setelah rata-rata
tiga perawatan (kisaran: 1-9)[223].
9.4.1. Keseimbangan manfaat dan kerugian
Manajemen klinis jaringan parut diperumit oleh kurangnya
karakterisasi yang tepat dari setiap kategori bekas luka,
penggunaan istilah 'bekas luka hipertrofik' dan 'keloid' yang dapat
dipertukarkan, kurangnya apresiasi terhadap diatesis keloid sebagai
entitas independen, dan ketersediaan beberapa obat terapeutik.
intervensi yang didukung oleh studi prospektif yang dirancang
dengan baik yang melibatkan kelompok kontrol yang memadai[224]
. Namun, obat intralesi yang disebutkan di atas telah dipilih di sini
karena penggunaannya didokumentasikan dengan baik. Dosis obat,
titik akhir injeksi, interval waktu, titik akhir pengobatan, dll., juga
sangat bervariasi sehingga sulit untuk membakukan suatu
pendekatan. Hanya baru-baru ini Ahuja dan rekan telah berusaha
untuk merasionalisasi kesimpulan berdasarkan masalah ini untuk
penggunaan injeksi TAC dan injeksi verapamil.[220].
Ekstravasasi TAC injeksi ke dalam jaringan peri-scar dapat
menyebabkan hipopigmentasi dan atrofi kulit dan ekstravasasi
agen anti-tumor dapat menyebabkan atrofi atau pengelupasan
kulit. Selain itu, injeksi bleomycin menyebabkan hiperpigmentasi
pada kulit yang lebih gelap[222]. Efek samping utama yang
dilaporkan dengan cryotherapy adalah bekas luka depresi atrofi dan
sisa hipopigmentasi[223].
9.4.2. Nilai dan preferensi
Modalitas di atas belum dipelajari untuk area kulit yang terlibat
secara luas karena jumlah obat yang digunakan akan melebihi dosis
terapeutiknya. Dipercayai bahwa semua jaringan parut hipertrofik
dan keloid muda berespon terhadap injeksi TAC atau injeksi
verapamil, dan agen antimitotik harus disediakan untuk jaringan
parut pada lesi yang resisten dan untuk diatesis keloid.[224].
Namun, untuk lesi yang lebih tua, TAC injeksi dikombinasikan
dengan cryotherapy secara nyata meningkatkan tingkat respons
dan merupakan modalitas yang digunakan saat ini dalam praktik
yang tersebar luas.[225]. Banyak laporan dalam literatur
membuktikan kemanjuran agen intralesi yang digunakan dalam
berbagai kombinasi ketika lesi tidak berespon terhadap
monoterapi. Dalam satu RCT, kemanjuran keseluruhan dari
kombinasi triamcinolone dengan 5-FU sebanding dengan
triamcinolone saja, meskipun kombinasi tersebut menghasilkan
hasil yang lebih baik.[226].
9.4.3. Biaya
Pemilihan teknik manajemen bekas luka perlu dilakukan secara
individual berdasarkan karakteristik yang dijelaskan di atas dan
biaya perawatan. Verapamil adalah injeksi intralesi paling murah
yang tersedia. Pakaian bertekanan dan bahan silikon tersedia dalam
berbagai harga.
9.4.4. FAQ
T. Apa peran ekstrak bawang dalam pengelolaan bekas luka?
A. Ekstrak bawang merah (extractumcepae) merupakan bahan yang terdapat pada
banyak formulasi perawatan bekas luka yang dijual bebas (misalnya, Mederma
1dan Contractubex1). Produk-produk ini populer di kalangan orang awam dan
memiliki penjualan komersial yang cepat. Tidak ada bukti yang dapat
diandalkan yang mendukung penggunaannya saat ini, dan sebagian besar
penelitian menyelidiki penggunaannya dalam kombinasi dengan
triamcinolone dan/atau silikon sehingga sulit untuk merekomendasikannya
sebagai monoterapi.
Q. Apa peran laser dalam pengelolaan post-
bekas luka bakar?
A.585/595-nm short-pulsed PDL (pulsed dye laser) kaleng
menyebabkan destruksi selektif dari mikrovaskulatur dan dapat
menghentikan respon hipervaskular. Oleh karena itu, teknik ini
dapat digunakan untuk merawat bekas luka muda, eritematosa,
dan gatal untuk mempercepat pematangannya; namun masih
terdapat kekurangan bukti yang kuat dan cukup untuk mengajukan
rekomendasi[227].
Hasil yang paling menjanjikan untuk memperbaiki tekstur dan
kelenturan jaringan parut yang tebal telah ditunjukkan dari penelitian
menggunakan laser fraksional nonablatif (NAFL)[228]. Jin dkk. melakukan
meta-analisis untuk mengevaluasi kemanjuran perawatan berbasis laser
untuk jaringan parut yang berlebihan dengan memasukkan 28 uji klinis
yang dirancang dengan baik dengan 919 pasien[229]. Meskipun studi
mengkonfirmasi keamanan dan kemanjuran terapi laser untuk
pengobatan HScs, mereka menemukan tingkat bukti yang rendah dalam
pengobatan keloid.
referensi
[200]Sorrell JM, Caplan AI. Heterogenitas fibroblas: lebih dari
kedalaman kulit. J Cell Sci 2004;117:667–75.
[201]Wang J, Dodd C, Shankowsky HA, Scott PG, Tredget EE. Kelompok
Penelitian Penyembuhan Luka. fibroblas kulit dalam berkontribusi
pada jaringan parut hipertrofik. Investasi Lab
2008;88:1278–90.
[202]Suetake T, Sasai S, Zhen YX, Ohi T, Tagami H. Analisis fungsional
stratum korneum pada bekas luka. Studi berurutan setelah
cedera dan perbandingan antara keloid, bekas luka hipertrofik,
dan bekas luka atrofik. Arch Dermatol 1996;132:1453–8.
[203]Shin TM, Bordeaux JS. Peran pijat dalam manajemen
bekas luka: tinjauan literatur. Dermatol Surg
2012;38:414–23.
[204]Field T, Peck M, Hernandez-Reif M, Krugman S, Burman I, Ozment-
Schenck L. Postburn gatal, nyeri, dan
gejala psikologis berkurang dengan terapi pijat. J Burn
Care Rehabilitasi 2000;21:189–93.
[205]Due E, Rossen K, Sorensen LT, Kliem A, Karlsmark T, Haedersdal
M. Efek iradiasi UV pada sikatrik kulit: uji coba terkontrol secara
acak dengan klinis, refleksi kulit, histologis, imunohistokimia
dan
 luka bakar 4 2 ( 2 0 1 6 ) 9 5 3 – 1 0 2 1
evaluasi biokimia. Acta Derm Venereol 2007;87: 27–32.
[206]Mustoe TA. Evolusi terapi silikon dan mekanisme aksi dalam
manajemen bekas luka. Bedah Aesthet Plast
2008;32:82–92.
[207]Atiyeh BS. Manajemen bekas luka hipertrofik non-bedah: terapi
berbasis bukti, praktik standar, dan metode baru. Aesthet Plast
Surg 2007;31:468–94.
[208]Anzarut A, Olson J, Singh P, Rowe BH, Tredget EE. Efektivitas terapi
garmen tekanan untuk pencegahan jaringan parut abnormal
setelah luka bakar: metaanalisis. J Plast Reconstr Aesthet Surg
2009;62:77–84.
[209]Engrav LH, Heimbach DM, Rivara FP, Moore ML, Wange J,
Carrougher GJ, dkk. Studi dalam-luka selama 12 tahun tentang
efektivitas terapi garmen tekanan khusus. Luka bakar
2010;36:975–83.
[210]O'Brien L, Pandit A. Lembaran gel silikon untuk mencegah dan
mengobati bekas luka hipertrofik dan keloid. Cochrane
Database SystRev 2006 Jan 25;1:CD260038.
[211]O'Brien L, Jones DJ. Lembaran gel silikon untuk mencegah dan
mengobati bekas luka hipertrofik dan keloid. Cochrane
Database Syst Rev 2013 Sep 12;9:CD003826.
[212]Li-Tsang CW, Zheng YP, Lau JC. Sebuah uji klinis acak untuk
mempelajari efek pembalut gel silikon dan terapi tekanan pada
bekas luka hipertrofik pasca trauma. Perawatan J Burn
Res 2010;31:448–57.
[213]Steinstraesser L, Flak E, Witte B, Ring A, Tilkorn D, Hauser
J, dkk. Terapi garmen tekanan sendiri dan dalam kombinasi
dengan silikon untuk pencegahan jaringan parut hipertrofik: uji
coba terkontrol secara acak dengan perbandingan
intraindividual. Plast Reconstr Surg 2011;128, 306e–13.
[214]Macintyre L, Baird M. Pakaian bertekanan untuk digunakan dalam
pengobatan bekas luka hipertrofik—tinjauan masalah yang terkait
dengan penggunaannya. Luka bakar 2006;32:10–5.
[215]Mustoe TA, Cooter RD, Gold MH, Hobbs FD, Ramelet AA,
Shakespeare PG, dkk. klinis internasional
rekomendasi pada manajemen bekas luka. Plast Reconstr
Surg 2002;110:560–71.
[216]Emas MH, McGuire M, Mustoe TA, Pusic A, Sachdev M, Waibel
J, dkk. Klinis internasional yang diperbarui
rekomendasi tentang penanganan bekas luka: bagian 2— algoritme
untuk pencegahan dan pengobatan bekas luka. Dermatol Surg
2014;40:825–31.
[217]Aminpour S, Tollefson TT. Efek lembaran gel silikon pada
pembentukan bekas luka. Otolaryngol Head Neck Surg
2008;139:P177.
[218]Kamolz LP, Huang T. Rekonstruksi cacat luka bakar: gambaran umum.
Di dalam: Herndon DN, editor. Perawatan luka bakar total. New York:
Elsevier Saunders; 2012. hal. 572–3.
[219]Gold MH, Berman B, Clementoni MT, Gauglitz GG, Nahai F, Murcia
C. Diperbarui secara klinis internasional
rekomendasi tentang penanganan bekas luka:
bagian 1—mengevaluasi bukti. Dermatol Surg
2014;40:817–24.
[220]Ahuja RB, Chatterjee P. Kemanjuran komparatif verapamil
hidroklorida intralesi dan triamcinolone acetonide pada bekas
luka hipertrofik dan keloid. Luka bakar 2014;40:583–8.
[221]Rockwell WB, Cohen IK, Ehrlich HP. Keloid dan bekas luka
hipertrofik: tinjauan komprehensif. Plast Recontr Surg
1989;84:827–37.
[222]Payapvipapong K, Niumpradit N, Piriyanand C, Buranaphalin S,
Nakakes A. Pengobatan keloid dan bekas luka hipertrofik
dengan bleomisin intralesi pada kulit berwarna. J Cosmet
Dermatol 2015;14:83–90.
[223]Rusciani L, Paradisi A, Alfano C, Chiummariello S, Rusciani A.
Cryotherapy dalam pengobatan keloid. J Obat Dermatol
2006;5:591–5.
995
[224]Ahuja RB, Chatterjee P, Deraje V. Penilaian kritis modalitas
nonsurgical untuk mengelola bekas luka hipertrofik dan keloid.
Formosa J Surg (FJS) 2015;48:49–56.
[225]Gauglitz GG. Manajemen keloid dan bekas luka hipertrofik: pilihan
saat ini dan muncul. Clin Cosmet Investig Dermatol 2013;6:103–
14.
[226]Darougheh A, Asilian A, Shariati F. Triamcinolone intralesi sendiri
atau dalam kombinasi dengan 5-fluorouracil untuk pengobatan
keloid dan bekas luka hipertrofik. Clin Exp Dermatol
2009;34:219–23.
[227]Brewin MP, Lister TS. Pencegahan atau pengobatan jaringan parut luka bakar
hipertrofik: ulasan tentang kapan dan bagaimana cara merawat dengan
laser pewarna berdenyut. Luka bakar 2014;40:797–804.
[228]EP Tierney, Kouba DJ, Hanke CW. Tinjauan fototermolisis
fraksional: indikasi pengobatan dan kemanjuran. Dermatol
Surg 2009;35:1445–61.
[229]Jin R, Huang X, Li H, Yuan Y, Li B, Cheng C, dkk. Terapi laser
untuk pencegahan dan pengobatan bekas luka patologis yang
berlebihan. Plast Reconstr Surg 2013;132:1747–58.
10. Pencegahan dan pengendalian infeksi
Rekomendasi 1
Lingkungan rumah sakit yang bersih harus dijaga.
10.1. Pertimbangan dalam Penyusunan Rekomendasi 1
Lingkungan rumah sakit yang bersih dan standar kebersihan yang
tinggi membantu mencegah penyebaran patogen terkait perawatan
kesehatan. Infeksi di rumah sakit menyebar melalui tiga jalur
lingkungan utama: kontak permukaan, udara, dan air. Oleh karena
itu, permukaan yang terkontaminasi berperan dalam transmisi
patogen tersebut[230.231]. Dalam studi prospektif yang melibatkan
23 rumah sakit, ditemukan peluang untuk meningkatkan
pembersihan objek di lingkungan terdekat pasien[232].
Mikroorganisme spesifik, termasukAcinetobacter baumannii,
memiliki kecenderungan untuk menghuni lingkungan di mana
terdapat debu dan sulit untuk diberantas[233.234]. Langkah-
langkah pembersihan lingkungan rutin telah terbukti mengurangi
kontaminasi permukaan enterococcus yang resisten terhadap
vankomisin (VRE) dan perolehan organisme yang resistan terhadap
berbagai obat (MDRO) ini oleh pasien dalam pengaturan unit
perawatan intensif medis (ICU)[235]. Kontaminasi ruangan
sebelumnya, apakah diukur dengan kultur lingkungan atau hanya
dengan penghunian sebelumnya oleh pasien yang terkolonisasi
VRE, telah terbukti sangat memprediksi akuisisi VRE berikutnya oleh
pasien.[236]. Strain MDRO yang identik telah diidentifikasi baik pada
pasien di unit luka bakar maupun di lingkungan terdekatnya[237].
Pemantauan mikroba lingkungan dapat berguna untuk menilai
tingkat kebersihan dan efisiensi pembersihan klinis [238.239], meskipun
tidak ada kesepakatan mengenai tingkat kontaminasi permukaan yang
dapat diterima[240]. Permukaan, wastafel, dan saluran pembuangan
rumah sakit sebenarnya dapat menunjukkan tingkat kontaminasi MDRO
yang lebih tinggi daripada tangan pekerja (yang mungkin lebih sering
dibersihkan secara teratur)[241.242]. Sebuah penelitian yang
menganalisis 168 sampel lingkungan dari ICU luka bakar
mengidentifikasi wastafel sebagai tempat paling umum untuk isolasi
organisme, dan khususnya,Pseudomonas aeruginosa[243]. Sedikit bukti
yang menghubungkan penggunaan pengawasan lingkungan rutin
dengan pengurangan infeksi klinis
996 luka bakar 4 2 ( 2 0 1 6 ) 9 5 3 – 1 0 2 1
pemantauan tersebut dapat berguna sebagai bagian dari
penyelidikan wabah.
Pembersihan rutin penting untuk memastikan rumah sakit bersih
dan bebas debu dan untuk mencegah kontaminasi lingkungan oleh
patogen, khususnya MDRO, dan penularannya antar pasien[244].
Permukaan horizontal dan area toilet harus dibersihkan setiap hari. Area
mandi bersama di unit luka bakar merupakan sumber kontaminasi
silang dan harus dibersihkan dan didesinfeksi setelah digunakan oleh
setiap pasien[245.246]. Ruang isolasi dan area lain yang sering
dikunjungi pasien dengan infeksi yang diketahui harus dibersihkan
setidaknya setiap hari, menggunakan deterjen netral atau larutan
disinfektan.[247]. Namun, tinjauan sistematis yang dilakukan pada tahun
2004 gagal mengkonfirmasi hubungan antara disinfeksi dan
pencegahan infeksi terkait perawatan kesehatan (HCAI)[248].
Penghapusan mekanis dari kotoran yang terlihat dan bahan biologis
merupakan langkah paling penting dalam proses pembersihan dan
penggunaan air panas (808C) dan deterjen juga bisa efektif[249]. Semua
peralatan harus dibersihkan secara teratur, dan, jika diperlukan untuk
digunakan bersama antara pasien, peralatan tersebut harus
didekontaminasi dengan disinfektan yang sesuai sebelum dan sesudah
digunakan oleh setiap pasien.
Setiap area yang menunjukkan kontaminasi darah atau cairan
tubuh lainnya harus segera dibersihkan. Ini dapat dilakukan oleh
staf perawat jika petugas kebersihan atau rumah tangga tidak
tersedia pada saat itu. Dalam keadaan seperti ini, 'tim kebersihan
tanggap cepat', dengan staf terpisah dari petugas kebersihan di
bangsal, dapat efektif dalam menanggapi kebutuhan kebersihan di
berbagai bagian rumah sakit. Ini mungkin tidak selalu menjadi opsi
di setelan terbatas sumber daya (RLS).
Topik desain struktur lingkungan rumah sakit berada di luar
cakupan pedoman ini, meskipun desain ini memengaruhi kejadian
penularan infeksi. Kualitas udara yang baik penting dalam
mencegah infeksi melalui udara
[250]. Ventilasi yang tepat, penyaringan udara, dan sterilisasi
dengan lampu ultraviolet dapat mengurangi tingkat patogen di
udara. Unit isolasi pasien aliran udara laminar telah terbukti efektif
di pusat luka bakar[251]. Kontrol teknik, seperti sistem ventilasi
yang memanfaatkan perbedaan tekanan dapat efektif dalam
mengurangi penularan infeksi melalui udara[252]. Intervensi seperti
filter udara partikulat efisiensi tinggi (HEPA) telah dikaitkan dengan
konsentrasi mikroba yang lebih rendah di udara pada unit luka
bakar di Thailand
[253]dan tingkat infeksi nosokomial yang lebih rendah[254].
Penggunaan Sistem Dekontaminasi Lingkungan Cahaya Spektrum
Sempit Intensitas Tinggi (HINS-light EDS) telah terbukti mengurangi
kontaminasi bakteri pada unit luka bakar di atas yang dicapai
dengan pembersihan standar saja[255].
Namun belum ada konsensus yang dicapai mengenai desain
intervensi yang paling efektif untuk mencegah penularan infeksi
antara pasien dengan luka bakar serius.
Ruang isolasi satu tempat tidur, bila tersedia, lebih unggul daripada
kamar dengan banyak tempat tidur dalam pencegahan penularan
patogen melalui udara[250]dan telah dikaitkan dengan penurunan
bakteremia gram negatif dan penurunan mortalitas pada pasien luka
bakar, jika dibandingkan dengan pengaturan bangsal terbuka[256].
Pedoman pencegahan infeksi yang didapat di rumah sakit yang
diterbitkan dalam Indian Journal of Critical Care Medicine
merekomendasikan agar pasien dengan luka bakar yang lebih besar
diisolasi di kamar pribadi atau ruang tempat tidur tertutup lainnya untuk
memastikan pemisahan fisik dari pasien lain di unit tersebut.[257].
10.1.1. Keseimbangan manfaat dan kerugian
Infeksi terkait perawatan kesehatan memengaruhi jutaan orang
secara global dan di negara berkembang dapat mempersulit
pengelolaan lebih dari 25% pasien yang dirawat di rumah sakit
perawatan akut[258]. Pasien dengan luka bakar rentan terhadap
infeksi, dan mungkin jumlahnya bahkan lebih tinggi pada kelompok
pasien ini. Oleh karena itu, upaya berkelanjutan untuk menjaga
pengendalian infeksi dan perhatian terhadap pencegahan
penularan mikroorganisme patogen dapat memberikan manfaat
nyata bagi pasien ini.
10.1.2. Nilai dan preferensi
Tidak semua staf kebersihan mungkin memiliki pemahaman penuh
tentang pentingnya dan relevansi peran mereka. Ada bukti bahwa
hal ini dapat diatasi melalui pendidikan dan pengawasan.
Dalam sebuah penelitian yang dilakukan di rumah sakit
pendidikan di Brazil, staf rumah sakit mencapai 25,37% permukaan
bersih sebelum dan 80% setelah intervensi pendidikan (p =0,01).
Temuan ini menunjukkan potensi dampak pendidikan ditambah
dengan pemantauan[259].
Pendidikan dan informasi juga harus diperluas ke pasien, keluarga
mereka dan pengunjung. Semua memiliki peran dalam menjaga
kebersihan lingkungan rumah sakit. Sebuah studi yang dilakukan di
Bangladesh menunjukkan bahwa di negara berkembang ini, persepsi
pasien terhadap kualitas layanan meningkatkan kepuasan mereka
terhadap layanan tersebut.[260]. Kebersihan lingkungan merupakan
salah satu aspek kualitas suatu pelayanan yang sangat terlihat oleh
semua pengguna.
10.1.3. Biaya
Biaya utama yang terkait dengan pemeliharaan standar kebersihan
lingkungan yang tinggi adalah tenaga kerja dari mereka yang
melakukan pembersihan. Orang-orang ini termasuk pekerja bergaji
rendah dalam perawatan kesehatan akut di banyak negara dan
biaya seharusnya tidak menjadi penghalang utama untuk
menerapkan rekomendasi ini.
Biaya lebih lanjut dapat dikeluarkan oleh pemantauan mikrobiologi
lingkungan untuk memastikan efektivitas pembersihan
[261]. Pengawasan dan pendidikan dapat menimbulkan biaya
tambahan; ini harus lebih dari seimbang dengan potensi
pengurangan HCAI dan biaya komplikasi pasien yang terkait, lama
tinggal di rumah sakit, dan hasil yang buruk.
Modifikasi desain lingkungan seperti diuraikan di atas dapat
diperkenalkan dengan biaya mulai dari yang cukup sederhana hingga
pengeluaran besar, termasuk peningkatan biaya energi, misalnya untuk
filtrasi HEPA. Namun, tidak satu pun dari modifikasi ini yang mungkin
bermanfaat bagi hasil pasien jika pembersihan menyeluruh dengan
standar tinggi belum dilakukan.
Rekomendasi 2
Pedoman kebersihan tangan harus diajarkan, diterapkan dan
dipantau.
10.2. Pertimbangan dalam merumuskan Rekomendasi 2
Kebersihan tangan diakui secara luas sebagai satu-satunya tindakan
paling efektif untuk mencegah penularan infeksi baik dari pasien ke
pasien secara langsung maupun dari lingkungan ke
 luka bakar 4 2 ( 2 0 1 6 ) 9 5 3 – 1 0 2 1
pasien. Kebersihan tangan yang optimal dianggap sebagai dasar
pencegahan HCAI[262.263]. Pentingnya topik ini dalam tantangan
global untuk meningkatkan keselamatan pasien dibahas dalam
Publikasi Organisasi Kesehatan Dunia; Pedoman WHO tentang
Kebersihan Tangan dalam Perawatan Kesehatan (2009). Dokumen
tersebut dapat diakses dihttp://whqlibdoc.who.int/publications/
2009/ 9789241597906_eng.pdf [264]dan merupakan sumber bukti
dan rekomendasi yang sangat baik.
Merancang dan melakukan uji coba terkontrol acak etis di
bidang kebersihan tangan merupakan tantangan, jadi pedoman
didasarkan pada studi observasional, studi dengan sukarelawan,
dan pendapat ahli.[265].
Meskipun semua layanan kesehatan yang merawat pasien luka bakar
harus menjaga pedoman tertulis untuk kebersihan tangan, aspek
penting lainnya dari rekomendasi ini adalah perlunya promosi praktik
yang baik dan pemantauan kepatuhan. Sebuah studi yang dilakukan di
lingkungan berpenghasilan rendah di Nigeria menunjukkan peningkatan
yang dicapai dalam kebersihan tangan dengan intervensi yang terdiri
dari kombinasi pendidikan, pengenalan gosok tangan, dan pengingat
yang terlihat untuk staf[266]. Oleh karena itu, strategi multi-modal
adalah yang paling mungkin berhasil membawa perubahan perilaku
yang berkelanjutan melampaui waktu intervensi awal.[267]. Praktik ini
didukung oleh studi rumah sakit tunggal yang memeriksa kepatuhan
kebersihan tangan sebelum dan sesudah intervensi multimodal, dengan
penilaian diulangi satu tahun kemudian. Kepatuhan meningkat dari
54,3% menjadi 75,8% (p =0,005) dan ini dipertahankan pada satu tahun
tindak lanjut[268]. Namun, tinjauan Cochrane yang dilakukan pada
tahun 2010 menemukan tidak cukup bukti untuk memastikan strategi
atau intervensi mana yang paling berhasil dalam meningkatkan
kepatuhan kebersihan tangan. Kesuksesan dalam meningkatkan
kebersihan tangan tidak konsisten di antara studi-studi berbeda yang
dimasukkan dalam tinjauan[269].
Di seluruh dunia, anggota keluarga mengambil bagian dalam merawat
pasien luka bakar yang dirawat di rumah sakit dan di beberapa negara
sebagian besar perawatan itu sendiri dilakukan oleh kerabat. Oleh karena itu
penting bahwa informasi dan pendidikan diarahkan tidak hanya untuk staf
tetapi juga profesional non-kesehatan yang terlibat dengan perawatan pasien.
Sebuah studi tentang pengasuh keluarga di rumah sakit tersier di Bangladesh
mengamati 2065 episode pengasuhan, 75% di antaranya melibatkan kontak
dekat dengan pasien. Mencuci tangan dengan sabun diamati hanya 4 kali[270]
. Staf rumah sakit, pasien, keluarga dan pengunjung harus dilibatkan secara
langsung dalam inisiatif untuk meningkatkan kebersihan tangan[271.272]baik
dengan pendidikan dan upaya untuk menantang praktek-praktek yang buruk.
Bukti telah menunjukkan manfaat penggunaan cairan pembersih
tangan berbahan dasar alkohol (ABHR) untuk kebersihan tangan secara
rutin[273]. Selain itu, ABHR telah terbukti jauh lebih unggul daripada
mencuci tangan dengan sabun dan air di komunitas di Tanzania[274].
Tinjauan sistematis publikasi antara tahun 1992 dan 2002
mengungkapkan bahwa ABHR menghilangkan organisme lebih efektif
dan membutuhkan waktu lebih sedikit daripada mencuci tangan dengan
sabun atau agen antiseptik lainnya dan air.[275]. Penggunaan ABHR juga
dapat bertindak sebagai indikator proksi praktik kebersihan tangan di
area klinis, menghemat kebutuhan pelaporan sendiri (diketahui tidak
akurat) atau observasi langsung yang memakan waktu.[275]. Konsumsi
sabun, ABHR, dan handuk kertas semuanya dikaitkan dengan penurunan
HCAI[276.277]. Sebaliknya, penurunan ketersediaan fasilitas cuci tangan
dikaitkan dengan tingkat HCAI yang lebih tinggi[278].
