Kedeputian Wilayah REGIONAL XIII - SERANG

Kantor Cabang SERANG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 100815080822P000547

100815080822P000547
FKTP : BAYAH(10081508)

Kabupaten / Kota :
KAB. LEBAK(0220)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RSU MALINGPING

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : SUKRA Umur : 61 Tahun : 16-May-1961

No. Kartu BPJS : 0002564436069 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Cough (R05)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

23 August 2022
Tgl. Rencana Berkunjung : 24-Aug-2022

Jadwal Praktek : Rabu : 08:00 - 12:00

M.OETAMA DJAMIL
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 20-Nov-2022

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : SUKRA

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)