RESUME KLINIS PASIEN RUJUKAN

UPT. PUSKESMAS TANAH MERAH

I. IDENTITAS PASIEN
a. Nama Pasien :
b. Umur :
c. JenisKelamin :
d. Alamat :
e. No.BPJS / KIS / JAMKESMAS :
II Keluhan Utama Pasien :

III Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum :
b. GCS :
c. Tanda – Tanda Vital
 Tekanan Darah :
 Nadi :
 Pernafasan :
 Suhu :
d. Kelainan yang bermasalah :

IV Diagnosa

V Tindakan yang telah dilakukan

a. …………………………………………………………….
b. …………………………………………………………….
c. …………………………………………………………….
d. …………………………………………………………….

VI Terapi yang telah diberikan

a. …………………………………………………………….
b. …………………………………………………………….
c. …………………………………………………………….
d. …………………………………………………………….

VII Alasan Merujuk :

Tanah Merah 20
Dokter yang merujuk

dr. Syamsu Alam