Lampiran III Pengumuman

Nomor : 810/ 3052-PPI.1/BKD/2022PI.1/BK

Tanggal : 03 November 2022mber 2019

CONTOH

Banjarbaru, 10 November 2022

Kepada Yth :
GUBERNUR KALIMANTAN SELATAN
Up. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Provinsi Kalimantan Selatan
Di –
Banjarbaru

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nur Rahmah, S.Kep., Ns
Tempat, tanggal lahir : Tanah Laut, 01 Desember 1995
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : Ners
Alamat : Jalan Pangeran Antasari No.1 RT.1 RW.5 Banjarbaru Kalimantan
Selatan
Nomor telepon / HP : (0511) 4774980 / 081348789404
Alamat e-mail : nurrahmah@gmail.com

dengan ini menyampaikan permohonan kepada Bapak, agar kiranya dapat diangkat menjadi
Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja di lingkungan Pemerintah Provinsi Kalimantan
Selatan, dalam jabatan AHLI PERTAMA - PERAWAT pada RSUD Ulin Banjarmasin.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan *:

1. Pasfoto latar belakang merah;

2. Scan/pindai Kartu Tanda Penduduk Elektronik (e-KTP);
3. Scan/pindai Surat Pernyataan 5 (lima) poin;
4. Scan/pindai Surat Tanda Registrasi (STR) asli;
5. Scan/pindai Ijazah Asli sesuai kualifikasi pendidikan yang disyaratkan;
6. Scan/pindai Transkrip Nilai Asli sesuai kualifikasi pendidikan yang disyaratkan;
7. Scan/pindai Surat Keterangan Pengalaman Kerja Asli; dan
8. Scan/pindai Asli Surat Keterangan Disabilitas (bagi penyandang disabilitas).

Adapun seluruh dokumen yang saya berikan adalah benar dan telah diunggah melalui halaman
https://sscasn.bkn.go.id.

Demikian disampaikan, atas perkenan Bapak diucapkan terima kasih.

Hormat saya,

(tanda tangan dengan dibubuhi

e-Materai Rp. 10.000)

Nur Rahmah, S.Kep., Ns

Catatan:
* sesuai VI. Persyaratan Dokumen dan Tata Cara Pendaftaran huruf e Dokumen yang dikirim.