997
Penggunaan alat pelindung diri (APD) merupakan elemen penting dalam
pencegahan HCAI. Semua institusi pelayanan kesehatan yang menangani
pasien dengan luka bakar harus memiliki pedoman penggunaan sarung
tangan, celemek plastik, gaun, topi sekali pakai, masker dan kacamata.
Pedoman ini memerlukan peninjauan dan pembaruan rutin. Namun, sampai
saat ini belum ada penelitian yang menentukan kombinasi tindakan
pencegahan pengendalian infeksi yang paling efektif untuk digunakan dalam
pengaturan luka bakar. Penting bagi staf untuk memahami bahwa sarung
tangan tidak menggantikan kebutuhan akan kebersihan tangan. Bukti
penggunaan berlebihan atau penyalahgunaan sarung tangan menunjukkan
bahwa praktik ini berkontribusi pada praktik pengendalian infeksi yang lebih
buruk dan risiko kontaminasi silang[279]. Sebuah studi yang berbasis di 15
rumah sakit di Inggris menemukan bahwa penggunaan sarung tangan sangat
terkait dengan tingkat kebersihan tangan yang lebih rendah (rasio odds yang
disesuaikan, 0,65 [interval kepercayaan 95%, 0,54-0,79];hal < .0001)[280].
Penggunaan sarung tangan harus diintegrasikan ke dalam kebijakan
kebersihan tangan setempat dan dipantau. Alat bantu visual dan pengingat
seperti pemberitahuan di pintu kamar pasien atau di dekat fasilitas cuci juga
dapat membantu. Leaflet Informasi Penggunaan Sarung Tangan WHO
memberikan panduan yang jelas dan praktis; melihat:www.who.int/gpsc/
5may/Glove_Use_Information_Leaflet.pdf
10.2.1. Keseimbangan manfaat dan kerugian
Mengatasi kepraktisan merawat pasien luka bakar di RLS, Interburns1
kelompok konsensus merekomendasikan agar pasien dikelola di area
bangsal khusus yang ditujukan hanya untuk luka bakar
[281]. Langkah-langkah dasar pengendalian infeksi, yang paling penting
adalah kebersihan tangan, dapat ditingkatkan terlepas dari tingkat
perkembangan pengaturan perawatan kesehatan. Langkah-langkah
tersebut dapat memberikan manfaat besar untuk meningkatkan praktik
kebersihan tangan dan dengan demikian mengurangi beban HCAI pada
pasien luka bakar. Efektivitas setiap intervensi membutuhkan perilaku
yang dipantau dan diaudit untuk menjaga keselamatan pasien dan
mempertahankan perbaikan yang dicapai.
10.2.2. Nilai dan preferensi
Praktik petugas kesehatan dalam hal kebersihan tangan kurang optimal
di sebagian besar rangkaian[262.282]dan pendidikan tidak selalu
menghasilkan peningkatan kepatuhan[283]. Berbagai pengaruh lainnya
pada perilaku termasuk sumber daya, fasilitas, kepadatan penduduk dan
kepercayaan. Beberapa kelompok profesional lebih tahan terhadap
perubahan daripada yang lain. Dalam survei praktik kebersihan tangan,
perawat secara konsisten mengungguli staf medis lainnya. Dalam studi
Nigeria, tingkat kepatuhan kebersihan tangan secara signifikan lebih
tinggi di antara perawat (72,9%) dibandingkan dengan dokter (59,7%) (X2
= 23,8,p <0,05)[266].
Nilai-nilai lain dapat memengaruhi praktik; misalnya, petugas
kesehatan lebih cenderung mendisinfeksi tangan setelah kontak
dengan pasien yang dianggap berpotensi terinfeksi dibandingkan
dengan objek di lingkungan pasien.[266.273]. Kepatuhan mencuci
tangan ditemukan lebih baik dalam situasi kotor berisiko tinggi[284]
.
10.2.3. Biaya
Untuk kebersihan tangan yang efektif, intervensi sederhana yang
terjangkau dimungkinkan dan sangat hemat biaya. Five Moments
for Hand Hygiene, kombinasi publikasi yang muncul dari pedoman
WHO, adalah sumber gratis termasuk selebaran dan poster,
beberapa di antaranya telah diadaptasi untuk masyarakat lokal.
998 luka bakar 4 2 ( 2 0 1 6 ) 9 5 3 – 1 0 2 1
keadaan di berbagai negara. Alat-alat ini dapat digunakan untuk
pendidikan dan juga untuk menghasilkan pengingat visual yang
tidak mahal di area klinis. Melihat:http://www.who.int/gpsc/tools/
Five_moments/en/.
Mencuci tangan secara menyeluruh dengan sabun dan air
menghilangkan lebih dari 90% flora sementara, termasuk sebagian
besar kontaminan. Oleh karena itu, jika tangan tidak terlihat kotor, atau
ABHR tidak tersedia, sabun dan air dapat diterima. Sebaliknya, jika
persediaan air atau handuk terbatas, cairan pembersih tangan
(walaupun lebih mahal) bisa sangat berguna.
Modifikasi desain lingkungan, seperti meningkatkan kebersihan
tangan–fasilitas yang berdekatan dengan titik perawatan pasien, dapat
meningkatkan kepatuhan[285], dan ini juga dapat membawa implikasi
biaya.
referensi
[230]Guet-Revillet H, Le Monnier A, Breton N, Descamps P, Lecuyer
H, Alaabouche I, dkk. Lingkungan
kontaminasi dengan spektrum yang diperluasB-laktamase:
apakah ada perbedaan antaraEscherichia coliDanKlebsiella spp?.
Am J Infect Control 2012;40:845–8.
[231]Boyce JM. Pencemaran lingkungan memberikan kontribusi
penting terhadap infeksi rumah sakit. J Hosp Menginfeksi
2007;65:S50–4.
[232]Carling PC, Parry MF, Von Beheren SM, Kelompok Studi
Kebersihan Lingkungan Kesehatan, dkk. Mengidentifikasi
peluang untuk meningkatkan kebersihan lingkungan di 23
rumah sakit perawatan akut. Kontrol Infeksi Hosp Epidemiol
2008;29:1–7.
[233]Denton M, Wilcox MH, Parnell P, Green D, Keer V, Hawkey PM,
dkk. Peran kebersihan lingkungan dalam mengendalikan wabah
Acinetobacter baumaniipada unit perawatan intensif bedah
saraf. J Hosp Infect 2004;56:106–10.
[234]Lambiase A, Piazza O, Rossano F, Del Pezzo M, Tufano R, Catania
MR. Kegigihan tahan karbapenem
Acinetobacter baumaniistrain di unit perawatan intensif Italia
selama masa studi empat puluh enam bulan. Mikrobiol Baru
2012;35:199–206.
[235]Hayden MK, Bonten MJ, Blom DW, Lyle EA, van de Vijver DA,
Weinstein RA. Pengurangan perolehan
enterococcus tahan vankomisin setelah penegakan langkah-
langkah pembersihan lingkungan rutin. Clin Menginfeksi Dis
2006;42:1552–60.
[236]Drees M, Snydman DR, Schmid CH, Barefoot L, Hansjosten
K, Vue PM, dkk. Kontaminasi lingkungan sebelumnya meningkatkan
risiko akuisisi enterokokus yang resisten terhadap vankomisin. Clin
Menginfeksi Dis 2008;46:678–85.
[237]Betteridge T, Merlino J, Natoli J, Cheong EY, Gottlieb T, Stokes
HW. Strain plasmid dan bakteri yang memediasi infeksi yang
didapat di rumah sakit yang resistan terhadap berbagai obat
adalah penghuni rumah sakit. Resist Obat Mikroba
2013;19:104–9.
[238]Genet C, Kibru G, Hemalatha K. Tingkat kontaminasi bakteri dan
pola kerentanan antibiotik isolat dari permukaan rumah tangga
di ruang operasi dan bangsal bedah di Rumah Sakit Khusus
Universitas Jimma, Ethiopia barat daya. Ethiop Med J 2012;50:67–
74.
[239]Morter S, Bennet G, Fish J, Richards J, Allen DJ, Nawaz S, dkk.
Norovirus di rumah sakit: pengenalan virus dan menyebar di
lingkungan rumah sakit. J Hosp Menginfeksi 2011;77:106–12.
[240]Galvin S, Dolan A, Cahill O, Daniels S, Humphreys H. Mikroba
pemantauan lingkungan rumah sakit: mengapa dan
bagaimana? J Hosp Menginfeksi 2012;82:143–51.
[241]Squeri R, Grillo OC, La Fauci V. Pengawasan dan bukti kontaminasi
di lingkungan rumah sakit dari agen mikroba resisten metisilin
dan vankomisin. J Sebelumnya Med
Hyg 2012;53:143–5.
[242]Jiang X, Wang D, Wang Y, Yan H, Shi L, Zhou L. Terjadinya gen
resistensi antimikroba sul dan dfrA12 di isolat lingkungan rumah
sakitElizabethkingia meningoseptica.World J Microbiol
Biotechnol 2012;28: 3097–102.
[243]Mohapatra S, Deb M, Agrawal K, Chopra S, Gaind R. Profil
bakteriologis pasien dan sampel lingkungan di unit perawatan
intensif luka bakar: studi percontohan dari rumah sakit
perawatan tersier. Indian J Burns 2014;22:62–6.
[244]Penari SJ. Pembersihan rumah sakit di abad ke-21. Eur J Clin
Mikrobiol Menginfeksi Dis 2011;30:1473–81.
[245]Japoni A, Farshad S, Alborzi A, Kalani M, Mohamadzadegan R.
Perbandingan reaksi berantai polimerase prima yang sewenang-
wenang dan pengetikan profil plasmid Pseudomonas
aeruginosastrain dari pasien luka bakar dan lingkungan rumah
sakit. Saudi Med J 2007;28:899–903.
[246]Fujioka M, Oka K, Kitamura R, Yakabe A, Chikaaki N. Alcaligenes
xylosoxidans cholecystitis dan meningitis didapat selama
prosedur mandi di unit luka bakar: laporan kasus. Ostomy Luka
Manag 2008;54:48–53.
[247] Organisasi Kesehatan Dunia. Pedoman praktis pengendalian
infeksi di fasilitas pelayanan kesehatan. publikasi WHO.
Tersedia dari:www.searo.who.int/entity/ emergency/
documents/infectioncontrolfullmanual.pdf [diakses 04.05.16].
[248]Dettenkofer M, Wenzler S, Amthor S, Antes G, Motschall E,
Daschner FD. Apakah desinfeksi permukaan lingkungan
mempengaruhi tingkat infeksi nosokomial? Tinjauan sistematis.
Am J Infect Control 2004;32:84–9.
[249]Ungurs M, Tongkat M, Vassey M, O'Brien S, Dixon D, Walker
J, dkk. Efektivitas perawatan natrium dichloroisocyanurate
terhadapClostridium difficilespora mencemari stainless steel. Am
J Infect Control 2011;39:199–205.
[250] Anjali J. Dampak lingkungan terhadap infeksi di fasilitas
kesehatan. Pusat Desain Kesehatan; 2006.
Tersedia dari:https://www.healthdesign.org/chd/ research/
impact-environment-infections-healthcarefacilities[diakses
04.05.16].
[251]Weber JM, Sheridan RL, Schulz JT, Tompkins RG, Ryan CM. Keefektifan
unit keperawatan yang dikendalikan bakteri dalam mencegah
kolonisasi silang dengan bakteri resisten pada anak-anak yang
mengalami luka bakar parah. Kontrol Infeksi Hosp Epidemiol
2002;23:549–51.
[252]Cacciari P, Giannoni R, Marcelli E, Cercenelli L. Pertimbangan
ruang isolasi dan sistem ventilasi tekanan alternatif. Ann Ig
2004;16:777–801.
[253]Chuaybamroong P, Choomseer P, Sribenjalux P. Perbandingan
antara unit udara tunggal rumah sakit dan unit udara sentral
untuk kinerja ventilasi dan mikroba di udara. Aerosol Air Qual
Res 2008;8:28–36.
[254]Curtis LT. Pencegahan infeksi yang didapat di rumah sakit:
tinjauan intervensi non-farmakologis. J Hosp Menginfeksi
2008;69:204–19.
[255]Bache SE, Maclean M, MacGregor SJ, Anderson JG, Gettinby
G, Coia JE, dkk. Studi klinis Sistem Dekontaminasi Lingkungan
Cahaya Spektrum Sempit Intensitas Tinggi (HINS-light EDS),
untuk desinfeksi terus-menerus di pengaturan rawat inap dan
rawat jalan unit luka bakar. Luka bakar 2012;38:69–76.
[256]McManus AT, Mason Jr AD, McManus WF, Pruitt Jr BA. Satu
dekade penurunan infeksi gram negatif dan mortalitas
terkait dengan peningkatan isolasi pasien luka bakar. Arch
Surg 1994;129:1306–9.
 luka bakar 4 2 ( 2 0 1 6 ) 9 5 3 – 1 0 2 1
[257]Mehta Y, Gupta A, Todi S, Myatra S, Samaddar DP, Patil V, dkk.
Pedoman pencegahan infeksi yang didapat di rumah sakit.
Indian J Crit Care Med 2014;18:149–63.
[258]Pittet D, Allegranzi B, Storr J, Bagheri Nejad S, Dziekan G,
Leotsakos A, dkk. Pengendalian infeksi sebagai Dunia utama
Prioritas Organisasi Kesehatan untuk negara berkembang. J Hosp
Menginfeksi 2008;68:285–92.
[259]Zambrano AA, Jones A, Otero P, Ajenjo MC, Labarca JA. Penilaian
praktik pembersihan harian rumah sakit menggunakan
bioluminesensi ATP di negara berkembang. Braz J Menginfeksi
Dis 2014;18:675–7.
[260]Andaleeb SS. Persepsi kualitas layanan dan kepuasan pasien:
studi rumah sakit di negara berkembang. Soc Sci Med
2001;52:1359–70.
[261]Thom KA, Howard T, Sembajwe S, Harris AD, Strassle P, Caffo BS,
dkk. Perbandingan swab dan spons
metodologi untuk identifikasiAcinetobacter baumanii dari
lingkungan rumah sakit. J Clin Microbiol 2012;50:2140–1.
[262]Allegranzi B, Pittet D. Peran kebersihan tangan dalam
pencegahan infeksi terkait kesehatan. J Hosp Menginfeksi
2009;73: 305–15.
[263]Pittet D, Allegranzi B, Sax H, Dharan S, Pessoa-Silva CL,
Donaldson L. Model berbasis bukti untuk tangan
transmisi selama perawatan pasien dan peran praktik yang
ditingkatkan. Lancet Menginfeksi Dis 2006;6:641–52.
[264] Organisasi Kesehatan Dunia. Keamanan pasien. Pedoman WHO tentang kebersihan
tangan dalam perawatan kesehatan. Tantangan keselamatan pasien global
pertama. Perawatan Bersih adalah Perawatan yang Lebih Aman. Jenewa:
Organisasi Kesehatan Dunia; 2009. Tersedia dari:http://
www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK144013/[diakses
04.05.16].
[265]Loveday HP, Wilson JA, Pratt RJ, Golsorkhi M, Tingle A, Bak
A, dkk. epic3: pedoman berbasis bukti nasional untuk
mencegah infeksi terkait perawatan kesehatan di rumah
sakit NHS di Inggris. J Hosp Menginfeksi 2014;86:S1–70.
[266]Uneke CJ, Ndukwe CD, Oyibo PG, Nwakpu KO, Nnabu RC, Prasopa-
Plaizier N. Promosi kebersihan tangan
inisiatif penguatan di rumah sakit pendidikan Nigeria: implikasi untuk
meningkatkan keselamatan pasien di fasilitas kesehatan berpenghasilan
rendah. Braz J Menginfeksi Dis 2014;18:21–7.
[267]Creedon SA. Praktik dekontaminasi tangan petugas kesehatan:
kepatuhan terhadap pedoman yang direkomendasikan. J
Adv Nurs 2005;51:208–16.
[268]Monistrol O, Calbo E, Riera M, Nicolás C, Font R, Freixas N, dkk.
Dampak program pendidikan kebersihan tangan pada infeksi
yang didapat di rumah sakit di bangsal medis. Klinik
Mikrobiol Menginfeksi 2012;18:1212–8.
[269]Gould DJ, Moralejo D, Drey N, Chudleigh JH. Intervensi untuk meningkatkan
kepatuhan kebersihan tangan dalam perawatan pasien.
Database Cochrane dari Syst Rev 2010 Sep;8:CD005186.
[270]Islam MS, Luby SP, Sultana R, Rimi NA, Zaman RU, Uddin
M, dkk. Pengasuh keluarga di rumah sakit perawatan tersier
umum di Bangladesh: risiko dan peluang untuk pengendalian
infeksi. Am J Infect Control 2014;42:305–10.
[271]Landers T, Abusalem S, Coty MB, Bingham J. Kebersihan tangan
yang berpusat pada pasien: langkah selanjutnya dalam
pencegahan infeksi. Am J Infect Control 2012;40:S11–7.
[272]Burnett E. Persepsi, sikap, dan perilaku terhadap kebersihan
tangan pasien. Am J Infect Control 2009;37:638–42.
[273]Boyce JM, Pittet D. Komite Penasihat Praktek Pengendalian Infeksi
Kesehatan. Panduan untuk kebersihan tangan di fasilitas
layanan kesehatan: rekomendasi Komite Penasihat Praktik
Pengendalian Infeksi Layanan Kesehatan dan Gugus Tugas
Kebersihan Tangan HICPAC/SHEA/APIC/IDSA. Kontrol Infeksi
Hosp Epidemiol 2002;23:S3–40.
[274]Pickering AJ, Boehm AB, Mwanjali M, Davis J. Khasiat kebersihan
tangan tanpa air dibandingkan dengan mencuci tangan
999
dengan sabun: studi lapangan di Dar es Salaam, Tanzania. Am J
Trop Med Hyg 2010;82:270–8.
[275]Picheansathian W. Tinjauan sistematis tentang keefektifan larutan
berbasis alkohol untuk kebersihan tangan. Intl J Nurs Pract
2004;10:3–9.
[276]Chakravarthy M, Adhikary R, Gokul B, Pushparaj L. Infeksi yang
didapat di rumah sakit berbanding terbalik dengan penggunaan
alkohol isopropil dan tarikan kertas tisu—sebuah studi
observasional prospektif. J Assoc Physicians India 2011;59:548–
50.
[277]Benning A, Dixon-Woods M, Nwulu U, Ghaleb M, Dawson
J, Tukang Cukur N, dkk. Intervensi keselamatan pasien
multikomponen di rumah sakit Inggris: evaluasi terkontrol fase
kedua. BMJ 2011;342:d199.
[278]Von Dolinger de Brito D, de Almeida Silva H, Jose Oliveira
E, Arantes A, Abdallah VO, Tannus JM, dkk. Pengaruh
lingkungan unit perawatan intensif neonatal terhadap
kejadian infeksi yang didapat di rumah sakit pada neonatus. J
Hosp Infect 2007;65:314–8.
[279]Loveday HP, Lynam S, Singleton J, Wilson J. Penggunaan sarung tangan
klinis: tindakan dan persepsi petugas kesehatan. J Hosp Menginfeksi
2014;86:110–6.
[280]Fuller C, Savage J, Besser S, Hayward A, Cookson B, Cooper
B, dkk. Tangan kotor dalam sarung tangan lateks: studi kepatuhan
kebersihan tangan saat sarung tangan dipakai. Kontrol Infeksi Hosp
Epidemiol 2011;32:1194–9.
[281] Menetapkan standar untuk layanan perawatan luka bakar di negara
berpenghasilan rendah dan menengah. Tom Potokar, penyunting.
Publikasi Interburns. Tersedia dari:http://interburns.org/about/
interburns-standards/(September 2012, diperbarui September 2013)
[diakses 04.05.16].
[282]Chau JP, Thompson DR, Twinn S, Lee DT, Pang SW. Evaluasi
praktik kebersihan tangan rumah sakit dan penggunaan
sarung tangan di Hong Kong. J Clin Nurs 2011;20:1319–28.
[283]Bingham M, Ashley J, De Jong M, Swift C. Menerapkan intervensi
tingkat unit untuk mengurangi kemungkinan
pneumonia terkait ventilator. Nurs Res
2010;59:S40–7.
[284]Kuzu N, Ozer F, Aydemir S, Yalcin AN, Zencir M. Kepatuhan terhadap
kebersihan tangan dan penggunaan sarung tangan di rumah sakit yang
berafiliasi dengan universitas. Menginfeksi Cont Hosp Epidemiol
2005;26:312–5.
[285]Harris AD, Samore MH, Nafziger R, DiRosario K, Roghmann
MC, Carmeli Y. Survei tentang praktik cuci tangan dan
pendapat petugas kesehatan. J Hosp Infect 2000;45:318–21.
11. Penatalayanan antibiotik
Rekomendasi 1
Hindari penggunaan antibiotik sistemik profilaksis untuk luka bakar akut.
11.1. Pertimbangan dalam Penyusunan Rekomendasi 1
Jenis profilaksis antibiotik yang digunakan dalam perawatan luka
bakar meliputi: topikal, sistemik umum, perioperatif,dan
dekontaminasi selektif dengan menggunakan antibiotik oral yang
tidak dapat diserap yang diberikan langsung melalui mulut atau
melalui selang makanan. Dekontaminasi selektif diberikan secara
selektifberkenaan dgn pencernaan dekontaminasi (SDD) atau
selektiforofaringdekontaminasi (SOD). Antibiotik topikal dibahas
pada bagian perawatan luka.
Meskipun bukti yang cukup dalam literatur memungkinkan untuk
mencapai kesimpulan yang masuk akal tentang penggunaan profilaksis
1000 luka bakar 4 2 ( 2 0 1 6 ) 9 5 3 – 1 0 2 1
antibiotik pada luka bakar, sebagian besar buktinya bersifat historis;
sayangnya hanya satu randomized controlled trial (RCT) yang telah
dipublikasikan selama 10 tahun terakhir, oleh de la Cal pada tahun 2005
[286]. Secara keseluruhan, tinjauan sistematis diterbitkan pada tahun 2010
dan tinjauan sistematis Cochrane pada tahun 2013.
Tinjauan sistematis dan meta-analisis dari tujuh belas RCT pada
populasi pasien luka bakar diterbitkan pada tahun 2010[287]. Para
penulis memasukkan lima studi di mana profilaksis antibiotik
sistemik umum digunakan[286.288–291], tiga penelitian lain di
mana profilaksis sistemik perioperatif digunakan[288.292.293], yang
menggunakan profilaksis sistem pencernaan selektif[294], dan satu
menggunakan profilaksis antibiotik lokal
[295]. Menggunakan metodologi mereka, penulis menunjukkan
bahwa penggunaan antibiotik profilaksis secara sistemik yang
diberikan 4-14 hari setelah masuk rumah sakit secara signifikan
mengurangi angka kematian (rasio risiko 0,54, interval kepercayaan
[CI] 95% 0,34-0,87; lima percobaan disertakan). Tinjauan sistematis
ini lebih lanjut menunjukkan bahwa profilaksis antibiotik sistemik
perioperatif mengurangi komplikasi paru dan infeksi luka tetapi
tidak mempengaruhi kematian. Sangat menarik bahwa dua dari RCT
yang penulis masukkan dalam profilaksis antibiotik sistemik
sebenarnya menggunakan persiapan usus antibiotik standar
(Deutsch et al.[290]) dan rejimen SDD (de la Cal et al.[286]).
Pengelompokan yang salah dari RCT ini mungkin telah
memengaruhi temuan tinjauan sistematis ini. Selain itu, uji coba
yang dilaporkan dalam ulasan diterbitkan selama rentang waktu 40
tahun, selama praktik perawatan luka bakar telah berkembang
pesat. Para penulis juga menyimpulkan bahwa dalam tiga uji coba
yang ditinjau, kualitas metodologi (pengacakan semu) buruk
[287].
Baru-baru ini, tinjauan sistematis Cochrane[296]dari 36 RCT yang
mengevaluasi antibiotik profilaksis topikal dan sistemik, termasuk
SDD, tidak menunjukkan manfaat dari antibiotik profilaksis sistemik
yang diberikan baik saat masuk atau perioperatif. Sangat menarik
bahwa penulis tinjauan sistematis Cochrane ini memeriksa makalah
yang sama yang ditinjau pada tahun 2010 oleh Avni secara
sistematis dan meta-analisis dan mencapai kesimpulan yang
berbeda. Barajas-Nava et al., penulis ulasan Cochrane,
menyimpulkan bahwa bukti yang tersedia terbatas dan secara
umum tidak menunjukkan bahwa profilaksis antibiotik mengurangi
risiko infeksi luka bakar, infeksi invasif, atau mortalitas yang terkait
dengan infeksi. Para penulis tidak menemukan bukti bahwa
profilaksis antibiotik sistemik umum dibandingkan dengan plasebo
atau tidak adanya pengobatan aktif memengaruhi salah satu
variabel hasil utama yang dinilai (infeksi luka bakar, sepsis,
bakteremia, infeksi saluran kemih [ISK], atau kematian terkait
infeksi). Satu-satunya manfaat jelas yang ditunjukkan adalah
pengurangan kejadian pneumonia dengan menggunakan
trimethoprim-sulfamethoxazole dibandingkan dengan plasebo;
Namun, hasil ini diperoleh dari uji coba kecil[291]termasuk empat
puluh peserta, dan dengan risiko bias yang tidak pasti, karena ini
adalah uji coba yang disponsori perusahaan farmasi. Perbedaan
kesimpulan antara tinjauan sistematis Avni 2010 dan tinjauan
Cochrane Barajas-Nava 2013 berasal dari penggunaan desain
protokol yang berbeda. Avni menganggap kematian akibat
penyebab apa pun sebagai hasil utama, dan infeksi luka,
bakteremia, dan pneumonia sebagai hasil sekunder. Barajas-Nava,
di sisi lain, melaporkan kematian akibat infeksi luka bakar, sepsis,
atau komplikasi infektif lain sebagai hasil utama.
Mozingo dkk. pada tahun 1997 menunjukkan bahwa pada luka
bakar besar dengan rata-rata 50% total luas permukaan tubuh
(TBSA), tingkat bakteremia adalah 12,5% (9,5% dari pembersihan
luka dan 15% dari eksisi luka)[297]. Meskipun sudah menjadi praktik
umum di beberapa pusat luka bakar untuk memberikan antibiotik
perioperatif untuk menutupi prosedur yang dapat menyebabkan
bakteremia, hanya sedikit bukti yang mendukung praktik tersebut.
[292–299]. Di sisi lain, antibiotik profilaksis untuk pengelolaan luka
bakar akut meningkatkan risiko munculnya strain mikroorganisme
yang resisten, diare, infeksiClostridium difficile[300], reaksi alergi,
dan toksisitas hati, ginjal atau sumsum tulang[301]. Praktik ini juga
mempersulit pengobatan infeksi terbuka[302].
