RUMAH SAKIT HATIVE PASSO

Jl. LaskdyaLeo Wattimena Passo 97232

Telp / Fax ; 0911 -362199 ; E–mail : hativers@ymail. Com

FORMULIR KONFIRMASI INFEKSI DAERAH OPERASI

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : No Rm :
Jenis Kelamin : Tgl Lahir :
RIWAYAT SEBELUM OPERASI
Tanggal masuk RS Tanggal Operasi Diagnosa Medis Diagnosa Operasi
(………………..) (………………) (……………….)
Terdapat infeksi ASA SCORE Sifat Operasi Antibiotik Profilaksis yang di
sebelum OP 1() 4() ( ) Cito berikan
( ) Ya 2() 5() ( ) Elektif 1. ……………..gr
( ) Tidak 3() 2. ……………..gr
Loading Cairan Jenis Anastesi Waktu Pemberian Indikasi Pemberian Antibiotik
( )Ya General/SAB/Lokal ( )Peroral ( )Profilaksis
( )Tidak ( )Selama ( )Pengobatan
( )Post Op Cara Pemberian
Nama & dosis obat ( )Bolus
anastesi Lama Operasi ( )IV
1. ( )Drip dengan Pengenceran
2.
Operator Anastesi Faktor Risiko Pencukuran dilakukan 30 s/d 1 Jam
( )Riwayat DM sebelum Operasi
dr. ( )Merokok ( )Ya
Mandi Menggunakan Body wash ( )Febris ( )Tidak
( ) Ya ( ) Tidak
OPERASI PEMBEDAHAN
Prosedur Operasi Tempat Kategori Operasi Klasifikasi Pembedahan
Indikator Alat Steril Tindakan ( )Bersih ( )Superficial
( )Ya ( )Bersih Terkontaminasi ( )Dalam
( )Tidak ( )Kotor Terkontaminasi ( )Organ
( )Kotor
Lama Operasi: Pemberian AB Standar Ruang OK Operator
Jam Mulai post operasi Terpenuhi : Asisten
Jam Selesai ( )Ya ( )Ya Instrumen
( )Tidak ( )Tidak On Loop

KEJADIAN INFEKSI
Tanggal Kejadian Tempat (Unit) Kejadian :
Kriteria IDO Pemeriksaan Penunjang :
( )Cairan Purulent di Luka ( )Demam Hasil Lab :
( )Drainage purulent pada drain ( )Hypotermia Hasil Kultur :
( )Nyeri ( )Sesak/Batuk
( )Bengkak ( )Mual/Muntah
( )Kemerahan ( )Disuria
( )Pus/N
Mengetahui Ambon :
Dokter yang Merawat IPCN

Beri Tanda (Ѵ) Pada Kolom yang ada Jika “Ya”