Nomor : PL.02.

01/2/3851/2023 6 Juli 2023

Sifat : BIASA
Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Hal : Permohonan Pemanggilan peserta Pelatihan

Yth. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Banten

Bersama ini kami sampaikan bahwa Balai Besar Pelatihan Kesehatan (BBPK) Ciloto akan
menyelenggarakan Pelatihan Paliatif Kanker Bagi Tenaga Kesehatan Gelombang 2 dari Provinsi Banten dengan
metode Blended Learning yang dilaksanakan pada tanggal 12 sd 28 Juli 2023 sebanyak 30 orang (Daring 12 sd
18 Juli 2023 dan Luring 25 sd 28 Juli 2023).
Berkaitan dengan hal tersebut diatas, mohon bantuan Bapak/Ibu untuk dapat menugaskan calon peserta
yang berasal dari Rumah Sakit Jejaring Kanker dan Puskesmas di Kabupaten/Kota di Provinsi Banten sebanyak
30 orang yang sesuai dengan kriteria pada Kurikulum Pelatihan.
Adapun untuk kriteria peserta pelatihan adalah sebagai berikut:
a. Dokter umum
b. Perawat (pendidikan minimal D3 dan pengalaman bekerja minimal 3 tahun)
Selama pelaksanaan pelatihan, peserta berhak mendapatkan:
a. Penggantian biaya komunikasi saat Daring/online sebesar pulsa Rp.100.000;
b. Saat Luring/klasikal mendapatkan
 Uang harian 2 hari ( Hari pertama dan hari ke-empat)
 Uang saku Diklat 2 hari ( Hari ke-dua dan ke-tiga)
 Penggantian transportasi PP
Adapun link pendaftaran sebagai berikut: http://bbpkciloto.or.id/simpel/ dan registrasi selambat-lambatnya
pada hari Senin tanggal 10 Juli 2023 pukul 16.00 WIB. Berikut kami lampirkan jadwal, kerangka acuan, contoh
surat tugas, surat pernyataan penggantian pulsa dan surat pernyataan peserta. Informasi lebih lanjut dapat
menghubungi dr. Farina Andayani (082112766928).
Perlu kami sampaikan bahwa tidak diperkenankan untuk memberikan oleh-oleh, hadiah, atau pemberian
dalam bentuk apapun kepada seluruh jajaran BBPK Ciloto. Apabila ada penyimpangan atau pelanggaran kode etik
oleh pegawai kami saat menerima layanan, dapat melaporkannya ke surel pengaduan
https://link.kemkes.go.id/DumasBBPKCiloto dengan dilengkapi alat bukti otentik (identitas pelapor akan dijamin
kerahasiannya).
Demikian kami sampaikan, atas bantuan dan perkenan Bapak/Ibu, kami ucapkan terima kasih.

Kepala Balai Besar Pelatihan Kesehatan Ciloto,

Sjamsul Ariffin, SKM, M. Epid

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 LAMPIRAN
Ketentuan Pelatihan Paliatif Kanker bagi Tenaga Kesehatan
tahun 2023

A. Peserta
Peserta dari Kabupaten Kota Provinsi Banten
Gelombang 2 Angkatan 3
Jumlah peserta sebanyak 30 orang

Kriteria peserta pelatihan adalah:

a. Dokter umum
b. Perawat : pendidikan minimal D3 dan pengalaman bekerja minimal 3 tahun

B. Daftar Kelengkapan Peserta

Segala bentuk Kelengkapan administrasi/Dokumen peserta dikirmkan dengan cara
uploading melalui SIMPEL IT BBPK Ciloto, selambat-lambat nya hari Senin, tanggal
10 Juli 2023 diantaranya yaitu :
1. Surat tugas dari Unit Kerja untuk mengikuti pelatihan mulai tanggal 12 – 28 Juli 2023,
dengan rincian:
Tanggal 12 - 18 Juli 2023 (Daring/online) dan
Tanggal 25 sd 28 Juli 2023 (Luring/Klasikal)
(contoh SPPD terlampir)
2. Surat Tugas peserta yang ditandatangani pimpinan/atasan peserta
3. Surat Pernyataan bersedia mengikuti pelatihan secara penuh sesuai jadwal