Tinjauan sistematis tahun 2009 tentang penggunaan antibiotik
profilaksis pada anak-anak mencapai kesimpulan yang sama: bukti
yang ada tidak mendukung penggunaan antibiotik profilaksis
sistemik dalam pengelolaan luka bakar pediatrik.[303]. Meskipun
tinjauan mencakup sepuluh artikel, hanya empat yang merupakan
RCT dan yang lainnya adalah studi kohort prospektif dan
retrospektif[304]. Sebuah RCT dari 77 anak dengan luka bakar
diacak menjadi antibiotik profilaksis (AP) atau tanpa profilaksis (NP).
Infeksi luka dan sepsis secara signifikan lebih tinggi pada kelompok
AP; lama tinggal di rumah sakit secara signifikan lebih lama pada
kelompok NP[305].
Penggunaan SDD dan SOD untuk pasien perawatan kritis baru-
baru ini menarik minat. De Smet dkk. dalam penelitian terhadap
5.939 pasien perawatan kritis menunjukkan bahwa SDD
menurunkan angka kematian sebesar 3,5% dan SOD sebesar 2,9%
[306]. Tinjauan sistematis dan meta-analisis baru-baru ini (2013)
tentang dekontaminasi selektif dan resistensi antimikroba pada
pasien perawatan kritis yang menggunakan SDD pencernaan atau
dekontaminasi orofaringeal (SOD)[307]. Para penulis, meninjau 47
RCT, mendeteksi pengurangan basil Gram-negatif yang resisten
terhadap polimiksin (rasio odds, OR: 0,58, 0,46-0,72) dan basil Gram-
negatif yang resisten sefalosporin generasi ketiga (OR: 0,33,
0,20-0,52) pada penerima dekontaminasi selektif dibandingkan
dengan mereka yang tidak menerima intervensi. Para penulis
menyimpulkan bahwa tidak ada hubungan antara penggunaan SDD
atau SOD dan perkembangan resistensi antimikroba pada pasien
ICU, menunjukkan bahwa risiko bahaya jangka panjang yang
dirasakan terkait dengan dekontaminasi selektif tidak dapat
dibenarkan oleh data yang tersedia.
Dalam tinjauan sistematis yang lebih baru dan metaanalisis jaringan
yang diterbitkan pada tahun 2014, Price et al. menunjukkan manfaat
kelangsungan hidup SDD pada populasi pasien perawatan kritis umum
(OR: 0,73, CI: 0,64-0,84). Para penulis juga menunjukkan bahwa efek SOD
kurang pasti dan baik SDD maupun SOD lebih unggul daripada
dekontaminasi klorheksidin. Mereka juga menyimpulkan bahwa ada
kemungkinan dekontaminasi chlorhexidine dikaitkan dengan
peningkatan kematian
[308].
Namun, manfaat ini tidak tercermin dalam populasi luka bakar.
Barret et al.[294], dalam RCT dari 23 pasien, membandingkan SDD
(antibiotik yang tidak dapat diserap) dengan plasebo, menunjukkan
efek samping yang lebih signifikan (diare atau perdarahan
gastrointestinal) pada kelompok perlakuan dibandingkan pada
kelompok plasebo (rasio risiko, RR = 3,64; 95% CI: 1,34 –9.86).
Meskipun nilai SDD muncul dengan kuat dalam bukti perawatan
kritis, SDD mungkin juga bermanfaat pada pasien luka bakar dan
perlu penelitian lebih lanjut.
 luka bakar 4 2 ( 2 0 1 6 ) 9 5 3 – 1 0 2 1
11.1.1. Keseimbangan manfaat dan kerugian
Meskipun meresepkan antibiotik profilaksis untuk pasien luka bakar
setelah luka mereka dapat dianggap bermanfaat, dan bukti dari RCT
tunggal menunjukkan bahwa antibiotik perioperatif dapat
mengurangi komplikasi paru mereka.[291], risiko berkembangnya
organisme resisten multi-obat (MDRO) pada pasien luka bakar dan
komplikasi yang diakibatkannya lebih besar daripada manfaatnya.
Risiko pengembangan MDRO mungkin ada tidak hanya untuk
pasien tertentu, tetapi juga melalui kontaminasi silang, untuk
pasien lain yang ditemui di sepanjang jalur perawatan.
11.1.2. Nilai dan preferensi
Baik secara lokal maupun global, penatalayanan antibiotik memberikan
nilai tambah untuk mencegah perkembangan MDRO. Dalam pengaturan
di mana pemantauan mikrobiologi luka sulit atau tidak ada karena
kurangnya laboratorium mikrobiologi, ambang penggunaan antibiotik
profilaksis dapat diturunkan. Meresepkan antibiotik profilaksis dalam
keadaan ini mungkin menjadi pilihan yang lebih baik bagi para
profesional luka bakar, mengingat bahwa sepsis adalah penyebab utama
kematian pada pasien luka bakar.
11.1.3. Biaya
Biaya peresepan antibiotik di rangkaian terbatas sumber daya (RLS)
dapat rendah secara proporsional dibandingkan dengan biaya lain
seperti gaji dan bahan habis pakai[309]. Namun, di berbagai tempat
di negara lain, biaya antibiotik dapat mencapai hingga 84% dari
total tagihan obat[310.311]($4,95 per pasien/hari), yang dapat
menjadi beban berat dengan bukti manfaat yang lemah. Di Amerika
Serikat, lebih dari 3 juta kilogram antimikroba digunakan pada
tahun 2009[312]. Biaya pendirian fasilitas laboratorium mikrobiologi
dasar dapat diseimbangkan dengan biaya nyawa yang
diselamatkan. Investasi dalam diagnosis mikrobiologis dasar sangat
penting untuk meningkatkan standar perawatan.
11.1.4. FAQ
T. Apakah antibiotik profilaksis dapat diberikan segera setelah luka
bakar?
A. Meskipun tidak ada bukti yang mendukung praktik ini,
di komunitas di mana pembawa / infeksi streptokokus tersebar luas,
profilaksis sederhana dapat diberikan selama 24 jam saja.
Rekomendasi 2
Kembangkan, terapkan, dan pantau program penatalayanan antibiotik
lokal.
11.2. Pertimbangan dalam merumuskan Rekomendasi 2
Laporan tahunan Forum Ekonomi Dunia tahun 2013
mengidentifikasi resistensi antimikroba sebagai ''bisa dibilang''
risiko terbesar bagi kesehatan manusia[313]. Menerapkan program
pengawasan antibiotik (ASP) yang mencakup audit, implementasi
pedoman, dan alat pendukung keputusan meningkatkan hasil
mikroba tanpa berdampak buruk pada hasil pasien[314]. Insidensi
sepsis pada luka bakar bervariasi antara 8% dan 42,5% dengan
angka kematian tercatat antara 28% dan 65%[315], menjadikannya
penyebab utama kematian pada pasien luka bakar. Williams pada
tahun 2009 melaporkan bahwa pada luka bakar pediatrik 86%
kematian akibat sepsis disebabkan oleh organisme resisten[316].
1001
Tinjauan Cochrane tahun 2013 menunjukkan bahwa intervensi
untuk mengurangi peresepan antibiotik yang berlebihan untuk
pasien rawat inap di rumah sakit dapat mengurangi resistensi
antimikroba atau infeksi yang didapat di rumah sakit, dan bahwa
intervensi untuk meningkatkan peresepan yang efektif dapat
meningkatkan hasil klinis.[317]. Tinjauan tersebut juga
menunjukkan bahwa metode restriktif tampaknya memiliki efek
yang lebih besar daripada metode persuasif, mendukung sanksi
spesialis pengendalian infeksi dalam meresepkan jenis antibiotik
tertentu. Praktek ini sangat efektif dalam situasi darurat. Di sisi lain,
intervensi persuasif lebih efektif dalam jangka panjang. Salah satu
intervensi persuasif yang paling efektif melibatkan keterlibatan
penyedia dalam merancang intervensi ini serta merancang alat
audit[318]. Meskipun bukti saat ini yang mendukung nilai ASP tidak
kuat, data yang ada cukup untuk membenarkan penerapan
penatagunaan, terutama metode restriktif, yang menjadi prioritas
di semua rumah sakit.
Terapi antibiotik harus dimulai segera setelah diagnosis infeksi
dan/atau sepsis ditegakkan. Penundaan 6 jam dalam pemberian
antibiotik pada pasien septik meningkatkan mortalitas[319]. Untuk
kemanjuran terbesar, ketika infeksi pada pasien luka bakar diduga,
pendekatan awal adalah memulai pengobatan empiris dan
"meningkatkan" dengan tepat[320]. Karena antibiotik yang dipilih
harus memiliki aktivitas spektrum luas, risiko berkembangnya strain
yang resistan terhadap berbagai obat selalu ada. Dalam keadaan
ini, ketika antibiotik empiris digunakan, terapi harus dinilai kembali
setelah 48-72 jam[319]. Dipandu oleh tes antibiogram dan
sensitivitas, dokter harus menyesuaikan antibiotik spektrum luas
dengan mikroorganisme yang sebenarnya menyebabkan infeksi
atau pengobatan harus dihentikan sama sekali (''de-eskalasi'')[321].
Penggunaan empiris awal antibiotik spektrum luas, diikuti dengan
de-eskalasi, memiliki manfaat langsung untuk pasien individu serta
manfaat kolektif mencegah perkembangan strain multi resisten.
Dosis antibiotik individu juga penting untuk efektivitas pengobatan
dan untuk menghindari toksisitas.
Setelah antibiotik dimulai, interval antara dosis tidak boleh
melebihi tiga kali waktu paruh obat. Dalam kasus antibiotik dengan
waktu paruh pendek, infus kontinu harus digunakan[322]. Di masa
mendatang, pemodelan komputasi pasien individu yang
menggabungkan sensitivitas bakteri dan farmakokinetik obat
pasien akan memungkinkan pemberian dosis antibiotik yang akurat
dan individual yang dapat bervariasi sesuai dengan kebutuhan
pasien.[323–325]. Pengetahuan instan tentang genom organisme
penyebab akan memungkinkan terapi bertarget dan penghindaran
penggunaan antibiotik empiris[326].
Antibiotik sebagai sarana untuk melawan infeksi harus menjadi
bagian dari strategi pengendalian infeksi rumah sakit yang lebih
luas. Karena antibiotik berdifusi buruk pada luka bakar,
penggunaannya sendiri tidak akan mencegah infeksi luka bakar dan
hanya memfasilitasi munculnya bakteri multi resisten[327].
11.2.1. Keseimbangan manfaat dan kerugian
ASP, jika diterapkan secara lokal, akan memberikan manfaat langsung bagi
pasien dengan hasil pasien yang lebih baik. ASP juga menawarkan manfaat
kolektif untuk mengurangi munculnya mikroba yang resistan terhadap
berbagai obat, sebuah masalah yang menghadirkan tantangan global yang
serius, terutama mengingat kurangnya penemuan antibiotik baru.
[328]. ASP yang diterapkan dengan benar dapat mencegah bahaya
pasien dengan meminimalkan komplikasi antibiotik yang tidak perlu
1002 luka bakar 4 2 ( 2 0 1 6 ) 9 5 3 – 1 0 2 1
penyalahgunaan; tidak ada bukti yang mendukung bahwa penerapan ASP
dapat menyebabkan kerugian.
11.2.2. Nilai dan preferensi
Literatur menunjukkan bahwa nilai tambah tersedia untuk pasien
luka bakar dengan pengembangan, penerapan, dan pemantauan
ASP. Meresepkan antibiotik spektrum luas untuk pasien luka bakar
terkadang dianggap sebagai cara untuk melindungi individu yang
rentan ini dari lingkungan yang tidak higienis. ASP yang sukses
dikombinasikan dengan program pengendalian infeksi lokal yang
kuat harus melawan manfaat yang hanya dirasakan dari resep
antibiotik spektrum luas untuk pasien luka bakar.
11.2.3. Biaya
Seperti halnya program kesehatan lainnya yang memerlukan
implementasi, ada biaya keuangan yang menyertainya—kebanyakan
tenaga kerja dan dukungan teknis untuk menyediakan alat audit, dan
juga infrastruktur untuk surveilans luka mikrobiologi. Namun, ASP
memberikan penghematan biaya yang pasti karena menghindari
penyalahgunaan antibiotik. Penghematan biaya ini dapat bervariasi dari
satu negara ke negara lain tergantung pada biaya relatif antibiotik
sehubungan dengan total biaya perawatan pasien luka bakar.
referensi
[286]de la Cal MA, Cerda E, Garcia-Hierro P, van Saene HK, Gomez-
Santos D, Negro E, dkk. Manfaat bertahan hidup pada pasien
luka bakar yang sakit kritis menerima selektif
dekontaminasi saluran pencernaan: percobaan acak,
terkontrol plasebo, double-blind. Ann Surg 2005;241:424–30.
[287]Avni T, Levcovich A, Ad-El DD, Leibovici L, Paul M. Antibiotik
profilaksis untuk pasien luka bakar: tinjauan sistematis dan
meta-analisis. BMJ 2010;340:c241.
[288]Munster AM, Xiao GX, Guo Y, Wong LA, Winchurch RA. Kontrol
endotoksemia pada pasien luka bakar dengan menggunakan
polimiksin B.J Burn Care Rehabil 1989;10:327–30.
[289]Durtschi MB, Orgain C, Hitungan GW, Heimbach DM. Sebuah
studi prospektif penisilin profilaksis pada pasien rawat inap
luka bakar akut. J Trauma 1982;22:11–4.
[290]Deutsch DH, Miller SF, Finley Jr RK. Penggunaan
antibiotik usus untuk menunda atau mencegah infeksi pada
pasien dengan luka bakar. J Burn Care Rehabilitasi 1990;11:
436–42.
[291]Kimura A, Mochizuki T, Nishizawa K, Mashiko K, Yamamoto Y,
Otsuka T. Trimethoprim-sulfamethoxazole untuk pencegahan
resisten methicillinStaphylococcus aureuspneumonia pada
pasien luka bakar parah. J Trauma 1998;45:383–7.
[292]Steer JA, Papini RP, Wilson AP, McGrouther DA, Nakhla LS,
Parkhouse N. Uji coba terkontrol plasebo acak teicoplanin dalam
profilaksis antibiotik infeksi setelah manipulasi luka bakar. Brit J
Surg 1997;84:848–53.
[293]Alexander JW, MacMillan BG, Law EJ, Kern R. Kurangnya efek
menguntungkan dari antibiotik profilaksis terbatas untuk
debridemen dan/atau pencangkokan pasien luka bakar serius.
Bull Clin Rev Bakar Inj 1984;1:20.
[294]Barret JP, Jeschke MG, Herndon DN. Dekontaminasi selektif
saluran pencernaan pada pasien anak dengan luka bakar parah.
Luka bakar 2001;27:439–45.
[295]Levine BA, Petroff PA, Slade CL, Pruitt Jr BA. Calon
uji coba deksametason dan gentamisin aerosol di
pengobatan cedera inhalasi pada pasien luka bakar. J
Trauma 1978;18:188–93.
[296]Barajas-Nava LA, López-Alcalde J, Roqué i Figuls M, Solà I, Bonfill
Cosp X. Profilaksis antibiotik untuk mencegah infeksi luka bakar.
Cochrane Database Syst Rev
2013;6:CD008738.
[297]Mozingo DW, McManus AT, Kim SH, Pruitt Jr BA.
Insiden bakteremia setelah manipulasi luka bakar pada
periode awal pasca luka bakar. J Trauma 1997;42:1006–10.
[298]Rodgers GL, Fisher MC, Lo A, Cresswell A, Long SS. Studi
profilaksis antibiotik selama debridemen luka bakar pada anak-
anak. J Burn Care Res 1997;18:342–6.
[299]Miller LM, Carroll WB, Hansbrough JF. Efek profilaksis antimikroba
untuk eksisi luka bakar: ceforanide versus cefazolin. Curr There
Res 1987;41:946–51.
[300]Grube BJ, Heimbach DM, Marvin JA.Clostridium difficile diare
pada pasien luka bakar yang sakit kritis. Arch Surg
1987;122:655–61.
[301]Gereja D, Elsayed S, Reid O, Winston B, Lindsay R. Infeksi luka
bakar. Clin Microbiol Rev 2006;19:403–34.
[302]Murphy KD, Lee JO, Herndon DN. Farmakoterapi saat ini
untuk pengobatan luka bakar parah. Ahli Opin Apoteker
2003;4:369–84.
[303]Lee F, Wong P, Hill F, Burgner D, Taylor R. Bukti di balik pedoman
WHO: perawatan rumah sakit untuk anak-anak: apa peran
antibiotik profilaksis dalam penatalaksanaan luka bakar? J Trop
Pediatr 2009;55:73–7.
[304]Sheridan RL, Weber JM, Pasternack MS, Tompkins RG. Profilaksis
antibiotik untuk infeksi luka bakar streptokokus grup A tidak
diperlukan. J Trauma 2001;51:352–5.
[305]Ergun O, Celik A, Ergün G, Ozok G. Penggunaan antibiotik
profilaksis di unit luka bakar pediatrik. Eur J Pediatr Surg
2004;14: 422–6.
[306]de Smet AM, Kluytmans JA, Cooper BS, Mascini EM, Benus RF, van
der Werf TS, dkk. Dekontaminasi saluran pencernaan dan
orofaring pada pasien ICU. Engl J Med Baru 2009;360:20–31.
[307]Daneman N, Sarwar S, Fowler RA, Cuthbertson BH. Pengaruh
dekontaminasi selektif pada resistensi antimikroba di unit
perawatan intensif: tinjauan sistematis dan metaanalisis. Lancet
Menginfeksi Dis 2013;13:328–41.
[308]Price R, MacLennan G, Glen J. Dekontaminasi pencernaan
atau orofaring selektif dan topikal
klorheksidin orofaringeal untuk pencegahan kematian pada
perawatan intensif umum: tinjauan sistematis dan meta-
analisis jaringan. BMJ 2014;348:g2197.
[309]Ahuja RB, Goswami P. Biaya penyediaan perawatan luka bakar rawat
inap di rumah sakit tersier, pendidikan, di India Utara. Luka bakar
2013;39:558–64.
[310]Ogundipe KO, Adigun IA, Solagberu BA. Beban ekonomi penggunaan
obat pada pasien dengan luka bakar akut: pengalaman di negara
berkembang. J Trop Med 2009;2009:734712.
[311]Koç Z, Sağlam Z. Membakar epidemiologi dan biaya pengobatan pada
pasien luka bakar pediatrik. Luka bakar 2012;38:813–9.
[312]Spellberg B, Bartlett JG, Gilbert DN. Masa depan antibiotik
dan resistensi. Engl J Med Baru 2013;368: 299–302.
[313]Wagner B, Filice GA, Drekonja D, Greer N, MacDonald R, Rutks I,
dkk. Program penatalayanan antimikroba di pengaturan rumah
sakit rawat inap: tinjauan sistematis. Kontrol Infeksi Hosp
Epidemiol 2014;35:1209–28.
[314]Mann EA, Baun MM, Meininger JC, Wade CE. Perbandingan
mortalitas yang terkait dengan sepsis pada pasien luka bakar,
trauma, dan unit perawatan intensif umum: tinjauan sistematis
literatur. Syok 2012;37:4–16.
[315]Williams FN, Herndon DN, Hawkins HK, Lee JO, Cox RA, Kulp GA,
dkk. Penyebab utama kematian setelah luka bakar
 luka bakar 4 2 ( 2 0 1 6 ) 9 5 3 – 1 0 2 1
cedera di satu pusat luka bakar pediatrik. Criti Care
2009;13:R183.
[316]Davey P, Brown E, Charani E, Fenelon L, Gould IM, Holmes
A, dkk. Intervensi untuk meningkatkan praktik peresepan antibiotik
untuk pasien rawat inap di rumah sakit. Cochrane Database System
Rev 2013;4:CD003543.
[317]Weinberg M, Fuentes JM, Ruiz AI, Lozano FW, Angel E, Gaitan H,
dkk. Mengurangi infeksi di kalangan wanita yang menjalani
operasi caesar di Kolombia melalui metode peningkatan
kualitas berkelanjutan. Arch Intern Med 2001;161:2357–65.
[318]Kumar A, Roberts D, Wood KE, Light B, Parrillo JE, Sharma
S, dkk. Durasi hipotensi sebelum dimulainya terapi antimikroba
yang efektif adalah penentu kritis kelangsungan hidup pada
syok septik manusia. Crit Care Med 2006;34:1589–96.
[319]Kollef MH. Mengoptimalkan terapi antibiotik dalam pengaturan unit
perawatan intensif. Crit Care 2001;5:189–95.
[320]Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM,
dkk. Surviving Sepsis Campaign: pedoman internasional untuk
pengelolaan sepsis berat dan syok septik: 2012. Crit Care Med
2013;41:580–637.
[321]Höffken G, Niederman MS. Pneumonia nosokomial: pentingnya
strategi de-eskalasi untuk pengobatan antibiotik pneumonia di
ICU. Peti 2002;122:2183– 96.
[322]Ravat F, Le-Floch R, Vinsonneau C, Ainaud P, Bertin-Maghit M,
Carsin H, dkk. Antibiotik dan pasien luka bakar. Luka bakar
2011;37:16–26.
[323]Roberts JA, Abdul-Aziz MH, Lipman J, Mouton JW, Vinks AA, Felton
TW, dkk. Dosis antibiotik individual untuk pasien yang sakit
kritis: tantangan dan solusi potensial. Lancet Menginfeksi Dis
2014;14:498–509.
[324]Gillaizeau F, Chan E, Trinquart L, Colombet I, Walton RT, Rège-
Walther M, dkk. Nasihat terkomputerisasi tentang dosis obat
untuk meningkatkan praktik peresepan. Cochrane
Sistem Basis Data Rev 2013;11:CD002894.
[325]Coleman JJ, Hodson J, Brooks HL, Rosser D. Melewatkan dosis obat
pada pasien rawat inap: penjelasan deskriptif tentang tindakan
peningkatan kualitas dan analisis deret waktu. Int J Qual Health
Care 2013;25:564–72.
[326]Quick J, Cumley N, Wearn CM, Niebel M, Constantinidou
C, Thomas CM, dkk. Mencari sumber dariPseudomonas
aeruginosainfeksi di rumah sakit yang baru dibuka: studi
observasi menggunakan pengurutan seluruh genom. BMJ
Terbuka 2014;4:e006278.
[327]Ugburo AO, Atoyebi OA, Oyeneyin JO, Sowemimo GO. Evaluasi
peran profilaksis antibiotik sistemik dalam pengendalian infeksi
luka bakar di Lagos
Rumah Sakit Pendidikan Universitas. Luka bakar 2004;30:43–8.
[328]Perak LL. Tantangan penemuan antibakteri. Clin Microbiol
Rev 2011;24:71–109.
12. Nutrisi
Rekomendasi 1
Dukungan nutrisi harus diberikan selama fase akut pemulihan.
12.1. Pertimbangan dalam Penyusunan Rekomendasi 1
Pentingnya dukungan nutrisi pada pasien luka bakar tidak selalu
disadari. Studi awal terhadap pasien luka bakar
mendokumentasikan malnutrisi parah yang terjadi selama
1003
Glosarium
Dukungan nutrisi: terapi untuk pasien yang tidak bisa makan atau
minum cukup kalori dan/atau protein sendiri. Nutrisi oral:
pemberian minuman atau makanan yang
diperkaya dengan protein atau kalori; diberikan kepada pasien
yang tidak cukup mengonsumsi protein atau kalori sendiri, tetapi
masih bisa makan dan minum.
Nutrisi enteral : pemberian makanan atau minuman cair melalui
selang makanan, yang biasanya dilewatkan melalui hidung
atau mulut ke saluran pencernaan bagian atas, atau melalui
saluran yang dibuat melalui pembedahan di dinding perut.
Nutrisi parenteral total: pemberian infus steril
cairan yang mengandung spektrum penuh kebutuhan nutrisi,
termasuk asam amino, karbohidrat, lipid, vitamin dan mineral;
membutuhkan akses vena sentral.
periode pemulihan. Jika seorang pasien dengan luka bakar yang
luas (>40% total area permukaan tubuh, TBSA) cukup beruntung
untuk menghindari kematian akibat infeksi, dia hampir pasti akan
menyerah pada efek buruk dari malnutrisi lanjut.[329–331].
Respon metabolik terhadap luka bakar ditandai dengan
hipermetabolisme, peningkatan katabolisme protein, dan penurunan
berat badan. Tingkat hiperkatabolisme kira-kira sebanding dengan
luasnya cedera, dengan perubahan metabolisme yang signifikan dimulai
saat ukuran luka bakar 30% TBSA atau lebih, dan maksimal saat ukuran
luka bakar mencapai 40% atau lebih besar[332.333].
Orang dewasa normal dan sehat dapat bertahan hidup hampir 2
bulan tanpa makanan, akhirnya meninggal karena komplikasi yang
berkaitan dengan hilangnya seperempat hingga sepertiga massa
protein tubuh. Namun, karena malnutrisi yang disebabkan oleh luka
bakar, pasien luka bakar dapat mencapai tingkat kehilangan protein
yang mematikan hanya dalam waktu 3-4 minggu.[334]. Tidak hanya
respon hipermetabolik luka bakar yang berkontribusi secara
langsung pada risiko kematian, tetapi malnutrisi juga melemahkan
respon imun, yang semakin merusak kemampuan pasien luka bakar
untuk menghindari atau pulih dari infeksi.[335]. Penyembuhan luka
juga terganggu dengan malnutrisi, menunda penutupan luka bakar
terbuka yang diperlukan[336]. Otot rangka terkuras, menyebabkan
hilangnya kekuatan dan daya tahan, semakin memperpanjang
masa rehabilitasi yang sudah lama. Oleh karena itu, pendapat
konsensus yang luar biasa dari para ahli di seluruh dunia
membuktikan peran dukungan nutrisi yang sangat penting dalam
pemulihan dari luka bakar[337–340]. Ini bukan untuk mengatakan
bahwa topik ini tidak akan mendapat manfaat dari penelitian lebih
lanjut[341]. Memang, sangat relevan dengan penyediaan perawatan
luka bakar di lingkungan terbatas sumber daya adalah pertanyaan
tentang efektivitas biaya dukungan nutrisi pada pasien dengan luka
bakar ukuran kecil sampai sedang. Meskipun demikian, pentingnya
penilaian nutrisi setelah cedera tetap tidak tertandingi. Isu-isu
relevan yang harus ditangani termasuk besarnya cedera dan
kondisi yang sudah ada sebelumnya (seperti malnutrisi protein-
kalori), yang akan mempengaruhi kebutuhan akan dukungan
nutrisi.
12.1.1. Keseimbangan manfaat dan kerugian
Bukti yang tersedia saat ini telah menetapkan bahwa (1) perubahan
metabolisme yang signifikan terjadi setelah luka bakar; (2) jika tidak
ditangani, perubahan ini akan menyebabkan malnutrisi sedang
hingga berat; dan (3) malnutrisi ini merupakan faktor perancu yang
signifikan yang membuat pemulihan bermakna
1004 luka bakar 4 2 ( 2 0 1 6 ) 9 5 3 – 1 0 2 1
dari luka bakar parah lebih kecil kemungkinannya. Pengalaman universal
penyedia layanan kesehatan luka bakar selama 4 dekade terakhir atau
lebih telah mendukung kesimpulan bahwa pengkajian dan
penatalaksanaan nutrisi merupakan komponen wajib perawatan luka
bakar komprehensif.
