PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

UPT DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS JEUMPA
Jln. Banda Aceh – Medan Desa Cot Bada Kecamatan Jeumpa, Kabupaten Bireuen, Kode Pos 24251
Telepon 0823 6729 3584. Email.puskesmasjeumpa@gmail.com

FORMULIR PERMINTAAN BMHP PUSKESMAS

Sehubungan dengan adanya pelayanan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) di Puskesmas
Jeumpa bulan Maret 2018, maka dengan ini kami melakukan pembelian BMHP (Bahan Media
Habis Pakai) yang tidak tersedia di UPTD Gudang Farmasi antara lain :
N NAMA BMHP JUMLAH INDIKASI DAMPAK JIKA BMHP TIDAK ADA
O
1. Stik Kolesterol 40 Kotak Pemeriksaan kadar Kadar kolesterol tidak terdeteksi
kolesterol di sehingga sulit menegakkan diagnosa dan
laboratorium terapi
2. Stik Asam Urat 10 Kotak Pemeriksaan asam urat di Kadar asam urat tidak terdeteksi.
lab
3. Stik KGD 10 Kotak Pemeriksaan Lab Kadar gula tidak dapat terukur
4. Stik HB 10 Kotak Pemeriksaan Lab Kadar Hb pasien tidak dapat terukur
5. Sungkup O2 anak 27 Pcs Mempermudah inspirasi Tidak dapat melayani pasien dengan
pada psien sesak baik
6. Sungkup O2 27 Pcs Mempermudah inspirasi Tidak dapat melayani pasien dengan
Dewasa pada psien sesak baik
7. Selang O2 Anak 34 Pcs Mengalirkan oksigen ke Tidak dapat melayani pasien dengan
masker/sungkup baik
8. Selang O2 dewasa 70 Pcs Mengalirkan oksigen ke Tidak dapat melayani pasien dengan
masker/sungkup baik
9. Tabung Kimia 100 pcs Tempat sampel darah Tidak ada tempat sampel darah
Darah 3cc
10. Tabung EDTA 100 pcs Tempat sampel darah Darah sampel dapat menggumpal
darah 3cc agar tidak terjadi sebelum pemeriksaan
penggumpalan
11. Tabung sampel 100 pcs Tempat sampel sisa Tidak dapat menyimpan sisa sampel
darah 2cc darah yang akan darah pasien
diperiksa di lain hari
12. Pot salap 1000 Pcs Mencampur 2 salap atau Pasien tidak terlayani dengan baik
lebih
Demikian surat keterangan ini kami perbuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya, atas
perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Bireuen, 12 Maret 2018
Dokter yang meminta.

dr. Leni Ramadhan

Nip. 19840604 201406 2 002

Keputusan Kepala Puskesmas : a/n Keputusan Kepala UPTD Gudang Farmasi

Disetujui/ Tidak dengan alasan : Disetujui/ Tidak dengan alasan :
Kekosongan Stok Puskesmas Kekosongan Obat di UPTD Gudang Farmasi
Bireun, 12 Maret 2018 Bireuen, 12 Maret 2018

dr. Zubaidah Teuku Anwar, SKM

Nip. 19810321 201003 2 001 Nip. 19760420 200701 1 003
Ketua Bidang Sosialisasi dan Ketua Sekretaria Program JKN
Penanganan Keluhan JKN

Susi Susanti, S.Farm, Apt Israwati. M. Kes

Nip. 19840822 200904 2 006 Nip. 19671113 198803 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JEUMPA
Jln. Banda Aceh – Medan Desa Cot Bada Kecamatan Jeumpa, Kabupaten Bireuen, Kode Pos 24251
Telepon 0823 6729 3584. Email.puskesmasjeumpa@gmail.com