BAB II

Peningkatan Mutu
dan Keselamatan
Pasien (PMKP)
 GAMBARAN UMUM
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Dalam memberikan pelayanan dan asuhan

pada pasien, klinik melaksanakan program
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
Klinik menjalankan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien secara komprehensif
sesuai dengan kebutuhan dan tingkat
kompleksitas pelayanan yang diberikan.
 Pemilik, penanggungjawab dan seluruh staf dan bagian terlibat dalam
01 upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Ruang
Lingkup Ada penetapan, pengukuran, evaluasi dan analisa dari
02 indikator mutu klinik;

Pelaporan insiden keselamatan pasien menggunakan prosedur

03 yang ditetapkan;

04 Pengendalian dan Pencegahan Infeksi; dan

05 Penerapan Standar Sasaran Keselamatan Pasien.

 Struktur Organisasi
PJ. KLINIK
Keselamatan Pasien

Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi
PJ. MUTU
Keselamatan
Kesehatan Kerja

Manajemen Risiko

PJ. PKP PJ. ADMEN PJ. MFK

Audit Internal

SUNUHARDO - LPAPKP
 Elemen
Penilaian
Bab II Standar 2.1
Upaya Peningkatan Mutu 5
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP 1)
Keselamatan Pasien
(PMKP)
Sasaran Keselamatan Pasien (PMKP 2) 8
Standar 2.2

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi 5

Standar 2.3
(PMKP 3)
Standar Upaya Peningkatan Mutu Keselamatan
2.1
Pasien (PMKP 1)

Dalam rangka meningkatkan mutu dan keselamatan

pasien maka klinik mempunyai program Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) yang
menjangkau seluruh bagian dan seluruh tenaga yang
bekerja di klinik. Penanggung jawab klinik menunjuk
koordinator program PMKP untuk melaksanakan
program PMKP di klinik
 Maksud
dan tujuan

01 Penentuan dan evaluasi capaian indikator mutu klinik;

Pelaporan insiden keselamatan pasien

02
Pelaporan indikator mutu klinik; dan
03
Penerapan manajemen risiko terintegrasi mencakup pelaksanaan proses
04 manajemen risiko yang dibuktikan dengan membuat daftar risiko dan
melakukan mitigasi resiko.
 Penanggung Jawab klinik menetapkan penanggung jawab
ELEMEN 1)
program mutu (R)
PENILAIAN
Dokumen2:
a. SK Penetapan Penanggung jawab mutu, Uraian Tugas dari
PJ mutu dan koordinator
Ada penyerahan SK, penyelasan tugas dan pemahaman
tugas PJ dan Koordinator (Notulis)
 Ada indikator mutu layanan yang diukur, dievaluasi, analisa dan
2) Dokumen2:
tindak lanjut serta dilaporkan sesuai dengan ketentuan (R, D)
ELEMEN
a. SK penetapan indikator mutu Klinik
PENILAIAN
(Berisi Indikator Mutu, Target)
b. SK Pengukuran dan pelaporan Indikator Mutu
(Pedoman, profil, Penguruan dan Pelaporan indikator
mutu klinik)
c. Dokumen Penerapan indikator mutu
- Pengumplulan data/pengukuran, Evaluasi, Analisis
masalah, penyebab, solusi, tindak lanjut
- Dilaporkan laporkan PJ Klinik
d. Dokumen umpan balik perbaikan dari PJ Klinik
e. Dokumen Penerapan indikator Nasional Mutu
- Pengumplulan data/pengukuran, Evaluasi, Analisis
masalah, penyebab, solusi, tindak lanjut yang
disampaikan kepada Kementerian
f. Proses penerapan mutu ini dilaksanakan sesuai prosedur,
sehingga saat diwawancara dapat memberi penyelasan
INDIKATOR NASIONAL MUTU KLINIK

KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

1 .

2 KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT

PELINDUNG DIRI

KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

3

4 KEPUASAN PASIEN
 PROFIL INDIKATOR
Judul Kepatuhan Cuci Tangan.

Dasar Pemikiran Dasar pemilihan indikator, yang berasal dari ketentuan peraturan, literatur, data, analisis situasi.

