Lampiran 10 : Bulan :

REGISTER PELAYANAN KESEHATAN ANAK PENYANDANG CACAT (RAC-1)

PUSKESMAS : BUER
KECAMATAN : BUER
KABUPATEN/KOTA : SUMBAWA

Nomor family PASIEN JENIS KECACATAN PENANGANAN DI

Tanggal
No Folder/Rekam NAMA UMUR ALAMAT KET
Kunjungan Puskes
Medik Baru Lama Tunanetra Tunarungu Tunagrahita Tunadaksa Tunalaras Autisme ADHD Tunaganda SLB Panti RBM Rujuk
mas
L P L P L P L P L P L P L P L P
1 Nihil
2
3
4
5
6
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Catatan :
Kolom KETERANGAN berisikan tentang cacat yang terjadi apakah cacat dari lahir, bawaan, dan lain - lain
Moyo Utara, 06 Agustus 2018
Kepala UPT. Puskesmas Moyo Utara

Satria Alamsyah, Amd. Kep.

NIP. 19730107 199303 1 007
Lampiran 13 :
Bulan : Agustus 2018
FORMAT PELAPORAN PELAYANAN KESEHATAN ANAK PENYANDANG CACAT (LAC-1)

PUSKESMAS : Buer
KECAMATAN : Buer
KABUPATEN/KOTA : Sumbawa

JENIS KECACATAN ASAL PASIEN PENANGANAN

Tuna Tuna Tuna Tuna Tuna Tuna JUMLAH
NO UMUR Autisme ADHD KETERANGAN
netra rungu grahita daksa Laras ganda SLB PANTI RBM LL SLB PANT RBM Di Puskesmas Dirujuk
I
L P L P L P L P L P L P L P L P L P T
1 nihil
2
3
4
5

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Catatan :
Kolom KETERANGAN berisikan tentang catatan yang terjadi apakah cacat dari lahir, bawaan, dan lain -lain

Mangetahui Buer, 06 Agustus 2018

Kepala UPT. Puskesmas Buer Petugas ABK Puskesmas Buer

Satria Alamsyah, Amd. Kep. Elly Yuliana, Amd. Keb

NIP. 19730107 199303 1 007 NIP. 19791005 200501 2 024