C. Kewajiban Peserta
1. Melengkapi dan upload berkas dokumen administrasi pelatihan melalui
http://139.99.194.68/simpel/, menu simpel, selambat-lambat nya hari Jumat tanggal
02 Juni 2023, pukul 12.00 WIB

Adapun tutorial Registrasi d web ciloto dpt dlihat pada contoh berikut..
https://youtu.be/e4Wewe7NMBc
Namun untuk nama Pelatihan mohon disesuaikan dgn pelatihan ini yakni TOT TGC
(contoh). Pastikan saat melakukan pendaftaran sampai dengan tahapan “proses diseleksi”
seperti tampilan berikut :
2. Mentaati tata tertib penyelenggaraan pelatihan, termasuk mengikuti seluruh sesi
pelatihan.
3. Pada sesi zoom meeting, peserta menggunakan pakaian bebas rapi (bukan kaos)
dan pada saat pembukaan dan penutupan diutamakan menggunakan batik
4. Peserta wajib mengikuti seluruh materi pelatihan.
5. Bagi peserta yang memang telah mendapatkan rekomendasi provinsi, mohon
bergabung dengan wa grup melalui link, untuk dapat bergabung dengan WAG
mohon menghubungi panitia.
 KETENTUAN PELATIHAN PALIATIF KANKER BAGI TENAGA KESEHATAN
SESI TATAP MUKA (LURING) DI BBPK CILOTO

A. LOKASI PELATIHAN
Peserta tiba di Lokasi BBPK Jakarta (Gedung Hang Jebat) pada hari
Selasa, tanggal 25 Juli 2023, jam 14.00 WIB
Melakukan registrasi dan menyerahkan kelengkapan dokumen
admnistrasi)

BALAI BESAR PELATIHAN KESEHATAN JAKARTA (Gd. Hang Jebat)

Jl. Hang Jebat Raya Blok F3 - Jakarta Selatan
Telp. (021) 722012

B. BARANG DAN PERLENGKAPAN YANG HARUS DIBAWA

1. Menyerahkan Kelengkapan Administrasi
a. Sudah melaksanakan vaksinasi Covid 19 sebanyak 3 kali ( booster)
b. Bukti kwitansi perjalanan darat at cost (bukti bensin dan e-tool), kwitansi Travel
c. Surat Tugas peserta yang ditandatangani pimpinan/atasan peserta dan di
stempel basah
d. Surat Pernyataan Peserta bersedia mengikuti pelatihan secara penuh sesuai
jadwal dan diketahui oleh pimpinan
e. SPPD format BBPK Ciloto (rangkap 2) Contoh SPPD terlampir

2. Kelengkapan pribadi
a. Kemeja batik untuk sesi penutupan pelatihan
b. Pakaian bebas/rapih, sopan, tidak ketat.
c. Sepatu resmi
d. Pakaian hangat/jaket, jas hujan/payung
e. Peralatan mandi
f. Obat – obatan pribadi (seperti obat Hipertensi,Asma,Diabetes, obat Jantung, dll)
g. Alat tulis dan Laptop
h. Masker dan Handsanitizer

C. KETENTUAN UMUM
 Peserta wajib melakukan Vaksinasi Covid-19 sebanyak 3 kali (booster) sebelum
berangkat ke Jakarta
 Jika hanya 1 (satu) kali melakukan vaksinasi maka agar melampirkan Hasil
Pemeriksaan PCR – Covid 19 dengan hasil Negatif
 Peserta Wajib Mengikuti Protokol Kesehatan yang telah ditentukan

