Tata Naskah Jan 2022

TATA NASKAH
UPT PUSKESMAS TUNGGANGRI
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULUNGAGUNG

TAHUN 2022
BAB I
PENDAHULUAN
Pedoman Umum Tata Naskah Dinas di Lingkungan UPT Puskesmas Tunggangri diperlukan
dalam mendukung tugas pokok dan fungsi UPT Puskesmas Tunggangri. Salah satu komponen
penting dalam ketatalaksanaan UPT Puskesmas Tunggangri adalah administrasi umum. Ruang
lingkup administrasi umum meliputi tata naskah penamaan lembaga, singkatan dan akronim,
kearsipan, dan tata ruang perkantoran. Tata Naskah Dinas di Lingkungan UPT Puskesmas
Tunggangri sebagai salah satu unsur administrasi umum mencakup pengaturan tentang
jenis,penyusunan, penggunaan lambang Puskesmas, logo, stempel, penggunaan bahasa Indonesia
yang baik dan benar dalam naskah. Keterpaduan tata naskah di lingkungan UPT Puskesmas
Tunggangri sangat diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam
penyelenggaraan tugas UPT Puskesmas Tunggangri secara berdaya guna dan berhasil guna. Untuk
itu diperlukan Pedoman Umum Tata Naskah Dinas di lingkungan UPT Puskesmas Tunggangri
sebagai acuan dalam melaksanakan tata naskah Dinas di lingkungan UPT Puskesmas Tunggangri.
Pengaturan sistem dokumentasi dalam suatu proses implementasi akreditasi FKTP sangat
penting karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan kebijakan,
program dan kegiatan. Dengan adanya sistem dokumentasi yang baik dalam suatu
institusi/organisasi diharapkan fungsi-fungsi setiap personel maupun bagian-bagian dari organisasi
dapat berjalan sesuai dengan perencanaan dalam mewujudkan kinerja yang optimal.
Dokumen secara garis besar dibagi atas dua bagian yaitu dokumen eksternal dan dokumen
internal. Dokumen tersebut digunakan untuk membangun dan membakukan sistem manajemen
mutu dan sistem manajemen pelayanan. Regulasi internal berupa kebijakan/SK, Pedoman, Standar
Operasional Prosedur (SOP) dan dokumen lain yang disusun berdasarkan peraturan perundangan
dan pedoman (regulasi) eksternal yang berlaku.
Agar FKTP memiliki acuan dan memudahkan dalam melakukan dokumentasi maka perlu
disusun Pedoman Tata Naskah Akreditasi UPT Puskesmas Tunggangri.
DASAR PENETAPAN TATA NASKAH PUSKESMAS

Didalam penetapan pedoman Tata Naskah Dinas Akreditasi UPT Puskesmas Tunggangri
sebagai dasarnya adalah:
1. Undang-Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2014 Tentang Pemerintah Daerah;
3. Peraturan pemerintah Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan
Pemerintahan antara Pemerintah Daerah Propinsi an Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota;
4. Peraturan pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 Tentang Perangkat Daerah;
5. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 Tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan Standar
Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan;
1/ Pedoman Tata Naskah

6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada
Jaminan Kesehatan Nasional;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada
Jaminan Kesehatan Nasional;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas;
9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59/2015 tentang Komisi Akreditasi FKTP;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik
Pratama, Tempat Praktek Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Mandiri;
11. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan
Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2015;
12. Peraturan Bupati Tulungagung Nomor 80 Tahun 2020 tentang perubahan atas Peraturan
Bupati Nomor 72 Tahun 2016 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkup Pemerintah
Kabupaten Tulungagung;
13. Surat Edaran Bupati Tulungagung Nomor 065/1153/033/2016.

BAB II
DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS TUNGGANGRI
Sistem manajemen mutu sistem pelayanan,dan system penyelenggaraan upaya Puskesmas

perlu dibakukan berdasarkan regulasi internal. Regulasi internal ini disusun dalam bentuk dokumen
akreditasi yang harus dipersiapkan oleh Puskesmas.
Penyusunan regulasi Internal,perlu di dukung regulasi eksternal yang berupa peraturan
perundangan dan pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas
Kesehatan Propinsi, Dinas Kesehatan/Kabupaten/Kota dan organisasi profesi, yang merupakan
acuan bagi Puskesmas dalam menyelenggarakan manajemen Puskesmas, upaya kesehatan
masyarakat, upaya kesehatan perorangan. Dokumen yang perlu dipersiapkan di Puskesmas dapat
dibedakan sebagai berikut :
A. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas :
1. Kebijakan Kepala Puskesmas/Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama,
2. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
3. Pedoman Manual mutu
4. Pedoman/panduan tehnis yang terkait dengan manajemen
5. Standar Operasional Prosedur (SOP)
6. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP), Rencana Usulan Kegiatan (RUK), Rencana
Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
7. Kerangka Acuan Kegiatan
B. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat :
1. Kebijakan Kepala Puskesmas;
2. Pedoman untuk masing-masing upaya kesehatan masyarakat,
4. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM,
5. Kerangka Acuan Kegiatan Masing-masing UKM
C. Penyelenggaran pelayanan klinis/upaya kesehatan perorangan
1. Kebijakan tentang pelayanan klinis,
3. Pedoman Pelayanan Klinis,
4. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis dan Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan puskesmas perlu menyiapkan rekam
implementasi (bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung lain.

BAB III
SISTEMATIKA PENYUSUNAN DOKUMEN
Ketentuan umum dalam penyusunan dokumen disesuaikan dengan Keputusan Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Tulungagung yang berlaku atau disusun sesuai aturan penulisan sebagai
berikut :
1. Kertas yang digunakan HVS warna putih ukuran Folio/F4 (21,59x33 cm) dengan berat 70
gram.
2. Jenis huruf Times New Roman dengan font 12.
3. Jarak baris (spasi pengetikan) menggunakan 1,5 spasi, kecuali jarak baris pada tabel,
keterangan tabel dan gambar menggunakan 1 spasi.
4. Batas pinggir (margin) kertas :
a. Batas atas : 2,0 cm
b. Batas kiri : 3 cm
c. Batas kanan : 2 cm
d. Batas bawah : 2,5 cm
5. Judul bab, sub bab, anak sub bab.
a. Judul bab harus ditulis dengan huruf besar (kapital) semua dan diatur supaya simetris,
ditengah-tengah dan dicetak tebal (Bold) dengan jarak spasi 1,5 cm tanpa diakhiri
dengan titik.
b. Sub bab diketik dari batas tepi kiri dan di cetak tebal (bold) dengan menggunakan
huruf pertama saja yang menggunakan huruf besar (kapital) tanpa diakhiri titik.
c. Sub-sub bab ditulis lurus atau sejajar dengan batas kiri dan tidak diikuti dengan titik
serta tidak di cetak tebal.
d. Kalimat awal setiap paragraph diketik menjorok ke dalam dimulai pada ketukan ke 6
sesuai dengan batas tepi.
e. Teks awal setelah sub bab berupa penomoran, maka harus sesuai batas kiri dengan
sistematika penomoran sebagai berikut:
A. ………………………………………………………………………………….
1. ……………………………………………………………………………..
a. ………………………………………………………………………
1) ………………………………………………………………...
a) ……………………………………………………………
(1) …………………………………………………….
(a) ………………………………………………
6. Penomoran halaman, gambar dan tabel
a. Mulai dari halaman awal sesudah sampul depan sampai dengan daftar lampiran,
halaman diberi urut dengan angka romawi kecil i, ii, iii, iv dst.
b. Mulai BAB I sampai dengan terakhir diberi nomor urut angka 1,2,3 dst.