Meskipun demikian, dukungan nutrisi yang agresif disertai dengan
beberapa tingkat risiko. Masalah gastrointestinal, mekanik, dan
metabolisme, meskipun jarang, semuanya dapat muncul sebagai akibat
dari upaya dukungan nutrisi. (Topik ini dikembangkan lebih lanjut dalam
rekomendasi nutrisi tambahan di bawah ini.) Jika keputusan dibuat untuk
memberikan dukungan nutrisi, tindakan tersebut harus diikuti dengan
ketekunan dan pemantauan untuk meminimalkan risiko pada pasien.
12.1.2. Nilai dan preferensi
Di rangkaian terbatas sumber daya, hanya satu atau dua kali makan
yang dapat disediakan oleh rumah sakit setiap hari. Keluarga pasien
yang terluka diharapkan memberikan sisa makanan untuk hari itu.
Dalam beberapa hal, ini mungkin merupakan pendekatan yang optimal
untuk menangani banyak preferensi makanan yang ada; keluarga
cenderung menyediakan jenis makanan yang paling menarik bagi
pasien. Namun, pendekatan ini memungkinkan kontrol yang lebih
sedikit oleh penyedia layanan kesehatan atas kuantitas dan kualitas
makanan yang disediakan. Kalori mungkin lebih ditekankan daripada
protein atau mikronutrien, sehingga menyebabkan koreksi defisiensi
nutrisi yang tidak memadai.
12.1.3. Biaya
Tidak diragukan lagi, hambatan paling signifikan untuk implementasi
dukungan nutrisi setelah luka bakar di rangkaian terbatas sumber daya
(RLS) adalah kurangnya dana untuk mendukung ahli gizi atau sumber
daya lain yang dibutuhkan, seperti selang makanan dan formula enteral.
Dalam alokasi sumber daya dalam pengaturan terbatas, lebih banyak
penekanan mungkin ditempatkan pada personel lain, seperti perawat
dan dokter, serta persediaan dan peralatan yang memiliki peran lebih
cepat dalam perawatan pasien (misalnya, cairan infus dan antibiotik). ).
Mereka yang berada dalam posisi administratif harus secara sadar
mengalokasikan sarana yang memadai untuk memberikan dukungan
nutrisi kepada mereka yang membutuhkannya.
Rekomendasi 2
Dukungan nutrisi enteral harus digunakan dalam preferensi untuk
dukungan nutrisi parenteral.
12.2. Pertimbangan dalam merumuskan Rekomendasi 2
Satu-satunya studi komparatif prospektif yang dilakukan pada
pasien luka bakar dimulai pada tahun 1980-an, dan banyak yang
telah berubah sejak saat itu, tidak hanya dalam hal dukungan
nutrisi tetapi juga mengenai semua aspek perawatan lainnya.
Namun, mengingat standar praktik nutrisi saat ini serta banyaknya
data konfirmasi dari literatur trauma dan perawatan kritis [342–344]
, rekomendasi untuk penggunaan nutrisi enteral yang lebih disukai
pada pasien luka bakar dapat didukung dengan kuat.
Ketika nutrisi tambahan diperlukan untuk perawatan pasien,
nutrisi enteral lebih disukai daripada nutrisi parenteral untuk
hampir semua kondisi, kecuali sindrom usus pendek, gastrointes-
fistula tinal, dan obstruksi usus. Ini juga merupakan standar
perawatan yang diterima untuk pasien yang pulih dari cedera
traumatis, termasuk luka bakar. Dasar pemikiran manfaat nutrisi
enteral berfokus pada nutrisi mukosa usus, termasuk sel epitel usus
dan sistem kekebalan usus, yang mengurangi translokasi bakteri
dan meningkatkan fungsi kekebalan terkait usus.
Meta-analisis dari 27 percobaan prospektif, terkontrol, acak4
menyimpulkan bahwa nutrisi parenteral dikaitkan dengan risiko infeksi
yang lebih tinggi dibandingkan dengan nutrisi enteral atau dengan diet
oral konvensional yang menggunakan dekstrosa intravena.
[345]. Tinjauan serupa dari 13 studi pasien sakit kritis mengamati bahwa
nutrisi enteral dibandingkan dengan nutrisi parenteral dikaitkan dengan
penurunan yang signifikan dalam komplikasi infeksi, walaupun tidak ada
perbedaan dalam angka kematian.[346]. Satu-satunya studi komparatif
dari hasil klinis pada pasien luka bakar mengamati insiden kematian
yang lebih tinggi pada pasien yang diberi makan secara parenteral
dibandingkan dengan enteral, dan menyimpulkan bahwa hal ini
mungkin disebabkan oleh kerusakan lebih lanjut dari sistem kekebalan
tubuh.[347]. Percobaan acak prospektif nutrisi enteral dan parenteral
pada pasien dengan luka bakar parah menunjukkan bahwa pemberian
enteral adalah cara yang lebih efektif untuk mempertahankan fungsi
gastrointestinal dan melindungi fungsi barier mukosa.[348]. Namun,
tinjauan retrospektif kohort pasien luka bakar pediatrik yang pulih dari
luka bakar 30% TBSA menunjukkan tidak ada perbedaan dalam infeksi
aliran darah terkait kateter atau kematian antara mereka yang hanya
menerima nutrisi enteral dibandingkan dengan mereka yang menerima
kombinasi dukungan parenteral dan enteral.[349]. Tidak ada prospektif
lebih lanjut, studi komparatif telah dilakukan pada pasien luka bakar,
tetapi penggunaan makanan enteral yang lebih disukai telah menjadi
praktik terbaik di seluruh dunia.
12.2.1. Keseimbangan manfaat dan kerugian
Pemberian makanan oral konvensional pada akhirnya lebih disukai
daripada pemberian makanan enteral (seperti dengan formula cair yang
diberikan melalui tabung nasoenterik) atau pemberian makanan
parenteral (nutrisi intravena total) karena pengurangan biaya dan
komplikasi. Namun, banyak pasien luka bakar parah tidak dapat makan
cukup untuk memenuhi respon hipermetabolik, dan keengganan untuk
beralih dari pemberian makan oral ke enteral konvensional dapat
mengakibatkan penurunan sistem kekebalan tubuh, keterlambatan
penyembuhan luka, rehabilitasi berkepanjangan, dan bahkan mungkin
kematian.
Namun, jika pilihan yang dihadapi klinisi adalah antara
dukungan nutrisi enteral dan parenteral, pemberian nutrisi enteral
lebih disukai dalam semua kasus kecuali di mana dukungan
parenteral jelas diindikasikan; yaitu, dengan sindrom usus pendek,
fistula gastrointestinal, atau obstruksi usus.
12.2.2. Nilai dan preferensi
Di RLS, memilih antara dukungan enteral dan parenteral mungkin
tidak relevan karena terbatasnya ketersediaan suplai nutrisi
parenteral. Meskipun demikian, di unit perawatan kritis di mana
4Kondisi yang dirawat dalam populasi penelitian termasuk sindrom
usus pendek yang parah, fistula gastrointestinal dengan output tinggi,
penyakit tubulus ginjal yang parah, ileus persisten atau pseudo-obstruksi
usus, emesis persisten, atau kondisi yang disebabkan oleh infeksi,
inflamasi, obat-obatan, radiasi, atau gangguan imunologi.
 luka bakar 4 2 ( 2 0 1 6 ) 9 5 3 – 1 0 2 1
nutrisi parenteral tersedia, penting untuk memilih pilihan nutrisi
enteral karena potensi pengurangan komplikasi, hasil yang lebih
baik, dan penghematan biaya.
Upaya awal harus dilakukan untuk menyediakan dukungan protein,
kalori dan mikronutrien yang diperlukan melalui penggunaan diet oral
konvensional. Jika 60% dari estimasi kebutuhan nutrisi (lihat
Rekomendasi 4 dan 5) dapat dikonsumsi secara oral oleh pasien dengan
luka bakar ukuran kecil hingga sedang (40% TBSA atau kurang), maka
risiko tambahan dan biaya pemberian makanan enteral mungkin tidak
sepadan. manfaat klinis yang diharapkan.
12.2.3. Biaya
Manfaat biaya yang jelas ada untuk menggunakan nutrisi enteral
sebagai lawan dari nutrisi parenteral[350]. Memang, jika diet oral
konvensional dianggap sebagai bentuk nutrisi 'enteral', maka biaya
pilihan ini jauh lebih rendah daripada pilihan parenteral.
Rekomendasi 3
Diet oral konvensional atau makanan enteral harus dimulai
sesegera mungkin.
12.3. Pertimbangan dalam merumuskan Rekomendasi 3
Sejumlah alasan teoretis membenarkan mengapa inisiasi dukungan
nutrisi dalam 24 jam pertama ('pemberian makan dini') akan
bermanfaat. Alasan ini termasuk pemeliharaan ketebalan mukosa
usus dan kontrol permeabilitas, stimulasi jaringan limfatik terkait
usus (GALT) dan faktor kekebalan lainnya seperti imunoglobulin A
(IgA), dan pengurangan translokasi bakteri.[351.352]. Harapan yang
tersebar luas adalah bahwa pemberian makanan enteral dini dapat
meningkatkan hasil klinis, khususnya dengan mengurangi
hipermetabolisme pasca luka bakar dan memperbaiki respons
imun, yang menghasilkan penurunan berat badan yang lebih sedikit
dan infeksi yang lebih sedikit.
Namun, ulasan Cochrane diterbitkan pada tahun 2007[353]gagal
menemukan bukti yang cukup untuk mendukung atau menyangkal
keunggulan pemberian makan enteral dini dibandingkan dengan
pemberian makan yang dimulai lebih dari 24 jam setelah luka bakar.
Tiga uji coba terkontrol acak dengan total 70 pasien luka bakar
memenuhi syarat untuk dimasukkan dalam tinjauan tersebut[354–
356](146 referensi lain diidentifikasi tetapi ditolak untuk dimasukkan
dalam ulasan). Hasil utama adalah klinis: kematian, lama tinggal di
rumah sakit, dan jumlah infeksi dan efek samping lainnya. Hasil
sekunder lainnya termasuk penanda berat badan dan biokimia
seperti albumin serum, jumlah sel darah putih, dan protein C-
reaktif. Ketiga studi tersebut tidak menunjukkan penurunan
hipermetabolisme pasca luka bakar, juga tidak ada perbedaan yang
dicatat dalam angka kematian, lama rawat inap, infeksi dan efek
samping, dan parameter biokimia. Kesimpulan dari tinjauan
Cochrane ini kemudian dibuktikan dalam tinjauan uji klinis
menggunakan database medis MEDLINE, CINHAL, dan EMBASE.
[357].
12.3.1. Keseimbangan manfaat dan kerugian
Kerugian dari pemberian makan dini adalah risiko komplikasi yang lebih tinggi
dari pemberian makanan enteral dapat terjadi pada pemberian pertama
1005
24-48 jam setelah luka bakar sementara pasien diresusitasi dari
syok luka bakar. Misalnya, ileus lambung tidak jarang terjadi pada
hari pertama setelah luka bakar, dan dapat menyebabkan risiko
pneumonitis aspirasi yang lebih tinggi jika diet oral konvensional
atau makanan enteral benar-benar diberikan. Demikian pula, pasien
yang diresusitasi secara tidak lengkap tidak boleh diberi makan
usus kecil langsung karena risiko intoleransi gastrointestinal dan
kemungkinan nekrosis usus. Akselerasi pemberian makanan enteral
yang agresif dapat menyebabkan peningkatan pengiriman nutrisi
dalam 2 hari pertama setelah cedera tetapi tidak berpengaruh pada
lama tinggal atau kematian, dan berhubungan dengan insiden ileus
paralitik yang lebih tinggi.[358].
Namun, meskipun tidak ada data untuk mendukung komitmen
yang teguh untuk pemberian makanan enteral dini, sejumlah studi
klinis menunjukkan keamanan pemberian makanan awal.[359–361].
Praktek klinis yang ekstensif telah memastikan bahwa jika dilakukan
dengan hati-hati, asupan kalori dan protein dapat dimulai selama
periode resusitasi awal. Hal ini sangat masuk akal jika cairan
resusitasi pasien diberikan secara oral daripada intravena. Inisiasi
dini pemberian makanan enteral juga akan meningkatkan
kemungkinan tercapainya tujuan nutrisi[362].
12.3.2. Nilai dan preferensi
Di rangkaian dengan sumber daya melimpah (seperti negara
berpenghasilan tinggi, HIC), pusat luka bakar yang telah memilih
untuk menerapkan pemberian makanan enteral dini sebagai wajib
dalam perawatan pasien dengan cedera signifikan (>20% TBSA) juga
telah mencurahkan sumber daya yang signifikan untuk mencapai
hal ini. sasaran. Sumber daya ini termasuk penempatan segera dan
penggunaan panduan radiografi dengan tabung makan nasojejunal
segera setelah masuk, dan pelaksanaan protokol untuk memajukan
tingkat pemberian makan tabung sampai tingkat tujuan tercapai.
Namun, dengan tidak adanya bukti ilmiah yang meyakinkan untuk
mendukung pendekatan ini, sulit untuk mengadvokasi pembuatan
kebijakan semacam itu di pusat luka bakar yang saat ini tidak
menggunakan pemberian makanan enteral dini. Meskipun
demikian, sama tidak ada data untuk mendukung keterlambatan
dukungan gizi,
12.3.3. Biaya
Memang, seperti yang disebutkan di atas, komitmen antusias untuk
pemberian makanan enteral dini bisa sangat mahal karena keterlibatan
teknik (seperti radiologi intervensi atau endoskopi serat optik) untuk
memastikan penempatan selang makanan yang akurat. Paradoksnya,
inisiasi pemberian makan enteral dini mungkin merupakan pilihan yang
paling murah dan termudah untuk dimulai di RLS di mana resusitasi dari
syok luka bakar diberikan dengan formula resusitasi oral; di tempat
tersebut, semua yang diperlukan untuk pemberian makan dini adalah
memasukkan sup ringan atau kaldu dengan formula resusitasi oral,
sehingga memasukkan kalori dan protein secara perlahan dan aman.
12.3.4. FAQ
T. Kapan waktu terbaik untuk mulai menyusui setelah luka bakar?
A. Karena tidak ada data yang jelas mendukung
pendekatan yang lain, jawaban terbaik adalah memberi makan
segera setelah pasien tampaknya dapat mentolerir nutrisi. Jika
pasien diresusitasi secara oral, kaldu bening dapat diberikan
1006 luka bakar 4 2 ( 2 0 1 6 ) 9 5 3 – 1 0 2 1
melengkapi cairan resusitasi oral. Makanan lunak yang mudah
ditoleransi, seperti sup bening atau jus, dan makanan yang mudah
dikunyah dapat dimulai segera setelah pasien siap makan. Karena
ileus lambung sering menyertai luka bakar selama 24-48 jam
setelah cedera, tidak bijaksana untuk memaksakan makanan pada
pasien yang tidak mau makan. Pemeriksaan pasien untuk tanda-
tanda peristaltik (seperti bising usus dan perut lunak) harus
membantu keputusan ini. Namun, keberadaan selang pengisi akan
memungkinkan pemberian makanan enteral secara lambat pada
10–20 mL/jam.
T. Apa yang lebih disukai: diet oral makanan biasa atau enteral
menyusu melalui selang ke saluran cerna?
A. Sekali lagi, tanpa bukti pendukung ilmiah, yang terbaik
jawabannya didasarkan pada sumber daya dan preferensi lokal. Jika pasien
mampu mengonsumsi makanan dalam jumlah yang cukup untuk memenuhi
kebutuhan protein dan kalori yang diperlukan, maka diet oral sama efektifnya
dan tentunya lebih murah daripada formula enteral yang disiapkan secara
komersial. Selain itu, memodifikasi makanan lebih lanjut dengan menumbuk
atau membuat bubur dapat membantu pengunyahan dan penelanan.
Rekomendasi 4
Untuk pasien dengan luka bakar yang menutupi lebih dari 20% luas
permukaan tubuhnya, diet protein tinggi harus digunakan dengan pemberian
kalori yang cukup untuk memenuhi kebutuhan energi. Orang dewasa harus
menerima 1,5– 2 g protein per kilogram berat badan per hari (g/kg/hari), dan
anak-anak harus menerima 3 g/kg/hari.
12.4. Pertimbangan dalam merumuskan Rekomendasi 4
Peningkatan katabolisme protein menyebabkan hilangnya lebih dari satu
kilogram otot rangka dan protein visceral per hari[363]. Hilangnya otot
rangka mengganggu gerakan diafragma dan dengan demikian fungsi
pernapasan; itu juga berkontribusi pada kelemahan dan hilangnya
kekuatan dan daya tahan, memperpanjang masa rehabilitasi. Hilangnya
protein visceral mengganggu respon imun dan penyembuhan luka.
Meskipun kenyang dengan jumlah protein dan kalori makanan yang
tampaknya cukup, katabolisme protein melebihi anabolisme dan
penurunan berat badan setelah luka bakar tidak dapat dihindari.
[364.365].
Meskipun penurunan berat badan yang tak terhindarkan setelah luka
bakar >20% TBSA, jelas bahwa diet tinggi protein memberikan hasil klinis yang
lebih baik. Anak-anak dengan luka bakar parah yang diberi makan 5 g/kg/hari
memiliki fungsi kekebalan yang lebih baik, hari bakteremia dan antibiotik yang
lebih sedikit, dan tingkat kelangsungan hidup yang lebih tinggi daripada anak-
anak dengan cedera serupa yang diacak menjadi 3,8 g/kg/hari[366]. Selain itu,
anak-anak yang mengalami luka bakar yang diobati dengan eksisi luka bakar
dini dan suplementasi nutrisi yang agresif mendapat manfaat dari pelemahan
katabolisme otot rangka.[367]. Rekomendasi saat ini mempromosikan 1,5–2 g/
kg/hari pada orang dewasa dan 3 g/kg/hari pada anak-anak[368– 374].
12.4.1. Keseimbangan manfaat dan kerugian
Ketika diberikan dalam upaya untuk memperbaiki kerugian katabolik
setelah luka bakar, dukungan nutrisi yang berlebihan dapat memberikan
sedikit manfaat tambahan dibandingkan suplemen nutrisi yang
bijaksana, dan mungkin berbahaya. Overfeeding dapat menyebabkan
ketidakseimbangan cairan dan elektrolit, hiperglikemia, dan hati
steatosis[375.376]. Memang, upaya awal untuk memerangi
hipermetabolisme luka bakar dengan dukungan nutrisi parenteral yang
agresif mungkin telah berkontribusi pada kematian pasien[377].
Meskipun demikian, suplementasi dengan diet yang menekankan
jumlah protein yang cukup dan tepat dapat diberikan dengan aman. Ini
terutama benar jika dukungan nutrisi diberikan dengan diet oral
konvensional. Makan berlebihan sangat tidak mungkin jika bukan tidak
mungkin jika diet oral konvensional digunakan. Memastikan bahwa diet
oral mengandung protein makanan yang cukup adalah satu-satunya
perhatian. Diet oral yang menyediakan cukup kalori dalam bentuk
karbohidrat atau lemak atau keduanya, tetapi kekurangan protein yang
cukup, akan memperparah malnutrisi proteinkalori yang sering terjadi
setelah luka bakar di RLS.
12.4.2. Nilai dan preferensi
Preferensi diet yang memengaruhi jenis dan jumlah asupan protein
sangat bervariasi di seluruh dunia. Sumber protein makanan mungkin
terbatas di beberapa RLS karena kemiskinan, kelaparan, atau
perselisihan sipil. Pilihan protein makanan mungkin juga dibatasi karena
preferensi budaya atau agama, seperti penghindaran daging sapi oleh
umat Hindu, ikan oleh beberapa klan Somalia, dan daging babi oleh
Muslim dan Yahudi.[378].
12.4.3. Biaya
Jika formula enteral yang disiapkan secara komersial digunakan
untuk pemberian selang nasoenterik, ada sedikit kekhawatiran
tentang kandungan protein karena formula enteral standar
menyediakan kalori protein yang cukup selama laju infus dapat
dipertahankan. Faktanya, formula enteral yang rendah protein
(seperti yang spesifik untuk gagal ginjal) biasanya lebih mahal
daripada formula standar.
Suplementasi protein dari diet oral konvensional mungkin lebih
mahal jika diet yang disediakan oleh rumah sakit tidak mencukupi
kandungan proteinnya. Di banyak RLS, keluarga diharapkan
menyediakan setidaknya satu kali makan sehari untuk kerabat mereka
yang dirawat di rumah sakit dan mungkin perlu melengkapi makanan
rumah sakit dengan makanan pokok tinggi karbohidrat tetapi rendah
protein, seperti kentang, singkong, ubi atau pisang raja.[379]. Dalam
keadaan seperti itu, biaya untuk menyediakan sumber protein makanan
yang dapat diterima—yang diperumit lagi dengan kebutuhan untuk
menyiapkan makanan sebelum membawanya ke rumah sakit—mungkin
menjadi tujuan yang tidak dapat dipertahankan bagi keluarga miskin.
Rekomendasi 5
Kebutuhan energi harus diperkirakan dengan rumus yang menggunakan
variabel seperti ukuran dan usia luka bakar, serta berat.
12.5. Pertimbangan dalam merumuskan Rekomendasi 5
Setelah luka bakar >20% TBSA, pengeluaran energi ditentukan oleh
keparahan luka, tingkat aktivitas fisik, dan frekuensi infeksi. Telah
lama diketahui bahwa luka bakar besar (>50% sampai 60% TBSA)
lebih dari dua kali lipat tingkat metabolisme basal (BMR) jika eksisi
awal luka bakar tidak dilakukan [380.381]. Bahkan di HIC, di pusat
luka bakar yang menggunakan pendekatan bedah agresif untuk
penutupan luka dini, peningkatan rata-rata BMR masih meningkat
hingga hampir 170% pada pasien dengan luka bakar besar.[382].
 luka bakar 4 2 ( 2 0 1 6 ) 9 5 3 – 1 0 2 1
Terlepas dari penurunan berat badan setelah cedera luka bakar yang
tak terhindarkan, tujuan perawatan luka bakar yang komprehensif
adalah untuk meminimalkan jumlah penurunan berat badan selama
pemulihan. Untuk mencapai tujuan ini melibatkan penilaian status
nutrisi awal dan berulang secara menyeluruh, serta menggunakan
prediksi kebutuhan kalori harian. Penilaian awal harus
mempertimbangkan defisiensi nutrisi yang sudah ada sebelumnya,
seperti marasmus atau sindrom defisiensi vitamin. Penilaian
berkelanjutan harus mencakup pengukuran berat badan pasien secara
rutin (setidaknya dua kali seminggu).[383].
Beberapa formula penilaian nutrisi telah diturunkan dan diuji
pada pasien luka bakar dewasa dan anak
[384]. Sebuah laporan tahun 2009 mencatat bahwa 100% dari 65 pusat
luka bakar di Amerika Utara menggunakan rumus aljabar untuk
memperkirakan kebutuhan kalori; perkiraan dasar mayoritas pada kalori
per kilogram berat badan atau pada peningkatan tingkat metabolisme
basal (berdasarkan persamaan Harris-Benedict) yang disesuaikan
dengan faktor stres cedera[385]. Sayangnya, semua formula ini
mengalami ketidakakuratan prediktif sampai tingkat tertentu,
kemungkinan besar karena fluktuasi metabolisme pasien akibat
pembedahan, sepsis, atau peradangan.[386]. Meskipun demikian,
penggunaan formula prediktif telah menjadi salah satu elemen praktik
terbaik di pusat luka bakar secara global.
12.5.1. Keseimbangan manfaat dan kerugian
Seperti disebutkan di atas, formula prediksi lebih cenderung melebih-
lebihkan daripada meremehkan kebutuhan kalori harian. Dengan
demikian, risiko terbesar yang berasal dari kepatuhan yang kaku
terhadap formula yang diperkirakan adalah pemberian makan yang
berlebihan dan semua komplikasi yang menyertainya. Sebaliknya, risiko
menggunakan spekulasi yang hanya didasarkan pada penilaian klinis
individu adalah bahwa kalori yang disediakan tidak mencukupi,
mengakibatkan eksaserbasi penurunan berat badan yang progresif dan
kelemahan akibat hipermetabolisme yang tidak terkendali. Namun,
seperti yang erat dengan diskusi ini, dan untuk memparafrasekan
Winston Churchill, formula prediktif adalah bentuk penilaian nutrisi
terburuk kecuali semua bentuk lain yang telah dicoba.[387].
12.5.2. Nilai dan preferensi
Memang, salah satu nilai dari formula prediktif adalah bahwa mereka dapat
dihasilkan oleh masing-masing pusat luka bakar berdasarkan tinjauan
retrospektif terhadap populasi dan pengalaman pasien mereka sendiri.
Menggunakan variabel dependen penurunan berat badan, rumus regresi
dapat dibangun berdasarkan variabel independen seperti usia, jenis kelamin,
indeks massa tubuh (atau tinggi dan berat badan), dan area luka bakar %TBSA.
Sekitar 10 pasien diperlukan untuk setiap variabel independen yang
dimasukkan, sehingga sampel 50-60 pasien akan cukup bagi pusat luka bakar
untuk membuat formula prediktifnya sendiri untuk meminimalkan penurunan
berat badan.
Meskipun beberapa pusat luka bakar mungkin memiliki akses ke
tabung lumen tunggal yang lunak dan fleksibel (8-14 F), yang dapat
digunakan untuk pemberian makanan enteral, ketersediaan produk
enteral komersial mungkin terbatas. Makanan dapat dicampur
dalam prosesor dan diberikan melalui tabung pengisi. Keuntungan
dari pendekatan ini—selain menghemat biaya—adalah buah dan
sayuran segar dapat diberikan, sehingga memberikan fitonutrien
yang penting bagi pasien. Kesulitannya adalah kemandulan sulit jika
bukan tidak mungkin dipertahankan, menyebabkan risiko
gastroenteritis dari patogen yang dimasukkan ke dalam makanan
campuran.
1007
12.5.3. Biaya
Biaya penyediaan nutrisi tambahan akan sangat bervariasi dari satu tempat ke
tempat lain. Bahkan di HIC, pertimbangan yang cermat perlu diberikan pada
formula dan teknik yang secara rutin digunakan untuk dukungan nutrisi pada
pasien luka bakar karena banyak tren yang saat ini tidak didukung secara
ilmiah. Di ujung lain dari spektrum, di negara-negara berpenghasilan rendah
(LIC), keluarga pasien luka bakar mungkin diminta untuk melengkapi makanan
institusi dengan menyediakan makanan untuk kerabat mereka yang dirawat di
rumah sakit, yang selanjutnya dapat menekan sumber keuangan mereka yang
sudah terbatas. Namun argumen perlu dibuat bahwa dukungan nutrisi yang
tepat dapat mengurangi lama tinggal di rumah sakit dan mempersingkat
waktu penyembuhan dan rehabilitasi, sehingga menyebabkan lebih cepat
kembali ke rumah dan bekerja untuk semua pihak.