D. TRANSPORTASI
1. Bagi Peserta yang menggunakan Angkatan umum → Wajib memperhatikan
protokol kesehatan dengan ketat (pakai masker, dll).
2. Perjalanan darat disarankan menggunakan kendaraan pribadi atau travel yang
diyakini menerapkan protokol kesehatan.
E. KETENTUAN LAINNYA
1. Peserta tiba di BBPK Jakarta pada hari selasa, tanggal 25 Juli 2023 untuk
melakukan registrasi pada jam 14.00 sd 16.00 WIB. Peserta tidak
mendapatkan konsumsi makan (peserta mendapatkan Uang Harian)
Rabu, tgl 26 Juli peserta mendapatkan sarapan pagi, snack , makan siang, dan
makan malam (peserta mendapatkan Uang Harian Diklat)
Kamis, tgl 27 Juli 2023, peserta mendapatkan sarapan pagi, snack , makan
siang, dan makan malam (peserta mendapatkan Uang Harian Diklat)
Jumat tgl 28 Juli 2023 peserta pulang dan tidak mendapatkan konsumsi makan
(peserta mendapatkan Uang Harian)
2. Biaya akomodasi (penginapan) tambahan selama perjalanan menuju ke lokasi
ciloto tidak dapat diganti (tidak direimburse).
3. Selama pelatihan, BBPK Ciloto menyediakan akomodasi (penginapan
asrama) dan konsumsi bagi peserta. Bagi peserta yang berencana hadir
sebelum waktu yang ditentukan, mohon menghubungi Panitia.
4. BBPK Ciloto menyediakan akomodasi dengan ketentuan 1 kamar 2 orang
peserta
5. BBPK Ciloto akan memberikan penggantian transportasi perjalanan at cost
6. Peserta dilarang memberikan oleh – oleh/ buah tangan dan sejenisnya
kepada panitia penyelenggara maupun pengelola BBPK Ciloto
7. Tidak diperkenankan membawa keluarga ke lokasi pelatihan
8. Peserta wajib mengikuti seluruh proses pembelajaran

Informasi lebih Lanjut dapat menghubungi

Bidang Pelatihan Teknis dan Fungsional BBPK Ciloto
Email : bidang1.bbpkciloto@gmail.com Telp 0263-512404 dan fax (0263) 516179
Panitia Pelenyelenggara
WA : dr. Farina Andayani ( 082112766928)
 Pelatihan Paliatif Kanker bagi Tenaga Kesehatan Angkatan 3
Metode Blended Learning, tanggal 12-18 Juli 2023 (Daring) dan 25 sd 28 Juli 2023 (luring)

Metode
Waktu T T P P PL
Hari Materi Angkatan 3
WIB (SM) (KLS) (SM) (KLS) (RS dan
PKM)
Ketua Tim Kerja Pelatihan Teknis
13.30 - 14.00 Pengarahan Program Pelatihan Fungsional &
Senin, Profesi Kesehatan
10 Juli 2023
14.00 - 14.30 Penjelasan LMS CLC BBPK CILOTO IT BBPK Ciloto

08.30 - 09.00 Pre Test Panitia

Direktur Peningkatan Mutu Tenaga

09.00 - 09.30 Pembukaan Kesehatan
09.30 - 10.00 Building Learning Commitment (BLC) 1 MOT BBPK CILOTO

Rabu, 10.00 - 10.15 Istirahat

12 Juli 2023
10.15 - 11.45 Building Learning Commitment (BLC) 1 MOT BBPK CILOTO

11.45 - 13.00 Ishoma

13.00 - 14.30 Kebijakan Program Paliatif Kanker 2 Direktur P2PTM

14.30 - 15.15 Prinsip dan Etika dalam Pelayanan Paliatif 1 Fasilitator

07.45 - 08.00 Refleksi MOT BBPK CILOTO

08.00 - 10.15 Komunikasi Terapetik 2 1 Fasilitator

10.15 - 10.30 Istirahat

Kamis,
13 Juli 2023
10.30 - 11.15 Lanjutan Komunikasi Terapetik 1 Fasilitator
 11.15 - 13.00 Ishoma

13.00 - 14.30 Anti Korupsi 2 Widyaiswara BBPK Ciloto

07.45 - 08.00 Refleksi MOT BBPK CILOTO

08.00 - 09.30 Penatalaksanaan gejala Lain 2 Fasilitator

09.30 - 10.15 Lanjutan Penatalaksanaan gejala lain 1 Fasilitator

Jumat,
14 Juli 2023 10.15 - 10.30 Istirahat

10.30 - 12.00 Lanjutan Penatalaksanaan gejala nyeri 1 1 Fasilitator

12.00 - 13.30 Istirahat

13.30 - 14.00 Lanjutan Penatalaksanaan gejala nyeri 1 Fasilitator

07.45 - 08.00 Refleksi MOT BBPK CILOTO

Pemberian dukungan psikologi, sosial, dan spiritual

08.00 - 10.15 2 1 Fasilitator

10.15 - 10.30 Istirahat

Senin, 10.30 - 12.00 Penatalaksanaan nutrisi 1 1 Fasilitator
17 Juli 2023
12.00 - 13.00 Ishoma

