Ventilasi Mekanik pada Neonatus: Volume-Targeted Ventilation

Risma Kerina Kaban

Tujuan:

1. Memahami definisi dan tujuan volume-targeted ventilation (VTV)

2. Memahami prinsip operasional VTV
3. Memahami manfaat VTV
4. Memahami indikasi dan kontraindikasi VTV
5. Memahami pengaturan inisial dan weaning VTV

Pendahuluan

Ventilasi mekanik diperlukan untuk menangani neonatus dengan gagal napas berat.
Ventilasi tekanan-terbatas (Pressure-Limited Ventilation atau PLV), yang menghasilkan
tekanan inflasi puncak (PIP) tetap, secara tradisional telah digunakan untuk
mengendalikan kadar karbon dioksida arteri (PaCO2).

Pada mode PLV, volume tidal (VT) berfluktuasi secara signifikan karena:

 Pola pernapasan pasien

 Perubahan mekanika paru-paru
 Variabilitas kebocoran pipa endotrakeal (ETT)

Cedera paru-paru lebih sering diakibatkan oleh karena V T yang tinggi (volutrauma), dan
bukan tekanan tinggi (barotrauma). Atas dasar tersebut, mengendalikan VT daripada
PIP adalah strategi logis yang lebih dipilih, terutama untuk ventilasi pada bayi
prematur.

Ventilator yang dikendalikan dengan mikroprosesor modern memungkinkan ventilasi

dengan target volume (Volume-targeted ventilation atau VTV) bahkan pada bayi yang
sangat prematur. Sensor aliran (flow sensor) mengukur VT inspirasi dan ekspirasi, dan
kebocoran ETT diperhitungkan.

Kelebihan dari menargetkan VT inspirasi adalah ventilator mengendalikan VT yang

dihantarkan, dan kekurangannya adalah variabel kebocoran ETT mempengaruhi V T
yang dihantarkan. Sedangkan, Kelebihan dari menargetkan V T ekspirasi adalah dapat
dengan akurat merefleksikan VT yang masuk ke paru-paru, dan tidak banyak
terpengaruh dari kebocoran ETT kecuali pada kebocoran yang sangat besar.

Pentingnya Mengontrol Volume Tidal

Tujuan utama dari ventilasi mekanik adalah untuk memberikan ventilasi pada paru-
paru dengan VT yang sesuai. Dibandingkan dengan mode PLV, mode VTV variabilitas V T
yang dihantarkan dengan lebih sempit. Dengan menghindari V T tinggi, diharapkan risiko
volutrauma dapat dikurangi. Mengurangi fluktuasi V T dan variabilitas minute volume,
menghasilkan PaCO2 yang lebih stabil dan risiko hipokarbia yang lebih rendah, sehingga
fluktuasi aliran darah serebral lebih stabil dan menurunkan risiko cedera otak.
Demikian pula, pencegahan VT yang terlalu rendah dapat mengurangi risiko
atelektotrauma dan hiperkarbia.

Prinsip Operasional Volume-Targeted Ventilation

Prinsip utama VTV adalah dengan menentukan target VT ekspirasi. Ventilator

mengukur VT ekspirasi untuk setiap inflasi dan secara otomatis menyesuaikan PIP
untuk inflasi berikutnya (baik dengan ataupun tanpa trigger), dengan tujuan
menghantarkan VT sesuai dengan yang ditentukan.
 Gambar 1. Algoritma operasional pada modus volume guarantee.
Diadaptasi dari Ahluwalia, et al.

Gambar 2. Pada modus VTV, software ventilator secara terus-menerus mengukur usaha napas pasien dan membandingkan
VT yang dihantarkan (dengan pengukuran VT ekspirasi) terhadap VT target. Hasil pengukuran tersebut menentukan
penyesuaian PIP untuk menghantarkan VT target pada napas berikutnya. Dengan algoritma tersebut, digunakan PIP serendah
mungkin untuk mencapai VT target. Penyesuaian terus-menerus dengan kondisi pernapasan pasien memungkinkan ventilasi
secara otomatis disesuaikan dengan kebutuhan pasien yang berubah-ubah, bukan ventilasi yang hanya terpaku pada
parameter yang diatur oleh klinisi.
 Gambar 3. Software VTV menyesuaikan PIP inflasi berikutnya berdasarkan pengukuran V T ekspirasi sebelumnya. Grafik
ini menunjukkan pengukuran inflasi triggered pada neonatus 750 gram dengan modus ventilator VTV. Kurva paling atas
menggambarkan flow (ml/detik), kurva kedua menggambarkan tekanan (cmH2O), dan kurva ketiga menggambarkan VT (ml).
VT target diatur pada 3,4 ml, digambarkan dengan panah vertikal di samping kurva V T. Grafik ini menunjukkan VT ekspirasi
(kurva ketiga) yang sedikit lebih tinggi dibandingkan pada VT target, sehingga PIP (kurva kedua) secara otomatis diturunkan
pada napas-napas berikutnya.