12.5.4. FAQ
T. Bukankah seharusnya langkah pertama adalah penilaian nutrisi
diselesaikan saat masuk?
A. Ya, penilaian global subjektif dari status gizi adalah
bagian dari evaluasi awal semua pasien luka bakar. Ini harus
dimasukkan sebagai bagian dari riwayat lengkap dan fisik, yang
berusaha untuk menentukan semua faktor komorbiditas yang akan
berpengaruh pada pemulihan dari luka bakar, seperti infeksi aktif
(tuberkulosis, malaria, HIV).
T. Apakah hasil yang dinyatakan digunakan untuk menentukan manfaat
dukungan nutrisi yang tepat; yaitu, apakah angka kematian dan
lama tinggal benar-benar disebabkan nutrisi, khususnya di RLS?
A. Status gizi memiliki efek nyata pada banyak organ
sistem, tetapi efek ini mungkin tidak kentara dan mungkin sulit jika
bukan tidak mungkin untuk dipisahkan dari segudang gangguan
yang disebabkan oleh luka bakar. Meskipun demikian, jelas apa
yang terjadi ketika status gizi diabaikan: infeksi berkembang,
katabolisme berlangsung tak terkendali, dan pasien akan
meninggal karena kekurangan gizi.
T. Untuk studi yang disajikan, adalah status gizi dasar
pasien dalam pengaturan sumber daya yang melimpah (pada siapa
studi didasarkan) sebanding dengan status pasien di RLS?
A. Tanpa bukti langsung, asumsi kami adalah kebanyakan
pasien di RLS menderita tingkat malnutrisi yang tidak terlihat pada
populasi pasien yang diteliti di rangkaian yang berlimpah sumber
daya. Asumsi juga harus dibuat bahwa mereka lebih berisiko
mengalami komplikasi dan kematian karena kekurangan gizi.
referensi
[329]Cope O, Nardi Gl, Quijano M, Rovit Rl, Stanbury JB, Wight
A. Laju metabolisme dan fungsi tiroid setelah trauma termal
akut pada manusia. Ann Surg 1953;137:165–74.
[330]Moore FD, Bola MR. Respon metabolik terhadap pembedahan.
Springfield, Sakit: Charles C. Thomas; 1952.
[331]Newsome TW, Mason AD, Pruitt Jr BA. Penurunan berat badan
setelah cedera termal. Ann Surg 1973;178:215–7.
[332]Wilmore DW. Nutrisi dan metabolisme setelah cedera
termal. Klinik Plast Surg 1974;1:603–19.
[333]Hart DW, Wolf SE, Chinkes DL, Gore DC, Micak RP, Beauford RB,
dkk. Penentu katabolisme otot rangka setelah luka bakar
parah. Ann Surg 2000;232:455–65.
1008 luka bakar 4 2 ( 2 0 1 6 ) 9 5 3 – 1 0 2 1

[334]Perbatasan JR. Malnutrisi protein akut pada pasien luka bakar. J hipermetabolisme yang terkait dengan luka bakar. J Trauma
Trauma 1979;19:902–3. 2004;57:1143–9.
[335]Sutherland AB. Nutrisi dan faktor umum yang mempengaruhi infeksi [355]Peng YZ, Yuan ZQ, Xiao GX. Efek pemberian makan enteral dini
pada luka bakar. J Hosp Menginfeksi 1985;6:31–42. pada pencegahan infeksi enterogenik pada pasien luka bakar
[336]Levenson SM, Upjohn HL, Preston JA, Steer A. Pengaruh luka parah. Luka bakar 2001;27:145–9.
bakar termal pada penyembuhan luka. Ann Surg 1957;146: [356]Wang S, Wang S, Li A. Sebuah studi klinis pemberian makanan enteral
357–67. dini untuk melindungi fungsi usus pada pasien luka bakar. Chin J
[337]Demling RH, Seigne P. Manajemen metabolik pasien Plast Surg 1997;13:267–71.
dengan luka bakar parah. World J Surg 2000;24: 673– [357]Wasiak J, Cleland H, Jeffery R. Dukungan nutrisi enteral awal
80. versus akhir pada orang dewasa dengan luka bakar: a
[338]Asosiasi Luka Bakar Amerika. Panduan praktik untuk perawatan luka bakar, tinjauan sistematis. J Hum Nutr Diet 2007;20:75–83.
2001. J Perawatan Luka Bakar Rehabil 2001;22:S70–7. [358]Kessey J, Dissanaike S. Sebuah protokol percepatan pemberian
[339] Komite Peninjau Perawatan Luka Bakar Nasional. Standar dan strategi makan tabung yang agresif secara dini meningkatkan ileus tanpa
perawatan luka bakar: tinjauan perawatan luka bakar di Kepulauan Inggris. manfaat nyata pada pasien luka bakar parah. J Burn Care Res
Inggris: Layanan Kesehatan Nasional; 2013. Tersedia dari: 2013;34:515–20.
http://www.britishburnassociation.org/downloads/ [359]Gottschlich M, Jenkins ME, Mayes T, Khoury J, Kagan RJ, Warden
National_Burn_Care_Standards_2013.pdf#page= GD. Evaluasi keamanan awal vs.
dukungan enteral yang tertunda dan efek pada nutrisi klinis dan
3&zoom=auto,-169,854[diakses 08.08.14].
hasil endokrin setelah luka bakar parah. J Burn Care Rehabilitasi
[340]Heyland DK, Dhaliwal R, Drover JW, Gramlich L, Dodek P. Pedoman
2002;23:401–15.
praktik klinis Kanada untuk dukungan nutrisi pada pasien
[360]Venter M, Rode H, Sive A, Visser M. Resusitasi enteral dan pemberian
dewasa sakit kritis dengan ventilasi mekanis. J Parenter Enteral
makan enteral dini pada anak-anak dengan efek luka bakar mayor
Nutr 2003;27:355–73.
pada respons McFarlane terhadap stres. Luka bakar 2007;33: 464–71.
[341]Serigala SE. Nutrisi dan metabolisme pada luka bakar: ilmu
pengetahuan 2007. J Burn Care Res 2007;28:572–6.
[361]Mosier MJ, Pham TN, Klein MB, Gibran NS, Arnoldo BD, Gamelli RL,
[342]Dhaliwal R, Heyland DK. Nutrisi dan infeksi di unit perawatan
dkk. Nutrisi enteral dini pada luka bakar: kepatuhan terhadap
intensif: apa yang ditunjukkan oleh bukti? Curr Opin Crit Care
pedoman dan hasil terkait dalam studi multisenter. J Burn Care
2005;11:461–7.
Res 2011;32:104–9.
[343]Heyland DK, Masak DJ, Guvatt GH. Nutrisi enteral pada pasien
[362]Jacobs DG, Jacobs DO, Kudsk KA, Moore FA, Oswanski MF, Poole
yang sakit kritis: tinjauan kritis terhadap bukti.
GV, dkk. Kelompok Kerja Pedoman Manajemen Praktik EAST.
Perawatan Intensif Med 1993;19:435–42.
Praktik pedoman manajemen untuk
[344]Simpson F, Doig GS. Nutrisi parenteral vs enteral pada pasien
dukungan nutrisi pasien trauma. J Trauma 2004;57:660–
yang sakit kritis: meta-analisis percobaan menggunakan prinsip
79.
niat untuk mengobati. Medis Perawatan Intensif
[363]Wolfe RR, Cukup baik RD, Wolfe MH. Pendekatan isotropik untuk
2005; 31:12–23.
estimasi kebutuhan protein pada pasien luka bakar. Adv Shock
[345]Braunschweig CL, Levy P, Sheean PM, Wang X. Enteral
Res 1983;9:81–98.
dibandingkan dengan nutrisi parenteral: meta-analisis. Am J Clin
[364]Prelack K, Cunningham JJ, Sheridan RL, Tompkins RG. Penyediaan
Nutr 2001;74:534–42.
energi dan protein untuk anak-anak yang mengalami cedera
[346]Gramlich L, Kichian K, Pinilla J, Rodych NJ, Dhaliwal R, Heyland DK.
termal ditinjau kembali: pendekatan berbasis hasil untuk
Apakah nutrisi enteral dibandingkan dengan nutrisi parenteral
menentukan persyaratan. J Burn Care Res 1997;18: 177–81.
menghasilkan hasil yang lebih baik pada pasien dewasa yang
sakit kritis? Tinjauan sistematis literatur. Nutrisi 2004;20:843–8.
[365]Wolfe RR, Goodenough RD, Burke JF, Wolfe MH. Respon protein
dan kinetika urea pada pasien luka bakar terhadap berbagai
[347]Herndon DN, Barrow RE, Stein M, Linares H, Rutan TC, Rutan R,
tingkat asupan protein. Ann Surg 1983;187:163–71.
dkk. Peningkatan mortalitas dengan pemberian makanan
[366]Alexander JW, MacMillan BG, Stinnett JD, dkk. Efek menguntungkan
tambahan intravena pada pasien luka bakar parah. J Burn Care
dari pemberian protein agresif pada anak-anak dengan luka bakar
Res 1989;10:309–13.
parah. Ann Surg 1980;192:505–17.
[348]Chen Z, Wang S, Yu B, Li A. Sebuah studi perbandingan antara
[367]Hart DW, Wolf SE, Chinkes DL, Beauford RB, Micak RP, Heggers
nutrisi enteral dini dan nutrisi parenteral pada pasien luka bakar
JP, dkk. Efek eksisi dini dan pemberian makan enteral agresif
parah. Luka bakar 2007;33:708–12.
pada hipermetabolisme, katabolisme, dan sepsis setelah luka
[349]Dylewksi ML, Baker M, Prelack K, Weber JM, Hursey D, Lydon
bakar parah. J Trauma 2003;54:755–64.
M, dkk. Keamanan dan kemanjuran nutrisi parenteral di
[368]Bell SJ, Molnar JA, Krasker WS, Burke JF. Pemeliharaan berat badan
antara pasien anak dengan luka bakar. Pediatr Crit Care Med
pada pasien luka bakar pediatrik. J Am Diet Assoc 1986;86:207–
2013;14:e120–5.
11.
[350]Kirby DF. Keputusan untuk akses enteral di unit perawatan
[369]Kagan RJ, Matsuda T, Hanumadass M, Castillo B, Jonasson
intensif. Nutrisi 2001;17:776–9.
O. Pengaruh ukuran luka bakar pada ureagenesis dan
[351]Mochizuki H, Trocki O, Dominoni L, Brackett KA, Joffe SN, Alexander JW.
keseimbangan nitrogen. Ann Surg 1982;195:70–4.
Mekanisme pencegahan hipermetabolisme dan katabolisme pasca
[370]Matsuda T, Kagan RJ, Hanumadass M, Jonasson O. Pentingnya
luka bakar dengan pemberian makanan enteral dini.
ukuran luka bakar dalam menentukan rasio kalori:nitrogen
Ann Surg 1984;200:297–310.
yang optimal. Bedah 1983;94:562–8.
[352]Gianotti L, Nelson JL, Alexander JW, Chalk CL, Pyles T. Respons
[371]Waymack JP, Herndon DN. Dukungan nutrisi untuk pasien
hipermetabolik pasca cedera dan besarnya
luka bakar. World J Surg 1992;16:80–6.
translokasi: pencegahan dengan nutrisi enteral dini.
[372]Lee JO, Benjamin D, Herndon DN. Strategi dukungan nutrisi
Nutrisi 1994;10:225–31.
untuk pasien luka bakar parah. Nutr Clin Pract 2005;20:325–
[353]Wasiak J, Cleland H, Jeffery R. Dukungan nutrisi enteral awal
30.
versus tertunda untuk luka bakar. Basis Data Cochrane
[373]Flynn MB. Dukungan nutrisi untuk pasien luka bakar. Crit Care
Syst Rev 2006;19(Juli):CD005489.
Nurs Clin North Am 2004;16:139–44.
[354]Peck MD, Kessler M, Cairns BA, Chang YH, Ivanova A, Schooler
[374]Chan MM, Chan GM. Terapi nutrisi untuk luka bakar pada
W. Nutrisi enteral dini tidak berkurang
anak dan dewasa. Nutrisi 2009;25:261–9.
 luka bakar 4 2 ( 2 0 1 6 ) 9 5 3 – 1 0 2 1
[375]Klein CJ, Stanek GS, Wiles 3rd CE. Memberi makan berlebihan
makronutrien untuk orang dewasa yang sakit kritis:
komplikasi metabolik. J Am Diet Assoc 1998;98:795–806.
[376]Hart DW, Wolf SE, Herndon DN, Chinkes DL, Lal SO, Obeng MK, dkk.
Pengeluaran energi dan keseimbangan kalori setelah luka bakar:
peningkatan pemberian makan menyebabkan lemak daripada
pertambahan massa tanpa lemak. Ann Surg 2002;235:152–61.
[377]Burke JF, Wolfe RR, Mullany CJ, Mathews DE, Bier DM. Kebutuhan
glukosa setelah luka bakar. Parameter infus glukosa optimal
dan kemungkinan kelainan hati dan pernapasan setelah
asupan glukosa berlebihan. Ann Surg 1979;190:274–85.
[378] Makanan dan minuman tabu. Wikipedia, ensiklopedia gratis.
Tersedia dari:http://en.wikipedia.org/wiki/
Taboo_food_and_drink[diakses 09.10.14].
[379] Makanan pokok. Wikipedia, ensiklopedia gratis. Tersedia dari:
http://en.wikipedia.org/wiki/Staple_food[diakses 09.10.14].
[380]Wilmore D, Long J, Mason Jr A, Skreen RW, Pruitt Jr BA.
Katekolamin: mediator respons hipermetabolik terhadap
cedera termal. Ann Surg 1974;180:653–9.
[381]Panjang C. Pengeluaran energi pada luka bakar besar. J Trauma
1979;19:904–6.
[382]Saffle JR, Medina E, Raymond J, Westenskow D, Kravitz M, Warden
GD. Penggunaan kalorimetri tidak langsung dalam manajemen
nutrisi pasien luka bakar. J Trauma 1985;25:32–9.
[383]Prelack K, Dylewski M, Sheridan RL. Pedoman praktis untuk
manajemen gizi luka bakar dan pemulihan. Luka bakar
2007;33:14–24.
[384]Saffle JR, Graves C. Dukungan nutrisi untuk pasien luka bakar. Di
dalam: Herndon DN, editor. Perawatan luka bakar total,
Philadelphia: Saunders Elsevier; 2007.
[385]Graves C, Saffle J, Cochran A. Praktik perawatan nutrisi luka bakar
yang sebenarnya: pembaruan. J Burn Care Res 2009;30:77–82.
[386]Dickerson RN, Gervasio JM, Riley ML, Murrell JE, Hickerson WL,
Kudsk KA, dkk. Keakuratan metode prediksi untuk
memperkirakan pengeluaran energi istirahat pasien cedera
termal. J Parenter Enteral Nutr 2002;26:17–29.
[387] Churchill W. Pidato di rumah umum. 1947, November,
Tersedia dari:http://hansard. millbanksystems.com/
commons/1947/nov/11/parlement-bill#column_206[diakses
09.11.14].
13. Rehabilitasi:
Bagian I—Posisi pasien luka bakar
Rekomendasi 1
Memposisikan pasien luka bakar dalam posisi sedemikian rupa untuk
menangkal kekuatan kontraktil sangat penting dalam menghasilkan hasil
fungsional yang baik dalam pemulihan dan posisi ini harus diterapkan
sepanjang rangkaian perawatan.
13.1. Pertimbangan dalam Penyusunan Rekomendasi 1
Penelitian lebih lanjut kemungkinan memiliki dampak penting pada
pemahaman kita tentang bagaimana posisi pasien mempengaruhi hasil
fungsional jangka panjang. Sampai saat ini tidak ada percobaan prospektif
yang menentukan kemanjuran posisi pasien luka bakar. Mengingat bukti
bahwa bekas luka dapat menyebabkan kontraktur saat penyembuhan terjadi,
profesional rehabilitasi luka bakar berusaha untuk memposisikan semua area
yang terkena dampak dari total area permukaan tubuh (TBSA) dalam posisi
antikontraktur yang terkait dengan area tubuh tertentu. Semua
1009
data bukti mengenai posisi pasien hanyalah pengamatan klinis yang
telah didokumentasikan dalam literatur selama bertahun-tahun.
Semua rejimen pemosisian saat ini meminta intervensi segera
setelah pasien masuk ke pusat luka bakar. Posisi harus dirancang
untuk membantu mengurangi edema, mempertahankan
keselarasan sendi yang baik, melindungi sendi yang tidak dapat
bergerak, mempercepat penyembuhan luka, dan menghilangkan
tekanan/mencegah luka tekan.
Berikut adalah pedoman untuk memposisikan pasien luka bakar dari ujung
kepala hingga ujung kaki:
Kepala:Edema wajah terlihat jelas akibat luka bakar parah yang
melibatkan kepala pasien. Untuk meredakan edema yang
berlebihan, kepala pasien dapat diposisikan di atas jantung. Hal ini
dapat dicapai dengan meninggikan bagian kepala tempat tidur
pasien atau dengan memiringkan tempat tidur pasien sebagai satu
unit kira-kira 30-458. Di rangkaian terbatas sumber daya (RLS),
posisi yang dijelaskan di atas dapat dicapai melalui penggunaan
balok kayu persegi (balok berukuran sekitar 12–16 inci) yang
diletakkan di bagian bawah kaki tempat tidur di kepala tempat
tidur. Dalam kasus di mana pinggul pasien sangat terpengaruh oleh
luka bakar, kepala pasien harus ditempatkan pada posisi yang
diinginkan dengan meninggikan tempat tidur sebagai satu
kesatuan; ini akan membantu menghindari kontraktur pinggul yang
mungkin terjadi jika kepala tempat tidur dinaikkan menjadi 30-458.
Leher:Leher diposisikan netral atau sedikit ekstensi sekitar 158,
hati-hati untuk menghindari rotasi fleksi lateral. Dalam kasus
intubasi pasien, harus berhati-hati untuk tidak meregangkan leher
secara berlebihan. Posisi ini dapat dicapai dengan meletakkan
handuk atau busa yang digulung tepat di bawah leher di sepanjang
garis scapula. Bantal harus dihindari saat leher terluka di bagian
anterior karena dapat menyebabkan leher berkontraksi saat fleksi.
Selain itu, bantal dapat menyebabkan kerusakan lebih lanjut pada
tulang rawan telinga yang sudah cedera karena pasien
menyandarkan kepalanya di atas bantal.
Bahu/aksila:Aksila pasien harus diposisikan sekitar 908
penculikan dan pada 15-208fleksi horizontal bahu (fleksi horizontal
bahu membantu meredakan ketegangan pada pleksus brakialis dan
dapat mencegah neuropati yang disebabkan oleh posisi yang
terlalu lama). Posisi ini dapat dengan mudah dicapai melalui
penggunaan bantal, palung lengan busa, meja samping tempat
tidur, dan palung lengan termoplastik yang digantung dari trapeze
di atas kepala.
Siku dan lengan bawah:Cedera luka bakar yang dalam pada siku
dapat menyebabkan perkembangan kontraktur fleksi yang secara
signifikan dapat membatasi aktivitas fungsional. Siku harus
diposisikan dalam ekstensi penuh dikurangi beberapa derajat
(sekitar 58 dari ekstensi penuh) untuk menghindari kekencangan
kapsular sendi. Posisi lengan bawah yang disarankan adalah netral
atau sedikit supinasi tergantung lokasi dan kedalaman cedera.
Pergelangan tangan dan tangan:Pergelangan tangan harus
diposisikan netral atau dengan sedikit ekstensi sekitar 108.Tangan harus
diposisikan di 70-908dari fleksi sendi metacarpophalangeal (MCP)
dengan sendi interphalangeal (IP) proksimal dan distal diposisikan dalam
ekstensi penuh. Ibu jari harus ditempatkan dalam kombinasi penculikan
radial dan palmar pada sendi carpometacarpal (CMC) dengan sedikit
fleksi pada sendi MCP pertama. Jika tangan yang terluka parah dibiarkan
tanpa pengawasan, kemungkinan besar akan terjadi
1010 luka bakar 4 2 ( 2 0 1 6 ) 9 5 3 – 1 0 2 1
mengembangkan kontraktur yang dikenal sebagai tangan cakar, yang secara
signifikan membatasi penggunaan fungsional tangan.
Panggul:Ketika cedera berada di permukaan anterior tubuh
memanjang dari perut ke pinggul, posisi yang nyaman adalah fleksi
pinggul. Posisi ini dapat menyebabkan kontraktur yang membatasi
keselarasan tulang belakang normal dan mengganggu ambulasi
fungsional saat pasien bangun dari tempat tidur dan siap untuk
melanjutkan aktivitas hidup sehari-hari (ADL). Saat pasien
terlentang di tempat tidur, posisi pinggul yang disarankan adalah
ekstensi penuh, 08rotasi, dan sekitar 15-208penculikan dari garis
tengah.
Lutut:Cedera pada sendi lutut posterior dapat menyebabkan
kontraktur fleksi yang, jika terus-menerus, pada akhirnya dapat
menyebabkan fleksi pinggul dan skoliosis tulang belakang dalam kasus
yang ekstrim. Cedera yang dalam pada permukaan anterior sendi dapat
menyebabkan cedera pada tendon patela. Untuk menghindari
kontraktur fleksi dan melindungi sendi, dan sampai pasien dapat
ambulasi, lutut harus diposisikan dalam ekstensi penuh minus beberapa
derajat (sekitar 58dari ekstensi penuh), untuk menghindari kekencangan
kapsular sendi.
Kaki dan pergelangan kaki:Deformitas yang paling sering
mempengaruhi kaki yang terbakar mungkin adalah equinus. Deformitas
yang melemahkan ini dapat terjadi akibat luka bakar full-thickness yang
merusak saraf peroneal yang menyebabkan kaki terbalik dan plantarflex.
Di awal pemulihan, kaki/pergelangan kaki harus dipertahankan dalam
posisi netral. Saat pasien terlentang, posisi netral dapat dicapai melalui
belat atau dengan menggendong kaki/pergelangan kaki dengan bantal
dan perban. Dalam posisi telungkup, kaki/pergelangan kaki dapat
dibiarkan jatuh ke posisi yang diinginkan melalui penggunaan matras
busa berpotongan di bagian distal kaki dan dengan bantuan gaya
gravitasi.
13.1.1. Keseimbangan manfaat dan kerugian
Meskipun kurangnya bukti untuk mendukung rekomendasi posisi
ini, kami merasa bahwa pengamatan klinis selama bertahun-tahun
telah menunjukkan bahwa rejimen posisi yang dijelaskan
menghasilkan hasil yang diinginkan dalam mencegah kontraktur
dan kelainan bentuk sepanjang rangkaian rehabilitasi luka bakar.
Kegagalan untuk menerapkan protokol pemosisian pada tahap awal
pemulihan dapat menghasilkan hasil yang tidak diinginkan dan
mungkin memerlukan intervensi bedah untuk dibalik. Saat ini tidak
etis untuk melakukan studi acak prospektif untuk menentukan
kemanjuran posisi pasien dalam rehabilitasi luka bakar.
13.1.2. Nilai dan preferensi
Posisi yang dijelaskan dapat dengan mudah diimplementasikan
dengan pasien di belahan dunia mana pun. Namun, dalam RLS, di
mana memperoleh bahan termoplastik (bahan belat) mungkin sulit,
profesional rehabilitasi luka bakar dapat mencapai hasil yang
diinginkan dengan membuat perangkat pemosisian dengan sumber
daya lokal yang tersedia.
13.1.3. Biaya
Perangkat pemosisian modern dan mahal seperti tempat tidur
listrik, termoplastik, dll. Mungkin tidak tersedia di negara
berkembang. Rekomendasi pemosisian yang dijelaskan di atas
dapat dengan mudah dicapai dengan penggunaan bahan berbiaya
rendah yang tersedia secara lokal di berbagai negara di seluruh
dunia.
Bacaan yang disarankan
[1] Malick MH, Carr JA. Manual tentang penatalaksanaan pasien
luka bakar: termasuk teknik belat, cetakan, dan tekanan. Pusat
Rehabilitasi Harmarville; 1982.
[2] Fisher SV, Helm PA. Rehabilitasi menyeluruh luka bakar.
Baltimore: Williams & Wilkins; 1984.
[3] Apfel LM, Irwin CP, Staley MJ, Richard RL. Pendekatan untuk
memposisikan pasien luka bakar. Di dalam: Richard RL, Staley MJ,
editor. Prinsip dan praktik perawatan luka bakar dan rehabilitasi.
Philadelphia: Perusahaan FA Davis; 1994, hal. 221–41.
[4] Herndon DN. Rehabilitasi komprehensif pasien luka bakar. Dalam:
Perawatan luka bakar total. edisi ke-4 Edinburgh: Saunders Elsevier;
2012.
[5] Serghiou MA, Niszczak J, Parry I, Richard R. Rekomendasi
praktik klinis untuk memposisikan pasien luka bakar. Luka bakar
2016;42:267–75.
14. Rehabilitasi: Bagian II—Split
dari pasien luka bakar
Rekomendasi 1
Gunakan alat orthotic dan splinting untuk mencapai posisi yang tepat
pada area permukaan tubuh saat diperlukan imobilisasi atau untuk
meregangkan sendi secara progresif dan mempertahankan atau
meningkatkan gerakan.
14.1. Pertimbangan dalam Penyusunan Rekomendasi 1
Sampai saat ini, tidak ada percobaan prospektif yang menentukan
kemanjuran bidai pada pasien luka bakar. Semua data bukti
mengenai efikasi bidai luka bakar hanyalah pengamatan klinis dan
pendapat para ahli, yang telah didokumentasikan dalam literatur
selama bertahun-tahun (lihat daftar bacaan yang direkomendasikan
di bawah).
Sementara rehabilitasi luka bakar menekankan pentingnya
mobilitas dan fungsi, sepanjang rangkaian perawatan, pasien luka
bakar kadang-kadang harus tidak dapat bergerak atau memerlukan
bantuan untuk menggerakkan ekstremitasnya. Pemosisian anti-
kontraktur secara tradisional dilakukan melalui penggunaan bidai.
Perangkat orthotic dan belat sangat penting dalam rehabilitasi luka
bakar, karena digunakan selama pemulihan pasien untuk
mendapatkan posisi yang tepat dari area permukaan tubuh saat
diperlukan imobilisasi.
Saat ini, sebagian besar spesialis rehabilitasi luka bakar memulai
splinting ketika luka bakar sangat tebal sebagian atau seluruhnya dalam
upaya untuk memposisikan pasien dengan tepat untuk membantu
pengurangan edema dan pencegahan kontraktur. Berbagai desain belat
digunakan sepanjang rangkaian perawatan untuk memposisikan sendi
dengan tepat, dan mempertahankan atau meningkatkan mobilitas.