13.00 - 14.30 Penatalaksanaan akhir kehidupan 1 1 Fasilitator

14.30 - 15.15 Lanjutan Penatalaksanaan akhir kehidupan 1 Fasilitator

07.45 - 08.00 Refleksi MOT BBPK CILOTO

 08.00 - 09.30 Pemberian dukungan masa duka cita 1 1 Fasilitator
Selasa,
18 Juli 2023 09.30 - 10.15 Penjelasan Praktek Lapangan Fasilitator

10.15 - 10.30 Istirahat

10.30 - 12.00 Pencatatan Pelaporan 1 1 Fasilitator

PESERTA TIBA DAN REGISTRASI DI

PANITIA
Selasa, BBPK JAKARTA
25 Juli 2023
19.00 - 20.00 Briefing kesiapan PKL MOT BBPK CILOTO

07.00 - 08.00 Perjalanan menuju Lokus PKL Panitia

Lokasi PKL : RUMAH SAKIT
08.00 - 12.00 Praktik Kerja Lapangan 6
Lokasi PKL :Puskesmas

12.00 - 13.00 Ishoma

Rabu, Persiapan penyajian Hasil Praktik Kerja Lapangan

13.00 - 13.45 2 Fasilitator
26 Juli 2023 di Rumah Sakit

13.45 - 17.00 Penyajian Hasil Praktik Kerja Lapangan 2 Fasilitator

Penutupan dan Penyerahan Cenderamata dari

17.00 - 17.30 Panitia
BBPK Ciloto ke Rumah Sakit & Puskesmas

17.30 - 18.30 Perjalanan kembali ke BBPK JAKARTA

18.30 - Tiba di Hang Jebat dan makan malam

07.45 - 08.00 Refleksi MOT BBPK CILOTO

Perbaikan Laporan PKL dan di upload ke

08.00 - 08.45 MOT BBPK CILOTO
LMS CLC

08.45 - 10.15 Rencana Tindak Lanjut 1 1 MOT BBPK CILOTO

Kamis,
27 Juli 2023 10.30 - 10.45 Istirahat
10.45 - 11.15 Post Test Panitia

11.15 - 11.30 Evaluasi Penyelenggaraan Panitia

11.30 - 13.30 Ishoma
13.30 - 14.30 Penutupan Kepala BBPK Ciloto

Jumat,
28 Juli 2023
Peserta kembali ke daerah masing-masing

TOTAL 17 1 12 5 6 41

Ketua Tim Pelatihan Teknis Fungsional dan Profesi Kesehatan

FARRAHDINA TANJUNG, SE, MKM

NIP '198004042008012036'
 KERANGKA ACUAN
PELATIHAN PALIATIF KANKER BAGI TENAGA KESEHATAN
BBPK CILOTO
TAHUN 2023

A. LATAR BELAKANG

Penyakit kanker 70% ditemukan pada stadium lanjut, sehingga angka kesembuhan
dan angka harapan hidup pasien kanker belum seperti yang diharapkan meskipun
tata laksana kanker telah berkembang dengan pesat. Pasien kanker tidak hanya
mengalami berbagai masalah fisik seperti nyeri, sesak nafas, penurunan berat
badan, gangguan aktivitas, namun juga mengalami gangguan psikososial dan
spiritual. Kondisi tersebut memerlukan pendekatan terintegrasi berbagai disiplin ilmu
agar pasien tersebut memiliki kualitas hidup yang baik dan pada akhir hayatnya
meninggal secara bermartabat, melalui program paliatif kanker. Konsep baru
perawatan paliatif menekankan pentingnya integrase perawatan paliatif lebih dini
agar masalah fisik, psikososial dan spiritual dapat diatasi dengan baik.