c. Nomor halaman ditempatkan disebelah bawah bagian pojok kanan batas bawah
dengan jarak 1 cm.
d. Daftar tabel diberi nomor urut dengan angka sesuai dengan bab dimana tabel berada
dan keterangan diletakkan diatas tabel, diketik dengan huruf Times New Roman
ukuran 12 cm dengan spasi 1 cm. Isi tabel diketik dengan huruf Times New Roman
dengan ukuran 12 cm dengan spasi 1 cm. Contoh Tabel 1.1 Jumlah Penduduk UPT
Puskesmas Tunggangri
e. Daftar gambar diberi nomor urut dengan angka sesuai dengan bab dimana gambar
berada dan keterangan diletakkan dibawah gambar, diketik dengan huruf Times New
Roman ukuran 12 cm, spasi 1 cm. Contoh Gambar 1.1 Capaian PKP UPT Puskesmas
Tunggangri.
7. Keterangan judul untuk setiap halaman dapat diletakkan pada bagian pojok kanan bawah
dengan jarak ukuran Footer from bottom 1 cm, huruf yang digunakan Times New Roman
dengan ukuran font 10 dan dicetak miring. Keterangan judul untuk setiap halaman atau
Footer from bottom hanya diberikan pada dokumen Manual Mutu, Rencana Lima
Tahunan Puskesmas, Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan,
Pedoman/Panduan, Kerangka Acuan Kegiatan/ Program, Standar Operasional Prosedur
(SOP), Daftar Tilik.
A. Kebijakan
Kebijakan adalah Peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala UPT
Puskesmas Tunggangri yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib
dilaksanakan oleh penanggungjawab maupun pelaksana.
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada peraturan
perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan
Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman-pedoman teknis yang
berlaku seperti yang diterapkan oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri,
Dinas Kesehatan Propinsi, Dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Format Peraturan/Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan Daerah yang berlaku
atau dapat disusun sebagai berikut :
1. Kop surat
a. Tulisan “PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG” Menggunakan font
Times New Roman, size 14, Menggunakan huruf besar dan tebal.
b. Tulisan “DINAS KESEHATAN” Menggunakan huruf Times New Roman, font 18,
menggunakan huruf besar dan tebal.
c. Tulisan “UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS TUNGGANGRI”
Menggunakan huruf Times New Roman, font 18, menggunakan huruf besar dan tebal.

d. Tulisan ALAMAT
Jln. Raden Patah Telp. (0355) 591274 Kode Pos 66281
TULUNGAGUNG
Menggunakan huruf Times New Roman, font 12 dan menggunakan huruf tidak tebal.
e. Tulisan “TULUNGAGUNG” menggunakan huruf Times New Roman, font 12,
menggunakan huruf besar dan tebal.
f. Logo sebelah kiri adalah Logo KabupatenTulungagung dengan ukuran tinggi (height)
25 mm, ukuran lebar (width) 20 mm.
g. Jarak antara kop surat dengan baris berikutnya 2 enter.
2. Pembukaan ditulis dengan huruf besar :
a. Kebijakan ditulis dengan menggunakan huruf Bookman Old Syle font 12 bold
dengan spasi 1.
contoh: KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS
TUNGGANGRI
b. Nomor ditulis sesuai sistem penomoran UPT Puskesmas Tunggangri, menggunakan
huruf Bookman Old Syle font 12 bold dengan spasi 1.
contoh: NOMOR : 188.4 /Nomor Urut Surat/ 24.08 / 2022
c. Judul dengan huruf Bookman Old Syle font 12 Bold.
contoh: PEDOMAN TATA NASKAH
d. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, dan diletakkan ditengah margin diakhiri
tanda koma (,), menggunakan huruf Bookman Old Syle 12 bold
contoh: KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS
TUNGGANGRI,
e. Jarak antara tulisan “KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSKESMAS TUNGGANGRI” dengan nomor surat adalah spasi 1.
f. Jarak antara nomor surat dengan tulisan tentang adalah 1 enter spasi 1.
g. Jarak antara tulisan “PEDOMAN TATA NASKAH” adalah 1 enter spasi 1.
3. Konsideran meliputi :
1. Menimbang
1) Memuat uraian singkat tentang pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan
alasan pembuatan keputusan,
2) Huruf awal kata “Menimbang” ditulis dengan huruf besar dan diakhiri dengan
tanda baca titik (:), menggunakan huruf Bookman Old Syle, font 12, dan
diletakkan dibagian kiri,
3) Huruf awal kata “Menimbang” ditulis dengan huruf besar dan diakhiri dengan
tanda baca titik (:), menggunakan huruf Bookman Old Syle, font 12, dan
diletakkan dibagian kiri;
b. Mengingat :

1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang memerintahkan
pembuatan kebijakan tersebut;
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya lebih tinggi atau sederajat;
3) Kata “Mengingat” diletakkan dibagian kiri sejajar dengan kata
“Menimbang” dan ditulis menggunakan huruf besar didepannya dan
menggunakan huruf Bookman Old Syle, font 12;
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hirarki
tata perundangan dengan tahun yang awal disebut terlebih dahulu diawali dengan
nomor 1,2,3 dst dan diakhiri dengan tanda baca (;).
c. Diktum :
1) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris ditengah, dan seluruhnya
menggunakan huruf capital dan tebal;
2) Diktum “Menetapkan” diletakkan dibawah diktum “MEMUTUSKAN”
dengan posisi sejajar dengan dengan kata “Menimbang” dan “Mengingat”, huruf
awal kata dengan huruf besar dan menggunakan huruf Bookman Old Syle, font
12, diakhiri dengan tanda baca titik dua (:);
3) Nama keputusan ditulis dengan huruf besar seluruhnya sesuai judul keputusan.
d. Batang Tubuh
1) Memuat seluruh substansi surat keputusan yang dirumuskan dalam diktum
Kesatu, Kedua dan seterusnya menggunakan huruf besar;
2) Dicantumkan saat berlakunya surat keputusan, perubahan, pembatalan dan
sebagainya;
3) Materi teknis kebijakan dapat dicantumkan dalam lampiran surat keputusan yang
dilengkapi dengan tandatangan pejabat yang menetapkan surat keputusan beserta
nama jelas, pangkat dan NIP.
e. Kaki kebijakan
Merupakan bagian akhir substansi yang memuat tanda tangan pejabat yang
mengesahkan keputusan yang terdiri dari :
1) Tempat dan tanggal penetapan;
2) Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,);
3) Tanda tangan pejabat;
Nama lengkap pejabat yang menandatangani dengan pangkat dan NIP.
f. Penandatanganan
Peraturan/Surat Keputusan Kepala U
--------PT Puskesmas Tunggangri
ditandatangani oleh Kepala UPT Puskesmas Tunggangri, dituliskan nama, gelar,
pangkat, NIP.
g. Lampiran
1) Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul surat keputusan yang
diletakkan di pojok kanan atas dengan huruf besar Bookman Old Syle font 12;
2) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala UPT Puskesmas Tunggangri
dengan gelar, pangkat, NIP.