Perangkat ortotik dan belat digunakan untuk:
- Posisikan bagian/sendi tubuh dengan tepat.Cedera dalam sebagian
atau ketebalan penuh berisiko mengalami kontraktur karena
penyembuhan terjadi jika bidai/ortotik tidak digunakan.
 luka bakar 4 2 ( 2 0 1 6 ) 9 5 3 – 1 0 2 1
- Menopang, melindungi, dan melumpuhkan tendon/sendi yang terbuka.
Cedera parah yang terkait dengan luka bakar mungkin termasuk
paparan tendon/sendi yang harus dilindungi untuk mencegah
kerusakan permanen dan kelainan bentuk.
- Bantuan dalam edema dan pengurangan rasa sakit.Selama fase
pemulihan inflamasi, edema dapat menyebabkan kerusakan
permanen seperti kompresi saraf; sehingga posisi yang tepat
melalui belat dapat diindikasikan untuk mencegah komplikasi yang
disebabkan oleh edema.
- Lindungi graft dan flap baru.Belat dapat digunakan untuk
melindungi cangkok/flap baru selama periode imobilisasi pasca
operasi. Teknik pencangkokan khusus mungkin memerlukan belat
untuk melumpuhkan dan melindungi tempat bedah.
- Kontraktur/deformitas yang benar.Belat dapat dirancang untuk
mengerahkan kekuatan tertentu pada permukaan anatomi yang secara
progresif membalik/memperbaiki kelainan bentuk dan kontraktur.
- Mempertahankan dan/atau meningkatkan gerakan.Bidai statis-progresif
atau dinamis dapat diindikasikan untuk menstabilkan dan/atau
memposisikan satu atau lebih sendi, memungkinkan sendi lain untuk:
berfungsi dengan benar, membantu otot yang lemah dalam menangkal
efek gravitasi, memperkuat otot yang lemah (dengan membuat pasien
berolahraga melawan pegas atau karet gelang), dan merombak jaringan
parut di sekitar sendi atau tendon.
14.2. Desain belat
Spesialis rehabilitasi umumnya membuat belat statis selama masa
penyembuhan luka, terutama untuk memposisikan sendi dengan
tepat. Setelah luka menutup dan fokus rehabilitasi bergeser ke arah
pembalikan kontraktur dan remodeling jaringan parut, penggunaan
bidai statis-progresif atau dinamis dapat diindikasikan. Belat
dinamis dapat diindikasikan untuk membantu menggerakkan otot
yang lemah atau tidak memiliki persarafan.
- Belat statis: Belat statis atau pasif harus dipilih ketika
diindikasikan bahwa sendi atau sendi yang terkena harus
diimobilisasi atau gerakan harus dibatasi.
- Belat statis-progresif: Belat ini dapat disesuaikan secara
bertahap untuk mencapai posisi sendi yang diinginkan.
- Belat dinamis: Belat ini mencapai efeknya dengan gerakan dan
kekuatan, dan berfungsi sebagai bentuk manipulasi. Belat
dinamis dapat menggunakan gaya yang dihasilkan oleh otot
pasien sendiri atau oleh gaya yang dipaksakan secara
eksternal dengan menggunakan karet gelang atau pegas.
14.2.1. Jenis bidai
Beberapa jenis belat dapat dipilih tergantung pada bagian tubuh
yang akan digunakan.
- Menghadapi:masker wajah transparan termoplastik suhu
tinggi (penuh atau sebagian), masker termoplastik suhu
rendah (penuh atau sebagian), belat mulut (statis atau
dinamis, horizontal, vertikal atau melingkar), belat hidung,
belat telinga.
- Leher:desain splint anterior, posterior atau lateral. Kerah
watusi, kerah leher halus (busa).
- Ketiak:belat pesawat (satu bagian termoplastik, baji busa
desain segitiga, desain termoplastik tiga titik, desain cor atau
desain prefabrikasi yang tersedia secara komersial). Gambar-
dari-delapan bantalan aksila.
- Siku:anterior atau posterior (desain one-piece, desain tiga titik,
desain cor). Fleksi atau ekstensi siku dinamis
1011
bidai. Desain prefabrikasi, tersedia secara komersial (statis-
progresif atau dinamis).
- Lengan bawah:desain splint pronasi atau supinasi.
- Pergelangan tangan:statis, statis-progresif, dinamis, atau
desain cor. Belat fleksi, ekstensi, deviasi (ulnaris, radial).
- Tangan:desain statis, statis-progresif, dinamis atau cor. Belat
fleksi atau ekstensi.
- Panggul:desain splint spica pinggul anterior (ekstensi pinggul),
baji penculikan busa. Desain cor mungkin diperlukan dalam
kasus ekstrim.
- Lutut:anterior, posterior (desain satu bagian, desain tiga titik,
desain cor). Belat statis, statis-progresif, atau dinamis. Desain
prefabrikasi, tersedia secara komersial (statis-progresif atau
dinamis).
- Kaki:dorsofleksi, plantarfleksi atau posisi netral (desain
anterior atau posterior), desain prefabrikasi, tersedia secara
komersial. Cetak desain bila diperlukan. Orthose pergelangan
kaki suhu tinggi yang dibuat khusus (untuk masalah neurologis
kaki permanen) dapat dibuat oleh orthotist bersertifikat.
14.2.2. Bahan belat
Berbagai bahan dapat digunakan untuk belat. Semua bahan harus
diperiksa dan dievaluasi secara hati-hati oleh spesialis rehabilitasi
sebelum memilih bahan yang paling tepat untuk pembuatan belat
tertentu. Berbagai bahan termoplastik suhu rendah dan tinggi
dapat digunakan sepanjang rangkaian rehabilitasi luka bakar.
Bahan-bahan ini mahal dan mungkin tidak tersedia di rangkaian
terbatas sumber daya (RLS). Spesialis rehabilitasi harus
mempertimbangkan untuk menggunakan bahan alternatif belat
yang tersedia dalam praktik mereka. Bahan-bahan ini mungkin
termasuk kayu, tongkat, karton, gulungan plester, batang logam,
karet gelang, busa, dll.
Belat dan ortotik harus:
- Tidak menimbulkan rasa sakit;
- Promosikan fungsi;
- Menarik secara kosmetik;
- Mudah untuk diterapkan dan dihapus;
- Jadilah ringan dan low profile;
- Dibangun dari bahan yang sesuai; Dan
- Biarkan ventilasi, terutama bila diterapkan pada luka terbuka.
14.2.3. Pendidikan pasien
Pasien harus dididik dengan hati-hati tentang bagaimana, kapan,
dan berapa lama mereka harus memakai bidai. Instruksi harus
dikeluarkan tentang cara membersihkan dan merawat belat. Semua
instruksi harus diberikan kepada pasien secara tertulis (termasuk
gambar dan diagram bila perlu) dan pasien harus diminta untuk
mendemonstrasikan cara memasang/melepas bidai mereka. Dalam
kasus tertentu pasien mungkin perlu memakai lebih dari satu belat
sepanjang hari sehingga instruksi yang dikeluarkan oleh spesialis
rehabilitasi harus ditulis dengan jelas, dan jenis belat serta jadwal
pemasangan belat harus diberikan kepada pasien.
14.2.4. Keseimbangan manfaat dan kerugian
Meskipun kurangnya bukti yang mendukung kemanjuran berbagai bidai
luka bakar, pengamatan klinis dilakukan selama bertahun-tahun oleh
1012 luka bakar 4 2 ( 2 0 1 6 ) 9 5 3 – 1 0 2 1
ahli dalam perawatan luka bakar menyarankan bahwa penggunaan bidai
luka bakar dan panduannya masing-masing (seperti yang dijelaskan di
atas) dapat memberikan hasil yang diinginkan yang (1) mencegah
kontraktur dan kelainan bentuk, dan (2) dapat membantu menghasilkan
perbaikan fungsional pada penyelesaian rehabilitasi luka bakar.
Kegagalan untuk menerapkan protokol belat sepanjang rangkaian
rehabilitasi luka bakar dapat menghasilkan hasil yang tidak diinginkan
dalam hal mobilitas dan fungsi. Tidak etis untuk mengecualikan belat
dari protokol rehabilitasi luka bakar berdasarkan kurangnya bukti untuk
mendukung kemanjurannya.
14.2.5. Nilai dan preferensi
Pedoman yang dijelaskan harus dipertimbangkan saat menerapkan
belat untuk korban luka bakar. Di RLS mungkin sulit untuk
mendapatkan bahan termoplastik untuk membuat belat dan
perangkat ortotik; namun, profesional rehabilitasi luka bakar dapat
mencapai hasil rehabilitasi yang diinginkan dengan memaksimalkan
sumber daya yang tersedia secara lokal di berbagai lokasi di seluruh
dunia.
14.2.6. Biaya
Bahan belat mahal dan mungkin tidak tersedia di RLS. Spesialis
rehabilitasi dapat menggunakan bahan murah alternatif seperti
plester, kayu, karton, busa, batang logam, karet gelang, dll., untuk
merancang dan membuat bidai. Sedikit imajinasi dan pemikiran
inovatif dapat digunakan dalam desain bidai yang efektif namun
murah untuk pasien luka bakar.
Bacaan yang disarankan
[1] Dewey, WS, Richard RL, Parry IS. Positioning, belat, dan
manajemen kontraktur. Phys Med Rehabil Clin N Am
2011;22:229–47.
[2] Feldmann ME, Evans J, O SJ. Manajemen awal dari tangan
pediatrik yang terbakar. J Craniofac Surg 2008;19:942–50.
[3] Kolmus A, West S, Salway J, Darton A. Belat dan pemosisian. Di
dalam: Edgar D, editor. Rehabilitasi trauma luka bakar: pedoman
praktik kesehatan sekutu. Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins; 2014. hal. 151–74.
[4] Kowalske KJ. Tangan terbakar. Phys Med Rehabil Clin N Am
2011;22:249–59.
[5] Malick, MH, Carr JA. Manual tentang penatalaksanaan pasien
luka bakar: termasuk teknik belat, cetakan, dan tekanan.
Pittsburgh: Pusat Rehabilitasi Harmarville; 1982.
[6] Richard R, Chapman T, Dougherty M, Franzen B, Serghiou M,
editor. Atlas dan ringkasan bidai luka bakar. San Antonio, TX: Reg
Richard Inc.; 2005.
[7] Schneider JC, Holavanahalli R, Helm P, Goldstein R, Kowalske
K. Kontraktur pada luka bakar: menentukan masalahnya. J Burn
Care Res 2006;27:508–14.
[8] Serghiou M, Cowan A, Whitehead C. Rehabilitasi setelah luka
bakar. Clin Plast Surg 2009;36:675–86.
[9] Serghiou MA, Petani SA. Pendekatan praktis untuk rehabilitasi
luka bakar akut. Di dalam: Barret-Nerin JP, Herndon DN, editor.
Prinsip dan praktik operasi luka bakar. New York: Marcel Dekker;
2005. hal. 317–63.
[10] Serghiou M, McLaughlin A. Rehabilitasi tangan yang
terbakar. Di dalam: McCauley R, editor. Rekonstruksi fungsional
dan estetika pasien luka bakar. Boca Raton: Taylor &
Fransiskus; 2005. hal. 489–519.
[11] Serghiou MA, Ott S, Whitehead CC, Cowan AC, McEntire
S, Suman OE. Rehabilitasi komprehensif pasien luka bakar. Di
dalam: Herndon DN, editor. Perawatan luka bakar total. edisi ke-4
Edinburgh: Saunders Elsevier; 2012. hal. 517–49.
[12] Simmons M, King S, Edgar D. Terapi okupasi dan fisioterapi
untuk pasien dengan luka bakar: prinsip dan panduan
manajemen. J Burn Care Rehabilitasi 2003;24: 323–35.
15. Manajemen pruritus
Rekomendasi 1
Perawatan rutin harus mencakup penilaian intensitas, durasi dan
dampak gatal pasca luka bakar (pruritus) pada aktivitas hidup sehari-hari
(misalnya, tidur, bekerja, sekolah, rekreasi).
15.1. Pertimbangan dalam Penyusunan Rekomendasi 1
Sampai saat ini tidak ada konsensus tentang pengobatan pilihan untuk
pruritus pasca luka bakar (gatal)[388]dan semua rekomendasi
didasarkan pada bukti terbaik saat ini. Ada beberapa laporan prospektif
tentang prevalensi pruritus setelah luka bakar, yang menunjukkan
bahwa sejumlah besar pasien melaporkan gatal setelah reepitelisasi luka
bakar mereka. Selain itu, pruritus pasca luka bakar seringkali merupakan
gejala sisa yang mengganggu yang memengaruhi pemulihan dan
kualitas hidup seseorang[389]. Laporan-laporan ini mengilustrasikan
bahwa pruritus pasca luka bakar seringkali paling besar saat keluar dan/
atau setelah penyembuhan luka sempurna dan kemudian berkurang
seiring waktu.[388.390–398].
Meskipun prevalensi pruritus pasca luka bakar tinggi pada anak-
anak dan orang dewasa yang selamat dari luka bakar, pemahaman
kita tentang mekanisme gatal terkait luka bakar masih terbatas.
Namun, banyak yang percaya bahwa jalur pruritus terdiri dari
komponen periferal dan sentral[399]dan bahwa mekanisme jalur ini
cenderung bersifat multifaktorial[400].
Penilaian klinis gatal pasca luka bakar harus dimasukkan dalam
perawatan rutin. Jika perlu, asesmen harus mencakup instrumen
yang sesuai dengan usia untuk membantumengukurpruritus pasca
luka bakar untuk intensitas dan dampak. Saat ini, lima instrumen
bahasa Inggris (satu observasional dan empat instrumen pelaporan
diri) telah divalidasi dan digunakan secara klinis dengan individu
yang menderita luka bakar. The Toronto Pediatric Itch Scale adalah
skala pengamatan perilaku untuk digunakan pada anak usia 5
tahun ke bawah[401]. The Itch Man Scale (skala Likert lima poin)
berguna untuk anak-anak verbal dan pra-verbal berusia 6 tahun ke
atas[402]. Skala Gatal 5-D adalah instrumen pelaporan mandiri yang
mengukur lima dimensi pruritus: derajat (intensitas), durasi (jumlah
jam/hari), arah (apakah gatal membaik atau memburuk), kecacatan
(dampak pada aktivitas). ), dan distribusi (lokasi pada tubuh dimana
individu mengalami gatal). Ini sesuai untuk digunakan pada pasien
dewasa tetapi tidak sebagai ukuran harian karena mencerminkan
'dua minggu terakhir'[403.404]Numerical Rating Scale (NRS) dan
Visual Analogue Scale (VAS) untuk gatal adalah dua instrumen
pelaporan mandiri lainnya yang digunakan untuk mengukur rasa
gatal pasca luka bakar. Baik NRS maupun VAS adalah alat umum
yang digunakan untuk mendeskripsikan berbagai pengalaman
subjektif, seperti
 luka bakar 4 2 ( 2 0 1 6 ) 9 5 3 – 1 0 2 1
gatal, yang ada di sepanjang rangkaian dari 'tidak ada gatal' hingga
'gatal terburuk' (atau yang bisa dibayangkan). VAS atau NRS untuk
gatal sering digunakan pada pasien remaja dan dewasa. Tindakan
penilaian pruritus berbahasa Inggris lainnya ada tetapi belum
divalidasi dalam populasi luka bakar yang berbahasa Inggris
[405.406].
Untuk dokter dan/atau pasien yang tidak berbahasa Inggris,
penilaian menggunakan istilah deskriptif untuk memenuhi syarat
rasa gatal pasien mungkin merupakan strategi penilaian terbaik
untuk digunakan saat ini. Penting untuk disertakan dengan
penilaian intensitas dampak gatal pada aktivitas sehari-hari
termasuk sekolah, bekerja, rekreasi, dan tidur. Karena alat penilaian
divalidasi dalam bahasa lain, mengadopsi penggunaan alat tersebut
akan direkomendasikan jika analisis psikometri berada dalam
kisaran yang dapat diterima.
15.1.1. Keseimbangan manfaat dan kerugian
Penilaian rasa gatal pasca luka bakar tidak membahayakan.
Manfaat menentukan intensitas pruritus pasca luka bakar jauh lebih
besar daripada beban untuk ditanyai atau diamati mengenai gejala
sisa yang umum ini. Dengan pembentukan dan penggunaan alat/
instrumen penilaian gatal yang tervalidasi, protokol manajemen
baru dapat dibuat dan diuji menggunakan metrik hasil yang
seragam. Pada akhirnya, ini akan mengarah pada modalitas
pengobatan yang lebih baik.
15.1.2. Nilai dan preferensi
Preferensi instrumen penilaian pruritus mana yang digunakan akan
tergantung pada budaya dan usia pasien yang dinilai. Ada sedikit
penelitian mengenai perbedaan budaya dalam persepsi gatal yang
dapat mempengaruhi peringkat yang dilaporkan sendiri. Jika
instrumen penilaian divalidasi lakukanbukanada untuk bahasa lisan,
penilaian klinis menggunakan istilah umum dan pengamatan
dokter harus dilakukan dan didokumentasikan.
15.1.3. Biaya
Biaya reproduksi instrumen ini minimal namun mungkin masih menjadi
hambatan untuk digunakan di beberapa rangkaian terbatas sumber
daya (RLS). Namun, jika alat pelaporan diri digunakan dan disentuh oleh
pasien (misalnya hard copy VAS atau Itch Man Scale), alat tersebut harus
dilaminasi sedemikian rupa sehingga dapat dibersihkan antar pasien
dan dengan demikian tidak akan menjadi sumber kontaminasi silang. .
Rekomendasi 2
Setelah reepitelisasi luka, hidrasi kulit harus ditingkatkan dan kekeringan
diminimalkan dengan menggunakan emolien kulit. Perawatan semacam
itu direkomendasikan untuk digunakan beberapa kali sehari.
15.2. Pertimbangan dalam merumuskan Rekomendasi 2
Beberapa laporan mengkorelasikan kekeringan kulit/luka pasca cedera
dengan laporan peningkatan keparahan/intensitas gatal[391]. Ini mungkin
benar terutama untuk luka yang memerlukan pencangkokan kulit, yang
biasanya mewakili luka yang lebih dalam[388].
Emolien (misalnya, minyak kelapa) dan antihistamin sistemik
adalah terapi kombinasi terkemuka untuk luka bakar
1013
pruritus[388]. Laporan anekdotal menyarankan penggunaan bahan pelembab
atau emolien untuk aplikasi sehari-hari pada kulit yang sembuh
[407]. (Untuk definisi terperinci dari emolien versus humektan dan bahan
pelembab lainnya, lihat FAQs, Nonsurgical Management of Burn Scars,
halaman 39). Produk mana yang digunakan belum ditentukan dengan
baik, namun banyak pusat perawatan luka bakar menyarankan untuk
menggunakan pelembab dan emolien tanpa pewangi atau bebas
pewangi[408].
Beberapa publikasi yang lebih baru melaporkan krim topikal
lainnya, dengan dan tanpa bahan tambahan, yang mungkin
berguna, namun diperlukan penyelidikan lebih lanjut. [409.410.411].
15.2.1. Keseimbangan manfaat dan kerugian
Sensitivitas terhadap pelembab topikal dapat terjadi, sehingga
disarankan untuk menggunakan produk bebas pewangi. Menguji
pelembap atau emolien pilihan pada area kecil tubuh yang tidak
terluka terlebih dahulu untuk mengetahui perkembangan reaksi
yang merugikan (misalnya, ruam, peningkatan rasa gatal) juga
disarankan.
15.2.2. Nilai dan preferensi
Preferensi pelembab atau emolien mana yang akan digunakan
tergantung pada ketersediaan dan biaya produk.
15.2.3. Biaya
Biaya produk ini akan bervariasi dan harus dipertimbangkan saat
menentukan pilihan.
Rekomendasi 3
Jika tersedia, perawatan farmakologis harus dipertimbangkan untuk meminimalkan
pruritus pasca luka bakar yang signifikan.
15.3. Pertimbangan dalam merumuskan Rekomendasi 3
Meskipun pendekatan farmakologis yang optimal untuk
penatalaksanaan pruritus tidak didukung oleh studi penelitian
klinis, ini didukung oleh pendapat ahli yang luar biasa. Alasan
utama untuk ini adalah kurangnya studi berbasis bukti yang
menyelidiki keefektifan agen sistemik dan topikal yang berbeda.
Pada tahun 2010, Goutos dan rekan melakukan tinjauan sistematis
terhadap agen terapeutik untuk pengobatan pruritus luka bakar
dan menyimpulkan bahwa sebagian besar penelitian hingga saat ini
tidak memiliki kekuatan statistik yang cukup untuk memungkinkan
rekomendasi agen tunggal atau pendekatan pengobatan.[407].
Meskipun demikian, ada beberapa pilihan pengobatan farmakologis
yang berbeda, termasuk obat topikal (anestesi), agen oral sistemik,
dan terapi kombinasi. Penelitian lebih lanjut kemungkinan memiliki
dampak penting pada peran agen farmakologis dalam pengobatan
pruritus terkait luka bakar.
15.3.1. Obat topikal
Pemberian obat topikal untuk pruritus pasca luka bakar termasuk
antagonis reseptor histamin, antidepresan dengan sifat
penghambat histamin, dan krim dengan enzim proteolitik, serta
penggunaan anestesi lokal secara selektif. [412–414].
1014 luka bakar 4 2 ( 2 0 1 6 ) 9 5 3 – 1 0 2 1
15.3.2. Obat sistemik
Antihistamin oral adalah andalan dari banyak algoritme pengobatan
untuk pruritus terkait luka bakar[388.399].
Semakin banyak bukti yang menunjukkan bahwa penggunaan
agen sistemik yang bekerja sentral bermanfaat dalam mengobati
pruritus luka bakar. Beberapa peneliti menyarankan penggunaan
gabapentin sebagai monoterapi atau terapi kombinasi dengan
antihistamin [399.407.415–417]. Peneliti lain telah menggunakan
agonis dan antagonis opioid[418].
Meskipun cukup banyak penelitian hingga saat ini, tidak ada
konsensus yang jelas yang telah dicapai tentang penatalaksanaan
farmakologis gatal pasca luka bakar. Selain itu, pentingnya tingkat
atau intensitas pruritus yang mungkin memerlukan pengobatan
belum dihitung atau disepakati. Selanjutnya, pertanyaannya tetap:
Apakah intensitas pruritus yang menentukan perlunya pengobatan
(misalnya, level 4 atau lebih pada NRS 0-10 untuk gatal) atau
dampak pruritus pada aktivitas sehari-hari seseorang (misalnya ,
berdampak pada kemampuan seseorang untuk bekerja atau
tertidur atau mempertahankan tidur sepanjang malam)?
Kesimpulan itu belum ditentukan.
15.3.3. Keseimbangan manfaat dan kerugian
Keputusan tentang bagaimana dan kapan untuk mengobati pruritus
untuk setiap individu harus mempertimbangkan konsekuensi negatif
(yaitu, efek samping) dari rejimen pengobatan yang dipilih. Dokter harus
mempertimbangkan hal ini saat meresepkan penggunaannya karena
beberapa obat yang disarankan bekerja melalui sistem saraf pusat.
Dampak gatal pada aktivitas hidup sehari-hari dan kualitas hidup
seseorang harus menjadi bagian dari penilaian untuk menjamin
dimulainya beberapa terapi.
15.3.4. Nilai dan preferensi
Di RLS, keputusan ini mungkin didasarkan pada ketersediaan obat,
baik sistemik maupun topikal. Pentingnya berbagi hasil dalam
penyelidikan masa depan dan dalam menggunakan pendekatan
standar dan ukuran hasil (yaitu, menggunakan instrumen penilaian
gatal yang divalidasi) sangat penting.
15.3.5. Biaya
Mengingat data terbatas yang menunjukkan pilihan yang jelas dalam
rejimen pengobatan pruritus luka bakar, tidak ada rasio biaya-manfaat
yang jelas dalam menggunakan rejimen farmakologis tunggal atau
terapi kombinasi.
Rekomendasi 4
Penatalaksanaan pruritus secara nonfarmakologis dapat dilakukan
baik dengan tersedia atau tidaknya pengobatan farmakologis.
Perawatan nonfarmakologis yang dapat membantu dalam
meningkatkan kenyamanan meliputi pendinginan kulit (aplikasi kain
dingin), pijat (dikombinasikan dengan lotion pelembab), tekanan
lokal, persiapan oatmeal, dan aplikasi elektro-fisik seperti stimulasi
saraf listrik transkutan (TENS).
15.4. Pertimbangan dalam merumuskan Rekomendasi 4
Perawatan nonfarmakologis termasuk oatmeal koloid, laser
pewarna berdenyut (PDL), gel silikon, pijat bekas luka, dan stimulasi
saraf listrik transkutan (TENS) memiliki
semuanya menunjukkan hasil klinis yang positif untuk mengurangi rasa gatal
pasca luka bakar. Namun, sebagian besar perawatan ini akan membutuhkan
studi klinis yang lebih baik untuk memvalidasi penggunaannya [407.410.419–
421].
15.4.1. Keseimbangan manfaat dan kerugian
Bergantung pada pengobatan nonfarmakologis yang dipilih, profil
manfaat/kerugian akan bervariasi.
15.4.2. Nilai dan preferensi
Nilai penggunaan terapi nonfarmakologis dalam pengobatan
pruritus terkait luka bakar tampak menjanjikan. Mengingat biaya
minimal untuk beberapa perawatan ini, mereka mungkin layak
dilakukan di banyak lingkungan, termasuk negara berpenghasilan
rendah, menengah, dan tinggi.
15.4.3. Biaya
Mengingat data saat ini menunjukkan tidak ada pilihan yang jelas dalam
penggunaan terapi tambahan untuk pruritus luka bakar, tidak ada rasio
biaya-manfaat yang jelas dapat dikutip untuk menggunakan strategi
nonfarmakologi tunggal. Namun, beberapa dari perawatan ini tidak
memakan banyak biaya dan karena itu dapat memberikan nilai yang
lebih besar kepada pasien. Hal ini terutama berlaku untuk penggunaan
pijat bekas luka yang mengharuskan pasien dan/atau pengasuh
keluarga diajari terapi pijat untuk menyembuhkan bekas luka dan luka.
Pijat bekas luka sering dikombinasikan dengan aplikasi pelembab/
emolien, sehingga memberikan manfaat tambahan dengan sedikit biaya
(lihat: Penatalaksanaan Bekas Luka Bakar Non-bedah, halaman 39).
referensi
[388]Kuipers HC, Bremer M, Braem L, Goemanne AS, Middelkoop E,
van Loey NE. Gatal di daerah luka bakar setelah transplantasi
kulit: karakteristik pasien, faktor yang mempengaruhi dan
terapi. Acta Derm Venereol 2015;95:451–6.
