SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

AKTIF DI UNIT KEGIATAN MAHASISWA DAN

MENYUMBANGKAN PRESTASI UNTUK UGM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : FATHI AHMAD NAZAL
Tempat/tanggal lahir : PEMALANG, 13 JULI 2005
Alamat (sesuai KTP/KK) : JL. GUNUNG SLAMET NO.15 MULYOHARJO - PEMALANG
Asal Sekolah : SMAN 1 PEMALANG
Prestasi IPTEK/Olahraga/Seni*):
1. JUARA 1 PROVINSI/FINALIS OLIMPIADE SAINS NASIONAL TINGKAT
NASIONAL TAHUN 2022 BIDANG BIOLOGI ( KEMENDIKBUDRISTEK)
2. JUARA 1 KABUPATEN OLIMPIADE SAINS NASIONAL TINGKAT KABUPATEN
TAHUN 2022 BIDANG BIOLOGI ( KEMENDIKBUDRISTEK)
3. JUARA 1 KABUPATEN OLIMPIADE SAINS NASIONAL TINGKAT KABUPATEN
TAHUN 2021 BIDANG BIOLOGI ( KEMENDIKBUDRISTEK)

Pilihan Program Studi : 1. KEDOKTERAN

2. KEDOKTERAN GIGI

adalah peserta seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru Universitas Gadjah Mada (UGM) jalur
Penelusuran Bibit Unggul Berprestasi (PBUB) Klaster IPTEK/Olahraga/Seni*) Tahun Akademik
2023/2024.
Apabila diterima sebagai mahasiswa UGM, saya bersedia memenuhi ketentuan-ketentuan sebagai
berikut:
1. bertindak sebagai mahasiswa yang selalu menjaga nama baik UGM sesuai aturan Tata
Perilaku Kehidupan Mahasiswa UGM;
2. aktif mengikuti kegiatan intrakurikuler, kokurikuler, dan ekstrakurikuler secara
komprehensif;
3. selalu menjaga dan meningkatkan Prestasi Akademik dan IPTEK/Olahraga/Seni*) sesuai
kompetensi yang saya miliki demi reputasi UGM dan Daerah Istimewa Yogyakarta;
4. bergabung dalam Unit Kegiatan Mahasiswa (UKM) pada cabang IPTEK/Olahraga/Seni*)
sesuai kompetensi/prestasi yang saya miliki tersebut di atas, berkewajiban untuk hadir dan
aktif disetiap kegiatan UKM;
5. sanggup menyumbangkan kemampuan untuk prestasi dan reputasi UGM paling sedikit
selama dua tahun, di bawah monitoring Direktorat Kemahasiswaan UGM;
6. apabila saya melanggar pernyataan di atas maka saya bersedia untuk dicabut haknya sebagai
mahasiswa UGM.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pemalang, 30 Maret 2023
Mengetahui,
Kepala Sekolah, Orang Tua/Wali, Peserta,

Meterai
Rp10.000,00

............................................. Diah Anindya Cahyani Fathi Ahmad Nazal

Keterangan:
*) = Coret yang tidak sesuai