Contoh Format Surat Keputusan :
PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN
TULUNGAGUNG
KEPUTUSAN
KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS TUNGGANGRI
NOMOR : 188.4/ /103.02/2022
TENTANG
(JUDUL SK)
KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS TUNGGANGRI,
Menimbang : a. bahwa ……………..;

b. bahwa ……………..;
c. bahwa ……………..;
Mengingat : 1. ………………………;
2. ………………………;
3. dan seterusnya;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : …………………………………
KESATU : …………………………………
KEDUA : …………………………………
KETIGA : …………………………………
Ditetapkan di : Tulungagung
Pada tanggal :
KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSKESMAS TUNGGANGRI,
dr. DONY WAHYU BAKTISISWOYO

Penata Tk. 1
NIP. 19831016 201001 1 001

B. Manual Mutu
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten tentang sistem
manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh UPT Puskesmas
Tunggangri. Manual mutu tersebut meliputi :
Kata Pengantar
BAB I Pendahuluan
1.1 Latar Belakang
1. Profil Organisasi
a. Gambaran Umum Organisasi
b. Data Demografi
c. Visi Organisasi
d. Misi Organisasi
e. Struktur Organisasi
f. Motto Organisasi
g. Tata Nilai
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
2.1 Ruang Lingkup
3.1 Tujuan
4.1 Landasan Hukum Dan Acuan
5.1 Istilah Dan Definisi
BAB II Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan :
A. Persyaratan Umum
B. Pengendalian Dokumen
C. Pengendalian Rekaman
BAB III Tanggung Jawab Manajemen
A. Komitmen Manajemen
B. Fokus Pada Sasaran/Pasien
C. Kebijakan Mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu Dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu
E. Tanggungjawab, Wewenang dan Komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi internal
BAB IV Tinjauan Manajemen
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran tinjauan
BAB V Manajemen Sumber Daya
A. Penyediaan Sumberdaya

B. Manajemen Sumberdaya Manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan Kerja
BAB VI Penyelenggaraan Pelayanan
A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Puskesmas
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran :
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian dan Pengadaan
4. Penyelenggaraan UKM :
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen resiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit Internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisa Data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perorangan)
1. Perencanaan pelayanan klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis
a. Pengendalian Proses Pelayanan Klinis

b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan
f. Manajemen resiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen resiko
6. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan
a. Umum
b. Pemantauan dan Pengukuran
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit Internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis Data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
BAB VII Penutup
C. Rencana Lima Tahunan Puskesmas

Rencana lima tahunan UPT Puskesmas Tunggangri disusun sejalan dengan Rencana
Strategis Dinas Kesehatan Kabupaten Tulungagung dan digunakan sebagai panduan dalam
memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten Tulungagung. Rencana lima tahunan disusun sesuai dengan visi
misi UPT Puskesmas Tunggangri dan didasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat. Adapun
susunan dokumen rencana lima tahunan puskesmas adalah sebagai berikut :
Daftar Isi
Daftar Tabel
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
1.2 Landasan Hukum
1.3 Maksud dan Tujuan
1.4 Sistematika Penulisan

BAB II GAMBARAN PELAYANAN UPT PUSKESMAS TUNGGANGRI
2.1 Tugas, Fungsi, dan Struktur Organisasi UPT Puskesmas Tunggangri
2.2 Sumber Daya UPT Puskesmas Tunggangri
2.3 Kinerja Pelayanan UPT Puskesmas Tunggangri
2.4 Tantangan dan Peluang Pengembanagan Pelayanan UPT Puskesmas
Tunggangri
BAB III ISU-ISU STRATEGIS BERDASARKAN TUGAS DAN FUNGSI
3.1 Identifikasi Pemasalahan Berdasarkan Tugas dan Fungsi Pelayanan UPT
Puskesmas Tunggangri
3.2 Telaah Visi, Misi, dan Program Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah
Terpilih
3.3 Telaah Renstra Dinas Kesehatan Kabupaten Tulungagung
3.4 Telaah Rencana Upaya Pengelolaan Lingkungan dan Upaya Pemantauan
Lingkungan (UKL-UPL)
3.5 Penentuan Isu-isu Strategis
BAB IV TUJUAN DAN SASARAN
4.1 Tujuan dan Sasaran Jangka Menengah
BAB V RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN, INDIKATOR KINERJA,
KELOMPOK SASARAN DAN PENDANAAN INDIKATIF
5.1 Strategi dan Arah Kebijakan
5.2 Rencana Program dan Kegiatan serta Pendanaan
BAB VI INDIKATOR KINERJA UPT PUSKESMAS TUNGGANGRI YANG MENGACU
PADA TUJUAN DAN SASARAN RPJMD
BAB VII PENUTUP
Lampiran :
1. Data Dasar dan Penilaian Kinerja UPT Puskesmas Tunggangri
D. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan

Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) adalah suatu proses penyusunan perencanaan
secara sistematis yang dilakukan oleh puskesmas untuk mengatasi permasalahan di wilayah
kerjanya.
Adapun penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) mengacu format Pedoman
Manajemen Puskesmas yang dikeluarkan oleh Kementerian Kesehatan No 44 Tahun 2016.
A. Pedoman/Panduan
Pedoman/panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-langkah
yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan
kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam melaksanakan kegiatan, sehingga dapat diartikan
pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur satu kegiatan.

Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam penyusunan dokumen pedoman/ panduan,
yaitu:
1. Harus dilengkapi dengan kebijakan Kepala Puskesmas yaitu berupa Keputusan Kepala
Puskesmas.
2. Keputusan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi pergantian Kepala
Puskesmas.
3. Setiap pedoman/panduan dievaluasi minimal 2 tahun sekali.
4. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja (untuk UKM dan Mutu) terdiri dari:
Kata Pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Tata Nilai Dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan Dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/Rapat
BAB XI Pelaporan
5. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja (untuk UKP), terdiri dari :

Kata Pengantar
BAB I Pendahuluan
1. Latar Belakang
2. Tujuan Pedoman
3. Sasaran Pedoman
4. Ruang Lingkup Pedoman
5. Batasan Operasional
BAB II Standar Ketenagaan
A. Kualifikasi sumber daya manusia
B. Distribusi ketenagaan
C. Jadwal kegiatan
BAB III Standar Fasilitas
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV Tata Laksana Pelayanan
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode

C. Langkah Kegiatan
BAB V Logistik
BAB VI Keselamatan Sasaran Kegiatan/Program
BAB VII Keselamatan Kerja
BAB VIII Pengendalian Mutu
BAB IX Penutup
6. Format Panduan Pelayanan
BAB I Definisi
BAB II Ruang Lingkup
BAB III Tata Laksana
BAB IV Dokumentasi
B. KERANGKA ACUAN KEGIATAN/PROGRAM
Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) disusun untuk program atau kegiatan yang akan
dilakukan oleh Puskesmas. Kegiatan yang akan dibuat kerangka acuan adalah sesuai dengan
Standar Akreditasi, antara lain :
1. Program pengembangan SDM.
2. Program peningkatan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien.
3. Program pencegahan bencana.
4. Dalam penyusunan KAK harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang akandilakukan
untuk mencapai tujuan,
Didalam penyusunan KAK menggunakan format yang di terapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten Tulungagung dan Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Dinas Kesehatan
Provinsi Jawa Timur. Adapun sistematika kerangka acuan adalah sebagai berikut :
A. Pendahuluan
Berisi hal-hal yang bersifat umum yang terkait dengan upaya atau kegiatan. Juga
terdapat Visi dan Misi serta Tata Nilai Puskesmas.
B. Latar Belakang
Berisi justifikasi atau alasan mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya
dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukannya program dapat lebih kuat.
C. Tujuan umum dan tujuan khusus
1. Tujuan umum adalah tujuan secara garis besar.
2. Tujuan khusus adalah tujuan secara rinci
D. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Berisi langkah-langkah yang harus dilakukan sehingga tercapai tujuan program.
E. Cara melaksanakan kegiatan
Berisi Metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan, misal:
membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit dll.
F. Sasaran

Target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan sesuai dengan
SMART (Specific, Measurable, Agressive but attainable, Result oriented, Time Bond).
G. Peran Terkait
Peran lintas program dan lintas terkait dalam pelaksanaan kegiatan di UPT Puskesmas
Tunggangri.
H. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Berisi perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan.
I. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
Pencatatan adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat
dokumentasi. Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan
harus diserahkan dan kepada siapa. Evaluasi adalah bagaimana melakukan evaluasi dan
kapan evaluasi harus dilakukan.
Tulungagung, ………………………….
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Tunggangri Pelaksana Program
...........................
Penata Tk. 1
NIP.........................
NIP. 19831016 201001 1 001
G.-Standar Operasional Prosedur (SOP)

Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan
mengenai berbagai prosedur penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan harus
dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan (Permenpan Nomor 35 Tahun 2012).
Manfaat SOP adalah untuk memenuhi standar pelayanan puskesmas, mendokumentasi
langkah-langkah kegiatan dan memastikan staf puskesmas memahami bagaimana pelaksanaan
pekerjaannya.
Penyusunan SOP mengacu pada Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP Tahun
2015 dan Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
Tahun 2016.
Format SOP sebagai berikut :

JUDUL SOP
No. Dokumen
No. Revisi
SOP
Tanggal Terbit
Halaman
UPT dr. DONY WAHYU B.