[389]Cheng B, Lui HW, Fu XB. Pembaruan pada mekanisme pruritus
bekas luka hipertrofik pada pasien pasca luka bakar: peran
opioid dan reseptornya. J Burn Care Res 2011;32: e118–25.
[390]Van Loey NE, Bremer M, Faber AW, Middelkoop E, Nieuwenhuis
MK. Gatal setelah luka bakar: epidemiologi dan prediktor. Br J
Dermatol 2008;158:95–100.
[391]Carrougher GJ, Martinez EM, McMullen KS, Fauerbach JA, Holavanahalli
RK, Herndon DN, dkk. Pruritus pada orang dewasa yang selamat dari
luka bakar: prevalensi pasca luka bakar dan faktor risiko yang terkait
dengan peningkatan intensitas. J Burn Care Res 2013;34:94–101.
[392]Schneider JC, Nadler DL, Herndon DN, Kowalske K, Matthews K,
Wiechman SA, dkk. Pruritus pada korban luka bakar pediatrik:
menentukan perjalanan klinis. J Burn Care Res 2015;36:151–8.
[393]Gauffin E, Öster C, Gerdin B, Ekselius L. Prevalensi dan prediksi
pruritus berkepanjangan setelah luka bakar parah. J Burn Care
Res 2015;36:405–13.
[394]Holavanahalli RK, Helm PA, Kowalske KJ. Hasil jangka panjang
pada pasien yang selamat dari luka bakar besar: kulit. J Burn
Care Res 2010;31:631–9.
[395]Goutos I, Dziewulski P, Richardson PM. Pruritus pada luka bakar:
ulasan artikel. J Burn Care Res 2009;30:221–8.
[396]Davoodi P, Fernandez JM, O S.-J.. Gejala sisa pasca luka bakar pada
pasien anak: presentasi klinis dan pilihan pengobatan. J
Craniofac Surg 2008;19:1047–52.
 luka bakar 4 2 ( 2 0 1 6 ) 9 5 3 – 1 0 2 1
[397]Ryan CM, Lee A, Kazis LE, Schneider JC, Shapiro GD, Sheridan RL, dkk.
Lintasan pemulihan setelah luka bakar pada dewasa muda: apakah
ukuran luka bakar berpengaruh? J Burn Care Res 2015;36:118–29.
[398]Parnell LK, Nedelec B, Rachelska G, LaSalle L. Penilaian
karakteristik pruritus dan dampak pada korban luka bakar. J
Burn Care Res 2012;33:407–18.
[399]Goutos I, Eldardiri M, Khan AA, Dziewulski P, Richardson PM.
Evaluasi komparatif protokol antipruritus pada luka bakar akut.
Nilai yang muncul dari gabapentin dalam pengobatan pruritus
luka bakar. J Burn Care Res 2010;31:57–63.
[400]Brooks JP, Malic CC, Judkins KC. Menggaruk permukaan
mengelola gatal yang terkait dengan luka bakar: review
pengetahuan saat ini. Luka bakar 2008;34:751–60.
[401]Everett T, Parker K, Ikan J, Pehora C, Budd D, Kelly C, dkk.
Konstruksi dan penerapan skala pruritus pasca luka bakar baru
untuk bayi dan anak berusia lima tahun atau kurang:
memperkenalkan Skala Gatal Pediatrik Toronto. J Bakar
Care Res 2015;36:44–9.
[402]MorrisV, Murphy LM, Rosenberg M, Rosenberg L, Holzer
3rd CE, Meyer 3rd WJ. Skala penilaian gatal untuk
korban luka bakar pediatrik. J Burn Care Res
2012;33:419–24.
[403]Elman S, Hynan LS, Gabriel V, Mayo MJ. Skala Gatal 5-D: ukuran
pruritus baru. Br J Dermatol 2010;162:587–93.
[404]Amtmann D, McMullen K, Kim J, Bocell FD, Chung H, Bamer A, dkk.
Sifat psikometrik Skala Gatal 5-D yang dimodifikasi dalam
sampel sistem model luka bakar dari orang dengan luka bakar. J
Burn Care Res 2016, [sedang dicetak].
[405]Yosipovitch G, Zucker I, Boner G, Gafter U, Shapira Y, David M.
Kuesioner untuk penilaian pruritus: validasi pada pasien uremik.
Acta Derm Venereol 2001;81:108–11.
[406]Parent-Vachon M, Parnell LKS, Rachelska G, Lasalle L, Nedelec B.
Adaptasi lintas budaya dan validasi Kuesioner untuk Penilaian
Pruritus untuk digunakan dalam populasi korban luka bakar
Kanada Prancis. Luka bakar 2008;34:71–92.
[407]Goutos I, Clarke M, Upson C, Richardson PM, Ghosh SJ. Ulasan
agen terapeutik untuk pruritus luka bakar dan protokol untuk
manajemen pada pasien dewasa dan anak menggunakan
klasifikasi GRADE. India J Plast Surg 2010;43:S51–62.
[408] Pusat Terjemahan Pengetahuan Sistem Model. Kulit gatal setelah
luka bakar. Tersedia dari:http://www.msktc.org/burn/factsheets/
Itchy-Skin-After-Burn-Injury/[diakses 23.02.16].
[409]Lewis PA, Wright K, Webster A, Steer M, Rudd M, Doubrovsky A,
dkk. Sebuah studi percontohan terkontrol secara acak yang
membandingkan krim berair dengan lilin lebah dan krim minyak
herbal dalam meredakan pruritus pasca luka bakar. J Burn Care
Res 2012;33:e195–200.
[410]ReynertsonKA, Garay M, Nebus J, Chon S, Kaur S, Mahmood K,
dkk. Aktivitas anti-inflamasi oatmeal koloid (Avena sativa)
berkontribusi pada efektivitas oat dalam pengobatan gatal yang
berhubungan dengan kulit kering dan teriritasi. J Drugs
Dermatol 2015;14:43–8.
[411]Kopecky EA, Jacobson S, Bch MB, Hubley P,
Palozzi L, Clarke HM, dkk. Keamanan dan farmakokinetik EMLA
dalam pengobatan pruritus pasca luka bakar pada pasien anak:
studi percontohan. J Burn Care Rehabilitasi 2001;22:235–42.
[412]Nedelec B, Rachelska G, Parnell LK, LaSalle L. Doubleblind, acak,
studi percontohan menilai resolusi pruritus pasca luka bakar. J
Burn Care Res 2012;33:398–406.
[413]Demling RH, DeSanti L. Doxepin topikal secara signifikan
mengurangi rasa gatal dan eritema pada bekas luka bakar
pruritus kronis. Luka 2003;15:195–200.
1015
[414]Demling R, DeSanti L. Doxepin topikal secara signifikan
mengurangi rasa gatal dan eritema pada luka bakar yang
sembuh. Luka 2002;14:334–9.
[415]Mendham JE. Gabapentin untuk pengobatan gatal akibat luka bakar
dan penyembuhan luka pada anak-anak: studi percontohan. Luka
bakar 2004;30:851–3.
[416]Ahuja RB, Gupta R, Gupta G, Shrivastava P. Analisis komparatif
cetirizine, gabapentin dan kombinasinya dalam meredakan
pruritus pasca luka bakar. Luka bakar 2011;37:203–7.
[417]Ahuja RB, Gupta GK. Sebuah studi empat lengan, buta ganda,
acak dan terkontrol plasebo tentang pregabalin di
penatalaksanaan pruritus pasca luka bakar. Luka bakar 2013;39:24–9.
[418]LaSalle L, Rachelska G, Nedelec B. Naltrexone untuk pengelolaan
pruritus pasca luka bakar: laporan awal. Luka bakar
2008;34:797–802.
[419]Field T, Peck M, Hernandez-Reif M, Krugman S, Burman I, Ozment-
Schenck L. Postburn gatal, nyeri, dan
gejala psikologis berkurang dengan terapi pijat. J Burn
Care Rehabilitasi 2000;21:189–93.
[420]Roh YS, Cho H, Oh JO, Yoon CJ. Pengaruh terapi pijat rehabilitasi
kulit terhadap pruritus, status kulit, dan depresi pada penderita
luka bakar. Taehan Kanho Hakhoe Chi 2007;37:221–6.
[421]Shin TM, Bordeaux JS. Peran pijat dalam manajemen
bekas luka: tinjauan literatur. Dermatol Surg
2012;38:414–23.
16. Masalah etika
Rekomendasi 1
Otonomi pasien harus dihormati, dengan pasien sendiri membuat
keputusan mengenai pengobatan. Jika pasien tidak dapat berbicara
untuk dirinya sendiri, maka pengganti yang bertanggung jawab harus
ditunjuk untuk memberikan keputusan tentang perawatan. Peran tim
perawatan berada dalam memberikan informasi terbaik kepada pasien
dan/atau penggantinya mengenai kemungkinan perawatan, alternatif,
dan prognosis.
Glosarium
Otonomi: Kondisi atau hak individu untuk mengelola
untuk urusannya sendiri; penentuan nasib sendiri, kemandirian.
Informed consent: izin yang diberikan sepengetahuan pemilik
konsekuensi yang mungkin terjadi, biasanya yang diberikan oleh pasien
kepada dokter untuk perawatan dengan pengetahuan penuh tentang
kemungkinan risiko dan manfaatnya.
Pengganti: Seseorang yang ditunjuk untuk bertindak menggantikan orang lain.
Hubungan dokter-pasien: Hubungan formal atau yang disimpulkan
kapal antara dokter dan pasien, yang ditetapkan setelah dokter
mengasumsikan atau di bawah mengambil perawatan medis atau
pengobatan pasien.
Beneficence: kebaikan aktif Nonmaleficence: tindakan
menghindari perbuatan jahat.
16.1. Pertimbangan dalam Penyusunan Rekomendasi 1
Menghormati orang dan otonomi individu adalah salah satu
keunggulan filsafat moral dan hukum. Prinsip ini telah dikodifikasi
berulang kali dalam etika biomedis dan hukum kasus.
Konsep informed consent untuk pengobatan dikembangkan
terutama melalui diskusi tentang filosofi moral
1016 luka bakar 4 2 ( 2 0 1 6 ) 9 5 3 – 1 0 2 1
dan di pengadilan[422], dan merupakan dasar untuk praktik
kedokteran. Dasar dari informed consent adalah hak otonomi
pasien dalam memilih pengobatan; ini diwujudkan melalui proses
informed consent. Hak ini didukung oleh prinsip-prinsip
penghormatan terhadap orang, pemerintahan sendiri, kebebasan,
dan privasi[423]. Semua ini berujung pada anggapan bahwa pasien
memiliki hak untuk membuat pilihan pengobatan yang konsisten
dengan nilai dan preferensinya.[424].
Informed consent dapat dilihat sebagai otorisasi untuk
perawatan medis. Dalam kasus luka bakar, ini untuk perawatan luka
bakar dan semua perubahan anatomi dan fisiologis yang terkait,
baik lokal maupun sistemik. Otorisasi ini menyiratkan keputusan
otonom oleh pasien sehubungan dengan perawatannya. Otonomi
ini dapat diserahkan kepada orang lain,jikadibuat secara sukarela.
Prosesnya harus sedemikian rupa sehingga keinginan pasien
dihormati, menolak konsep bahwa dokter harus bertindak secara
independen demi kepentingan pasien kecuali hal ini secara eksplisit
didiskusikan dan disetujui atau diharapkan oleh kedua belah pihak,
dan dipertimbangkan untuk setiap perawatan tertentu.
Informed consent untuk perawatan medis memiliki empat
elemen: sukarela (bebas dari paksaan), kapasitas pengambilan
keputusan (kompetensi hukum dan mental), pengungkapan
(komunikasi lengkap tentang risiko, manfaat, dan alternatif
pengobatan), dan pemahaman tentang pengobatan yang diusulkan
dan kemungkinan implikasinya[425]. Pembahasan harus dilakukan
dengan penjelasan yang jelas dalam bahasa yang dapat dimengerti
oleh pasien[426]. Komplikasi umum, terlepas dari tingkat
keparahannya, harus dijelaskan, seperti halnya risiko yang lebih
jarang tetapi berpotensi serius atau tidak dapat diubah[422.424].
Pasien luka bakar biasanya tidak dapat memberikan persetujuan
mereka sendiri karena ketidaksadaran atau efek gangguan dari
cedera, dan dengan demikian tidak dapat mencapai kapasitas atau
pemahaman tentang pengobatan dan pilihannya. Dalam kondisi ini,
harus ditemukan pengganti yang dapat menggantikan pasien
dalam keputusan mendesak. Orang seperti itu idealnya dari
keluarga pasien atau memiliki hubungan yang signifikan dengan
pasien[427]. Undang-undang tentang izin pengganti dan urutan
orang yang memiliki hubungan dengan pasien yang dapat
bertindak sebagai pengganti ada di sebagian besar masyarakat.
Upaya harus dilakukan untuk mengikuti norma yang ditetapkan
mengenai persetujuan pengganti jika pasien sendiri tidak mampu.
16.1.1. Keseimbangan manfaat dan kerugian
Menghormati orang menuntut agar keputusan perawatan untuk
pasien luka bakar dicapai dengan persetujuan pasien atau
penggantinya. Manfaat pendekatan memastikan bahwa nilai dan
keinginan pasien sendiri sehubungan dengan pandangan mereka
sendiri dipertimbangkan.
Dalam beberapa situasi darurat, penundaan yang mungkin
terjadi untuk mencapai informed consent justru akan meningkatkan
kemungkinan bahaya. Dalam kasus ini, perawatan darurat tanpa
persetujuan harus dilakukanjikaorang-orang yang berakal sehat
akan setuju bahwa penundaan untuk mendapatkan izin tertulis
resmi sebenarnya akan menimbulkan kerugian. Jika tidak, informed
consent harus diperoleh.
16.1.2. Nilai dan preferensi
Banyak perbedaan budaya yang ada sehubungan dengan praktek yang
biasa mendapatkan informed consent. Di beberapa masyarakat,
individu diharapkan untuk membuat keputusan sendiri. Di tempat lain,
diharapkan anggota keluarga atau orang lain yang dihormati akan
bertanggung jawab atas keputusan. Secara umum, prinsip menghormati
orang harus diikuti dengan persetujuan pasien sendiri untuk
pengobatan. Jika dia memilih untuk menyerahkan pengambilan
keputusan kepada orang lain, ini juga merupakan keputusan yang tepat.
Namun, keputusan ini tidak dapat diasumsikan, dan semua pasien harus
diberi kesempatan untuk menentukan perawatan mereka sendiri atau
membuat keputusan agar orang lain memutuskan secara eksplisit; itu
adalah tanggung jawab penyedia perawatan luka bakar untuk
memastikan bahwa keputusan perawatan kesehatan dibuat sehubungan
dengan otonomi individu.
16.1.3. Biaya
Biaya untuk memperoleh informed consent biasanya tidak berupa
uang, melainkan melibatkan waktu dan upaya penyedia dan
institusi yang merawat. Di sebagian besar masyarakat dan kondisi,
biaya ini harus dianggap sekunder dari hak-hak yang dijelaskan di
atas.
Rekomendasi 2
Kursus pengobatan luka bakar terbaik berdasarkan bukti saat ini harus tersedia
secara tepat waktu, dengan mempertimbangkan ketersediaan sumber daya. Semua
keputusan pengobatan dalam perawatan luka bakar harus memberikan manfaat
langsung kepada pasien sesuai dengan keinginannya.
16.2. Pertimbangan dalam merumuskan Rekomendasi 2
Sesuai dengan tradisi dan nilai-nilai yang ditetapkan dalam
hubungan dokter/pasien, perawatan terbaik yang tersedia untuk
luka bakar dan kondisi terkait harus direkomendasikan, dan dengan
persetujuan pasien, diberikan. Dalam beberapa situasi, perawatan
yang umumnya tersedia di lingkungan lain yang memiliki lebih
banyak sumber daya mungkin tidak layak; bahkan di lingkungan
dengan sumber daya tinggi, pada saat krisis seperti bencana korban
massal, perawatan mungkin terbatas. Dalam kasus ini, pengobatan
terbaik yang tersedia secara lokal harus diberikan. Hal ini didukung
oleh prinsip nonmaleficence[428].
Perawatan luka bakar terus maju dengan pengembangan perawatan
baru. Perawatan baru ini dan cara pengirimannya bisa langka,
bagaimanapun, dan karena itu sering dikaitkan dengan biaya tinggi.
Biaya ini dapat melebihi sumber daya di beberapa lingkungan dalam
kaitannya dengan kepentingan mendesak lainnya, karena sumber daya
untuk perawatan kesehatan terbatas sampai batas tertentu bahkan
dalam keadaan terbaik. Tanggung jawab etis penyedia perawatan luka
bakar, kemudian, adalah memberikan tingkat perawatan tertinggi
mengingat keadaan lingkungannya. Jika perawatan yang lebih baik yang
dilakukan di lingkungan lain tidak tersedia, sistem perawatan luka bakar
bertanggung jawab untuk berusaha mendapatkan sumber daya untuk
perawatan ini guna memberikan perawatan luka bakar sebaik mungkin.
Penggunaan perawatan baru harus didukung sepenuhnya sebelum
implementasi. Keputusan tentang perawatan harus dibuat dengan
mengutamakan kepentingan jangka panjang pasien, dan beberapa
perawatan sebenarnya secara tidak langsung dapat meningkatkan
beban pada pasien dan sistem perawatan kesehatan di luar yang
langsung digunakan untuk perawatan yang diminati. Sebagai
 luka bakar 4 2 ( 2 0 1 6 ) 9 5 3 – 1 0 2 1
contohnya, penggunaan setara dermal untuk mengurangi jaringan parut
mungkin memerlukan prosedur bertahap, dan dengan demikian
meningkatkan beban perawatan untuk durasi yang lebih lama pada pasien
dan sistem perawatan kesehatan. Upaya, oleh karena itu, harus dilakukan
untuk mempertimbangkansemuadari biaya dengan akomodasi yang dibuat
sebelum implementasi.
Perawatan dengan manfaat yang belum terbukti terkadang
dipertimbangkan dalam perawatan luka bakar. Namun, tanpa harapan
yang masuk akal akan manfaat langsung bagi pasien tertentu, ini harus
dianggap sebagai penelitian. Praktik penelitian pada manusia memiliki
tradisi pedoman dan mandat yang panjang yang tercakup dalam
Deklarasi Helsinki dan Laporan Belmont[429.430]. Ketika terapi yang
belum terbukti dipertimbangkan, praktik-praktik yang dikodifikasikan
dalam etika penelitian harus diikuti untuk melakukan upaya untuk
menentukan manfaat potensial, dan melindungi pasien dari risiko yang
tidak semestinya dan tidak terduga.
16.2.1. Keseimbangan manfaat dan kerugian
Pertimbangan mengenai perawatan yang akan digunakan pada luka
bakar dan pemanfaatan sumber daya yang diakibatkannya harus
mencari keseimbangan antara manfaat bagi pasien dan biaya perawatan
bagi pasien dan masyarakat. Tujuan keseluruhan pengobatan pada
individu tertentu secara eksplisit adalah untuk meningkatkan hasil
individualnya sesuai dengan prinsip beneficence.[423]; hasil ini harus
dimaksimalkan untuk individu tersebut dengan menggunakan
perawatan terbaik yang tersedia. Tidak boleh ada pasien yang terpaksa
menanggung biaya perawatan luka bakar yang lebih rendah untuk
kepentingan orang lain.
16.2.2. Nilai dan preferensi
Ketersediaan sumber daya untuk merawat pasien luka bakar
bervariasi antar masyarakat, serta menurut beban relatif dari
jumlah pasien. Dalam lingkungan dengan sumber daya tak
terbatas, semua pasien luka bakar hanya akan menerima
perawatan terbaik; namun, sumber daya untuk perawatan luka
bakar tidak pernah terbatas karena kita hidup di dunia dengan
realitas dan kelangkaan ekonomi. Tanggung jawab penyedia
perawatan luka bakar adalah menyediakanterbaikkemungkinan
perawatan mengingat ketersediaan sumber daya lokal untuk
perawatan itu. Perlakuan yang tersedia di lingkungan dengan
sumber daya melimpah mungkin tidak layak di rangkaian terbatas
sumber daya (RLS), dan dalam kasus tersebut, perlakuan harus
disesuaikan untuk memberikanterbaikmerawat individu itu di
tempat itu pada waktu itu.
16.2.3. Biaya
Argumen di atas berpusat pada biaya dan manfaat, yang akan memiliki
banyak variabel yang dengan sendirinya berubah dari waktu ke waktu dan
menurut masing-masing pasien. Pepatah yang harus dipegang teguh dalam
perawatan pasien luka bakar adalah memberikan perawatan terbaik untuknya
yang dapat diberikan tanpa biaya yang tidak semestinya kepada orang lain.
Rekomendasi 3
Sistem perawatan untuk luka bakar yang signifikan harus dirancang untuk
memberikan layanan kepada semua orang yang membutuhkan. Layanan perawatan
luka bakar harus diberikan terlepas dari etnis, jenis kelamin, kepercayaan, atau kelas
sosial ekonomi.
1017
16.3. Pertimbangan dalam merumuskan Rekomendasi 3
Menurut Kode Etik Medis Asosiasi Medis Amerika, pengasuh harus
mendukung akses ke perawatan medis untuk semua orang,
dicontohkan oleh rekomendasi ini. Dukungan harus ada baik dalam
menyediakan sumber daya dalam sistem perawatan kesehatan
maupun dalam membuat sumber daya ini tersedia terlepas dari ras,
warna kulit, atau kepercayaan.
Sistem perawatan kesehatan ada di semua masyarakat, beberapa dengan
sumber daya lebih dari yang lain. Dalam pemberian pelayanan kesehatan
secara umum, luka bakar merupakan luka yang umum ditemui. Sama seperti
beberapa masyarakat memiliki lebih banyak sumber daya daripada yang lain,
beberapa juga memiliki lebih banyak luka bakar yang signifikan. Sayangnya, di
antara masyarakat ada hubungan yang tinggi antara keterbatasan sumber
daya dan kejadian luka bakar[431], mencerminkan tragedi kemiskinan.
Meskipun demikian, pepatah etis ada terlepas dari sumber daya yang tersedia,
upaya lokal harus dirancang untuk memaksimalkan hasil dan mengurangi
penderitaan pada mereka yang membutuhkan sesuai dengan prinsip
kebaikan.[423]; secara etis, upaya ini harus dilakukan baik di tingkat individu
maupun di tingkat sistem. Merupakan kewajiban bagi masyarakat untuk
berusaha meningkatkan sumber daya untuk merawat mereka yang menderita
luka bakar secara efektif serta meningkatkan sumber daya langsung menuju
pencegahan cedera, karena pencegahan memiliki dampak yang lebih tinggi
daripada perawatan atau penyembuhan apa pun. Selanjutnya, sistem ini harus
memasukkan ketersediaan tingkat perawatan yang sama untuk semua orang
dalam masyarakat sesuai dengan prinsip keadilan dan penghormatan
terhadap orang.[428]. Penyerahan perawatan tersebut dan biayanya dapat
dilakukan dengan pertimbangan tanggung jawab pribadi untuk menanggung
biaya perawatan.
16.3.1. Keseimbangan manfaat dan kerugian
Pemanfaatan sumber daya lokal selalu melibatkan pertukaran antara banyak
kepentingan yang bersaing, dan hal yang sama berlaku untuk perawatan
kesehatan. Keputusan harus dibuat tentang alokasi sumber daya ini dengan
maksud untuk memberikan manfaat sebesar-besarnya bagi kebanyakan
orang. Kerugian juga harus diminimalkan semaksimal mungkin. Untuk
masalah yang terkait dengan perawatan luka bakar ini, ini akan melibatkan
upaya hati-hati dalam sistem perawatan kesehatan pada umumnya untuk
memaksimalkan penggunaan sumber daya yang tersedia, serta upaya untuk
mendapatkan sumber daya lebih lanjut untuk meningkatkan manfaat dan
mengurangi bahaya.
Sehubungan dengan alokasi sumber daya perawatan luka bakar di antara
kelompok-kelompok dalam masyarakat, merupakan hak dasar bahwa sumber daya
yang setara harus tersedia bagi mereka yang membutuhkan tanpa memandang
kepercayaan, jenis kelamin, atau etnis. Hak ini harus ditegakkan terlepas dari biaya.
16.3.2. Nilai dan preferensi
Semua penyedia umumnya setuju bahwa hasil dari penyampaian
layanan kesehatan harus dimaksimalkan semaksimal mungkin, sehingga
prinsip penyediaan layanan bagi mereka yang membutuhkan tidak
benar-benar dipermasalahkan. Namun, penyedia harus berhati-hati
untuk memastikan bahwa bias karena perbedaan latar belakang dan
keyakinan antara penyedia dan pasien tidak mengganggu ketersediaan
atau pemberian pengobatan.
16.3.3. Biaya
Konsep di atas merupakan inti dari konsep etika biomedis, dan
harus diikuti terlepas dari biayanya.
1018 luka bakar 4 2 ( 2 0 1 6 ) 9 5 3 – 1 0 2 1
16.3.4. FAQ
T: Apa yang dimaksud dengan 'kesia-siaan' perawatan?
A: Kesia-siaan perawatan dapat didefinisikan sebagai ambang di
mana, dengan tingkat kepastian yang tinggi, tujuan perawatan tidak
dapat dipenuhikapan saja,dan upaya lebih lanjut untuk mencapai tujuan
ini tidak diperlukan. Pada luka bakar, ini menyiratkan definisi yang jelas
tentang tujuan perawatan (misalnya, kelangsungan hidup, tingkat
fungsi) dan harapan kapan tujuan ini dapat dipenuhi, menyadari bahwa
setelah keadaan keseimbangan tercapai selama perawatan, kondisi
umumnya membaik. bersama waktu. Sumber daya yang tersedia untuk
memberikan perawatan untuk mengamankan keadaan keseimbangan
(misalnya penutupan luka, dukungan organ) juga harus
dipertimbangkan dalam keputusan kepastian; sumber daya ini
kemungkinan akan berbeda di antara pengaturan potensial seperti di
negara berpenghasilan tinggi (HIC) dan negara berpenghasilan rendah
hingga menengah (LMIC), dan ekspektasi tingkat perawatan yang
tersedia dan hasil potensial akan berbeda.
Probabilitas yang digunakan dalam penentuan kesia-siaan
kemungkinan akan berubah seiring waktu dengan kemajuan
teknologi dan organisasi, dan harus diingat dalam keputusan kesia-
siaan. Contoh terbaru termasuk pengembangan pengganti kulit
baru untuk penutupan luka, dan meluasnya penggunaan teknologi
pengganti ginjal[432], keduanya memiliki hasil yang lebih baik.
Sesuai dengan prinsip menghormati orang dan otonomi individu,
semua keputusan tentang kesia-siaan pengobatan harus dibuat
dengan persetujuan pasien atau penggantinya.
