Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN ALAS
Jl. Pahlawan No. 45 Alas 84353 Telp. (0372) 91122

REKAM VISITE DOKTER

NAMA PENDERITA : ……………………… DIAGNOSA :……………………...................


UMUR / KELAMIN : ……………………L/P :………………………………...
ALAMAT : ……………………… :………………………………...

NO TANGGAL CATATAN VISITE / INSTRUKSI NAMA OBAT, DOSIS CATRA PARAF


PEMBERIAN DAN ESO DOKTER
PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN ALAS
Jl. Pahlawan No. 45 Alas 84353 Telp. (0372) 91122

TERAFI
NAMA PENDERITA : ………………………....... DIAGNOSA :……………………...................
UMUR / KELAMIN : …………………….…L/P :………………………………...
ALAMAT : …………………………... :………………………………...
NO TANGGAL NAMA OBAT WAKTU PEMBERIAN NAMA/PARAF
PETUGAS

Malam :

Pagi :

Sore :

Malam :

Pagi :

Sore :

Malam :

Pagi :

Sore :

Malam :

Pagi :

Sore :

Malam :

Pagi :

Sore :

Anda mungkin juga menyukai