LAPORAN KASUS KECELAKAAN KERIA
TAHAP
(oporan Xan Kecelakaon Kerja Taha t
ape ditaporkan dalam walt 2X 24 fam safok tera kas ecelakaan kerja
1
5. abot tasgataon
mat
ere [oqn,
Notpomarraaviastorsiuks —- LORTTTS, aan
Sama oy etre neha (of Aelo 0) ‘inane na Ar LEO
mao RRO anata
ver tone tee » TET Mgase
Jen tel om
Taare
esi eo ip
ek Pakenparpbatan
irk Siane/ Bogor penwahaen
pal conga bars vor chetlow
‘ich upan yore cherbn
Terbienpursh yng attra Aga fle aga, ‘Boke. EAGin pul emyat_ eb Ayph ahaky,
se esppeny. ‘lentes
al Ubeg waim Telory
Tews ede rte ea
i *S
Ate aan ee
Tange tecettaae,
Yai ten cerebro
Ou
‘ede mmerenctiton easy [7] oeeanaae seg beeen 1] rercseatnoretnaritan ane pt
wrgieretoinntemiaion TE) emtmnnamenn Denn
FS sensei
re
FE stron trpee
Artem eit Ly tetems: O) vert g ve
( toeetas Free a a
vem tents se
Nsom pee ee + Oy wemininec seco tC] ener dn poans
mwaeierteesese toons] Conner
vetacsceenanrum ET] tannin entin
sete tove Schnee
cried toe
tae ativan deat ome
ma Perusahaan i TRO ART M0 ear, ey
Senses es AAT IVE SLAM, TL ABTAY HAVE
1] tietadenniesotsorentir nn
(srs rere ea
(i siciederrltenes angerAES sescnsan LAPORAN KASUS KECELAKAAN KERJA or
. TAHAP I BRKT
6. Uns Hepdtan Kecolanzan
agar cy ln beaaan
pade caat pater ch Bik OF
CO fpd GE SID Pematrnen metalic |
| pene cal poleynh Cadk | bamler aga :
wae cash Oy Mergecgaet lah i
Ramya dargeqa Leuven aut pleyah |
yerg gah” Magner merseen tata
tar pemanen
leseran Polepah cated a
seta bg wa ntl [
bahar ate ghana I
embed cers") |
[|
7. thar yang eden horban Ceeningaat —— 7fcccerps
stuortniinabvvoreiits |, tad LH |
somiccinatintatayare —etatm | LNA PT 2D CN
‘nembeniian pertotongan perce JomisFoekes: [Clesnsakctiawna Comer faite trauma rere
[Tota ine aus comer
sama sackes L_,
9, Meadaan senor teh + Crewaepaan amet nap
pemencar prama
ho Keteranesr bina pert Bl
ac aiclea imaee
ae scene
lentes: tafe Lota oe nnan Bxtertd~
eeroesethcb Saat Tent ie oem
on
PLS SUSANTARS AG:
ne Ween3. Uraian Kejadian
Kotoran Pelepah Sawit
¢. Bagian tubun yang cidera
Mata Kir!
Pangkut, 02 Agustus 2023
Yarng menyatakan,
(Amoldus Bahan )
Pekeri
(Roni Gunawan Damanik }
Saksi 1
SURAT PERNYATAAN KRONOLOGIS KECELAKAAN KERJA
‘Yang bertanda tangan di bawah ini:
4. Nama Tenaga Kerja ARNOLDUS BAHAN
No KPJ/BPJSTK: + 15013469026
Jabatan :Pemanan
Unit Kerja Perkebunan Keiapa Sawit PT Suiyaindah NusantaraPagi
2. Tempat Kecelakaan : Areal Blok 05 Afd OC PT Suryalndah NusantaraPagi
Tanggal Kecelakaan —: 01 Agustus 2023
Jam Kecelakaan $14.00 WIB
‘8, Bagaimana terjadinya keosiakaan
Pada Hari Solasa, 0+ Agustus 2023 Jam 14.00 WIE di Blok 05. Pada Saat memanen
buah sawit, pelapah sudah jaiuh terlebih dahulu. Disaat ingin mengegrek buah sawit
tanpa sengaja kotoran sawit jatuh dan mengenai mata kiri pemanen, Mata terasa
! mengganjal, Perih, dan Merah.
| > Sebutkan mesin. slet, proses, bahan/lingkungan yang menyebadkan kecelakaan kerja
Apabila temnyata tidak benar, kami bersedia menerima segala konsekuensinya sesuai
dengan ketentuan hukum yang berlaku
Mengetahui,
ARSABREI
et ee Suse
Pimpinan! Perusehaen
(Sphen )
Sbksi2