SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENYEDIAAN DAN PENYERAHAN

PRASARANA SARANA UTILITAS (PSU) PERUMAHAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
No. Telp/Hp/Email :

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama pribadi, selaku pemilik tanah seluas ..m2
sesuai SHM No ……………. dan menyatakan sanggup menyediakan, menyerahkan
dan melepaskan hak atas tanah untuk prasarana dan sarana perumahan kepada
Pemerintah Kota Banda Aceh sebagai asset daerah dalam rangka memenuhi
kewajiban pembangunan perumahan yang terletak di Jalan …… Gampong …….
Kecamatan ……. Kota Banda Aceh, dengan rincian sebagai berikut :

1. Prasarana meliputi :
 Jaringan jalan : …… m2

 Jaringan saluran pembuangan air limbah : …… m2

 Jaringan drainase/saluran terbuka : ……. m2

 Jaringan riool/brandgang : ……. m2

 Tempat Pembuangan Sampah (TPS) : …… m2

 Lain-lain ….. : …… m2

2. Sarana meliputi :
 Pertamanan dan Ruang Terbuka Hijau : …… m2

 Pemakaman : …… m2

 Parkir : …… m2

 Sarana lainnya (perniagaan/pelayanan umum dan : …… m2

pemerintahan/pendidikan/peribadatan/rekreasi dan
olahraga)

Prasarana dan sarana tersebut tertuang pada Advice Planning/Keterangan Situasi

Bangunan yang dikeluarkan oleh Dinas PUPR Kota Banda Aceh untuk tanah tersebut
dan akan diserahkan kepada Pemerintah Kota Banda Aceh selambat-lambatnya 1
(satu) tahun setelah prasarana dan sarana terbangun dengan baik.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar tanpa
adanya paksaan dari siapapun juga untuk dipenuhi sesuai dengan Peraturan
Perundang-Undangan yang berlaku.

Banda Aceh, September 2020

Materai 6000

(……………….)