Akurasi Pengaturan Volume Tidal pada Mode Volume-Targeted Ventilation

Volume tidal pada mode VTV dapat bervariasi, namun algoritma dari ventilator akan
secara otomatis menyesuaikan PIP pada setiap inflasi agar menjaga VT yang
dihantarkan sesuai dengan VT yang ditargetkan. Berdasarkan penelitian, pada mode
VTV, lebih dari 60% napas mencapai rentang target VT yang ditentukan. Pada studi lain
juga dinyatakan bahwa mode VTV dapat dengan akurat menjaga rentang VT yang
dihantarkan (102% pada inflasi dengan trigger dan 98% pada inflasi tanpa trigger).

Manfaat Penggunaan Mode VTV

Mode VTV menjaga VT relatif konstan dan mencegah volutrauma dan distensi
berlebihan dari paru-paru yang dapat timbul akibat:
  Terapi surfaktan
 Perubahan komplians paru-paru secara mendadak
 Perubahan resistensi paru-paru

Selain itu, pada periode weaning, PIP diturunkan secara bertahap dan otomatis.
Kompensasi variabilitas usaha napas pasien juga lebih baik, menjaga stabilitas V T dan
minute ventilation, mencegah perubahan mendadak pada PaCO 2 dan perfusi serebral
yang lebih stabil.

Indikasi dan Kontraindikasi Penggunaan Mode VTV

Indikasi penggunaan Mode VTV antara lain:

 Neonatus yang membutuhkan ventilasi mekanik

 Neonatus preterm yang mendapatkan terapi surfaktan endotrakeal (manajemen
perubahan kebutuhan VT dan tekanan)
 Neonatus preterm yang mengalami apnea berulang atau pernapasan periodic

Kontraindikasi penggunaan Mode VTV antara lain:

 Kebocoran udara yang besar (lebih dari 65%)

Pemilihan Mode Ventilator

Penggunaan mode VTV yang dikombinasikan dengan mode AC (assist control) lebih
dipilih, sebab mode tersebut mendukung seluruh napas spontan. Berdasarkan
penelitian, kombinasi mode AC + VTV lebih unggul dibandingkan dengan SIMV
(synchronised intermittent mandatory ventilation) + VTV. Kelebihannya antara lain:

 Menghasilkan VT ekspirasi yang lebih stabil

 Oksigenasi yang lebih baik
 Kejadian takipnea yang lebih sedikit
Inflasi Dengan dan Tanpa Trigger

Inflasi pada ventilator dibagi menjadi dua tipe:

 Triggered: terdapat kontribusi atau dipicu oleh napas spontan pasien

 Untriggered: diinisiasi sepenuhnya oleh ventilator (terutama dalam kondisi
pasien tanpa usaha napas spontan)

Pada kedua tipe inflasi tersebut, PIP dapat diatur secara terpisah, dan disesuaikan
dengan VT ekspirasi dari inflasi sebelumnya dari tipe inflasi yang sama. Selisih PIP dari
dua inflasi berturutan pada inflasi yang sama adalah kurang dari 3 cmH 2O. Sedangkan
pada tipe inflasi yang berbeda, selisih PIP dapat lebih bervariasi. Rerata PIP pada inflasi
triggered dapat 4 cmH2O lebih rendah dibandingkan pada inflasi untriggered.

Menentukan Target VT untuk Berbagai Kondisi Klinis

Pertukaran CO2 ditentukan dari alveolar minute ventilation (AMV) dengan rumus
sebagai berikut:

AMV = (VT-VDeadspace) x frekuensi

Dead space anatomis berada pada rentang 2 – 2,5 ml/kg. Untuk mencapai ventilasi yang
adekuat, dibutuhkan VT sebesar dua kali dead space anatomis.

