KOMITMEN FASILITAS KESEHATAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Retno Agusti Wulandari

Jabatan : Dokter Umum

Nama FKTP/Apotek/Lab : Praktek Dokter Mandiri dr. Retno Agusti Wulandari

Alamat FKTP/Apotek/Lab : Jl. Sabar Jaya No.23 RT/RW 016/003 Kel/Desa Mariana

Kec. Banyuasin I Kab. Banyuasin – Sumatera Selatan 30763

Dengan ini menyatakan :

1. Bersedia mematuhi ketentuan Program Jaminan Kesehatan Nasional

2. Bersedia memenuhi Jam Praktik.
3. Bersedia menggunakan Aplikasi SIM BPJS.
4. Bersedia memberikan pelayanan sesuai panduan klinis pelayanan primer yang berlaku*
5. Bersedia mengelola peserta penderita penyakit kronis*

Demikian komitmen ini saya buat, untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Mariana, 20 Januari 2022

Penanggung Jawab,

Materai
Rp 9000

( dr. Retno Agusti Wualandari )

Keterangan:
*) tidak berlaku bagi praktik dokter gigi perorangan, apotek, dan laboratorium.