PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

D I N A S K E S E H A T A N
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP BAYAH
Jl. Raya Bayah – Cikotok KM 1 Kode Pos 42393 Email ; bayahpuskesmas@yahoo.co.id

Bayah, 20 Juli 2023

Nomor : 801/079/PKM-BYH/XV/II/2023
Lampiran : -
Perihal : Permintaan Vaksin VAR
KepadaYth.
Kepala Puskesmas Malingping
Di
Tempat

Dengan Hormat,

Dengan ini mengajukan permohonan obat / Vaksin untuk di gunakan di Pelayanan UPTD
Puskesmas Ranap Bayah , rinciannya sebagai berikut :

NO NAMA OBAT / ALKES JUMLAH KETERANGAN

1 Vaksin VAR 2

Demikian hal ini kami sampaikan, atas perhatian dan bantuan dari Bapak kami ucapkan
terimakasih.

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Ranap Bayah Pengelola Obat

Dr. Erwan Susanto Apt. Adliah S.Farm

NIP. 197506262006041006 NIT. 202003004