T: Apa itu 'perawatan paliatif' dan apa yang harus dilakukan? J: Begitu
keputusan tentang kesia-siaan perawatan telah tercapai,
penghormatan terhadap orang dan prinsip martabat hidup masih
berlaku dalam keputusan perawatan. Perawatan paliatif, kemudian,
adalah kelanjutan pengobatan dengan penekanan pada kasih sayang,
seperti penghilang rasa sakit dan kecemasan, dan dukungan emosional
dari pasien dan orang terdekatnya.
referensi
[422]Faden RR, Beauchamp TL. Sebuah sejarah dan teori informed
consent. New York: Oxford University Press; 1986.
[423]Beauchamp TL, Childress JF. Prinsip etika biomedis. edisi ke-3.
New York: Oxford University Press; 1989.
[424]Berg JW, Applebaum PS, Lidz CW, Parker LS. Informed consent:
teori hukum dan praktik klinis. Oxford: Pers Universitas Oxford;
2001.
[425]del Carmen MG, Joffe S. Informed consent for medical
treatment and research: review. Onkologi 2005;10: 636–41.
[426]Emanuel EJ, Joffe S. Etika dalam onkologi. Di dalam: Bast RC, Kufe
DW, Pollock RE, et al., editor. Obat kanker. edisi ke-5 Hamilton:
BC Decker, Inc.; 2000. hal. 1145–63.
[427]Buchanan B. Memutuskan untuk orang lain: etika pengambilan
keputusan pengganti. Cambridge: Cambridge University Press;
1990.
[428]Beauchamp TL. Empat prinsip pendekatan etika pelayanan
kesehatan. Di dalam: Ashcroft RE, Dawson A, Draper H, McMillan
JR, editor. Prinsip etika pelayanan kesehatan. edisi ke-2. New
York: John Wiley & Sons; 2015.
[429]Asosiasi Medis Dunia. Deklarasi Helsinki: Prinsip etika untuk
penelitian medis yang melibatkan subyek manusia. JAMA
2013;310:2191–4.
[430] Komisi Nasional Perlindungan Subyek Manusia Penelitian
Biomedis dan Perilaku, Departemen Kesehatan, Pendidikan,
dan Kesejahteraan (DHEW). Laporan Belmont (PDF) (DHEW
pub.no. (OS) 78-0012). Washington, DC: Kantor Percetakan
Pemerintah Amerika Serikat; 1978, September.
[431]Ahuja RB, Bhattacharya S. Kebakaran di negara berkembang dan
bencana kebakaran. BMJ 2004;329:447–9.
[432]Chung KK, Lundy JB, Matson JJ, Renz EM, White CE, King BT, dkk.
Hemofiltrasi vena terus menerus pada pasien luka bakar parah
dengan cedera ginjal akut: studi kohort. Perawatan Kritis
2009;13:R62.
17. Perbaikan mutu
Rekomendasi 1
Program peningkatan kualitas pusat luka bakar harus mencakup konferensi
morbiditas dan mortalitas yang dijadwalkan secara teratur yang
menggabungkan tinjauan sejawat dan penutupan lingkaran.
17.1. Pertimbangan dalam Penyusunan Rekomendasi 1
Pada tahun 1966 Donabedian berusaha meringkas literatur yang
tersedia mengenai metodologi pengukuran kualitas dalam
perawatan medis. Kualitas, seperti yang ia definisikan,
menggabungkan tiga komponen: hasil, proses, dan infrastruktur
[433]. Baru-baru ini, pada tahun 1996, National Academy of Sciences
Institute of Medicine Amerika Serikat telah mendefinisikan kualitas
perawatan sebagai''sejauh mana layanan kesehatan untuk individu
dan populasi meningkatkan kemungkinan hasil kesehatan yang
diinginkan dan konsisten dengan pengetahuan profesional saat ini'
' (Melintasi Jurang Kualitas). Selama bertahun-tahun, terminologi
telah berkembang menjadi proses yang sekarang dikenal sebagai
peningkatan kualitas (QI), yang melibatkan pengoptimalan sumber
daya untuk kepentingan peningkatan perawatan medis dan
kesehatan pasien. Konsep ini membutuhkan pemantauan
berkelanjutan dari proses yang terlibat dalam diagnosis dan
pengobatan, dan korelasinya dengan hasil pasien yang sebenarnya.
Program QI yang sehat dan kuat dapat mencakup pengumpulan
data prospektif dan retrospektif untuk kedua penyedia individual
dan untuk sistem tempat mereka berfungsi. Sementara organisasi
seringkali adalah rumah sakit, untuk program trauma atau luka
bakar, sistemnya harus mencakup perawatan darurat pra-rumah
sakit[434]dan idealnya fasilitas rawat jalan di mana pasien
menerima perawatan lanjutan.
Meskipun literatur terkait luka bakar saat ini tidak memuat
publikasi terkait QI, sekilas upaya komunitas luka bakar untuk
meningkatkan kualitas perawatan dan hasil pasien yang optimal
sudah ada. Pada awal 1990-an, proyek American Burn Association
untuk menetapkan indikator kualitas hasil luka bakar menghasilkan
laporan yang diterbitkan dalam Journal of Burn Care and
Rehabilitation. Laporan ini mengusulkan dua kategori indikator:
standar organisasi (sistem), yang mencerminkan proses, dan hasil
klinis, yang mencerminkan praktik[435]. Pada tahun 2001, suplemen
Journal of Burn Care and Rehabilitation didedikasikan untuk
Pedoman Praktek Perawatan Luka Bakar (http://www.ameriburn.org
). Karena pedoman ini tidak pernah terdaftar di PubMed, pedoman
ini tidak dapat diakses secara luas; kebanyakan
 luka bakar 4 2 ( 2 0 1 6 ) 9 5 3 – 1 0 2 1
ini kemudian telah direvisi dan diterbitkan dalam Journal of Burn
Care and Research[436–440].
Puncak dari upaya Amerika untuk meningkatkan hasil bagi
pasien dengan luka bakar adalah program American Burn
Association (ABA) Burn Center Verification. Filosofi di balik program
kualitas ini diuraikan dalam ''Pedoman Pusat Trauma Merawat
Pasien Luka Bakar,'' Bab 14 dari Komite American College of
Surgeons (ACS) tentang publikasi TraumaSumber Daya untuk
Perawatan Optimal untuk Pasien Cedera (https://www.facs.org/).
Terlepas dari program-program ini, hanya sedikit literatur medis
yang memandu pengembangan program QI khusus luka bakar.
Pencarian PubMed 2016 untuk burn dan QI tidak menghasilkan
publikasi. Namun, karena area luka bakar merupakan bagian dari
bidang trauma, pembedahan, dan perawatan kritis yang lebih luas,
komunitas luka bakar dapat mengekstrapolasi beberapa panduan
QI dari literatur untuk area klinis tersebut.[441–444].
Menanggapi kebutuhan yang dirasakan untuk meningkatkan
pemanfaatan global program QI trauma, Majelis Kesehatan Dunia
keenam puluh mengesahkan Resolusi WHA 60.22 (Sistem perawatan
kesehatan: perawatan darurat). Dokumen ini mengusulkan rekomendasi
untuk pengembangan sistem perawatan darurat global dan meminta
Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) untuk:
- menetapkan standar, mekanisme, dan teknik pemeriksaan
fasilitas;
- memberikan dukungan kepada Negara Anggota untuk merancang
program QI dan metode lain yang diperlukan untuk penyediaan
perawatan darurat dan trauma penting yang kompeten dan tepat
waktu; Dan
- memberikan dukungan kepada Negara-negara Anggota, atas
permintaan, untuk penilaian kebutuhan, pemeriksaan fasilitas,
program QI, peninjauan undang-undang, dan aspek lain dari
penguatan penyediaan perawatan trauma dan darurat.
Resolusi tersebut menghasilkan publikasi WHO tahun 2009 tentang ''
Pedoman untuk program peningkatan kualitas trauma,''yang berfungsi
sebagai tinjauan sistematis tentang indikasi, manfaat, dan teknik untuk
menciptakan program QI sistem trauma (Pedoman WHO untuk Sistem
Trauma QI). Seperti yang ditegaskan kembali oleh publikasi ini, program
trauma QI secara konsisten terbukti meningkatkan proses perawatan,
mengurangi angka kematian, dan menurunkan biaya. Upaya lebih lanjut
untuk mempromosikan trauma QI secara global diperlukan. Fokus
penting dari makalah posisi WHO adalah pencapaian QI di negara
berpenghasilan rendah dan menengah (LMIC). Bahkan di Amerika
Serikat, penyedia luka bakar menyesali biaya penambahan elemen data
metrik kualitas untuk membakar pendaftar dan bertanya-tanya
bagaimana hal ini dapat dilakukan di LMIC, banyak di antaranya tidak
menggunakan catatan kesehatan elektronik. Namun, terdapat bukti kuat
bahwa penerapan layanan trauma terstruktur, lengkap dengan program
QI yang mengikuti model struktur, proses, dan hasil Donabedian,
meningkatkan triase dan hasil pasien, termasuk kematian.[441]. Ada
juga contoh efek menguntungkan dari program QI trauma yang kuat di
negara berkembang. Dalam sebuah studi tahun 2013 tentang dampak
registri trauma dan program QI di Pakistan, penulis melaporkan bahwa
setelah menerapkan layanan trauma formal pada tahun 2002, pasien 4,9
kali lebih kecil kemungkinannya untuk meninggal dan 2,6 kali lebih kecil
kemungkinannya untuk mengalami komplikasi dibandingkan dengan
pasien yang dirawat sebelum pelaksanaan program QI[445]. Proyek ini
mengilustrasikan kelayakan dan keberlanjutan program QI di rangkaian
terbatas sumber daya (RLS).
1019
17.1.1. Keseimbangan manfaat dan kerugian
Program QI yang berhasil secara luas dipandang bebas dari
kesalahan, artinya tidak ada kerugian yang ditimbulkan oleh
individu atau sistem. Tinjauan QI berkelanjutan dan penutupan loop
tepat waktu dalam sistem perawatan luka bakar yang matang harus
mengarah pada perawatan klinis berbasis protokol, program
pendidikan profesional berkelanjutan, dan jika perlu, intervensi
yang ditargetkan dengan profesional yang tidak patuh. Penerapan
pedoman, jalur, atau protokol saat ini harus mencakup modifikasi
saat data baru muncul atau inovasi diperkenalkan. Program
pendidikan harus berbasis luas, mengintegrasikan inklusi seperti
presentasi kasus dan klub jurnal; prioritas harus diberikan untuk
merangkul teknologi dan termasuk pengembangan video atau
presentasi berbasis web. Intervensi yang ditargetkan harus jarang
tetapi harus dimulai dengan pelatihan atau konseling individual,
17.1.2. Nilai dan preferensi
Selain memasukkan elemen dasar program QI, kualitas perawatan
harus ditafsirkan sesuai dengan nilai dan preferensi sistem individu.
Misalnya, dalam eksplorasi perspektif Australia tentang apa yang
merupakan kualitas perawatan dalam praktik medis prosedural
pedesaan di mana perawatan diberikan oleh generalis, ditentukan
bahwa profesional kesehatan pedesaan kebanyakan memikirkan
aspek teknis perawatan tetapi pasien pedesaan melihat akses ke
perawatan lokal. perawatan menjadi bagian penting dari
keseluruhan kualitas perawatan[446]. Karena kita tahu bahwa
membakar[447]dan pusat trauma[448]cenderung bersifat regional
dan mungkin melibatkan waktu pemindahan pasien yang lama,
pertimbangan harus diberikan untuk memastikan bahwa perspektif
pasien ditangani sebagai bagian dari kualitas perawatan. Selain itu,
pengamatan yang disebutkan di atas menggarisbawahi poin bahwa
perspektif pasien terhadap perawatan pusat luka bakar yang
berkualitas menyoroti kebutuhan untuk mengembangkan teknologi
yang memberikan layanan dukungan di komunitas lokal.
Meskipun Donabedian terkenal karena mendefinisikan kualitas
berdasarkan penilaian hasil, proses dan infrastruktur, dia juga
mengusulkan untuk membingkai kualitas perawatan kesehatan
melalui tujuh atribut tambahan.[449]:
(1) Efikasi: kemampuan perawatan untuk meningkatkan kesehatan pasien;
(2) Efektivitas: sejauh mana peningkatan kesehatan yang dapat
dicapai diwujudkan;
(3) Efisiensi: kemampuan mencapai peningkatan kesehatan yang optimal
dengan biaya serendah-rendahnya;
(4) Optimalitas: rasio biaya-manfaat yang paling menguntungkan;
(5) Akseptabilitas: kesesuaian dengan preferensi pasien
mengenai akses, hubungan pasien-penyedia, fasilitas, hasil,
dan biaya;
(6) Legitimasi: kesesuaian dengan preferensi sosial mengenai
semua hal di atas; Dan
(7) Ekuitas: keadilan dalam distribusi perawatan dan pengaruhnya terhadap
kesehatan.
Unsur-unsur individual dalam menilai kualitas perawatan kesehatan
ini menggarisbawahi kebutuhan untuk memasukkan nilai-nilai dan
preferensi regional ke dalam program kualitas pusat luka bakar dan
trauma.
1020 luka bakar 4 2 ( 2 0 1 6 ) 9 5 3 – 1 0 2 1
17.1.3. Biaya
Dalam survei tahun 2012 terhadap pusat trauma di negara
berpenghasilan tinggi (HIC) mengenai sikap terhadap program QI
trauma, para peneliti melaporkan bahwa salah satu peluang utama
untuk meningkatkan QI trauma adalah memastikan penyediaan
sumber daya yang memadai.[450]. Sumber daya manusia yang
berdedikasi, pembelian dan pemeliharaan perangkat lunak registri,
dan pembentukan mekanisme penutupan loop sebagaimana
diuraikan di atas membutuhkan waktu dan uang. Namun, penelitian
di Uni Eropa telah menunjukkan bahwa penerapan strategi QI
internal berdampak positif terhadap keluaran rumah sakit,
termasuk keterpusatan pada pasien.[451]dan tingkat komplikasi
terkait rumah sakit yang lebih rendah[452], yang pada akhirnya
menurunkan biaya perawatan secara keseluruhan[453]. Sebuah
laporan tentang biaya relatif dari program QI menentukan bahwa
meskipun struktur dan infrastruktur, dan pengukuran hasil,
menghasilkan biaya yang terkait dengan pemantauan dan umpan
balik, mengurangi komplikasi menghasilkan pengurangan rawat
inap atau prosedur yang mahal[454]; lebih jauh lagi, nilai ekonomi
dari program QI perlu mempertimbangkan preferensi pasien[455]
status fungsional, dan kualitas hidup.
Rekomendasi 2
Program perbaikan luka bakar yang berkualitas harus menyertakan
daftar yang menggunakan metrik kualitas yang mengacu pada norma
klinis khusus luka bakar.
17.2. Pertimbangan dalam merumuskan Rekomendasi 2
Forum Kualitas Nasional AS (NQF,http://www. qualityforum.org)
mengidentifikasi tiga manfaat utama untuk mengukur hasil:
- Mengukur peningkatan drive. Penyedia layanan kesehatan yang
meninjau ukuran kinerja dapat menyesuaikan perawatan, berbagi
keberhasilan, dan menyelidiki penyebabnya;
- Langkah-langkah menginformasikan konsumen. Konsumen dapat berkonsultasi
dengan sumber daya nasional seperti HospitalCompare.hhs.gov untuk menilai
kualitas perawatan, membuat pilihan, mengajukan pertanyaan, dan mengadvokasi
perawatan kesehatan yang baik;
- Tindakan mempengaruhi pembayaran. Pembayar menggunakan
langkah-langkah sebagai prasyarat untuk pembayaran dan target untuk
bonus, apakah itu membayar penyedia untuk kinerja atau
melembagakan non-pembayaran untuk komplikasi yang timbul dari
Peristiwa yang Dapat Dilaporkan Serius yang ditunjuk NQF.
Mulai tahun 1970-an, Dr. Irving Feller mendirikan Pertukaran
Informasi Luka Bakar Nasional, sebuah database yang dikembangkan
dengan tujuan mulia untuk meningkatkan peningkatan kualitas
perawatan luka bakar, perencanaan perawatan kesehatan regional,
alokasi sumber daya, dan upaya penelitian dan pencegahan. Sistem ini
mengharuskan pusat luka bakar yang berpartisipasi untuk mengirimkan
data tentang metode pengobatan dan hasil melalui kartu punch, yang
digunakan untuk menetapkan standar dasar untuk perawatan dan
kelangsungan hidup pasien luka bakar. Akhirnya upaya ini berkembang
menjadi American Burn Association National Burn Repository (ABA NBR),
yang melaporkan kejadian, etiologi, dan hasil akut. Laporan Rangkuman
NBR 2015 (Laporan Tahunan NBR 2015) mewakili kumpulan data
gabungan dari penerimaan luka bakar akut dari keduanya
2005 dan 2014, dan termasuk 203.422 catatan dari 99 pusat luka
bakar di AS, Kanada, dan Swedia.
Sebuah publikasi tahun 1992 tentang pedoman sistem trauma
menganjurkan bahwa QI trauma yang berhasil bergantung pada
pengembangan registri trauma terkomputerisasi[456]. Seperti repositori
data luka bakar, pendaftar trauma awal berfokus terutama pada
mortalitas dan lama rawat inap di rumah sakit sebagai hasil yang
menarik. Dengan pengembangan Program Peningkatan Kualitas Bedah
ACS Nasional dan Program Peningkatan Kualitas Trauma (TQIP),
pengakuan akan kebutuhan akan data hasil yang lebih terperinci
semakin meningkat. Sayangnya, sebagaimana dibuktikan dalam data
Health Care-Associated Infection (HAI) Pusat Pengendalian dan
Pencegahan Penyakit AS (CDC NHSN) dan di Database Konsorsium
sistem Kesehatan Universitas[457], hasil luka bakar dan hasil operasi
umum atau trauma tidak berkorelasi. Oleh karena itu, komunitas luka
bakar harus mengembangkan cara untuk melacak hasil yang dapat
digunakan sebagai tolok ukur hasil khusus luka bakar. Analisis data
selama 4 tahun di Burns Registry of Australia and New Zealand (BRANZ)
menunjukkan bahwa basis data burn QI dapat dilakukan; tetapi data
awal menunjukkan bahwa profil pusat luka bakar sangat bervariasi
menunjukkan kebutuhan untuk memahami bagaimana variasi dalam
praktek mempengaruhi hasil pasien[458]. Sama seperti komunitas
trauma AS yang telah menciptakan Program Peningkatan Kualitas
Trauma (TQIP), komunitas luka bakar internasional dapat
mengembangkan program BQIP yang dapat mencakup kondisi yang
didapat di rumah sakit, hasil jangka panjang serta elemen data pasien
dan cedera tradisional. Pelaporan bertingkat dapat memungkinkan
pusat pembakaran untuk melakukan tolok ukur terhadap situs serupa
baik berdasarkan ukuran pusat pembakaran, status pendapatan negara,
atau lokasi geografis.
17.2.1. Keseimbangan manfaat dan kerugian
Dengan fokus AS yang terus meningkat untuk melacak hasil dokter dan
pengenalan Sistem Pembayaran Insentif Berbasis Merit oleh pemerintah
AS yang memerlukan partisipasi dokter dalam Sistem Pelaporan Kualitas
Dokter, program BQIP semacam itu dapat menjadi penting untuk
kelangsungan keuangan pusat luka bakar. Karena program QI
berkembang secara global, kementerian kesehatan kemungkinan akan
menggunakan data tersebut untuk menentukan tingkat pendanaan
untuk program luka bakar dan trauma. Salah satu pertimbangan penting
dalam pengembangan registri adalah kebenaran data dan kelengkapan
pencatatan[455]; sedangkan data yang tidak akurat akan mengganggu
program QI[455], prosedur validasi bawaan dan pemantauan
berkelanjutan dapat memastikan keandalan data.
17.2.2. Nilai dan preferensi
Membandingkan hasil antara lokasi di HIC dan LIC tidak akan memberi
nilai tambah pada program QI pusat luka bakar karena adanya variasi
dalam etiologi luka bakar, pilihan pengobatan, sumber daya, hasil,
kemampuan menyesuaikan pendaftar luka bakar ke pusat luka bakar
lokal, dan membandingkan data hasil dengan situs yang sebanding.
Salah satu manfaat potensial dari database BQIP internasional yang
mencakup situs dari HIC dan LIC serta dari pusat luka bakar pedesaan
dan perkotaan akan menjadi peluang untuk mengidentifikasi apakah
kualitas layanan perawatan luka bakar didistribusikan secara merata di
seluruh kelompok yang ditentukan berdasarkan usia, ras, jenis kelamin. ,
dan penghasilan[459]. Ini akan menciptakan peluang penelitian dan
advokasi yang memungkinkan perdebatan kebijakan kesehatan tentang
distribusi kualitas perawatan luka bakar.
 luka bakar 4 2 ( 2 0 1 6 ) 9 5 3 – 1 0 2 1
17.2.3. Biaya
Pengembangan dan pemeliharaan registri membutuhkan sumber daya
[450]. Komunitas pembakaran perlu menemukan solusi untuk
mensubsidi biaya perangkat lunak untuk pusat pembakaran dengan
sumber daya terbatas. Namun, sebagian besar penelitian menunjukkan
bahwa biaya pelacakan data hasil klinis lebih besar daripada efek
menguntungkan pada keluaran rumah sakit dan tingkat komplikasi yang
lebih rendah.[452].
referensi
[433]Donabedian A. Mengevaluasi kualitas perawatan medis.
Milbank Q 1966;83:691–729.
[434]Pedoman peningkatan kualitas sistem perawatan trauma.
American College of Emergency Physician. Ann Emerg
Med 1992;21:736–9.
[435]Helvig EI, Tegak J, Bartleson BJ, Kagan RJ. Pengembangan hasil
luka bakar dan indikator kualitas. Sebuah proyek dari
Komite ABA untuk Organisasi dan Pelaksanaan Perawatan Luka
Bakar. J Burn Care Rehabilitasi 1995;16:208–11.
[436]Gibran NS. Komite Asosiasi Luka Bakar Amerika tentang Organisasi dan
Pemberian Perawatan Luka Bakar. pedoman praktek American Burn
Association untuk perawatan luka bakar, 2006. J Burn Care Res
2006;27:437–8.
[437]Nedelec B, Carter A, Forbes L, Hsu SC, McMahon M, Parry I, dkk.
Pedoman praktik untuk aplikasi gel dan lembaran gel nonsilikon
atau silikon setelah luka bakar. J Bakar
Care Res 2015;36:345–74.
[438]Mosier MJ, Pham TN. Pedoman American Burn Association
Practice untuk pencegahan, diagnosis, dan pengobatan
pneumonia terkait ventilator (VAP) pada pasien luka bakar. J
Burn Care Res 2009;30:910–28.
[439]Pham TN, Cancio LC, Gibran NS, American Burn Association.
Pedoman praktik American Burn Association membakar
resusitasi syok. J Burn Care Res 2008;29:257–66.
[440]Foster K. Pedoman klinis dalam pengelolaan luka bakar: review
dan rekomendasi dari
organisasi dan pengiriman komite perawatan luka bakar. J Burn
Care Res 2014;35:271–83.
[441]Cornwell 3rd EE, Chang DC, Phillips J, Campbell KA.
Peningkatan komitmen program trauma di pusat trauma
tingkat I: efek pada proses dan hasil perawatan. Arch Surg
2003;138:838–43.
[442]Stelfox HT, Straus SE, Nathens A, Gruen RL, Hameed SM,
Kirkpatrick A. Program peningkatan kualitas pusat trauma di
Amerika Serikat, Kanada, dan Australasia.
Ann Surg 2012;256:163–9.
Lihat statistik publikasi
1021
[443]Mock C. WHO merilis Pedoman untuk program peningkatan
kualitas trauma. Inj Sebelumnya 2009;15:359.
[444]Steinberg SM, Popa MR, Michalek JA, Bethel MJ, Ellison EC.
Perbandingan metodologi penyesuaian risiko dalam
peningkatan kualitas bedah. Bedah 2008;144:662–7.
[445]Hashmi ZG, Haider AH, Zafar SN, Kisat M, Moosa A, Siddiqui F, dkk.
Inisiatif peningkatan kualitas trauma berbasis rumah sakit:
langkah pertama menuju peningkatan hasil trauma di negara
berkembang. J Trauma Acute Care Surg 2013;75:60–8.
[446]Hays RB, Veitch C, Evans RJ. Penentu kualitas dalam perawatan
medis pedesaan prosedural. Kesehatan Terpencil Pedesaan
2005;5:473.
[447]Klein MB, Kramer CB, Nelson J, Rivara FP, Gibran NS, Concannon T.
Akses geografis ke rumah sakit pusat luka bakar. JAMA
2009;302:1774–81.
[448]Nathens AB, Jurkovich GJ, MacKenzie EJ, Rivara FP. Penilaian
berbasis sumber daya perawatan trauma di Amerika Serikat. J
Trauma 2004;56:173–8.
[449]Donabedian A. Tujuh pilar kualitas. Arch Pathol Lab Med
1990;114:1115–8.
[450]Santana MJ, Straus S, Gruen R, Stelfox HT. Sebuah studi kualitatif
untuk mengidentifikasi peluang untuk meningkatkan peningkatan
kualitas trauma. J Crit Care 2012;27, 738.e1–7.
[451]Suñol R, Vallejo P, Thompson A, Lombarts MJ, Shaw CD, Klazinga
N. Dampak strategi kualitas pada keluaran rumah sakit.
Perawatan Kesehatan Qual Saf 2009;18:S62–8.
[452]Groene O, Mora N, Thompson A, Saez M, Casas M, Suñol R.
Apakah kematangan sistem peningkatan mutu rumah sakit
terkait dengan ukuran mutu dan keselamatan pasien?
BMC Health Serv Res 2011;11:344.
[453]Donabedian A. Kualitas, biaya, dan pengendalian biaya. Nurs
Outlook 1984;32:142–5.
[454]Nuckols TK, Escarce JJ, Asch SM. Efek kualitas perawatan pada
biaya: kerangka kerja konseptual. Milbank Q 2013;91:316–53.
[455]Donabedian A. Dua puluh tahun penelitian tentang kualitas
perawatan medis: 1964–1984. Eval Health Prof 1985;8:243–65.
[456]Juillard CJ, Mock C, Goosen J, Joshipura M, Civil I. Menetapkan
basis bukti untuk peningkatan kualitas trauma: tinjauan WHO-
IATSIC kolaboratif. World J Surg 2009;33:1075–86.
[457]Mandell SP, Robinson EF, Cooper CL, Klein MB, Gibran NS. Tindakan keselamatan
pasien dalam perawatan luka bakar: lakukan secara nasional
sistem pelaporan secara akurat mencerminkan kualitas perawatan luka
bakar? J Burn Care Res 2010;31:125–9.
[458]Blayney DW. Mengukur dan meningkatkan kualitas
perawatan di pusat medis akademik. J Oncol Pract
2013;9:138–41.
[459]Wyszewianski L, Donabedian A. Ekuitas dalam distribusi kualitas
pelayanan. Perawatan Medis 1981;19:S28–56.