FORM REGISTRASI

UJI PORTOFOLIO KOMPETENSI

SM … / 201…

NAMA / NIP : …

JABATAN : …

JENIS UPK : MANAJERIAL (PLT) / KEAHLIAN (LEVEL) *)

*)
KELAS UPK : SP / SY / OP / AD / IN

NAMA ATASAN / NIP : …

JABATAN : …

USULAN JUDUL : …

BIDANG PROJECT : … (TULIS PROFESI-STREAM MERUJUK LAMPIRAN 1)

ASIGNMENT

PENJELASAN SINGKAT : … (DIISI PENJELASAN SINGKAT PROYEK / INISIATIF YANG SUDAH

USULAN JUDUL DILAKUKAN MAKSIMAL 3 TAHUN – MINIMAL 6 BULAN TERAKHIR)

Dengan menandatangani form registrasi ini maka :

1. Peserta UPK dan Atasan telah mengetahui tata cara UPK.

2. Peserta UPK bersedia mengikuti seluruh rangkaian proses UPK dengan sungguh-sungguh.
3. Atasan peserta UPK menyetujui usulan materi makalah, bersedia menjadi mentor atas
penyusunan makalah peserta UPK (mentee) dan menyediakan waktu untuk mentoring sebagai
bagian dari tugas Atasan.

<Kota>, <Tanggal><Bulan><Tahun>

Mengetahui, Menyetujui ,
MANAJER SDM UNIT ATASAN PEGAWAI, PEGAWAI,

( ) ( ) ( )
LAMPIRAN 1

PEMILIHAN BIDANG PROJECT ASIGNMENT BERDASARKAN

PROFESI DAN STREAM PADA DIRKOM (SK 077.K/010/IP/2020)
 FORM PORTOFOLIO UPK SM …/ 201…

NAMA NIP UNIT TANDA TANGAN

NAMA & TTD

PERIODE JABATAN PRESTASI/PENCAPAIAN OUTPUT
USER/ATASAN
-

*) Prestasi/Pencapaian dapat berupa penghargaan/karya inovasi/breakthrough/pengalaman mengajar/penugasan sebagai mentor