SURGICAL PATIENT SAFETY CHECKLIST

SIGN IN
No. Revisi Halaman
No Dokumen
RSUD
NYI AGENG SERANG 400/620/SKP/I/2023 1 1/3

Ditetapkan :
Tanggal Terbit
STANDAR Plt. Direktur
PROSEDUR
OPERASIONAL 10 Januari 2023
dr. RR. Susilangsih, MPH
NIP. 19691101200212203

PENGERTIAN Sign In adalah suatu kegiatan yang dilakukan oleh perawat di

kamar operasi sesaat sebelum tindakan induksi anastesi dilakukan
untuk memastikan kesiapan tindakan operasi yang akan
dilakukan.

TUJUAN Sebagai acuan petugas di kamar operasi dalam meningkatkan

keselamatan pasien operasi.

KEBIJAKAN 1. Keputusan Direktur nomor : 400/619/SKP/I/2023 Tentang

Panduan Keselamatan Pasien Bedah
2. Petugas yang melakukan surgical patient safety adalah
a. Dokter spsialis bedah
b. Dokter anastesi
c. Perawat ruang operasi

PROSEDUR 1. Perawat di kamar operasi menerima pasien dengan rencana

pembedahan dikamar operasi

2. Perawat di kamar operasi menyiapkan ceklist keselamatan

pasien operasi.

3. Perawat di kamar operasi melakukan konfirmasi/verifikasi

identitas kepada pasien dengan mengidentifikasi kecocokan
penulisan pada gelang pasien.
 SURGICAL PATIENT SAFETY CHECKLIST
SIGN IN
No. Revisi Halaman
No Dokumen
RSUD
NYI AGENG SERANG 400/620/SKP/I/2023 1 1/3

Ditetapkan :
Tanggal Terbit
STANDAR Plt. Direktur
PROSEDUR
OPERASIONAL 10 Januari 2023
dr. RR. Susilangsih, MPH
NIP. 19691101200212203

4. Perawat di kamar operasi menanyakan identitas pasien yang

meliputi nama, tanggal lahir, lokasi operasi, jenis operasi dan
penandaan luka operasi bila ada. Apabila kondisi pasien tidak
memungkinkan untuk menjawab atau memberi keterangan,
dapat diwakilkan keluarga

5. Perawat di kamar operasi menuliskan identitas dan nomor

RM pasien pada ceklist keselamatan pasien operasi.Perawat
di kamar operasi melakukan konfirmasi kepada pasien atau
keluarga pasien mengenai informasi bahwa rencana operasi,
jenis operasi, lokasi operasi dan penjelasan prosedur tindakan
operasi sudah diberikan.

6. Perawat di kamar operasi melakukan identifikasi apakah

sudah dilakukan panduan luka operasi.
7. Perawat di kamar operasi melakukan konfirmasi kepada tim
anastesi mengenai kesiapan peralatan dan obat anastesi yang
akan digunakan.
8. Perawat di kamar operasi memastikan pasien sudah
terpasang oksimetri dan berfungsi dengan baik.
9. Perawat di kamar operasi memastikan riwayat alergi pasien
dan menuliskan pada kolom yang tersedia apabila ada
riwayat alergi serta menyampaikan kepada tim anastesi.
10. Perawat di kamar operasi melakukan konfirmasi kepada tim
 SURGICAL PATIENT SAFETY CHECKLIST
SIGN IN
No. Revisi Halaman
No Dokumen
RSUD
NYI AGENG SERANG 400/620/SKP/I/2023 1 1/3

Ditetapkan :
Tanggal Terbit
STANDAR Plt. Direktur
PROSEDUR
OPERASIONAL 10 Januari 2023
dr. RR. Susilangsih, MPH
NIP. 19691101200212203

anastesi apakah pasien beresiko mengalami hambatan jalan

nafas atau beresiko terjadi aspirasi, jika ada hambatan atau
beresiko maka perawat memastikan tersdianya alat bantu
atau rencana solusi untuk mengatasi m asalah tersebut.
11. Perawat di kamar operasi melakukan konfirmasi kepada tim
anastesi apakah pasien beresiko mengalami perdarahan lebih
dari 500ml selama tindakan operasi, jika beresiko maka
harus konfirmasi ketersediaan cairan atau darah untuk
resusitasi dan pemasangan infus dua jalur apabila
diperlukan.
12. Perawat di kamar operasi memberikan tanda centang pada
ceklis sesuai dengan item yang sudah diberikan.

UNIT TERKAIT Kamar Operasi