Keadaan sarana pelayanan paliatif di Indonesia masih belum merata. Rumah Sakit
yang mampu memberikan pelayanan paliatif di Indonesia masih terbatas di 5 (lima)
Ibu Kota Provinsi yaitu Jakarta, Yogyakarta, Surabaya, Denpasar, dan Makassar.
Ditinjau dari besarnya kebutuhan dari pasien, jumlah dokter yang mampu
memberikan pelayanan perawatan paliatif juga masih terbatas, dipandang perlu
meningkatkan kuantitas dan kualitas tenaga kesehatan di Rumah Sakit maupun
Puskesmas dalam upaya paliatif kanker.

Untuk menyediakan dan mempersiapkan tenaga kesehatan yang mampu

melaksanakan pelayanan perawatan paliatif kanker maka BBPK Ciloto akan
melaksanakan Pelatihan Paliatif Kanker Bagi Tenaga Kesehatan di Rumah Sakit
dan Puskesmas dengan mengacu pada Pedoman Program Paliatif Kanker serta
Kurikulum dan Modul Pelatihan Paliatif Kanker Bagi Tenaga Kesehatan.

B. TUJUAN DAN KOMPETENSI

1. Tujuan pelatihan:
Setelah mengikuti pelatihan, peserta mampu melakukan pelayanan paliatif kanker
sesuai tugas pokok dan fungsinya.

2. Kompetensi:
Setelah mengikuti pelatihan, peserta mampu:
a. Melakukan komunikasi terapetik..
b. Melakukan penatalaksanaan gejala.
c. Memberikan dukungan psikologi, sosial, dan spiritual.
d. Melakukan penatalaksanaan nutrisi.
e. Melakukan penatalaksanaan akhir kehidupan.
 f. Memberikan dukungan masa duka cita.
g. Melakukan pencatatan dan pelaporan.

C. STRUKTUR PROGRAM

WAKTU
NO MATERI PELATIHAN T P PL JML
I. MATA PELATIHAN DASAR
1. Kebijakan Program Paliatif Kanker 2 0 0 2
2. Prinsip dan etika dalam pelayanan paliatif 1 0 0 1
Subtotal 3 0 0 3
II. MATA PELATIHAN INTI
1. Komunikasi terapetik 2 2 4 8
2. Penatalaksanaan gejala 4 2 2 8
3. Pemberian dukungan psikologi, sosial, dan
spiritual 2 1 2 5
4. Penatalaksanaan nutrisi 1 1 1 3
5. Penatalaksanaan akhir kehidupan 1 2 1 4
6. Pemberian dukungan masa duka
1 1 0 2
cita
7. Pencatatan dan pelaporan 1 1 0 2
Subtotal 12 10 10 32
III. MATA PELATIHAN PENUNJANG
1. Building Learning Commitment (BLC) 0 2 0 2
2. Rencana Tindak Lanjut (RTL) 1 1 0 2
3. Anti Korupsi 2 0 0 2
Subtotal 3 3 0 6
Total 18 13 10 41

Keterangan:
 T : Teori;
 P : Penugasan/Praktik
 PL : Praktik Lapangan

D. PESERTA

1. Kriteria peserta:
a. Dokter umum.
b. Perawat: Pendidikan minimal D3 dan pengalaman bekerja minimal 3 tahun.
c. Berasal dari Rumah Sakit dan atau Puskesmas

2. Efektivitas peserta:
Jumlah peserta maksimal 30 orang perkelas dan dilaksanakan dalam 5 angkatan.
E. FASILITATOR DAN INSTRUKTUR

1. Kriteria fasilitator:
a. Kompeten di bidang materi yang akan disampaikan.
b. Memiliki kemampuan kediklatan dan memahami teknik melatih.
c. Menguasai proses belajar mengajar dan berminat melatih peserta.
d. Mempunyai disiplin dan dedikasi yang tinggi dalam melatih.
e. Mampu mengembangkan kreativitas dan disiplin peserta.
f. Pendidikan minimal setara dengan Pendidikan peserta yang dilatih

2. Kriteria narasumber:
a. Para professional dan terlatih serta kompeten di bidangnya.
b. Pejabat struktural dan atau mantan pejabat yang menguasai materi yang
diajarkannya.
c. Widyaiswara yang berkompeten di bidangnya.

F. METODE PELATIHAN

Pelatihan dilaksanakan dengan metode klasikal yang dilaksanakan di kelas dan

lokus praktik lapangan.