Dimensi Mutu Prinsip atau tujuan prioritas dalam memberikan pelayanan dalam keselamatan pasien (safe), berorientasi kepada pasien
(people-centred).
Tujuan Petugas melakukan cuci tangan pada 5 moment sebelum dan setelah memberi pelayanan

DO Kebersihan tangan dilakukan dengan mencuci tangan menggunakan sabun dan air mengalir bila tangan jelas
kotor atau terkena cairan tubuh, atau menggunakan alkohol (alcohol-based handrubs) bila tangan tidak tampak
kotor

Tipe Indikator Proses

Satuan Pengukuran persentasi yang melakuka cuci tangan

Numerator 200 moment petugas melakukan cuci tanggan
Denumerator 200 moment peluang memberi pelayanan
Target Pencapaian > 85%
 PROFIL INDIKATOR
Kriteria Inklusi (Seluruh tenaga medis dan tenaga kesehatan yang bertugas di ruang pelayanan/
perawatan pasien serta tenaga penunjang yang bekerja sebagai cleaning service, pemulasaran
jenazah, sopir ambulan, dan tenaga penunjang yang kontak erat dengan pasien/spesimen yang
akan di observasi
Formula

Desain Pengumpulan Survei harian

Data
Sumber Data Asal data yang diukur langsung (Data Primer)
Besar Sampel 200 moment cuci tanggan dari seiap petugas yang memberi pelayanan langsung

Frekuensi Pengumpulan Setiap ketua moment cuci tanggan.

Data
Periode Pelaporan Data Setiap hari pe bulan 200 moment

Periode Analisa Data Per bulan, tri bula dan per tahun

Penyajian Data Diagram balok (% mencucu tangan dan tidak)

 KEPATUHAN KEBERSIHANTANGAN

LATAR BELAKANG TUJUAN

Klinik harus memperhatikan Mengukur kepatuhan
kepatuhan seluruh pemberi pemberi layanan kesehatan
pelayanan dalam melakukan sebagai dasar untuk
kebersihan tangan sesuai memperbaiki dan
dengan ketentuan WHO dan meningkatkan kepatuhan
aturan lainnya agar dapat menjamin
keselamatan pasien
dengan cara mengurangi
risiko infeksi yang terkait
pelayanan kesehatan
 KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

TARGET ≥ 85%
INDIKASI
 Sebelum kontak dengan pasien
 Sesudah Kontak dengan pasien
 Sebelum melakukan Prosedur aseptik
 Setelah bersentuhan dengan cairan tubuh pasien
 Setelah bersentuhan dengan lingkungan pasien

Kebersihan tangan dilakukan dengan 5 indikasi

(Fivemoments) menurut WHO

Kebersihan tangan dilakukan dengan mencuci tangan menggunakan sabun dan

air mengalir bila tangan jelas kotor atau terkena cairan tubuh, atau menggunakan
alkohol (alcohol-based handrubs) bila tangan tidak tampak kotor

1. Pengamatan dilakukan selama maksimal 20 menit dalam satu periode pengamatan

2. Peluang adalah indikasi kebersihan tangan dalam max 20 menit periode pengamatan
 KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

DESAIN SUMBER INSTRUMEN

PENGUMPULAN DATA PENGUMPULAN
DATA DATA
(SURVEI HARIAN) HASIL FORMULIR
OBSERVASI KEPATUHAN
KEBERSIHAN
TANGAN

FREKUENSI PERIODE
PENGUMPULAN PELAPORAN
DATA DATA
HARIAN BULANAN, TRIWULAN , TAHUNAN

KRITERIA INKLUSI :
Seluruh tenaga medis dan tenaga kesehatan yang bertugas di ruang pelayanan/ perawatan pasien serta
tenaga penunjang yang bekerja sebagai cleaning service, pemulasaran jenazah, sopir ambulan, dan tenaga
penunjang yang kontak erat dengan pasien/spesimen yang akan di observasi
KRITERIA EKSLUSI : TIDAK ADA
 KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

LATAR BELAKANG
TUJUAN
Mengukur kepatuhan petugas
Klinik harus memper Klinik dalam menggunakan
hatikan kepatuhan APD. Menjamin keselamatan
pemberi pelayanan petugas dan pengguna
dalam menggunakan layanan dengan cara
APD sesuai prosedur. mengurangi risiko infeksi
 KEPATUHANPENGGUNAAN ALATPELINDUNGDIRI (APD)

TARGET 100%
Penilaian kepatuhan penggunaan APD adalah penilaian yang dilakukan
terhadap petugas dalam menggunakan APD saat melakukan prosedur
pelayanan kesehatan

Kepatuhan penggunaan APD adalah kepatuhan petugas

kesehatan dalam menggunakan APD sesuai standar dan
indikasi

Alat pelindung diri (APD) adalah perangkat alat yang

dirancang sebagai penghalang terhadap penetrasi zat,
partikel padat, cair, atau udara untuk melindungi
pemakainya dari cedera atau penyebaran infeksi atau
penyakit .
 KEPATUHANPENGGUNAAN ALATPELINDUNGDIRI

