Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANAH MERAH
Jln. Bandes No 04 RT.05 RW.03 Desa Tanah MerahkodePos 29271
Email :pskmtanahmerah@gmail.com

FORMULIR CATATAN LENGKAP PERINTAH LISAN/ MELALUI TELEPON


Nama Pasien : No. RM :
Tanggal Lahir : Ruangan :
Tgl/ Isi Perintah Penerima Perintah Pemberi perintah
jam ( Tanda Tangan) ( Tanda Tangan)

Anda mungkin juga menyukai