G. WAKTU DAN TEMPAT PELATIHAN

1. Waktu pelaksanaan
Pelatihan dilaksanakan dalam 5 angkatan, dengan waktu sebagai berikut:

No Gelombang Angkatan Jumlah Asal Peserta Tanggal Metode

Peserta

1 1 Angkatan 1 30 05-09 Juni 2023 Daring /

dan 2 Provinsi online
30 Jawa Barat 12-15 Juni 2023 Luring /
klasikal
2 2 Angkatan 3 12-18 Juli 2023 Daring /
30 Provinsi Banten online
25-28 Juli 2023 Luring /
klasikal
3 3 Angkatan 4 Provinsi 09-13 Oktober Daring
dan 5 30 Jawa Barat 2023 /online

Provinsi Banten 17-20 Oktober Luring /

30 2023 klasikal
 2. Tempat pelatihan:
 Pembelajaran di kelas dilaksanakan daring / zoom di LMS BBPK Ciloto
 Pembelajaran lapangan dilaksanakan di lokus praktik lapangan di
a) Puskesmas di Jakarta
b) Rumah Sakit Kanker Dharmais dan atau
c) Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo

H. EVALUASI

Evaluasi yang dilakukan selama pelatihan yaitu:

1. Evaluasi terhadap peserta:

Evaluasi dilakukan untuk mengetahui hasil pembelajaran peserta, dilakukan
melalui:
a. Penjajakan awal melalui pre test.
b. Pemahaman peserta terhadap materi yang telah diterima melalui post test.
c. Pengamatan dan penilaian terhadap tugas yang diberikan.
 2. Evaluasi terhadap fasilitator.
Evaluasi terhadap fasilitator ini dimaksudkan untuk mengetahui seberapa jauh
penilaian yang menggambarkan tingkat kepuasa peserta terhadap kemampuan
fasilitator dalam menyampaikan pengetahuan dan atau keterampilan kepada
peserta dengan baik, dapat dipahami dan diserap peserta, meliputi:
a. Penguasaan materi.
b. Ketepatan waktu.
c. Sistematika penyajian.
d. Penggunaan metode dan alat bantu pelatihan
e. Empati, gaya dan sikap kepada peserta
f. Pencapaian tujuan pembelajaran materi.
g. Kesempatan tanya jawab
h. Kemampuan menyajikan
i. Kerapihan pakaian
j. Kerjasama antar tim fasilitator.

3. Evaluasi terhadap penyelenggara pelatihan.

Evaluasi dilakukan oleh peserta terhadap pelaksanaan pelatihan. Obyek evaluasi
adalah pelaksanaan administrasi dan akademis yang meliputi:
a. Tujuan pelatihan.
b. Relevansi program pelatihan dengan tugas.
c. Manfaat setiap materi bagi pelaksanaan tugas.
d. Manfaat pelatihan bagi peserta dan instansi.
e. Hubungan peserta dengan pelaksanaan pelatihan.
f. Pelayanan secretariat terhadap peserta.
g. Pelayanan akomodasi.
h. Pelayanan konsumsi.
i. Pelayanan perpustakaan.

I. SERTIFIKASI

Setiap peserta yang telah mengikuti pelatihan dengan kehadiran keseluruhan

jumlah jam pembelajaran (JPL) yaitu 41 jpl akan mendapatkan sertifikat pelatihan
yang dikeluarkan oleh Kementerian Kesehatan dengan angka kredit 1 (satu).
Sertifikat ditandatangani oleh pejabat yang berwenang.

Ketua Tim Pelatihan Teknis

Fungsional dan Profesi
Kesehatan

FARRAHDINA TANJUNG, SE, MKM

NIP '198004042008012036'
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK
Lin pP2pp1p Lembar ke:
INDONESIA BALAIBESAR PELATIHAN Kode No. :
KESEHATAN (BBPK) CILOTO Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen Wawan Wahyudin S.Si, Apt., MM

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan Diisi nama peserta

perjalanan dinas NIP. Diisi NIP Peserta (Bila Ada)

3 a. Pangkat dan Golongan a. Diisi Pangkat dan Golongan Peserta

b. Jabatan/Instansi b. Diisi Jabatan dan Instansi Peserta
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. -

4 Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan Pelatihan Paliatif Kanker Bagi Tenaga Kesehatan

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat a. Diisi Asal Kota/Kab Instansi

b. Tempat tujuan b. Ciloto

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 4 Hari

b. Tanggal berangkat b. 25 Juli 2023
c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat c. 28 Juli 2023
baru

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.

