SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ida Bagus Kade Adiyoga

NIK : 6471052408940005

Tempat dan Tanggal Lahir : Balikpapan, 24 Agustus 1994

Agama : Hindu

Alamat : Jalan Teratai Merah Blok I A No. 14 RT. 31 Kel.

Sepinggan Kec. Balikpapan Selatan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan

yang sudah mempunyai kekuatan hokum tetap karena melakukan tindak pidana
dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, Anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Sekolah Ikatan Dinas
Pemerintah;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat poliik praktis;
5. Tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekusor dan zat
adiktif lainnya;
6. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil
oleh Pemerintah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tdak benar.

Bontang, 17 Juli 2021

Yang membuat pernyataan,

Ida Bagus Kade Adiyoga

 SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Ida Bagus Kade Adiyoga
NIK : 6471052408940005
Tempat, tanggal Lahir : Balikpapan, 24 Agustus 1994
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Hindu
Jabatan yang dilamar : Ahli Pertama – Dokter
Pendidikan / jurusan : Profesi Dokter
Alamat KTP : Jalan Teratai Merah Blok I A No. 14 RT. 31 Kel.
Sepinggan Kec. Balikpapan Selatan
dengan ini menyatakan :
a. Saya siap mengabdi di Linkungan Pemerintah Kota Bontang minimal 20 (dua
puluh) tahun terhitung mulai diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil;
b. Tidak akan mengajukan mutasi keluar Kota Bontang dengan alasan apapun
setelah saya diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil Kota Bontang sesuai point
(a);
c. Jika saya melanggar poin a dan b di atas maka saya dianggap mengundurkan
diri dari Pegawai Negeri Sipil dan tidak dapat mendaftar pada penerimaan
CPNS periode berikutnya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-
benarnya dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian
hari pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut di pengadilan.

Bontang, 17 Juli 2021

Yang membuat pernyataan,

(Ida Bagus Kade Adiyoga)