PUSKESMAS Penata Tk. I
TUNGGANGRI NIP 19831016 201001 1 001
Format SOP meliputi :
1. Kop/heading SOP (terlampir)

a. Judul huruf besar Times New Roman font 12 dan tebal di tengah.
b. No. Dokumen :
c. No. Revisi : (kosong)
Times New Roman 11
d. Tanggal Terbit : (kosong)
e. Halaman : (disesuaikan)
f. “SOP”- huruf besar Times New Roman font 12 – ditengah
g. Logo Kabupaten ukuran height 2,7 cm, width 2,19 cm
h. Logo Puskesmas ukuran height 2,8 cm, width 2,84 cm
i. Tulisan “UPT PUSKESMAS TUNGGANGRI” huruf besar Times New Roman font
12 tebal
j. Nama Kepala Puskesmas dan NIP menggunakan huruf besar Times New Roman font
12 tebal, Pangkat awal kata menggunakan huruf besar Times New Roman font 12.
2. Jika SOP disusun lebih dari satu halaman maka pada halaman kedua dan seterusnya SOP
dibuat tanpa menggunakan Kop/heading, tiap halaman dilengkapi dengan judul SOP.
3. Komponen SOP meliputi :
a. Pengertian
b. Tujuan
c. Kebijakan
d. Referensi
e. Alat dan Bahan
f. Prosedur
g. Diagram Alir (Apabila diperlukan)
h. Unit Terkait
i. Dokumen Terkait
j. Rekaman Historis perubahan
4. Syarat penyusunan SOP
a. SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan atau oleh unit kerjanya

b. SOP harus merupakan suatu alur proses dari suatu kegiatan
c. Dalam SOP harus mudah dikenali siapa yang melakukan, dimana, kapan dan
mengapa
d. SOP harus menggunakan kalimat instruksi, perintah dengan bahasa yang dimegerti
oleh pemakai
e. SOP harus jelas, ringkas dan mudah dilaksanakan
5. Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart) (Jika diperlukan):
Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam langkah-
langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/bagan alir untuk memudahkan dalam
pemahaman langkah-langkahnya, apabila diperlukan.
Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir
makro dan diagram alir mikro.
a. Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar dari proses
yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol, yaitu simbol balok:
b. Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiaptahapan

diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut:
1) Awal kegiatan :
2) Akhir kegiatan :
3) Simbol keputusan: Ya
?
Tidak
4) Penghubung :
5) Dokumen :
6) Arsip :
6. Evaluasi isi SOP
Evaluasi isi SOP dilakukan sesuai dengan kebutuhan yang dilakukan oleh masing-
masing unit kerja. Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian atau seluruhnya.
H. Daftar Tilik
Untuk mengevaluasi tingkat kepatuhan dalam penerapan SOP, dapat digunakan daftar
tilik. Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara konsisten, diikuti
dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan diberi tanda
(checkmark).

1. Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk mendukung standarisasi
suatu proses pelayanan.
2. Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
3. Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan memonitor
SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
4. Langkah-langkah menyusun daftar tilik:
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi prosedur yang
membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya.
a. Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
b. Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
c. Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
d. Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
e. Lakukan uji-coba,
f. Lakukan perbaikan daftar tilik,
5. Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-langkah kegiatan,
dengan rumus sebagai berikut :
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak

Contoh Daftar Tilik :
JUDUL DAFTAR TILIK
No. Dokumen
DAFTAR No. Revisi
UPT TILIK Tanggal Terbit
PUSKESMAS
TUNGGANGRI Halaman
Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah petugas.............................................. ?
2. Apakah petugas.............................................. ?
3. Apakah petugas.............................................. ?
4. Apakah petugas.............................................. ?
5. Apakah petugas.............................................. ?
6. Apakah petugas.............................................. ?
7. Apakah petugas.............................................. ?
8. Apakah petugas.............................................. ?
Audit Pelaksana/Auditor

I. Surat Biasa
1. Pengertian.
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi pemberitahuan,
pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
2. Susunan.
Surat Biasa terdiri atas :
a. Kepala Surat Biasa
b. Isi Surat Biasa
c. Bagian Akhir Surat Biasa.
ad. a. Kepala Surat Biasa terdiri atas :
1) Nama tempat ditetapkan.
2) Tanggal, Bulan dan Tahun.
3) "Kepada" Pejabat/alamat yang dituju.
4) Nomor surat.
5) Sifat surat.
6) Lampiran surat.
7) Perihal surat.
ad. b. Isi Surat Biasa dirumuskan dalam bentuk uraian.
ad. c. Bagian akhir Surat Biasa terdiri atas :
1) Nama Jabatan.
2) Tanda tangan pejabat.
3) Nama pejabat, pangkat dan NIP bagi PNS.
4) Stempel jabatan/Instansi.
5) Tembusan.
3. Penandatanganan.
Surat Biasa yang ditandatangani oleh Pimpinan Unit Pelaksana Teknis Dinas atas
wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop Naskah
Unit Pelaksana Teknis Dinas yang bersangkutan.
4. Bentuk/model naskah dinas Surat Biasa, sebagaimana tertera pada halaman berikut :

Contoh Format Surat Biasa
DINAS KESEHATAN
TULUNGAGUNG
Tulungagung, ……………. 20..
Kepada
Nomor : ..../......../......../............ Yth. ..............................................

Sifat : ................................... ..............................................
Lampiran : ....................................
Hal : .................................... di
.................................... .....................................
.....................................................................................................................
.............................................................................................................................
.....................................................................................................................
............................................................................................................................
KEPALA UPT PUSKESMAS TUNGGANGRI

Penata Tk. I
NIP. 19831016 201001 1 001
Tembusan:
1. ……………………….
2. ……………………….
3. dst

J. Surat Keterangan
1. Pengertian.
Surat Keterangan adalah Naskah Dinas yang berisi pernyataan tertulis dari Pejabat
sebagai tanda bukti kebenaran sesuatu hal.
2. Susunan.
Surat Keterangan terdiri atas :
a. Kepala Surat Keterangan.
b. Isi Surat Keterangan.
c. Bagian Akhir Surat Keterangan.
Ad. a. Kepala Surat Keterangan terdiri atas :
1) Kata “Surat Keterangan” ditempatkan dibagian tengah lembar naskah.
2) Nomor dan Tahun atau dapat menggunakan nomor panjang menurut
kebutuhan.
Ad. b. Isi Surat Keterangan terdiri atas :
1) Nama dan Jabatan yang menerangkan.
2) NIP, Pangkat/Golongan, Umur, Kebangsaan, Agama, Pekerjaan, Alamat
dan Identitas yang diperlukan dari pihak yang di terangkan.
3) Maksud keterangan.
Ad. c. Bagian Akhir Surat Keterangan terdiri atas :
1) Nama tempat .
3) Tanda tangan Pejabat.
4) Nama Jabatan.
5) Nama jelas Pejabat.
6) Pangkat dan NIP.
7) Stempel Jabatan/Instansi.
3. Penandatanganan.
Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Kepala UPT Puskesmas atas wewenang
jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop Naskah UPT
Puskesmas bersangkutan.
4. Bentuk/model naskah dinas Surat Keterangan, sebagaimana tertera pada halaman berikut:

