LEMBAR PERSYARATAN PERMOHONAN SURAT IZIN PRAKTEK PERAWAT

(SIPP)

NAMA :
UNIT KERJA :

1). Salinan KTP

2). Salinan Ijazah Perawat

3). Foto Copy STR yang masih berlaku dan dilegalisir

4). Surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter yang Memiliki Surat Izin Praktek

5). Pas Foto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar dan ukuran 2 x 3 sebanyak 2 lembar

6). Surat Rekomendasi atasan langsung

7). Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PPNI)

8). Surat Pernyataan akan mematuhi perundang-undangan dibidang kesehatan

(ditandatangani di atas materai)

Tanda terima ,
Tanda terima ,
Yang Bersangkutan
Yang Menerima

(..............................................
(................................................)
..)
 ……………………………………………………………
Kepada
Perihal : Permohonan Surat Izin Yth. Ibu Bupati Lebak
Praktek Perawat (SIPP) Melalui : Kepala BPMPPT Kabupaten Lebak

Di
Rangkasbitung

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………..

Alamat Rumah : ……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
Tempat/tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………..
Tahun Kelulusan : ……………………………………………………………………………..
Nomor Ijazah : ……………………………………………………………………………..
Nomor STR : ……………………………………………………………………………..

dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Perawat (SIPP) pada
Sarana Pelayanan Kesehatan : ………………………………………….
Alamat : ………………………………………….
………………………………………….

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirk:

1). Salinan KTP
2). Salinan Ijazah Perawat
3). Foto Copy STR yang masih berlaku dan dilegalisir
4). Surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktek
5). Pas Foto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar dan ukuran 2 x 3 sebanyak 2 lembar
6). Surat Rekomendasi atasan langsung
7). Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PPNI)
8). Surat Pernyataan akan mematuhi perundang-undangan dibidang kesehatan
(ditandatangani di atas materai)

Demikian atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Pemohon

materai 6000
…………………………………….
 Lebak, 5 Januari 2022
Kepada
Perihal : Permohonan Surat Izin Yth. Ibu Bupati Lebak
Praktek Perawat (SIPP) Melalui : Kepala BPMPPT Kabupaten Lebak

Di
Rangkasbitung

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Fepi Aning Noviansyah

Alamat Rumah : Kp. Cidikit Hilir RT.003/RW.001 Ds. Cidikit Kec. Bayah
……………………………………………………………………………..
Tempat/tanggal Lahir : Lebak, 11 November 1995
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tahun Kelulusan : 2019
Nomor Ijazah : 1.49012E+14
Nomor STR : 110171119-3115090

dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Perawat (SIPP) pada
Sarana Pelayanan Kesehatan : UPTD Puskesmas Rawat Inap Bayah
Alamat : Jl. Raya Bayah-Cikotok Km. 01
Ds. Bayah Barat Kec. Bayah

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirk:

1). Salinan KTP
2). Salinan Ijazah Perawat
3). Foto Copy STR yang masih berlaku dan dilegalisir
4). Surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktek
5). Pas Foto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar dan ukuran 2 x 3 sebanyak 2 lembar
6). Surat Rekomendasi atasan langsung
7). Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PPNI)
8). Surat Pernyataan akan mematuhi perundang-undangan dibidang kesehatan
(ditandatangani di atas materai)

Demikian atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Pemohon

materai 10000
Fepi Aning Noviansyah, S.Kep, NERS