9 Pembebanan Anggaran
a. BBPK Ciloto
a. Instansi
b.
b. Akun

10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan : Ciloto
Tanggal :
Pejabat Pembuat Komitmen

Wawan Wahyudin S.Si, Apt., MM

NIP. 197909012006041002
 I. Berangkat dari : Diisi Asal Lokasi Instansi peserta
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 25 Juli 2023
Ke : Ciloto
Kepala : (Contoh : Kepala Instansi Peserta)

Di cap dan TTD Kepala Instansi

(Nama Kepala Instansi)

NIP.

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

( ..........................................................................) (.......................................................................... )
NIP. NIP.

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(........................................................................) (...........................................................................)
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(......................................................................) (...........................................................................)
NIP. NIP.

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(......................................................................) (...........................................................................)
NIP. NIP.

VI. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat Kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

Wawan Wahyudin S.Si, Apt., MM Wawan Wahyudin S.Si, Apt., MM

NIP. 197909012006041002 NIP. 197909012006041002

VII. Catatan lain-lain

VIII. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,
serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi
akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 KOP INSTANSI

SURAT TUGAS
Nomor :

Sehubungan dengan surat saudara Nomor :………………..Hal:…………………………

Tanggal …………dengan ini kami menugaskan kepada :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :

Untuk : Mengikuti Pelatihan Paliatif Kanker Bagi Tenaga Kesehatan

Tanggal : 12 sd 18 Juli 2023 (Daring/online)
25 sd 28 Juli 2023 (Luring/tatap muka)
Tempat : Rumah Sakit Ciptomangunkusumo
(Lokasi Praktek Kerja Lapangan)
Jl. Pangeran Diponegoro no.71, Kenari
Jakarta Pusat
Provinsi DKI Jakarta

Agar yang bersangkutan melaksanakan tugas dengan baik dan penuh tanggung jawab

.....................................2023
Kepala

(TTD DAN CAP INSTANSI)

.....................................................
NIP.
 KOP SURAT

CONTOH SURAT PERNYATAAN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah Ini

Nama :
NIP :
Tempat, Tgl Lahir :
Alamat :
Unit Kerja / Instansi :

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Ditugaskan oleh pimpinan

2. Sanggup mengikuti Pelatihan Paliatif Kanker bagi Tenaga Kesehatan secara penuh
dan mematuhi segala aturan yang diberikan oleh Penyelenggara dalam hal ini Balai
Besar Pelatihan Kesehatan (BBPK) Ciloto
3. Bersedia menjalani tugas dan kewajiban yang akan diberikan

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia menerima
segala tindakan yang diambil oleh penyelenggara, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan
saya tidak benar.

……………………….. 2023

Mengetahui,
Atasan langsung Yang membuat pernyataan,

…………………. ………………….
NIP. NIP.

Daftar pengalaman menjadi fasilitator pada pelatihan:

1. …
2. …
3. …
 KOP SURAT UNIT KERJA

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..................................
NIP : ..................................
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen

Dengan ini menyatakan bahwa, peserta atas nama :

Nama : ..................................
NIP : ...................................
Jabatan : ...................................
Nama Pelatihan : Pelatihan Paliatif Kanker bagi Tenaga
Kesehatan Tanggal Pelatihan : 12 s/d 28 Juli 2023

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Satuan Kerja................................tidak

membayarkan biaya paket data dan komunikasi setiap bulan bagi pegawainya, maka
peserta ybs dapat diberikan paket data pada Pelatihan yang diselenggarakan oleh Balai
Besar Pelatihan Kesehatan Ciloto , dan saya bertanggung jawab penuh atas
penggunaannya.

.
Apabila dikemudian hari, atas pencairan dan penggunaan paket data tersebut
mengakibatkan kerugian negara, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan
perundang – undangan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya, dan tanpa
paksaan dari siapapun.

Ciloto,.................................2023
a.n Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Anggaran

.....................................................
NIP. .......................................