Contoh Format Surat Keterangan
DINAS KESEHATAN
TULUNGAGUNG
SURAT KETERANGAN
NOMOR ………../……..…/ ……… /.........
1. Yang bertandatangan dibawah ini :

a. Nama : ………………………………………………….
b. Jabatan : ………………………………………………….
dengan ini menerangkan bahwa :
a. Nama/NIP : ............................................../NIP...............
b. Pangkat/Golongan : ...................................................................
c. Umur : .................................................................
d. Kebangsaan : ....................................................................
e. Agama : .................................................................
f. Pekerjaan : .................................................................
g. Alamat : .....................................................................
2. Sehubungan maksud yang bersangkutan, diminta agar ..................................... dapat

memberikan bantuan serta fasilitas seperlunya.
3. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Penata Tk. I
NIP. 19831016 201001 1 001

K. Surat Pengantar
1. Pengertian
Surat Pengantar adalah suatu Naskah Dinas yang dipergunakan sebagai pengantar
untuk mengirimkan sesuatu Naskah Dinas atau barang dan sebagainya yang pada
umumnya tidak memerlukan penjelasan.
2. Susunan
Surat Pengantar terdiri dari :
a. Kepala Surat Pengantar
b. Isi Surat pengantar
c. Bagian akhir Surat Pengantar
Ad. a. Kepala Surat Pengantar terdiri dari :
1). Nomor.
2). Pejabat/alamat yang dituju.
3). Tulisan “Surat Pengantar” ditempatkan di tengah-tengah lembar isi
naskah
Ad. b. Isi Surat Pengantar terdiri atas :
1). Kolom nomor urut.
2). Kolom jenis yang dikirim.
3). Kolom banyaknya naskah/barang. Dan sebagainya
4). Kolom keterangan
Ad. c. Bagian akhir Surat Pengantar terdiri atas :
1) Nama tempat.
2). Tanggal, Bulan dan Tahun.
3). Nama jabatan pembuat pengantar.
4). Tanda tangan.
5). Nama, Pangkat dan NIP
6). Stempel jabatan/instansi.
7). Penerimaan.
3. Cara Pembuatan
Surat Pengantar yang ditandatangani oleh Kepala UPT Puskesmas Tunggangri atas
wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop Naskah
UPT Puskesmas Tunggangri bersangkutan.
4. Bentuk/model naskah dinas Surat Pengantar, sebagaimana tertera pada halaman berikut
:

Contoh Format Surat Pengantar
DINAS KESEHATAN
TULUNGAGUNG
Nomor : ...............................
Kepada
Yth. ……………………………………….
……………………………………….
di
…………………………
SURAT PENGANTAR
No Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
Tulungagung, …………..…………. 20...


Penata Tk. I
NIP. 19831016 201001 1 001

L. Notulen
1. Pengertian
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan pertemuan
mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan pengambilan keputusan
serta penutupan.
2. Susunan
Notulen terdiri atas:
a. Kepala Notulen
b. Isi Notulen
c. Bagian Akhir Notulen
Ad. a. Kepala Notulen terdiri atas tulisan “Notulen”
Keterangan tentang Notulen pertemuan terdiri atas:
1) Nama pertemuan
2) Hari, tanggal
3) Jam pertemuan
4) Tempat
5) Acara
6) Pimpinan pertemuan
7) Ketua/wakil ketua
8) Sekretaris
9) Pencatat
10) Peserta pertemuan
Ad. b. Isi Notulen terdiri atas:
1) Kata Pembukaan
2) Pembahasan
3) Pembacaan keputusan
4) Kesimpulan
5) Rencana Tindak Lanjut
6) Penutupan
Ad. c. Bagian akhir Notulen terdiri atas:
1) Nama jabatan
2) Tanda tangan
3) Nama pejabat, pangkat dan NIP
3. Penandatangan
a. Notulen yang bertandatangani oleh pejabat di lingkungan UPT Puskesmas dibuat
diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop Naskah Dinas UPT Puskesmas.
b. Notulen ditandatangani oleh:
1) Ketua/wakil ketua
2) Sekretaris

3) Pencatat yang ditunjuk
4. Bentuk/model naskah dinas Notulen, sebagaimana tertera pada halaman berikut:

Contoh format notulen :

DINAS KESEHATAN
TULUNGAGUNG
NOTULEN
Pertemuan : ………………………………………………………………..
Hari/tanggal : ………………………………………………………………..
Waktu pertemuan : ……………………………………………………………….
Acara : 1. …………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………
3. dst
4. Penutup
PIMPINAN PERTEMUAN
Ketua : …………………………………………….………………………………
Sekretaris : ………………………………………….…………………………………
Peserta pertemuan : 1. …………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………
3. dst
KEGIATAN PERTEMUAN : 1. …………………………..……………………………………

2. ………………………………..……………………………..
1. Kata pembukaan : ……………………………………............................................................
2. Pembahasan : …………………………………………………………………………….
3. Keputusan : …………………………………………………………………………….
4. Jam Penutupan : …………………………………………………………………………….
Tulungagung, …………..…………. 20...


Penata Tk. I
NIP. 19831016 201001 1 001

N. DAFTAR HADIR
1. Pengertian.
a. Daftar Hadir adalah Naskah Dinas yang dipergunakan untuk mencatat dan
mengetahui kehadiran seseorang.
b. Daftar Hadir terdiri atas :
1) Daftar Hadir yang didalamnya sudah dicantumkan nama-nama orang yang akan
hadir.
2) Daftar Hadir yang di dalamnya belum dicantumkan nama-nama orang yang akan
hadir.
c. Daftar Hadir dirumuskan dalam dua bentuk :
1) Daftar Hadir untuk keperluan pertemuan.
2) Daftar Hadir untuk masuk dan keperluan kerja.
2. Susunan.
Daftar Hadir terdiri atas :
a. Kepala Daftar Hadir.
b. Isi Daftar Hadir.
c. Bagian akhir Daftar Hadir.
Ad. a. Kepala Daftar Hadir terdiri atas :
1) Tulisan “Daftar Hadir” ditempat di tengah-tengah lembar naskah.
2) Tempat, Hari, Tanggal, Waktu dan Acara ditulis dibawah tulisan
Ad. b. Isi Daftar Hadir terdiri atas :
1) Kolom nomor urut.
2) Kolom nama.
3) Nama jabatan/instansi.
4) Kolom tandatangan/paraf.
5) Untuk Daftar Hadir masuk Kantor (kerja) dilengkapi dengan kolom
tanggal dalam satu bulan yang terbagi atas kolom paraf masuk pagi dan
siang serta kolom keterangan.
Ad. c. Bagian akhir Daftar Hadir terdiri atas :
1) Nama tempat.
2) Tanggal, Bulan, dan Tahun.
3) Nama jabatan penanggung jawab (Pejabat yang bertanggung jawab atas
kegiatan).
4) Tandatangan Pejabat Penanggung Jawab.
5) Nama, pangkat dan NIP Pejabat Penanggung jawab.
3. Penandatangan.
a. Daftar Hadir masuk kantor dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan
Kop Naskah Dinas UPT Puskesmas yang bersangkutan

b. Daftar Hadir untuk rapat dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop
Naskah Dinas UPT Puskesmas yang bersangkutan.
c. Daftar Hadir ditandatangani oleh pejabat yang bertanggung jawab.
d. Daftar Hadir tidak perlu dibubuhi stempel instansi.
4. Bentuk/model naskah dinas Daftar Hadir sebagaimana tertera pada halaman berikut :

Contoh Format Daftar Hadir
DINAS KESEHATAN
TULUNGAGUNG
DAFTAR HADIR PERTEMUAN
Hari : …………….. ……………..…………...............................................…….

