SURAT PERTANGGUNG JAWABAN MUTLAK

(SPTJM)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : KATMIYATI
Tempat, Tanggal Lahir : Kedung Ringin, 17 September 1978
Pekerjaan : Wiraswasta
NIK : 1807194905780004
Alamat : Babakan, RT/RW.003/001, Desa Jagakarsa, Kecamatan Jagakarsa,
Jakarta Selatan.
Telp/Hp : 0812 1230 4181

Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah peserta didik di sekolah UPTD SD Negeri Kedung
Ringin, Kecamatan Pasir Sakti, Kabupaten Lampung Timur, Provinsi Lampung telah dinyatakan
Lulus dan memperoleh Ijazah pada Tahun Pelajaran 1992/1993.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan bertanggungjawab mutlak secara hukum.

Kedung Ringin, 8 Agustus 2023

Yang Membuat Pernyataan

Materai 10.000

KATMIYATI
 SURAT PERNYATAAN SAKSI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUMARMI
Tempat, tanggal lahir : Natar, 25 Mei 1980
Lulusan Sekolah : Tahun 1993
Nomor Seri : No.12OA oa. 0074270
Pekerjaan : ASN PPPK Guru
NIK : 1807196505800007
Alamat : Jl. Pasir Luhur, RT/RW.002/001, Desa Kedung Ringin,
Kecamatan Pasir Sakti, Kabupaten Lampung Timur.
Telp/HP : 0853 1003 9101

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : KATMIYATI
Pekerjaan : Wiraswasta
NIK : 1807194905780004
Alamat : Babakan, RT/RW.003/001, Desa Jagakarsa, Kecamatan Jagakarsa,
Jakarta Selatan.
Telp/Hp : 0812 1230 4181

Adalah teman lulusan satu angkatan pada UPTD SD Negeri Kedung Ringin Tahun 1993.
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan bertanggung jawab mutlak secara
hukum.

Kedung Ringin, 8 Agustus 2023

Yang Membuat Pernyataan

Materai 10.000

SUMARMI
 SURAT PERNYATAAN SAKSI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MARYANI
Tempat, tanggal lahir : Kota Agung, 4 Juli 1980
Lulusan Sekolah : Tahun 2023
Nomor Seri : No.12OA oa 0074262
Pekerjaan : ASN PPPK Guru
NIK : 1801154407800002
Alamat : RT/RW.001/003, Desa Kedaung, Kecamatan Sragi, Kabupaten
Lampung Selatan
Telp/HP :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : KATMIYATI
Pekerjaan : Wiraswasta
NIK : 1807194905780004
Alamat : Babakan, RT/RW.003/001, Desa Jagakarsa, Kecamatan Jagakarsa,
Jakarta Selatan.
Telp/Hp : 0812 1230 4181

Adalah teman lulusan satu angkatan pada UPTD SD Negeri Kedung Ringin Tahun 1993.
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan bertanggung jawab mutlak secara
hukum.

Kedung Ringin, 8 Agustus 2023

Yang Membuat Pernyataan

Materai 10.000

MARYANI
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
UPTD SATUAN PENDIDIKAN
SD NEGERI KEDUNG RINGIN
KECAMATAN PASIR SAKTI
NPSN : 10805692 NSS : 01120422625 NO.REG : 08.09.22.06.0523 NIS : 100090
Alamat :Jl. Pasir Luhur Ds Kedung Ringin Kec. Pasir Sakti Kab. Lampung Timur Kode Post 34387

SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH / STTB

Nomor : 422/012/UPTD.SD-23/9/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala UPTD SD Negeri Kedung Ringin, Kecamatan Pasir
Sakti, Kabupaten Lampung Timur, Provinsi Lampung, berdasarkan surat keterangan laporan
kehilangan dari Kepolisian Sektor Pasir Sakti tanggal 7 Agustus 2023 dan surat pernyataan
tanggung jawab mutlak dari pemohon, menerangkan bahwa :

Nama : KATMIYATI
Tempat, tanggal lahir : Kedung Ringin, 17 September 1978
Nama Orangtua : Sikun
Sekolah : UPTD SD Negeri Kedung Ringin

Adalah pemilik Ijazah Tahun Pelajaran 1992/1993.

Surat Keterangan ini dipergunakan sebagai pengganti Ijazah/STTB Asli yang hilang.

Kedung Ringin, 8 Agustus 2023

Kepala Sekolah,

Materai 10.000

I GUSTI AYU KETUT WIARTINI, S.Pd

NIP. 19701028 199308 2 002

Mengetahui
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Lampung Timur

MARSAN, S.Pd.Ing
Pembina Utama Muda
 NIP. 19680610 199203 1 015
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
UPTD SATUAN PENDIDIKAN
SD NEGERI KEDUNG RINGIN
KECAMATAN PASIR SAKTI
NPSN : 10805692 NSS : 01120422625 NO.REG : 08.09.22.06.0523 NIS : 100090
Alamat :Jl. Pasir Luhur Ds Kedung Ringin Kec. Pasir Sakti Kab. Lampung Timur Kode Post 34387

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 422/011/UPTD.SD-23/9/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : I GUSTI AYU KETUT WIARTINI, S.Pd

NIP : 19701028 199308 2 002
Pangkat/Gol : Pembina / IVa
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : UPTD SD Negeri Kedung Ringin

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : KATMIYATI
Tempat, tanggal lahir : Kedung Ringin, 17 September 1978
Nama Orangtua : SIKUN
Alamat : Babakan, RT/RW.003/001, Desa Jagakarsa, Kecamatan Jagakarsa,
Jakarta Selatan.

Dengan ini menyatakan bahwa nama tersebut di atas telah menamatkan pendidikan di Sekolah
UPTD SD Negeri Kedung Ringin, Kecamatan Pasir Sakti, Kabupaten Lampung Timur, pada
Tahun Pelajaran 1992/1993.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kedung Ringin, 8 Agustus 2023

Kepala Sekolah,

Materai 10.000

I GUSTI AYU KETUT WIARTINI, S.Pd

NIP. 19701028 199308 2 002