PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DAGANGAN
Jl. Raya Pagotan Dagangan N0. 57 Telp. (0351) 367079
Email : pkmdagangan@gmail.com
MADIUN 63172

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 800/ /402.102.21/2020

Yang bertandatangan dibawah :

a. Nama : dr. SELLY FITRIANI, MM
b. NIP : 19850602 201101 2 019
c. Pangkat / Gol : Penata Tk. I/ III d
d. Jabatan : Kepala Puskesmas
e. Unit Kerja : UPT Puskesmas Dagangan
f. Instansi : Pemerintah Kabupaten Madiun

Selaku pejabat yang berwenang, menerangkan bahwa :

a. Nama : SRI REJEKI
b. NIP : 19731216 199403 2 001
c. Pangkat / Gol : Penata / III c
d. Tempat / Tgl. Lahir : Madiun, 16 Desember 1973
e. Jabatan / Pekerjaan : Asisten Apoteker
f. Unit Kerja : UPT Puskesmas Dagangan
g. Instansi : Pemerintah Kabupaten Madiun

Bahwa yang bersangkutan diatas telah mengikuti Rekognisi Pembelajaran

Lampau (RPL) D3 Farmasi di Bhakti Wiyata Kediri dan benar-benar tidak
mengganggu tugas kedinasan.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat

dipergunakan semestinya.

Madiun, 06 Maret 2020

Kepala UPT Puskesmas Dagangan

dr. SELLY FITRIANI, MM

NIP. 19850602 201101 2 019