Tanggal : …………….. ……………………………………………………..………….
Jam : …………….. …………….. ……………………………………..………….
Tempat : …………….. …………….. ……………………………………..………….
Acara : …………….. …………….. ……………………………………..………….
NO. NAMA JABATAN / INSTANSI TANDA TANGAN
1.
2.
3.
4.
5.
dst.
Tulungagung, …….……………20..

Penata Tk.I
NIP. 19831016 201001 1 001

O. SURAT PERJANJIAN
1. Pengertian.
Surat Perjanjian adalah Naskah Dinas yang berisi suatu kesepakatan bersama yang
mengikat antara pihak-pihak tertentu untuk melakukan tindakan/perbuatan hukum yang
telah disepakati bersama.
2. Susunan.
Surat Perjajian terdiri atas :
a. Kepala Surat Perjanjian.
b. Isi Surat Perjajian.
c. Bagian Akhir Surat Perjanjian.
Ad. a. Kepala Surat Perjanjian terdiri atas :
1) Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan ditengah lembar Naskah
Dinas.
2) Nomor dan Tahun.
3) Tulisan “Tentang”.
4) Judul Surat Perjanjian.
Ad. b. Isi Surat Perjanjian terdiri atas :
1) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan.
2) Nama, Pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat pihak-pihak yang
terlibat dalam perjanjian.
3) Obyek yang diperjanjikan hak dan kewajiban dari masing-masing pihak.
4) Sanksi hukum.
5) Penyelesaian perselisihan.
Catatan:
Jika dianggap perlu bahwa uraian dapat disusun dalam pasal dan ayat.
Ad. c. Bagian Akhir Surat Perjanjian terdiri atas :
1) Tulisan “Pihak ke…….”.
2) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian.
3) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian.
4) Materai
5) Nama jelas pihak-pihak penandatangan.
6) Pangkat dan NIP bagi PNS.
7) Saksi-saksi (nama jelas dan tandatangan)
3. Penandatangan.
Surat Perjanjian yang ditandatangani oleh Kepala UPT Puskesmas atas wewenang
jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop Naskah UPT
Puskesmas bersangkutan.
4. Bentuk/model naskah dinas Surat Perjanjian, sebagaimana tertera pada halaman berikut :

Contoh Format Surat Perjanjian
DINAS KESEHATAN
TULUNGAGUNG
SURAT PERJANJIAN
NOMOR…………/…………/………/............
TENTANG
....................................................................................................
Pada hari ............... Tanggal ............... Bulan ................. dan Tahun .....................
bertempat di ......................................... kami yang bertandatangan dibawah ini :
1. ...................................................................................................................................................
......................................................................PIHAK KE I
2. ...................................................................................................................................................
......................................................................PIHAK KE II
Pasal .....
.............................................................................................................................................
............................................................................................... (isi perjanjian)
Pasal .....
.................................................................................................................................
............................................................................................... (isi perjanjian)
Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan tanggal tersebut
diatas.
PIHAK KE II PIHAK KE I
NAMA JABATAN KEPALA UPT PUSKESMAS TUNGGANGRI
Materai
NAMA JELAS dr. DONY WAHYU BAKTISISWOYO

Pangkat Penata Tk. I
NIP. NIP. 19831016 201001 1 001

P. Nota Dinas
1. Pengertian.
Nota dinas adalah Naskah Dinas sebagai alat komunikasi tertulis intern yang
memuat/berisi pemberitahuan, permintaan, penjelasan, laporan dan sebagainya mengenai
hal-hal yang berhubungan dengan proses penggarisan atau pematangan sesuatu
kebijaksanaan atau proses penyesuaian persoalan/masalah.
2. Susunan.
Nota Dinas terdiri atas :
a. Kepala Nota Dinas.
b. Isi Nota Dinas.
c. Bagian Akhir Nota Dinas.
Ad. a. Kepala Nota Dinas terdiri atas :
1) Tulisan “ Nota Dinas”
2) Pejabat/alamat yang dituju
3) Pejabat yang mengirim
4) Tanggal, bulan dan tahun.
5) Nomor dapat ditambahkan kode sesuai dengan kebutuhan
6) Sifat, lampiran dan perihal
Ad. b. Isi Nota Dinas dirumuskan dalam bentuk uraian.
Ad. c. Bagian Akhir Nota Dinas terdiri atas :
1) Nama jabatan
2) Tanda tangan.
3) Nama, Pangkat dan NIP.
4) Tembusan
3. Penandatangan.
Nota Dinas yang ditandatangani oleh Kepala UPT Puskesmas di lingkungan UPT
Puskesmas atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan
menggunakan kop Naskah UPT Puskesmas bersangkutan.
2) Bentuk/model naskah dinas Nota Dinas, sebagaimana tertera pada halaman berikut :

Contoh Format Nota Dinas
DINAS KESEHATAN
TULUNGAGUNG
NOTA DINAS
Kepada : …………….. ……………..…………...............................................…….

Dari : …………….. ……………………………………………………..………….
Tanggal : …………….. ……………………………………………………..………….
Nomor : …………….. …………….. ……………………………………..………….
Sifat : …………….. ……………………………………………………..………….
Lampiran : …………….. …………….. ……………………………………..………….
Hal : …………….. …………….. ……………………………………..………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Tulungagung, …….……………20..

Penata Tk. I
NIP. 19831016 201001 1 001
Tembusan :
5. ……………………..
6. …………………….
7. dst

Q. Surat Perintah Perjalanan Dinas
1. Pengertian.
Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah Naskah Dinas sebagai alat pemeberitahuan yang
diajukan kepada Pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas serta pemberian
fasilitas perjalanan dan pembiayaan.
2. Susunan.
Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas:
a) Kepala Surat Perintah Perjalanan Dinas
b) Isi surat Perintah Perjalanan Dinas
c) Bagian Akhir Surat Perintah Perjalanan Dinas
Ad. a. Kepala Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas :

1) Tulisan “Nomor” disebelah kanan atas.
2) Tulisan “Lembar ke …..”. diketik dibawah kata “Nomor” ;
3) Tulisan “Surat Perintah Perjalanan Dinas”. Ditempatkan di tengah lembar
isi naskah
4) Tulisan “(SPPD)”. Diketik secara simetris dibawah kata “Surat Perintah
Perjalanan Dinas”
Ad. b. Isi surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas :
1) Nama Jabatan yang memberikan perintah.
2) Nama Pejabat/Pegawai yang diberi perintah.
3) Jabatan/Pangkat dan Golongan Pegawai yang diberi perintah.
4) Maksud perjalanan dinas.
5) Alat angkutan yang dipergunakan.
6) Nama tempat berangkat dan tujuan kemana perjalanan dinas dilakukan.
7) Lama perjalanan dinas, tanggal berangkat dan Kembali.
8) Pembebanan anggaran perjalanan dinas dari instansi dan kode proyek.
9) Keterangan lain-lain.
Ad. c. Bagian Akhir Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas :
1) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun.
2) Nama Jabatan pemberi perintah.
3) Tandatangan pejabat serta nama jelas pejabat pemberi perintah.
4) Stemple Jabatan/Instansi.
3. Penandatangan.
Surat Perintah Perjalanan Dinas yang ditandatangani oleh Kepala UPT Puskesmas
dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop Naskah UPT Puskesmas
bersangkutan.
4. Bentuk/model naskah dinas Surat Perintah Tugas, sebagaimana tertera pada halaman
berikut;

Contoh Format Surat Perintah Perjalanan Dinas;
DINAS KESEHATAN
TULUNGAGUNG
Nomor :
Lembar ke :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat yang memberi perintah Kepala UPT Puskesmas Tunggangri

2. Nama pegawai yang diperintah
3. a. Pangkat dan Golongan Ruang
b. Jabatan
4 Maksud perjalanan dinas
5. Alat angkut yang dipergunakan
6. a. Tempat berangkat
b. Tujuan
7. a. Lamanya perjalanan
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus Kembali
8 Pembebanan anggaran :
a. Instansi
b. Kode rekening
9 Keterangang lain-lain
Dikeluarkan di : …………………….
Pada tanggal : …………………….