DESAIN SUMBER DATA INSTRUMEN

PENGUMPULAN PENGUMPULAN
DATA DATA

DATA PRIMER MLL FORMULIR OBSERVASI

SURVEI HARIAN
OBSERVASI

FREKUENSI PERIODE
PENGUMPULAN PELAPORAN
DATA DATA

HARIAN BULANAN, TRIWULANAN, TAHUNAN

KRITERIA INKLUSI : SEMUA PETUGAS YANG TERINDIKASI HARUS

MENGGUNAKAN APD KRITERIA EKSLUSI : TIDAK ADA
 KEPATUHANIDENTIFIKASI PENGGUNA LAYANAN

LATAR BELAKANG TUJUAN

Ketepatan identifikasi
Meningkatkan kepatuhan
menjadi sangat penting
pemberi layanan dalam
untuk menjamin
melaksanakan identifikasi
keselamatan Pengguna
pengguna layanan pada
Layanan selama proses
proses pelayanan
pelayanan dan
mencegah insiden
keselamatan pengguna
layanan
 KEPATUHAN IDENTIFIKASI PENGGUNA LAYANAN

TARGET 100% PELUANG

 PENDAFTARAN
 SEBELUM TINDAKAN
 PENYERAHAN HASIL LAB
 PENYERAHAN OBAT

Pengguna layanan adalah pasien, keluarga,

sasaran, kelompok masyarakat dan lintas
sektor

Identifikasi pengguna layanan secara benar adalah proses mencocokan

identitas pengguna layanan dengan menggunakan minimal dua dari
tiga identitas yang tidak pernah berubah. Misalnya nama, tanggal lahir,
nomor rekam medik, NIK sesuai dengan yang ditetapkan di Klinik
 KEPUASAN PENGGUNALAYANAN

LATAR BELAKANG TUJUAN

Untuk mengukur tingkat

Klinik harus kepuasan pengguna
memperhatikan layanan Klinik sebagai
kepuasan pengguna dasar peningkatan mutu
layanan sesuai Permen penyelenggaraan pelayanan
PAN 14 tahun 2017 Klinik
 KEPUASAN PENGGUNALAYANAN
TARGET > 76%

Pelaksanaan survei kepuasan masyarakat

dilaksanakan secara periodik oleh pemberi layanan
minimal 1 tahun sekali

Kepuasan pengguna layanan adalah hasil pendapat dan

penilaian masyarakat terhadap kinerja pelayanan yang
diberikan kepada aparatur penyelenggara pelayanan publik
di bandingkan dengan harapan terhadap pelayanan.

Survei Kepuasan Masyarakat (SKM) adalah kegiatan

pengukuran secara komprehensif tentang tingkat
kepuasan masyarakat terhadap kualitas layanan yang
diberikan oleh penyelenggara pelayanan publik.
 KEPUASAN PENGGUNALAYANAN

DESAIN SUMBER DATA INSTRUMEN

PENGUMPULAN PENGUMPULAN
DATA DATA

DATA PRIMER KU ESI ON E R SU RV E I

SURVEI HARIAN KEPUASAN PENGGUNA
LAYANAN

FREKUENSI PERIODE
PENGUMPULAN PELAPORAN
DATA DATA

MINIMAL 1 THN MINIMAL 1 THN

KRITERIA INKLUSI : SEMUA PEMBERI PELAYANAN KLINIK. KRITERIA EKSLUSI :

TIDAK ADA
 KEPUASAN PENGGUNALAYANAN

SATUAN PENGUKURAN
JENIS INDIKATOR
OUTCOME INDEKS

NUMERATOR/PEMBILANG
DENOMINATOR/PENYEBUT
SESUAI PERMENPAN14/2017
SESUAI PERMENPAN 14/2017
 KEPUASAN PENGGUNALAYANAN
TABELSAMPEL MORGAN DAN KREJCIE(PERMENPAN RBNO 14/2017)
KEPUASAN PENGGUNALAYANAN
KEPUASAN PENGGUNALAYANAN
 Insiden keselamatan pasien dilaporkan dan dilakukan
ELEMEN 3)
Inversigas sesuai ketentuan (D)
PENILAIAN
Dokumen2:
a. Pelaporan IKP
Mengisi aplikasi IKP
b. Bukti dilakukan Inversigasi
Melakukan analisis data, penyebab, upaya perbaikan agar
tidak terulang lagi
c. Proses akan buktikan dengan wawancara,  dilaksanakan
sesuai prosedur
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)
(PMK 11 Thn 2017)
Care Manajemen Problem (CMP) :
Ketika memberikan Asuhan
Pelayanan pada pasien spt: dokter Bisa di cegah
nulis resep, perawat memberi obat,
farmasi meracik obat

KEJADIAN YANG MENGAKIBATKAN

TIDAK DISENGAJA CEDERA

PADA PASIEN
BERPORTENSI
KONDISI MENGAKIBATKAN
CEDERA
Service Delivery Problem (SDP) :
Fasilitas, Sarpras, Lingkungan,
Infrastruktur . Contoh pasien
jatuh tyerpeleset saat pergi
ambil obat
 JENIS INSIDEN YANG HARUS DILAPORKAN