Apabila VT target kurang dari VT spontan, mode VTV akan menurunkan PIP mendekati
PEEP (positive end expiratory pressure). Penyesuaian selanjutnya untuk pengaturan VT
pada mode VTV dilakukan secara bertahap, dengan selisih 0,5 ml/kg, dan dalam rentang
4,0-6,0 ml/kg untuk mencapai kadar PaCO2 yang baik.

Pada neonatus yang terpasang ventilasi mekanik dalam waktu panjang, dapat terjadi
dilatasi trakea yang meningkatkan dead space. Pada neonatus dengan ketergantungan
ventilator hingga usia postnatal 2-3 minggu, kebutuhan V T dapat meningkat hingga 5-8
ml/kg.
Neonatus dengan hernia diafragmatika kongenital seringkali disertai dengan hypoplasia
pulmoner, namun membutuhkan minute ventilation yang sama dengan neonatus sehat
untuk mencapai kondisi normokapnia.

Pengaturan Batas Atas Peak Inspiratory Pressure (Pmax)

Pada mode VTV, batas atas PIP yang ditentukan (P max) tidak sama dengan PIP yang
dihantarkan ke pasien, sebab mode VTV akan seara terus-menerus menyesuaikan PIP
yang dihantarkan untuk mencapai VT target. Pengaturan Pmax dapat ditingkatkan hingga
5-10 cmH2O di atas PIP efektif (yang dihantarkan), agar ventilator dapat dengan
fleksibel menghantarkan VT yang ditentukan, meskipun pada kondisi kebocoran ETT
dan inflasi untriggered.

Diperlukan pengecekan kembali terhadap pasien dan ventilator apabila PIP yang
dihantarkan meningkat secara progresif atau tinggi secara persisten (misalnya
mencapai >30 cm H2O), atau alarm ventilator terus-menerus menandakan ‘VT rendah’
(alarm ventilator berbunyi apabila VT ekspirasi <90% dari VT target). Penyebab utama
dari kejadian tersebut antara lain:

 Kebocoran ETT
 Bayi melakukan perlawanan terhadap inflasi dari ventilator
 Inflasi untriggered
 Mekanika paru-paru yang memburuk
 ETT tertekuk atau malposisi
 Tabel 1. Pengaturan awal VTV yang direkomendasikan untuk berbagai kondisi pasien. 2
Kondisi VT awal Pmax awal Rasionalisasi VT Rasionalisasi PIP
Neonatus aterm, late 4 – 4,5 ml/kg 18 cmH2O Baseline Komplians normal
preterm, paru normal
Neonatus preterm dengan 4 – 4,5 ml/kg 26 cmH2O Dead space alveolar Penurunan komplians
RDS (BB 1250 - 2500 gr) rendah paru, risiko kebocoran
udara
Neonatus preterm dengan 4,5 – 5 ml/kg 24 cmH2O Dead space dari flow Penurunan komplians
RDS (BB 700 - 1249 gr) sensor paru, risiko kebocoran
udara
Neonatus preterm dengan 5,5 – 6 ml/kg 24 cmH2O Dead space dari flow Penurunan komplians
RDS (BB < 700 gr) sensor paru, risiko kebocoran
udara
Neonatus preterm dengan 5,5 – 6,5 ml/kg 26 cmH2O Dead space anatomis Komplians paru
progresi menuju BPD, dan alveolar memburuk
usia 3 minggu meningkat
Neonatus aterm dengan 5,5 – 6 ml/kg 28 cmH2O Dead space alveolar Komplians paru buruk
MAS (gambaran CXR klasik) meningkat
Neonatus aterm dengan 4,5 – 5 ml/kg 30 cmH2O Dead space alveolar Komplians paru sangat
MAS (gambaran CXR white- bukan masalah buruk
lung) utama
Neonatus aterm dengan 4 – 4,5 ml/kg 24 cmH2O Menjaga ventilasi Risiko kebocoran udara
CDH permenit alveolar
normal
Diagnosis BPD berat 7 – 12 ml/kg 30 cmH2O Dead space anatomis Frekuensi napas rendah
ditegakkan dan alveolar  membutuhkan VT
meningkat jauh lebih tinggi
RDS = respiratory distress syndrome (sindroma distres pernapasan)
BPD = bronchopulmonary dysplasia (displasia bronkopulmoner)
MAS = meconium aspiration syndrome (sindroma aspirasi mekonium)
CXR = chest radiograph (foto polos thorax)
CDH = congenital diaphragmatic hernia (hernia diafragmatik kongenital)

Pengaturan Sensitivitas Trigger

Pengaturan ambang sensor aliran trigger direkomendasikan untuk diatur pada

pengaturan paling sensitif. Apabila sensitivitas berkurang, inisiasi napas tertunda dan
berisiko mengurangi keselarasan inspirasi pasien dan inflasi ventilator (asinkroni),
yang dapat berakibat pada peningkatan usaha napas pasien.