Penata Tk. I
NIP. 19831016 201001 1 001

R. Surat Perintah Tugas
1. Pengertian.
Surat Tugas adalah Naskah Dinas yang berisi pemberitahuan dari pihak atasan kepada
bawahan baik structural maupun PNS mengenai perintah untuk melaksanakan tugas
keluar daerah
2. Susunan.
Surat Tugas terdiri atas:
a) Kepala Surat Perintah Perjalanan Dinas
b) Isi surat Perintah Perjalanan Dinas
c) Bagian Akhir Surat Perintah Perjalanan Dinas
Ad. a. Kepala Surat Perintah Tugas terdiri atas :

1) Tulisan “SURAT PERINTAH TUGAS”.
2) Nomor yang meliputi kode masalah, nomor urut, kode wilayah, dan tahun
surat dibuat.
3) Dasar dikeluarkan Surat Perintah Tugas.
Ad. b. Isi surat Perintah Tugas terdiri atas :

1) Tulisan “MEMERINTAHKAN” ;
2) Kepala nama pejabat, NIP, dan jabatan yang diberi tugas melaksanakan
perjalanan dinas ;
3) Untuk melaksanakan tugas atau perjalanan dinas sesuai dasar dikeluarkan
Surat Perintah Tugas ;
4) Tempat, tanggal, dan waktu melaksanakan tugas dari perjalana dinas.
Ad. c. Bagian Akhir Surat Perintah Tugas terdiri atas :

1) Nama tempat.
3) Nama Jabatan.
4) Tandatangan petugas yang memberi tugas.
5) Nama Jelas Pejabat
6) Stemple Jabatan/Instansi
3. Penandatangan.
Surat Perintah Tugas yang ditandatangani oleh Kepala UPT Puskesmas dibuat
diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop Naskah UPT Puskesmas
bersangkutan.
4. Bentuk/model naskah dinas Surat Perintah Tugas, sebagaimana tertera pada halaman
berikut;

Contoh Format Surat Perintah Tugas;
DINAS KESEHATAN
TULUNGAGUNG
SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR…………/……..…./…………/………
Dasar : …………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
Kepada : 1. Nama :
Pangkat/Gol :
NIP. :
Jabatan :
2. Nama :
Pangkat/Gol :
NIP. :
Jabatan :
Untuk : 1. ………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………
Dikeluarkan di : …………………….
Pada tanggal : …………………….

Penata Tk. I
NIP. 19831016 201001 1 001

S. Surat Undangan
1. Pengertian.
Surat Undangan adalah Naskah Dinas yang merupakan pemberitahuan yang meminta
kepada yang bersangkutan untuk dating pada waktu, tempat dan acara yang ditentukan.
2. Susunan.
Surat Tugas terdiri atas:
a) Kepala Surat Undangan.
b) Isi Surat Undangan.
c) Bagian Akhir Surat Undangan.
Ad. a. Kepala Surat Undangan terdiri atas :

1) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun ditempatkan dikanan atas.
2) Alamat undangan yang ditujukan tempatkan dibawah nama, Tempat,
Tanggal, bulan dan tahun.
3) Nomor, sifat, Lampiran, dan hal diketik secara vertical, ditempatkan
disebelah kiri atas.
Ad. b. Isi Surat Undangan terdiri atas :

1) Maksud dan tujuan.
2) Hari dan tanggal penyelenggaraan.
3) Waktu penyelenggaraan.
4) Acara yang akan diselenggarakan.
5) Tulisan penutup.
Ad. c. Bagian Akhir Surat Undangan terdiri atas :

1) Nama jabatan.
2) Tanda tangan Pejabat.
3) Nama Jelas Pejabat, Pangkat dan NIP
4) Stemple Jabatan/Instansi.
5) Catatan yang dianggap perlu.
3. Penandatangan.
Surat Undangan yang ditandatangani oleh Kepala UPT Puskesmas dibuat diatas
kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop Naskah UPT Puskesmas bersangkutan.
4. Bentuk/model naskah dinas Surat Undangan, sebagaimana tertera pada halaman berikut;

Contoh Format Surat Undangan;
DINAS KESEHATAN
TULUNGAGUNG
Tulungagung, …………………
Kepada :
Nomor : …………………. Yth. …………………………….
Sifat : …………………. ……………………………..
Lampiran : …………………. di
Hal : UNDANGAN ……………………
……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………..
Hari : ………………………………………………………………
Tanggal : ………………………………………………………………
Pukul : ………………………………………………………………
Tempat : ………………………………………………………………
Acara : ………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………….

Penata Tk. I
NIP. 19831016 201001 1 001
Catatan :
1. …………………….
2. …………………….
3. dst.

BAB IV
PENETAPAN PENOMERAN/PENGKODEAN DOKUMEN
A. Surat masuk dan keluar diberi nomer sesuai dengan ketentuan Pemerintah Kabupaten
Tulungagung
B. Penomeran/pengkodean dalam pengendalian dokumen akreditasi dilakukan di sekretariat
akreditasi yaitu penomoran/pengkodean SK dan SOP
C. Urutan penomeran dokumen induk meliputi :
SK Contoh : 188.4/ No urut SK / 103.02 /Tahun
SOP Contoh : SOP/ No Urut SOP/ Kode Unit/103.02/Tahun
D. Urutan Dokumen Terkendali
Berikut adalah kode unit kerja di UPT Puskesmas Tunggangri :
Kode Unit
Unit Kerja
Kerja
TIM MUTU
01 Tim Manajemen Mutu
02 Tim Audit Internal
03 Tim Manajemen Risiko dan K3
04 Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) dan PPI
05 Tim Penanganan Keluhan dan Survei Kepuasan Pelanggan
TATA USAHA (ADMEN) DAN KESEKRETARIATAN
06 Kesekretariatan
07 Kepegawaian
08 Keuangan
09 Sarana Prasarana
10 Rumah Tangga / Umum
11 Sistem Informasi dan Pelaporan
UNIT LAYANAN
12 Loket dan Rekam Medik
13 Laboratorium
14 Farmasi
15 Pelayanan Umum
16 Pelayanan Gigi dan Mulut
17 Pelayanan KIA/KB
18 Pelayanan Konsultasi Kesling
19 Pelayanan Konsultasi Gizi dan Laktasi
PROGRAM (UKM) ESENSIAL
20 Program KIA
21 Program Kesehatan reproduksi
22 Program Kesling
23 Program Promkes
24 Program Gizi
25 Program P2
26 Program Perkesmas
PROGRAM (UKM) PENGEMBANGAN
27 Program Matra
28 Program Jiwa
29 Program Indera
30 Program Hattra

31 Program UKK
32 Program Olah Raga
33 Program Lansia
34 Program Kesehatan Gigi dan Mulut

BAB V
PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN
Prosedur pengendalian dokumen di UPT Puskesmas Tunggangri ditetapkan oleh Kepala UPT
Puskesmas Tunggangri yang dijadikan acuan oleh seluruh unit di UPT Puskesmas Tunggangri.
Tujuan dari pengendalian dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen, proses
perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.
Adapun tata cara penulisan dokumen beserta penetapan identitas dokumen adalah sebagai
berikut :
A. Stampel Dokumen Akreditasi
Berikut adalah macam-macam stampel akreditasi di UPT Puskesmas Tunggangri:
1. Stampel Dokumen Terkendali

