PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No.Dok :RPU/SOP-03/2019

SOP No. Revisi : 02

Tanggal Terbit : 01 Juli 2019
Halaman : 1 dari 4
UPTD
dr. Hadi Saputro
PUSKESMAS
NIP. 19720908 200604 1 009
MAYONG I

1. Pengertian Pengkajian awal klinis adalah pengkajian yang paripurna terdiri dari
anamesis/alloanamnesis, pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan
harapan pasien dan keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
2. Tujuan Untuk menjamin kesinambungan pelayanan
3. Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas Mayong I Nomor 45 Tahun 2019 tentang
Standar Pelayanan Klinis.
4. Referensi Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
5. Alat dan
Bahan
6. Prosedur 1. Petugas pelayanan klinis di Poli Umum yang berkompetensi (dokter)
melakukan:
1.1. Anamnesis/alloanamnesis yang terdiri dari :
 Keluhan Utama
 Riwayat Penyakit Sekarang
 Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat Alergi
 Riwayat Pengobatan
 Riwayat Kontak
 Riwayat Penyakit Keluarga
1.2. Pemeriksaan Fisik
1.3. Pemeriksaan Penunjang
1.4. Penegakan Diagnosis
1.5. Terapi Farmakologis
1.6. KIE (Komunikasi Informasi dan Edukasi)
2. Petugas pelayanan klinis di Poli KIA yang berkompetensi (dokter
melakukan :
 2.1. Anamnesis/alloanamnesis yang terdiri dari :
 Keluhan Utama
 Riwayat Penyakit Sekarang
 Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat Alergi
 Riwayat Pengobatan
 Riwayat Kontak
 Riwayat Penyakit Keluarga
 Riwayat Imunisasi
2.2. Pemeriksaan Fisik
2.3. Pemeriksaan Antropometri
2.4. Pemeriksaan Penunjang
2.5. Penegakan Diagnosis
2.6. Terapi Farmakologis
2.7. KIE (Komunikasi Informasi dan Edukasi)
3. Petugas pelayanan klinis di Poli KB (bidan) melakukan
3.1. Anamnesis KB yang terdiri dari
a. Haid terakhir, jumlah GPA, Riwayat Menyusui
b. Riwayat Penyakit Sebelumnya : Sakit Kuning (Hepatitits),
Perdarahan pervaginam yang tidak diketahui sebelumnya,
keputihan yang lama, tumor payudara, tumor serviks,
tumor indung telur
3.2. Pemeriksaan Fisik yang meliputi :
a. Keadaan Umum
b. Tekanan Darah
c. Berat Badan
d. Posisi Rahim
3.3. Pemeriksaan Penunjang
3.4. Pemilihan Kontrasepsi
4. Petugas Pelayanan Klinis di Poli Gilut melakukan
4.1. Anamnesis Gilut :
4.2. Pemeriksaan Gilut

Puskesmas Mayong I
 a. Pemeriksaan ekstra oral (muka dan kelenjar limfe)
b. Pemeriksaan intraoral (jaringan lunak mulut: bibir, lidah,
mukosa bukal, dan mukosa palatinal,
c. Kebersihan mulut (OHI-S)
d. Debris, Calculus,
e. Gigi Geligi (Inspeksi, sondasi, termis, perkusi, palpasi,
mobilitas)
f. Kode Status Karies Gigi
g. Kelainan jaringan keras Gigi
h. Kelainan gigi (jumlah, warna, posisi, ukuran, struktur)
4.3. Pemeriksaan Penunjang
4.4. Terapi farmakologis
4.5. Terapi tindakan medis gigi
4.6. KIE
5. Petugas Pelayanan Klinis mendokumentasikan semua hasil anamnesis,
pemeriksaan fisik, hasil pemeriksaan penunjang, diagnosis, terapi baik
farmakologis, nonfarmakologis, tindakan medis dan KIE di dalam
rekam medis
6. Petugas Pelayanan Klinis menyampaikan rangkuman hasil anamnesis,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang dan diagnosis kepada
pasien
7. Petugas Pelayanan Klinis memberikan kesempatan kepada pasien
untuk bertanya
8. Petugas menyampaikan KIE kepada pasien
7. Unit Semua Ruang Pelayanan Klinis
Terkait
8. Dokumen
Terkait
9. Catatan NO Yang diubah Isi perubahan Tanggal
diberlakukan
Revisi 1 Kebijakan SK Kepala UPT Puskesmas 1 Juli 2019
Mayong I Nomor 37
Tahun 2019 tentang

Puskesmas Mayong I
 Standar Pelayanan Klinis
menjadi SK Kepala UPTD
Puskesmas Mayong I
Nomor 37 Tahun 2019
tentang Standar
Pelayanan Klinis.

Puskesmas Mayong I