Form Bukti Kehadiran :

1. diisi nomer urut

2. diisi nama Pengajar Praktek dan CGP yang didampingi
3. Hari pelaksanaan Pendampingan
4. Tanggal pelaksanaan pendampingan
5. Nama Kepala Sekolah / Kepala Tata Usaha Sekolah
CPG yang didampingi
6. Diisi jabatan (diisi jabatan siapa yang
menandatangani)
7. Tanda Tangan peajabat/petuhas dan di bubuhi
stempel
 Bukti Kehadiran Pelaksanaan Perjalanan Dinas Jabatan
Pendampingan Individu Program Guru Penggerak Angkatan 4
Lokasi : SMAN 1 Karanganyar
Tanggal 01 Oktober 2020

Pejabat / Petugas yang Mengesahkan

No. Pelaksana SPD Hari Tanggal
Nama Jabatan Tanda Tangan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Kepala Sekolah
30 September
1 Prastiwi Idha Rochani Jumat Dra. Hj. Suliyastuti, M.M SMAN 1
2022
Karanganyar
 Bukti Kehadiran Pelaksanaan Perjalanan Dinas Jabatan
Pendampingan Individu Program Guru Penggerak Angkatan 4
Lokasi : SDN 02 Papahan
Tanggal 01 Oktober 2020

Pejabat / Petugas yang Mengesahkan

No. Pelaksana SPD Hari Tanggal
Nama Jabatan Tanda Tangan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Slamet

2 Uut Alimah
Kepala Sekolah
Kamis 6 Oktober 2022 Drs Tjipto Utomo
SDN 02 Papahan
 Bukti Kehadiran Pelaksanaan Perjalanan Dinas Jabatan

Pendampingan Individu Program Guru Penggerak Angkatan 4

Lokasi : SDN 03 Plumbon
Tanggal 01 Oktober 2020

Pejabat / Petugas yang Mengesahkan

No. Pelaksana SPD Hari Tanggal
Nama Jabatan Tanda Tangan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Slamet

2 Ardila Setya Jatmiko Kepala Sekolah

Senin 3 Oktober 2022 Darmanto, S.Pd SDN 03
Plumbon
 Bukti Kehadiran Pelaksanaan Perjalanan Dinas Jabatan
Pendampingan Individu Program Guru Penggerak Angkatan 4
Lokasi : SDN 01 Dawung
Tanggal 01 Oktober 2020

Pejabat / Petugas yang Mengesahkan

No. Pelaksana SPD Hari Tanggal
Nama Jabatan Tanda Tangan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Slamet

2 Giyarti
Kepala Sekolah SDN
Selasa 4 Oktober 2022 Andriani, S.Pd
01 Dawung
 Bukti Kehadiran Pelaksanaan Perjalanan Dinas Jabatan
Pendampingan Individu Program Guru Penggerak Angkatan 4
Lokasi : SDN 01 Ngadiluwih
Tanggal 01 Oktober 2020

Pejabat / Petugas yang Mengesahkan

No. Pelaksana SPD Hari Tanggal
Nama Jabatan Tanda Tangan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Slamet

2 Novianto Adhi Nugroho

Kepala Sekolah
Rabu 5 Oktober 2022 Mulyadi, S.Pd SDN 01
Ngadiluwih
 Bukti Kehadiran Pelaksanaan Perjalanan Dinas Jabatan
Pendampingan Individu Program Guru Penggerak Angkatan 4
Lokasi : SLB-B Pawestri Jaten
Tanggal 01 Oktober 2020

Pejabat / Petugas yang Mengesahkan

No. Pelaksana SPD Hari Tanggal
Nama Jabatan Tanda Tangan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Slamet

2 Yoga Leasara Setiawan Kepala Sekolah

Jumat 7 Oktober 2022 Putut Kus Darwanto,S.Pd SLB-B Pawestri
Jaten