Kondensasi dan adanya cairan pada sirkuit ventilator dapat secara keliru
diinterpretasikan oleh sensor aliran sebagai usaha napas pasien, dan memicu inflasi
pada waktu yang tidak tepat. Oleh sebab itu, penting untuk menjaga sirkuit dalam
kondisi bebas embun. Pencegahan kondensasi tidak dilakukan dengan pengurangan
humidifikasi, melainkan dengan penggunaan sirkuit ventilator yang permeabel
terhadap uap air. Udara yang dihantarkan diatur pada suhu 37 C dan kelembapan 100%
untuk menjaga fungsi mukosa dan siliari, serta mencegah dehidrasi epitel.

Pengaturan Waktu Inflasi (Inflation Time)

Waktu inflasi (Ti) merupakan waktu yang dibutuhkan untuk mencapai PIP sesuai
kalkulasi algoritma dan mencapai grafik plateau. Apabila Ti terlalu singkat, PIP untuk
mencapai VT target tidak tercapai dan alarm akan menandakan ‘V T rendah’. Pada mode
AC, direkomendasikan untuk mengatu Ti dengan durasi 0,3 detik untuk pasien dengan
RDS. Pasien dengan patologi paru-paru lain dapat membutuhkan Ti yang lebih lama.
Kecukupan Ti dapat dievaluasi melalui grafik ventilator.

Pengukuran Aliran Udara Sirkuit

Gas flow yang direkomendasikan adalah 6-8 l/menit, yang cukup untuk mengakomodir
PIP hingga 30 cmH2O dan Ti 0,3 detik. Gas flow adekuat penting untuk mencapai plateau
tekanan pada saat inflasi. Pada kondisi grafik plateau tidak terbentuk, dapat
ditingkatkan flow rate atau Ti dan diperbaiki apabila terdapat kebocoran ETT.

Pengaturan Frekuensi Inflasi Ventilator

Pada mesin ventilator dapat diatur Back-up Respiratory Rate (BURR). BURR
menghantarkan inflasi untriggered pada saat frekuensi napas pasien kurang dari
frekuensi yang ditentukan (nilai BURR tersebut). Apabila BURR tinggi, inisiasi inspirasi
spontan dari pasien berkurang akibat hilangnya kesempatan untuk inspirasi sebelum
inflasi untriggered diinisiasi oleh mesin. Penting untuk memberi kesempatan pada
pasien untuk menginisiasi inspirasi spontan sesuai kebutuhan, sebab napas spontan
berkontribusi terhadap VT yang lebih baik dan hantaran PIP yang lebih rendah.

Pada pasien dengan usaha napas spontan adekuat, studi menyatakan BURR 30 kali
permenit memungkinkan inisiasi (triggered) napas spontan paling banyak, sedangkan
pada pasien apnea atau usaha napas lemah, dapat diatur BURR 50-60 kali permenit
untuk menjaga minute volume.
Pengaturan Tekanan Puncak Akhir Ekspirasi (Positive End Expiratory Pressure
atau PEEP)

PEEP adekuat penting untuk menjaga kapasitas residual fungsional, mencegah

atelektasis, dan memperbaiki oksigenasi. PEEP yang tidak adekuat dapat menyebabkan
ventilasi yang heterogen, dan meningkatkan risiko kerusakan paru-paru regional.

Penyapihan atau Weaning pada Mode VTV

 Weaning PIP terjadi secara otomatis seiring dengan perbaikan fungsi paru-paru
pasien.
 BURR diturunkan perlahan hingga 20 kali per menit dan dipertahankan selama
beberapa jam sebelum dilakukan ekstubasi. Hal tersebut bertujuan untuk
memastikan pasien sudah mampu mempertahankan usaha napas yang adekuat.
 VT target diturunkan bertahap dengan selisih 0,5 ml/kg setiap penurunan dan
disesuaikan dengan kadar PaCO2. Tidak direkomendasikan untuk weaning VT
hingga kurang dari 3,5 ml/kg.