Adalah stampel yang digunakan untuk menandai dokumen hasil dari copy dokumen
induk, dokumen terkendali tersimpan di arsip masing-masing unit kerja di UPT
Puskesmas Tunggangri.
Dokumen terkendali tetap berlaku apabila belum ada revisi atau perbaikan isi dari
dokumen induk atau master, dokumen terkendali dijadikan pegangan sekaligus acuan bagi
pelaksana didalam menjalankan kegiatan pelayanan ke masyarakat. Stempel dokumen
terkendali berwarna biru berukuran 3x5 cm, disertai dengan kode pengendalian dan
tanggal berlakunya.
Contoh stampel dokumen terkendali
DOKUMEN TERKENDALI
NOMOR : .
BERLAKU SEJAK TGL :
2. Stampel Dokumen Kadaluarsa

Adalah stampel yang digunakan untuk menandai bahwa dokumen lama sudah tidak
berlaku kembali, hal ini disebabkan karena adanya revisi atau perbaikan isi dari dokumen
induk, dokumen kadaluwarsa akan ditarik peredarannya dari unit kerja kemudian
disimpan dan diarsipkan di sekretariat akreditasi UPT Puskesmas Tunggangri. Stempel
dokumen kadaluarsa berwarna merah berukuran 3 x 5 cm.

Contoh stempel dokumen kadaluwarsa
DOKUMEN KADALUARSA
NOMOR :
BERLAKU SEJAK TGL :
B. Penyimpanan Dokumen/Arsip
1. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah ditanda tangani) agar
disimpan di sekretariat Tim Akreditasi Puskesmas atau bagian Tata Usaha Puskesmas
sesuai dengan tata cara pengarsipan dokumen yang diatur dalam pedoman tata naskah.
Penyimpanan dokumen asli harus rapi, sesuai dengan metode pengarsipan sehingga
mudah dicari kembali bila diperlukan.
2. Dokumen fotocopy disimpan dimasing-masing unit di UPT Puskesmas Tunggangri,
dimana dokumen tersebut dipergunakan. Bila dokumen tersebut tidak berlaku lagi atau
tidak dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan dokumen yang sudah tidak
berlaku tersebut ke sekertariat Tim Akreditasi Puskesmas atau Tata Usaha Puskesmas.
3. Dokumen yang berada di masing-masing unit harus disimpan di tempat yang mudah
dilihat, diambil, dan dibaca oleh pelaksana.
C. Penataan Dokumen Dan Rekaman

Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen akreditasi di UPT Puskesmas
Tunggangri maka dokumen dikelompokan sesuai dengan jenis dokumen yang ada dan
penyimpanannya dimasing-masing pelayanan, sedangkan rekaman/ hasil pelaksanaan
kegiatan dimasukan kedalam file secara berurutan sesuai urutan kriteria, elemen penilaian, dan
diberikan daftar secara berurutan.
D. Peminjaman Dokumen
Peminjaman dokumen dari antar unit/ lintas unit dengan mempergunakan ekpedisi
peminjaman, sedangkan peminjaman yang dilakukan oleh lintas sektor atau dinas atasan harus
memakai surat resmi dan melalui ketatausahaan.

DOKUMEN/ ARSIP DI UPT PUSKESMAS TUNGGANGRI
A. SKEMA PENGORGANISASIAN DAN TATA KELOLA DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS
KEPALA SUB BAGIAN TATA KEPALA PUSKESMAS

USAHA
• Dokumen diperiksa oleh Kepala Sub Bagian Tata Usaha • Dokumen ditanda tangani tanpa dilakukan
• Dipastikan kebenaran sesuai Pedoman Tata Naskah stempel (sebagai DOKUMEN INDUK)
• Dilakukan paraf • Diserahkan kepada SEKRETARIS TIM
• Dibuatkan daftar dokumen dan dilakukan penomoran AKREDITASI
dalam buku agenda • Dibuatkan Daftar Dokumen Induk
• Dibuatkan permintaan pengesahan
TIM PENGENDALI MUTU/ SEKRETARIS TIM SEKRETARIS TIM

WAKIL MANAJEMEN MUTU AKREDITASI AKREDITASI
(Proses I) (Proses 2)
• Dokumen diperiksa oleh • Dokumen di foto copy dan diserahkan
Wakil Manajemen Mutu • Dipastikan kebenaran sesuai kepada UNIT sebagai DOKUMEN
Pedoman Tata Naskah TERKENDALI
• Dipastikan kebenaran implementasinya
• Dilakukan print/cetak dokumen • Dilakukan stempel (sebagai
• Dibuatkan daftar dokumen
• Dibuatkan daftar dokumen DOKUMEN TERKENDALI) dan
• Dibuat disposisi kepada Kepala Sub Bagian
diberikan Kode Pengendalian
Tata Usaha
• Dibuatkan daftar dokumen • Dibuatkan Daftar Dokumen Terkendali
• Diserahkan kepada UNIT/INSTALASI
PELAKSANA
UNIT/INSTALASI/ POKJA
(Kebijakan, Pedoman, SOP, KAK
dibuat)

Tata Naskah Jan 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tata Naskah Jan 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

TATA NASKAH

UPT PUSKESMAS TUNGGANGRI

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULUNGAGUNG

DASAR PENETAPAN TATA NASKAH PUSKESMAS

1/ Pedoman Tata Naskah

2/ Pedoman Tata Naskah

Sistem manajemen mutu sistem pelayanan,dan system penyelenggaraan upaya Puskesmas

3/ Pedoman Tata Naskah

4/ Pedoman Tata Naskah

5/ Pedoman Tata Naskah

6/ Pedoman Tata Naskah

8/ Pedoman Tata Naskah

PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS TUNGGANGRI,

Menimbang : a. bahwa ……………..;

dr. DONY WAHYU BAKTISISWOYO

9/ Pedoman Tata Naskah

10/ Pedoman Tata Naskah

11/ Pedoman Tata Naskah

C. Rencana Lima Tahunan Puskesmas

12/ Pedoman Tata Naskah

D. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan

13/ Pedoman Tata Naskah

5. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja (untuk UKP), terdiri dari :

14/ Pedoman Tata Naskah

15/ Pedoman Tata Naskah

G.-Standar Operasional Prosedur (SOP)

16/ Pedoman Tata Naskah

UPT dr. DONY WAHYU B.

Format SOP meliputi :

1. Kop/heading SOP (terlampir)

17/ Pedoman Tata Naskah

b. Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiaptahapan

18/ Pedoman Tata Naskah

19/ Pedoman Tata Naskah

JUDUL DAFTAR TILIK

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

20/ Pedoman Tata Naskah

21/ Pedoman Tata Naskah

Tulungagung, ……………. 20..

Nomor : ..../......../......../............ Yth. ..............................................

KEPALA UPT PUSKESMAS TUNGGANGRI

dr. DONY WAHYU BAKTISISWOYO

22/ Pedoman Tata Naskah

23/ Pedoman Tata Naskah

NOMOR ………../……..…/ ……… /.........

1. Yang bertandatangan dibawah ini :

dengan ini menerangkan bahwa :

2. Sehubungan maksud yang bersangkutan, diminta agar ..................................... dapat

3. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

KEPALA UPT PUSKESMAS TUNGGANGRI

dr. DONY WAHYU BAKTISISWOYO

24/ Pedoman Tata Naskah

25/ Pedoman Tata Naskah

No Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

Tulungagung, …………..…………. 20...

dr. DONY WAHYU BAKTISISWOYO

26/ Pedoman Tata Naskah

27/ Pedoman Tata Naskah

28/ Pedoman Tata Naskah

PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

KEGIATAN PERTEMUAN : 1. …………………………..……………………………………

Tulungagung, …………..…………. 20...

dr. DONY WAHYU BAKTISISWOYO