1. KEJADIAN SENTINEL
Suatu Kejadian tidak diinginkan yang menyebabkan kematian
atau cedera serius

2. KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD)

Insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien

3. KEJADIAN TIDAK CEDERA (KTC)

Insiden yang sudah terpapar kepada pasien tapi tidak menimbulkan cedera

4. KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC)

Insiden yang belum terpapar kepada pasien

5. KONDISI POTENSIAL CEDERA (KPC)

Kondisi yang potensial signifikan menimbulkan cedera tapi belum terjadi insiden
 Definisi Sentinel Event

a. Kematian yang tidak terduga, termasuk, tetapi tidak terbatas pada,

• Kematian yang tidak terkait dengan sebab alamiah dari penyakit dan penyakit
yang mendasari pasien (sebagai contoh, kematian dari infeksi pascaoperasi dan
emboli paru yang didapat di rumah sakit);
• Kematian atas bayi cukup bulan; dan
• Bunuh diri;
b. Kehilangan fungsi tubuh pasien yang luas dan permanen yang tidak terkait dengan perjalanan
alamiah dari penyakit atau penyakit dasarnya;
c. Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien ketika operasi;
d. Penularan penyakit yang kronik atau fatal akibat infus darah atau produk darah atau transplantasi
organ atau jaringan yang terkontaminasi;
e. Penculikan bayi atau bayi dipulangkan dengan orang tua yang salah;
f. Pemerkosaan, kekerasan di tempat kerja seperti penyerangan (menyebabkan kematian atau
kehilangan fungsi tubuh yang permanen) atau pembunuhan (yang disengaja) atas pasien, anggota
staf, dokter, mahasiswa kedokteran, siswa latihan, pengunjung atau vendor pihak ketiga ketika
berada dalam lingkungan rumah sakit.
 PENGISIAN
FORM
LAPORAN IKP

PADA
APLIKASI abcd

LAPORAN IKP
Form Laporan IKP Bagian Pertama
 INSIDEN

PASIEN
 Keluarga Pasien
Tangani Pasien  Pengunjung
Laporan Insiden (Internal) ke Atasan Unit atau  Karyawan
Koordinator Pelayanan (max 48 jam)
Jenis Insiden : SENTINEL, KTD, KNC, KTC, KPC
LAPORAN INSIDEN
GRADING MATRIKS RISIKO oleh ATASAN KE PJ. K3

SIMPLE RCA / INVESTIGASI ATASAN akan mengirim ke PJ. Mutu yg

SEDERHANA oleh Atasan akan melakukan Komprehensif RCA
Lembar Kerja Investigasi Lembar kerja Investigasi
Sederhana Komprehensif

Laporan Insiden Eksternal (e-report) ke KNKP

Jenis Insiden : SENTINEL, KTD, KYD, KNC
 Ada daftar risiko klinik yang dibuat sekali dalam setahun dan
ELEMEN 4)
dilakukan mitigasi risiko (D)
PENILAIAN

Dokumentasi
a. Daftar Risiko Klinik (1x/tahun)
mengidentifikasi risiko pelayanan pada klinik, Dilakukan
mitigasi risiko dalam upaya pengurangan/peniadan risiko
b. Proses akan buktikan dengan wawancara,  dilaksanakan
sesuai prosedur
Langkah Penetapan Prioritas berdasarkan Risk Priority Number (RPN)

No Tahapan Proses Kegagalan occurrence/ Severity/ Detectability RPN Prioritas

Kejadian Keparahan Deteksi (OxSxD)
1

3
 ELEMEN 5) Ada bukti tindak lanjut dari mitigasi resiko (D)
PENILAIAN
a. Laporan tindak lanjut mitigasi risiko
(bukit Pelaksanaan FMEA/Analisis Modus Kegagalan dan
Dampak) (D)
b. Proses akan buktikan dengan wawancara,  dilaksanakan
sesuai prosedur
langkah-Langkah Failure Mode and Effect Analysis

Langkah Deskripsi

1 Menentukan proses yang mempunyai resiko tinggi dan membentuk tim (Select a high-risk process and
assemble a team)
2 Menyusun diagram proses (Diagram the process)
3 Brainstorming potential failure modes dan akibat-akibat yang ditimbulkan (Brainstorm potential failure
modes and determine their effects)
4 Menentukan prioritas failure modes (Prioritize failure modes) … lihat Langkah Penetapan Prioritas
berdasarkan Risk Priority Number (RPN)
5 Identifikasi akar penyebab masalah dari failure modes (Identify root causes of failure modes)

6 Membuat rancangan ulang proses (Redesign the process)

7 Analisa dan pengujian proses baru (Analyze and test the new process)
8 Implementasi dan monitoring rancangan ulang proses (Implement and monitor the new process)
Lanjut Bab II.