Ekstubasi dapat dipertimbangkan apabila:

 Mean arterial pressure (MAP) konsisten pada rentang kurang dari 8-10 cmH2O
 VT target telah mencapai 3,5 – 4,5 ml/kg
 VT ekspirasi mencapai atau melebihi VT target
 PIP yang dihantarkan < 10-12 cmH2O (pada neonatus <1 kg)
 PIP yang dihantarkan < 12-15 cmH2O (pada neonatus >1 kg)
 FiO2 kurang dari 35%
 Hasil pemeriksaan analisis gas darah baik
 Penilaian uji napas spontan menyatakan kesiapan ekstubasi (usaha napas
spontan adekuat)
Mencegah Ventilasi Berlebihan (Over-Ventilation)

Salah satu tanda utama dari over-ventilation adalah tidak terdapat usaha napas spontan
(no triggering). Penyebab utamanya antara lain adalah:

 Pengaturan VT target yang terlalu tinggi

 PaCO2 rendah (usaha napas )
 Auto-triggering akibat kondensasi di sirkuit atau kebocoran udara yang besar

Intervensi yang dapat dilakukan adalah pengecekan fungsi auto-triggering, mengurangi

frekuensi napas yang diinisiasi ventilator (misalnya dengan mengubah menjadi mode
SIMV) dan atau menurunkan VT target.

Mencegah Ventilasi Inadekuat (Under-Ventilation)

Tanda dari under-ventilation adalah peningkatan usaha napas (distres napas sedang
hingga berat). Selain itu, dapat juga ditandakan dengan alarm ‘VT rendah’. Penanganan
klinis yang dapat dipertimbangkan sesuai dengan kemungkinan penyebab antara lain
adalah:

 Penurunan kondisi klinis dengan peningkatan usaha napas, terdapat risiko

defisiensi surfaktan  Pemberian surfaktan
 Kemungkinan kebocoran udara, gambaran mendukung pneumothoraks pada tes
transiluminasi atau rontgen thoraks  Pemasangan chest tube atau intercostal
drain
 VT inadekuat karena Pmax tidak adekuat ataupun karena pasien membutuhkan
VT lebih tinggi  Peningkatan Pmax atau VT
 Ti singkat  Pengecekan kembali grafik flow/time dan memastikan tidak ada
jeda pasca inspirasi
 Flow inadekuat terutama pada frekuensi tinggi  Pengecekan kembali grafik
pressure/time, pertimbangkan memperlama durasi inspirasi untuk mencapai
target PIP
Terapi Surfaktan

Administrasi surfaktan seringkali menyebabkan peningkatan sesaat pada resistensi

jalan napas dan obstruksi ETT. Untuk menjaga V T target, Pmax diatur pada 10 cmH2O
atau lebih di atas PIP pre-surfaktan, dengan tujuan menghantarkan V T target tercapai.
Dalam 30-60 menit, PIP yang diberikan mesin akan seara otomatis menurun seiring
dengan perbaikan mekanika paru-paru.

Kunci Keberhasilan Penggunaan Mode VTV

 Pastikan kebocoran ETT <50%

 Pmax diatur cukup tinggi di atas PIP
 Grafik tekanan inspiratorik mencapai plateau sebelum ekspirasi
 VT target cukup tinggi untuk mengakomodir usaha napas spontan pasien
 Aliran udara sirkuit dan PEEP adekuat sesuai dengan kondisi pasien

Referensi

1. Klingenberg C, Wheeler KI, Davis PG, Morley CJ. A practical guide to neonatal
volume guarantee ventilation. Journal of Perinatology. 2011 Sep;31(9):575.
2. Keszler M. Volume-targeted ventilation: one size does not fit all. Evidence-based
recommendations for successful use. Archives of Disease in Childhood-Fetal and
Neonatal Edition. 2019 Jan 1;104(1):F108-12.
3. Klingenberg C, Wheeler KI, McCallion N, Morley CJ, Davis PG. Volume‐targeted
versus pressure‐limited ventilation in neonates. Cochrane Database of
Systematic Reviews. 2017(10).
4. Keszler M, Abubakar K. Volume guarantee: stability of tidal volume and incidence
of hypocarbia. Pediatric pulmonology. 2004 Sep;38(3):240-5.
5. Ahluwalia J, Morley C, Wahle HG. Volume Guarantee New Approaches in Volume
Controlled Ventilation for Neonates. Lubeck: Drager Medizintechnik GmbH.
2014.
6. Roy R, et al. Trust Guideline for Neonatal Volume Guarantee Ventilation (VGV).
NHS Foundation Trust: Norfolk and Norwich University Hospitals. 2018.